FORMATO 4.2.

AUTORIZACIN PARA TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Fecha: Hora de Inicio: Hora Trmino:
Identificacin del Espacio:
Descripcin del Trabajo :

Prueba Atmosfrica Requerimientos de Seguridad EPP

Gases Txicos
(< TLV CL) ________________ Ventilacin Si No N/A
Bsico Si No N/A
Iluminacin Si No N/A
Trab.Caliente Si No N/A
Vapores Inflamables Corte Sist.Elctrico y Mecanico-TCOs Si No N/A
Aire Autocont. Si No N/A
(< 10% LIE) ________________ Autorizacin Trabajos en Caliente Si No N/A
Respiradores Si No N/A
Tuberas Selladas/desconectadas Si No N/A
Arns-L.Vida Si No N/A
Concentr.Oxgeno Monitoreo Continuo de Gases Si No N/A
Odos Si No N/A
(19.5% a 21.0%) ________________ Accesos Seguros Si No N/A
Vista Si No N/A
Comunicaciones (radios, telf ...) Si No N/A
De Rescate Si No N/A
Otros Los involucrados han sido instruidos Si No N/A
( ) ________________

Condiciones Encontradas Seguras. Ingreso Autorizado

Personal Ingresante Personal Vigilante

1. 1.
Supervisor: _______________________ ____________________
2. 2.
Nombre Firma
3. 3.
4. 4.
Seguridad: _______________________ __ _________________
5. 5.
Nombre Firma

COLOQUE ESTE PERMISO EN LA ENTRADA DEL ESPACIO CONFINADO