CAPTULO 20

PARASITOLOGA

RIESGO Y PREVENCiN DE ENFERMEDADES Uncinarias

PARASITARIAS Estrongiloidiasis y Strongyloides stercoralis
Especies de Triehostrongylus
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS
Capillaria philippinensis
ENFERMEDADES PARASITARIAS
CESTO DOS INTESTINALES
RECOLECCiN, TRANSPORTE Y PROCESAMIENTO Taenia solium y Taenia saginata
DE MUESTRAS Diphyllobothrium latum
MUESTRAS FECALES
Hymeno/epis nana e Hymeno/epis diminuta
Conservacin de las muestras clnicas Dipylidium eaninum
Examen visual
TREMATODOS
Procesamiento de muestras fecales frescas para detectar
Esquistosomas
huevos y parsitos
MUESTRAS ENTRICAS NO FECALES Fasciola hepatica y Fasciolopsis buski
MUESTRAS EXTRAINTESTlNALES
C1onorchis sinensis
Paragonimus westermani
Esputo
Orina y otros lquidos corporales PARSITOS DE LA SANGREY LOS TEJIDOS
Biopsias de tejidos y aspirados Paludismo y especies de Plasmodium
Raspados o biopsia de crnea Especies de Babesia
Msculo Hemoflagelados: especies de Leishmania y especies
Sangre de Trypanosoma
Nematodos filarisicos y filariasis
IDENTIFICACiN y DIFERENCIACiN INFECCIONES TISULARES POR PROTOZOOS
DE PARSITOS
Infecciones tisulares por larvas de parsitos
CICLOS DE VIDA DE LOS PARSITOS HUMANOS
DIAGNSTICO SEROLGICO DE LAS
PROTOZOOS INTESTINALES ENFERMEDADES PARASITARIAS
Amebas intestinales
FRMACOS COMNMENTE UTILIZADOS
Flagelados intestinales
Ciliados intestinales: Balantidium eali EN EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES
PARASITARIAS
Especies de Coecidia
NEMATODOS APNDICE 1:ECTOPARSITOS y OTROS
INVERTEBRADOS EN EL LABORATORIO
Ascariasis y Asearis lumbrieoides
CLNICO: UNA GUA BREVE
Trichuriasis y Trichuris triehiura
Infecciones por oxiuros y Enterobius vermicularis APNDICE II:AMEBAS DEVIDA LIBRE

A comienzos del siglo XX, quedaron establecidos los
principios bsicos de la parasitologa.107 En la actualidad,
estn bien estudiados los ciclos de vida de virtualmente
todos los parsitos que afectan al ser humano y, en la ma-
yora de los pases desarrollados y muchos de los pases
en desarrollo, se emplean medidas preventivas para mi-
nimizar la incidencia y la prevalencia de las enfermeda-
des parasitarias. Sin embargo, los parsitos humanos to-
dava son responsables de inestimable prdida de vidas,
Las lminas en color del captulo 20 se hallan entre las pginas 832 y
833.
extensa morbilidad y retardo del desarrollo econmico
en muchos pases. Como ejemplo se cita un informe re-
ciente,357 "las tasas de prevalencia (de las enfermedades
parasitarias) son de una magnitud tan asombrosa que la
mente tiene dificultad para entender las estadsticas des-
criptivas". Asimismo este informe seala que "la canti-
dad total de infecciones por protozoos y helmintos que
existen hoy en el mundo supera ampliamente a la pobla-
cin mundial total, ya que las infecciones mltiples son
la regla ms que la excepcin".
En el recuadro 20-1, se presenta una lista de las tasas
de prevalencia mundial estimadas de enfermedades para-
sitarias individuales seleccionadas, segn los datos de la
 1040 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

RECUADRO 20-1. PREVALENCIA MUNDIAL ESTIMADA En el recuadro 20-2 se muestra un resumen de los pa-
DE ENFERMEDADES PARASITARIAS* rsitos hallados por Bruckner y col. en un estudio de
6 meses de exmenes de muestras fecales en pacientes
Prevalencia global ambulatorios tratados en el Olive View Medical Center y
Enfermedad parasitaria (millones de personas) el Harbor General Hospital de Los ngeles.35
En este estudio, se identificaron otros protozoos en
Amebiasis 500 aproximadamente el 3% de todas las muestras fecales,
Giardiasis 200 otros nematodos en el 3% y cestodos en el 0,5%.
Ascaridiasis 800 En un estudio en Chicago de 274 hombres homosexua-
Tricuriasis 800 les con diarrea sintomtica, el 39% de las muestras feca-
Uncinariasis 900 les contenan E. nana; el 26%, E. histolytica; el 14%,
Estrongiloidosis 50-100 E. coli; el 9%, E. hartmanni y el 8%, G. lamblia.258 Las
Enterobiasis (oxiuriasis) 42 (en pases desarrollados; tasas altas de infecciones por protozoos en esta poblacin
Teniasis (cisticercosis) 1% de la poblacin en pases seleccionada son compatibles con tasas similares de pre-
endmicos) valencia elevadas en la ciudad de Nueva York346y en San
Difilobotriasis 5-10 Francisco.2l5 Vermund y co],329hallaron que la epidemia
Esquistosomiasis 200 de SIDA ha tenido una influencia clara sobre la prevalen-
Fascioliasis 1-2 cia relativa de las enfermedades parasitarias. Por ejemplo,
Clonorquiasis 20 (China) las especies de Cryptosporidium, rara vez identificadas en
Paragonimiasis 4-5 el ser humano antes de 1983, constituyeron el 13,8% de
Paludismo 100-270 todos los protozoos patgenos en 1984. Hacia 1986,
Leishmaniasis 12 Strongyloides stercoralis se estaba aproximando a la inci-
Tripanosomiasis (africana) 20.000 nuevos casos/ao dencia de Trichuris trichiura como el nematodo ms pre-
Tripanosomiasis (enferme- 15 valente en el New York Columbia-Presbyterian Medical
dad de Chagas) Center, en ~n estudio de 41.958 muestras fecales remiti-
Oncocercosis 20 das para su examen durante el perodo de 1971 a 1984.
Filariasis 90 Las infecciones parasitarias de la sangre y de los teji-
Equinococosis 1/100.000-150/100.000 dos son relativamente raras en los Estados Unidos. Du-
rante la guerra de Vietnam se informaron aproximada-
* Las cifras de incidencia registradas aqu son slo estimaciones aproxima-
das y tienen la sola intencin de ilustrar la inmensa magnitud de las infec-
mente de 2.000 a 3.000 casos de paludismo anuales, una
ciones. Hay variaciones de las cifras publicadas en diferentes fuentes. lo incidencia que cay a 471 casos en 1976. Tres aos ms
que probablemente refleje el acceso incompleto a la informacin o diferen- tarde, la incidencia descendi ms an -se informaron s-
cias en la extrapolacin de datos conocidos para la poblacin en general.
lo 165 casos durante los 6 primeros meses de 1979. Sin
embargo, debido al reciente aflujo de refugiados de Viet-
nam, Laos, Camboya, frica y otras regiones del mundo,
se informaron 566 casos durante los primeros 6 meses de
1980, un aumento del 243% de la incidencia respecto del
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y otras fuen- mismo perodo de 1979. Esta incidencia de nuevos casos
tes, en el orden de presentacin en este captulo. se mantuvo, con variaciones anuales menores, hasta
En los Estados Unidos, ciertas especies de parsitos se 1988, cuando se informaron a los CDC 1.099 casos.47
detectan con mayor frecuencia que otras y la experiencia Si bien la gran mayora de los pacientes con paludis-
para identificarlas debe seguir siendo de importancia ca- mo diagnosticado de nava en los Estados Unidos ha co-
pital. A partir de un programa de vigilancia de parsitos rrespondido a individuos nacidos en el extranjero o que
intestinales de los Centers for Disease Control and Pre-
vention (CDC), se hallaron formas parasitarias en 64.901
(15,6%) de ms de 400.000 muestras de heces examina-
das.45 Se detect Giardia lamblia en eI3,8% de las mues- RECUADRO 20-2. PARSITOS EN MUESTRAS DE MATE-
tras de materia fecal, huevos de Trichuris trichiura en el RIA FECAL *35
2,7%, huevos de Ascaris lumbricoides en el 2,3%, hue-
vos de Enterobius vermicularis en el 1,6% (no represen- Harbour
ta un reflejo verdadero de la incidencia de esta enferme- Olive View General
dad, ya que el examen de muestras fecales no es el m- Microorganismo (1.350 muestras) (493 muestras)
todo ms sensible para establecer el diagnstico) y Enta-
moeba histolytica en el 0,6%. Tambin es cada vez ms Giardia lamblia 14,5% 8,7%
frecuente la difilobotriasis, que incluye a la asparganosis Endolimax nana 13,0% 8,5%
y la anisaquiasis, a medida que se pone ms de moda la Entamoeba coli 10,5% 7,7%
ingestin de pescado fresco. Los mdicos asistenciales y Entamoeba histolytica 4,5% 5,3%
los funcionarios de salud pblica deben estar alertar ante Ascaris lumbricoides 3,9% 2,0%
un posible aumento de las infecciones por tenias, inclu- Hymenolepis nana 3,3% 1,4%
yendo la neurocisticercosis y otras enfermedades parasi- Dientamoeha fragilis 2,1% 2,8%
tarias, con el advenimiento del Acuerdo de Libre Comer-
* Se identificaron otros protozoos en aproximadamente el 3% de todas las
cio de Amrica del Norte (North American Free Trade muestras de materia fecal en este estudio; otros nematodos en el 3%, y
Agreement) y un intercambio ms libre de alimentos en- cestodos en el 0,5%.
tre pases de Amrica del Norte.29l

retornaron recientemente de regiones endmicas, los
vectores anfeles se hallan en muchos lugares. Por ejem-
plo, se han informado casos enigmticos de paludismo
en San Diego County en California y en Bay County en
Florida.125 Ninguno de los individuos afectados refiri
antecedentes de un viaje reciente al exterior, transfusio-
nes de sangre recientes o uso de drogas intravenosas. Sin
embargo, cada uno de ellos haba frecuentado o acampa-
do en reas infestadas por mosquitos cercanas a campa-
mentos de trabajadores inmigrantes. Los estudios epide-
miolgicos revelaron que ninguno de los trabajadores in-
migrantes tenan antecedentes clnicos sugestivos de pa-
ludismo; sin embargo, a lo largo del ro San Luis Rey en
California se hall el mosquito vector Anopheles hermsi.
La conclusin del estudio de estos casos aislados es que
debe incluirse al paludismo en el diagnstico diferencial
del paciente con fiebre cclica de aparicin aguda, inclu-
so si no hay antecedentes de un viaje reciente fuera de los
Estados Unidos. Ms recientemente, Newton y col.244in-
formaron que hasta el 20 de diciembre de 1993 se diag-
nosticaron 112 casos de paludismo en el personal del
Cuerpo de Marina de los Estados Unidos que retorn de
Somala. Plasmodium vivax se detect en la gran mayo-
ra (87%), Plasmodium falciparum en ocho (7%) y
P. malariae en slo un caso. Se observaron infecciones
mixtas por P. vivax y P. falciparum en seis pacientes
(5%).
La incidencia de la enfermedad no es el nico criterio
que debe considerar el microbilogo para determinar
dnde concentrar sus esfuerzos en el diagnstico parasi-
tolgico. Por ejemplo, deben identificarse sin excepcin
las formas parasitarias de E. histolytica, si bien es nece-
saria la correlacin clnica para determinar la importan-
cia clnica de cualquier microorganismo aislado, debido
a que la mayora de los individuos infectados pueden es-
tar alojando cepas comensales de Entamoeba dispar (que
se comenta con mayor detalle ms adelante). En un estu-
dio de diversas instituciones, que informaron una inci-
dencia excesivamente elevada de amebiasis, Krogstad y
col.188descubrieron que los neutrfilos segmentados,
eran a menudo identificados como quistes amebianos por
personal de laboratorio sin experiencia al observar las
muestras de materia fecal suspendidas en solucin salina.
Esta identificacin equivocada no slo priva a los pa-
cientes con enfermedades diarreicas no parasitarias de
recibir el tratamiento apropiado, sino que lleva al trata-
miento innecesario con frmacos antiamebianos poten-
cialmente txicos. Siempre deben examinarse frotis tei-
dos de materia fecal y preparados de materia fecal con-
centrados para diferenciar formas amebianas sospecho-
sas de las clulas inflamatorias.
Debido a la expansin de los viajes internacionales,
los estudiantes y los tcnicos que trabajan en laboratorios
diagnsticos deben estar muy familiarizados con todas
las enfermedades parasitarias. Los acuerdos comerciales
entre pases, algunos endmicos para enfermedades para-
sitarias, tambin abren las fronteras al aflujo de alimen-
tos que estn potencialmente contaminados con parsitos
animales. Las personas que viajan de los Estados Unidos
a otros pases tambin deben recordar que una variedad
de enfermedades parasitarias son endmicas en la mayo-
ra de los pases en desarrollo. Por ejemplo, ms del 20%
de los peregrinos musulmanes provenientes de Jaj u Om-
ra estaban infectados con parsitos.289 Ms adelante se
PARASITOLOGA 1041
presentan con cierto detalle los factores de riesgo y las
medidas de prevencin especficas que deben seguir es-
tos viajeros.
Diversos factores contribuyen a mantener una preva-
lencia relativamente elevada de enfermedades parasita-
rias transmitidas por los alimentos en muchas partes del
. mundo.66 Aun en pases ms desarrollados, los cambios
polticos y sociales con aflujo de refugiados desde reas
endmicas sirven para dificultar la erradicacin en algu-
nos lugares. Los patrones de conducta, los hbitos diet-
ticos y las antiguas prcticas de cra de animales conti-
nan proporcionando a los parsitos animales oportuni-
dades para la supervivencia y la proliferacin. Por ejem-
plo, en pases bien desarrollados como Alemania, la to-
xoplasmosis sigue siendo muy prevalente, con aproxima-
damente un 4% de incidencia anual de infeccin entre su
poblacin.148 La prevalencia de infecciones por Sar-
cocystis y Taenia saginata tambin contina siendo ele-
vada en Alemania, donde la segunda afecta a aproxima-
damente 900.000 individuos, con una prevalencia anual
promedio del 1,5%. Las infecciones por Taenia solium y
Trichinella spiralis son raras debido a mtodos mejores
de crianza y mantenimiento de los cerdos. Sin embargo,
aumentan las infecciones por Diphyllobothrium latum y
Opisthorchis felineus, en particular en las regiones coste-
ras del norte donde la ingestin de pescado crudo de agua
dulce se ha convertido en una exquisitez.
La ingestin casi universal de pescado crudo y plantas
acuticas por parte de la mayora de los individuos que
viven en el este de Asia, tambin lleva a una alta preva-
lencia de enfermedades parasitarias, en cuyo caso las for-
mas de vida en los lagos y el mar sirven como huspedes
intermediarios o secundarios. Clonorchis sinensis, el tre-
matado chino que asienta en el hgado y el estrechamen-
te relacionado Opisthorchis viven'ini; Fasciolopsis bus-
ki, el trematodo intestinal gigante, y Angiostrongylus
cantonensis, el trematodo de pulmn de rata que causa
meningitis eosinfila en el ser humano, se hallan con
gran frecuencia en muchos pases del sudeste de Asia. La
anisiquiasis, la gnatostomiasis, la paragonimiasis y la es-
parganosis, enfermedades parasitarias adquiridas por el
ser humano al ingerir mariscos crudos, estn aumentan-
do en el Japn. 170Sin embargo, las infecciones por T. spi-
ralis, T. saginata y T. solium tambin estn en aumento
en Carea, Laos, el Japn, Tailandia y otros pases del su-
deste de Asia, dado que los hbitos actuales de alimenta-
cin incluyen la ingestin de carne cruda de cerdo, vaca
y animales de caza salvajes. 170.307
Un estudio reciente sobre la distribucin de parsitos
humanos realizado en China,367 revel una tasa de infec-
cin global del 63,2%, que vari del 17,5% en la provin-
cia de Heilong-Jiang al 94,7% en Hainan. Se hall poli-
parasitismo en el 43,3% de los individuos infectados, y
se detectaron 56 especies diferentes. La incidencia ms
elevada de infecciones se observa entre quienes viven en
reas rurales, en particular entre labriegos y granjeros.
Las medidas preventivas, como la adecuada inspeccin
de los productos alimentarios, los cambios de los hbitos
dietticos y las prcticas agrcolas, la mejora de la situa-
cin sanitaria y la educacin general de la poblacin,
continan siendo objetivos a largo plazo con fracasos a
corto plazo. El advenimiento del mercado libre tambin
es una "buena noticia" para la supervivencia y la disemi-
nacin de los parsitos transmitidos por los alimentos.
 1042 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Entre los parsitos "de la sangre y de los tejidos", el
paludismo tiene una prevalencia mundial estimada de,
por lo menos, 100 millones, con 1 milln de muertes por
ao en frica solamente.362 Se estima que 905 millones
de personas estn en una situacin de riesgo de adquirir
filariasis linftica, 81,6 millones de las cuales estn in-
fectadas por Wuchereria bancrofti, la mayora de los ca-
sos ocurren en China, la India e Indonesia. Se han detec-
tado especies de mosquitos simlidos que causan leish-
maniasis visceral en 70 pases; se producen 110.000 ca-
sos por ao slo en la India. La mosca tsets se ha halla-
do en 36 pases; ha sido imposible obtener cifras sobre la
prevalencia de la tripanosomiasis africana. En muchos
sitios, sin embargo, la enfermedad del sueo es un pro-
blema importante. Alrededor de 65 millones de personas
en Amrica del Sur estn potencialmente expuestas a los
insectos reduvidos; la prevalencia de la enfermedad de
Chagas es de aproximadamente 15 millones de personas.
Adems, la frecuente aparicin de ciertas infecciones
parasitarias en los pacientes con SIDA ha generado un
renovado inters en la parasitologa clnica entre el per-
sonal de laboratorio en reas no endmicas.219 Pneu-
mocystis carinii, Toxoplasma gondii, las especies de
Cryptosporidium y las especies de lsospora son los par-
sitos ms comunes en los pacientes con SIDA.174 Tam-
bin se halla con creciente frecuencia Entamoeba his-
tolytica y Giardia lamblia en los hombres homosexuales;
sin embargo, a menudo, son cepas avirulentas y los sn-
tomas son mnimos o nulos.
RIESGOY PREVENCiN DE ENFERMEDADES
PARASITARIAS
Warren y Mahmoud han analizado los factores de ries-
go de adquirir infecciones parasitarias durante viajes a
reas infestadas y las medidas profilcticas.338 El menor
riesgo corresponde a la persona que viaja por negocios y
se aloja en hoteles de primera clase en grandes ciudades
durante cortos perodos. En el extremo opuesto del es-
pectro, se hallan los voluntarios y los misioneros que vi-
ven en tiendas o viviendas de nativos en mbitos rurales.
La mayora de las enfermedades parasitarias se con-
traen al ingerir alimentos o agua contaminados o por la pi-
cadura o la mordedura de un artrpodo vector. La inges-
tin de agua no tratada o el lavado de los dientes con agua
contaminada pueden ser particularmente peligrosos. Co-
mo la mayora de los parsitos intestinales toleran la con-
gelacin, el agua helada contaminada es igualmente inse-
gura. El agua corriente caliente es relativamente segura,
porque las formas infecciosas de la mayora de los parsi-
tos intestinales son sensibles al calor; no obstante, el agua
corriente puede no exceder en forma regular la temperatu-
ra crtica de 43C y no puede garantizarse su seguridad.
Asimismo, debe evitarse la ingestin de leche fresca no
pasteurizada en las reas endmicas. La leche embotellada
y las bebidas carbonatadas, en general, son seguras.
Las carnes poco cocidas o el pescado de agua dulce
crudo pueden transmitir trematodos, cestodos, nemato-
dos, como Trichinella spiralis y los bradizotos de Toxo-
plasma gondii. Los vegetales crudos son relativamente
seguros si se pelan antes de ingeridos; sin embargo, es
bastante difcil eliminar los huevos y quistes parasitarios
infecciosos de la lechuga y otros vegetales de hoja.
Deben tomarse precauciones para evitar las picaduras
de insectos en las regiones tropicales. Se recomienda es-
pecialmente el uso de mosquiteros o protectores entra-
mados aspersores de insecticidas, repelentes de insectos
y ropas protectoras con mangas largas. Las personas que
viajan fuera de los Estados Unidos, en particular a regio-
nes subdesarrolladas en los climas subtropical o tropical,
deben consultar con las autoridades de salud local acerca
de programas de inmunizacin apropiada. Los indivi-
duos que viajan a reas donde el paludismo es endmico
deben recibir frmacos quimioprofilcticos. Al planificar
un viaje a ciertos pases, se debe consultar a las autorida-
des de salud estatal local para determinar la magnitud y
la distribucin geogrfica de los diferentes parsitos pa-
ldicos y qu rgimen profilctico se debe iniciar.
Asimismo, se debe advertir a las personas que viajan a
regiones tropicales que no deben nadar en estuarios de
agua dulce naturales. Las cercarias infecciosas de las es-
pecies de Schistosoma abundan en muchos ros, lagos y
canales, y pueden penetrar fcilmente a travs de la piel
intacta de los individuos que vadean en esos lugares. La
concentracin de cloro utilizada en las piscinas, puede no
ser suficiente para que el agua sea segura. Las cercarias
esquistosomisicas que infestan al ser humano no se ha-
llan en el agua de mar; sin embargo, puede producirse el
prurito del nadador despus de vadear por agua salada
luego de la penetracin por la piel de las especies de cer-
carias que infectan a los animales. Los mdicos deben in-
tentar obtener cualquier antecedente sobre un viaje re-
ciente a una regin donde hay enfermedades parasitarias
endmicas e interrogar cuidadosamente a los pacientes
sobre las condiciones en las cuales vivieron. El mdico
debe informar al laboratorio si sospecha de una enferme-
dad parasitaria, para que puedan recogerse las muestras
pertinentes y se lleven a cabo los procedimientos apro-
piados para la recuperacin ptima de las formas diag-
nsticas.
Los pacientes inmunosuprimidos, en particular los in-
dividuos con SIDA, son especialmente susceptibles a las
infecciones oportunistas por P. carinii, T. gondii, las espe-
cies de Cryptosporidium, lsospora belli y Strongyloides
stercoralis.165.195Debe considerarse el aislamiento de los
pacientes con neumona por Pneumocystis, de otros pa-
cientes inmunocomprometidos o debilitados, porque hay
evidencias recientes de que la enfermedad es contagio-
sa. 113Los pacientes con enfermedad de Hodgkin y SIDA
tienen una predisposicin particular a desarrollar menin-
goencefalitis por T. gondii. La estrongiloidosis latente en
los pacientes con una variedad de condiciones que provo-
can inmunodepresin, que incluyen SIDA,142.186linfo-
ma,123 trasplante renal con disfuncin de los linfocitos
T82 y tratamiento con corticoides,56 entre otras, puede
convertirse en una enfermedad diseminada grave o inclu-
so letal. Por lo tanto, se ha recomendado el examen de las
heces en busca de larvas de S. stercoralis en todos los pa-
cientes antes de prescribir frmaco s inmunosupreso-
res.124.179
MANIFESTACIONES CLNICAS
DE LAS ENFERMEDADES PARASITARIAS
El sntoma ms comn de las infecciones parasitarias
intestinales es la diarrea, que puede ser sanguinolenta o

purulenta. Los clicos abdominales pueden ser una ca-
racterstica prominente en las enfermedades en las cuales
la mucosa o la pared del intestino estn invadidas por el
parsito, como en las infecciones por uncinarias, los es-
quistosomas de Manson u orientales o los trematodos in-
testinales. Una infeccin intensa por Ascaris lumbricoi-
des puede provocar la obstruccin del intestino delgado.
Los pacientes con cestodos pueden carecer de sntomas,
excepto por la prdida de peso, a pesar del aumento del
apetito y la ingestin de alimentos. Puede observarse dis-
tensin abdominal, eructos y esteatorrea en los pacientes
con giardiasis.
La eosinofilia (de 15 a 50%) en sangre perifrica es
uno de los ms importantes marcadores de una infesta-
cin parasitaria. Tambin, puede detectarse eosinofilia en
diversas secreciones corporales, como esputo, heces dia-
rreicas, exudados supurados o lquidos de seudoquistes,
o diversas cavidades del cuerpo. Sin embargo, la ausen-
cia de eosinfilos de la sangre u otros lquidos corpora-
les no excluye el diagnstico de las enfermedades para-
sitarias en las cuales la eosinofilia no es una manifesta-
cin comn o la carga de parsitos puede ser muy livia-
na. Una erupcin cutnea urticariana generalizada, que
se cree que es una reaccin de hipersensibilidad secunda-
ria a productos metablicos o Iticos de organismos
muertos, que son absorbidos hacia la circulacin, tam-
bin puede sugerir una infeccin parasitaria.
La hepatoesplenomegalia es una manifestacin comn
de la leishmaniasis (kala azar) y las infecciones hepticas
por trematodos. Schistosoma japonicum puede causar hi-
pertensin portal en particular, y la ictericia es un signo
de presentacin comn. Pueden hallarse lesiones qusti-
cas ocupantes de espacio en hgado, cerebro y otros r-
ganos en la amebiasis, la equinococosis y la cisticercosis
(estadio larval de T. solium).
El dolor suprapbico, la frecuencia urinaria y la hema-
turia son altamente sugestivos de infeccin por S. hae-
matobium. Puede experimentarse una neumonitis transi-
toria durante la fase migratoria larval de las infecciones
por scari s o uncinarias. La tos, el dolor torcico y la he-
moptisis, junto con la formacin de quistes parabron-
quiales, son manifestaciones comunes del trematodo pul-
manar Paragonimus westermani. La febrcula, la prdi-
da de peso, el edema facial y el dolor de msculo esque-
ltico indican una posible infeccin por Trichinella spi-
ralis. Puede producirse prurito focal en la piel en el sitio
de penetracin de larvas de uncinarias o cercarias de es-
quistosomas.
Los sntomas constitucionales generalizados son ms
comunes despus de infecciones por los parsitos de la
sangre. La fiebre, los escalofros, el sudor nocturno, la la-
situd, las mialgias y la prdida de peso son manifestacio-
nes comunes del paludismo, la leishmaniasis y la tripa-
nosomiasis. Tambin, se detectan grados variables de he-
patoesplenomegalia y linfadenopatas con estas enferme-
dades. Pueden observarse signos y sntomas neurolgi-
cos secundarios a encefalitis, meningitis o neuropatas
localizadoras en una variedad de enfermedades parasita-
rias. El compromiso del sistema nervioso central (SNC)
es comnmente difuso en la tripanosomiasis africana (la
enfermedad del sueo), el paludismo falciparum y la to-
xoplasmosis, mientras que los abscesos o los quistes ocu-
pantes de espacio son ms comunes en las infecciones
por Entamoeba histolytica, T. solium (cisticercosis) y
PARASITOLOGA 1043
Echinococcus granulosus. La miocardiopata es una de
las complicaciones ms graves de la tripanosomiasis su-
damericana (Trypanosoma cruzi). La inmensa tumefac-
cin de las piernas, los brazos y el escroto (elefantiasis)
es comn en la filariasis, porque los gusanos adultos blo-
quean los vasos linfticos y se produce una inflamacin
crnica y una fibrosis extensas. Los ndulos subcutneos
localizados o las reas inflamatorias serpiginosas en la
piel pueden detectarse en enfermedades como oncocer-
cosis, dracunculiasis o larva migrans cutnea causadas
por las uncinarias del perro y otros animales.
Se ha publicado una revisin breve de los aspectos cl-
nicos y de laboratorio de diversas enfermedades parasi-
tarias comunes y poco comunes.316
RECOLECCiN, TRANSPORTE
Y PROCESAMIENTO DE MUESTRAS
Deben recolectarse las muestras apropiadas del pa-
ciente y ser trasladadas al laboratorio en una forma sufi-
cientemente conservada como para permitir la deteccin
y la identificacin de cualquier forma parasitaria. El
diagnstico de las infecciones parasitarias se basa am-
pliamente en el examen macroscpico o microscpico de
las heces, la orina, la sangre, el esputo y los tejidos. La
implementacin de tcnicas de procesamiento de labora-
torio confiables es un paso esencial. No es posible deta-
llar ms que unos pocos procedimientos de laboratorio
comnmente utilizados que pueden ayudar en la recupe-
racin y la identificacin de formas parasitarias en mues-
tras clnicas. Para una revisin breve y prctica de estos
procedimientos, se refiere al lector a Garcia y Bruck-
nerl20 y a Melvin y Smith.231
MUESTRAS FECALES
Las muestras fecales deben recogerse en un reservorio
limpio de boca ancha con una tapa que cierre en forma
bien ajustada. Las muestras mezcladas con agua (p. ej.,
contaminacin a partir del inodoro o el orinal) u orina
son inadecuadas, porque los trofozotos pueden perder su
motilidad y lisarse. Los medicamentos que contienen
aceite mineral, bismuto, antibiticos, antipaldicos y
otras sustancias qumicas, pueden comprometer la detec-
cin de los protozoo s intestinales. Por lo tanto, el examen
de las muestras debe postergarse hasta 1 semana o ms
despus de los procedimientos diagnsticos (enema bari-
tado) o de suspender algn tratamiento. Los pacientes
que han recibido un enema baritado pueden no excretar
microorganismos en las heces durante, por lo menos,
1 mes luego del enema.120.231El reservorio debe ser tapa-
do en forma ajustada inmediatamente despus de reco-
lectar la muestra para mantener la humedad adecuada.
Cada reservorio que contiene una muestra debe ser apro-
piadamente rotulado, como se delinea en el captulo 2.
En general, tres muestras fecales son suficientes para
hacer el diagnstico de una enfermedad parasitaria in-
testinal -dos obtenidas en das sucesivos durante depo-
siciones normales y una tercera despus de una purga
con fosfosoda de Fleet o sulfato de magnesio. Deben
evitarse los catrticos con una base de aceite, porque los
aceites retardan la motilidad de los trofozotos y distor-
sionan la morfologa de los parsitos. Puede ser necesa-
1044 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
rio un total de seis muestras, recogidas en das sucesi-
vos, si se sospecha una giardiasis o una amebiasis intes-
tinal. El examen de ms de seis muestras durante un lap-
so de 10 das rara vez proporciona informacin adicio-
nal. Las muestras postratamiento deben examinarse a las
3-4 semanas de la terapia en los pacientes con infeccio-
nes por protozoo s y a las 5-6 semanas despus de infec-
ciones por tenias.
CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS ClNICAS
Muchas muestras fecales para el examen de huevos y
parsitos se recolectan en el hogar, en el consultorio del
mdico o en un consultorio externo a cierta distancia del
laboratorio donde se realizar el examen. Dado que los
trofozotos se desintegran rpidamente despus de la de-
fecacin y no forman quistes, las muestras de heces l-
quidas deben examinarse dentro de los 30 minutos de la
recoleccin (no 30 minutos despus de llegar allaborato-
rio) y las heces semiformes, dentro de los 60 minutos pa-
ra detectar trofozotos mviles, en particular ante la sos-
pecha de infecciones por E. histolytica. Las heces for-
mes, en las cuales no se espera la presencia de trofozo-
tos, pueden examinarse hasta 24 horas despus de la eva-
cuacin. Las muestras fecales nunca deben ser congela-
das y descongeladas o colocadas en una incubadora, por-
que las formas parasitarias pueden deteriorarse rpida-
mente.
Se dispone de diversos conservantes para la fijacin
permanente de las muestras fecales que deben ser envia-
das a laboratorios de derivacin para su anlisis. La for-
malina al 10% (100 mL de formaldehdo en 900 mL de
cloruro de sodio al 0,85 %) es un fijador tradicional. Al-
gunos parasitlogos prefieren una frmula con formalina
al 5%, que se supone que es menos lesiva para los proto-
zoos y emite menos vapor de formalina hacia el medio
ambiente del laboratorio. Una desventaja de las muestras
fecales fijadas con formalina es que no resultan adecua-
das para la preparacin de frotis con tincin permanente.
Se utiliza ampliamente alcohol polivinlico (PVA), por-
que permite realizar los procedimientos de concentracin
y la preparacin de frotis con tincin permanente. Los
detalles de los mtodos de preparacin y conservacin de
las heces se comentan en el protocolo 28.
Garcia y Ashll? han propuesto la creacin de un kit de
recoleccin fecal para uso clnico, junto con instruccio-
nes especficas para recolectar y conservar las muestras
fecales. El kit incluye todos los recipientes, frascos-am-
polla que contienen las soluciones fijadoras apropiadas,
palillos para aplicar las muestras conservantes, etiquetas
e instrucciones necesarias para la recoleccin apropiada.
El Para-paks (Meridian Diagnostics Inc., Cincinnati OH)
y el Fekal-kits (Trend Scientific Inc., Minneapolis MN)
se comercializan disponibles para la recoleccin y la
conservacin de las heces.
EXAMEN VISUAL
Las muestras de materia fecal recin evacuada envia-
das al laboratorio para un estudio parasitolgico deben
ser examinadas visualmente para detectar bario, aceite u
otro material que impida el procesamiento posterior. Los
parches de sangre o mucina deben ser especficamente
seleccionados para el estudio microscpico, porque pue-
den derivar en forma directa de lceras o abscesos puru-
lentos -en los que la concentracin de amebas puede ser
la ms elevada.
El examen visual tambin puede utilizarse para deter-
minar los procedimientos apropiados que deben realizar-
se, como delinean Melvin y Smith.231 Es improbable que
las heces formes contengan trofozotos; por lo tanto, los
montajes hmedos son innecesarios y slo es necesario
preparar concentrados. Los huevos y las larvas de hel-
mintos y los quistes de protozoo s pueden observarse en
el sedimento de los concentrados. La preparacin de fro-
tis teidos es til para identificar quistes hallados en
montajes hmedos.
PROCESAMIENTO DE MUESTRAS FECALES FRESCAS
PARA DETECTAR HUEVOSY PARSITOS
Deben realizarse tres tipos de preparados de las mues-
tras de heces lquidas y blandas remitidas al laboratorio
para el examen parasitolgico: 1) montajes hmedos di-
rectos, 2) concentrados y 3) frotis con tincin permanente.
Los montajes directos con solucin salina son valiosos
para detectar trofozotos mviles (un suceso relativa-
mente poco comn en la mayora de los laboratorios cl-
nicos). Los huevos y las larvas de helmintos y los quis-
tes de protozoos tambin pueden observarse en montajes
directos con solucin salina; el agregado de una gota de
yodo puede ayudar a visualizar estas formas. En el caso
de muestras fecales acuosas o lquidas, la centrifugacin
de la muestra sola puede ser suficiente, porque los trofo-
zotos no se concentran bien a partir de heces lquidas, y
los quistes que pueden estar presentes pueden observar-
se en el sedimento. Puede omitirse el examen directo en
el procesamiento de las heces semiformes, porque cual-
quier forma parasitaria podr ser detectada en el prepara-
do concentrado.
La identificacin final de los parsitos no debe hacer-
se a partir del examen de montajes directos solamente;
ms bien, deben prepararse frotis con tincin permanen-
te y examinarse para confirmar las caractersticas morfo-
lgicas tpicas. Deben prepararse tinciones permanentes,
si se prev una demora en el traslado de la muestra. Se
mezclan de 1 a 2 gotas de la muestra con 3-4 gotas de al-
cohol polivinlico, se dispersa la mezcla sobre la superfi-
cie de un portaobjeto y se deja secar al aire. O puede
agregarse una pequea cantidad a un volumen igual de
fijador de Schaudinn en un tubo con tapa.
Preparacin de los montajes hmedos directos. El
montaje con solucin salina se lleva a cabo por medio de
la emulsificacin de una pequea porcin de materia fe-
cal en una gota de solucin salina fisiolgica sobre un
portaobjeto y cubriendo la mezcla con un cubreobjeto.
Los montajes deben ser suficientemente delgados para
que puedan leerse las letras de un peridico a travs del
portaobjeto. Si los montajes son demasiado gruesos, en
particular los preparados con yodo, las formas parasita-
rias, a menudo, se tien escasamente y puede ser difcil
diferenciarlas de los restos de fondo. Si el frotis es dema-
siado delgado, las formas parasitarias en poca cantidad
pueden diluirse y ser pasadas por alto durante el examen
microscpico de rutina. Los montajes con solucin sali-
na se preparan para observar la motilidad de los trofozo-
tos. Los quistes de protozoos tambin son ms refracti-
vos en preparados con solucin salina que en los prepa-

rados con yodo. La identificacin definitiva de los trofo-
zotos o de los quistes de protozoos es difcil en monta-
jes con solucin salina, porque las estructuras internas, a
menudo, no quedan bien delineadas y siempre deben pre-
pararse frotis con tincin permanente.
Se usa yodo como una tincin para destacar las estruc-
turas internas de parsitos internos. Deben utilizarse so-
luciones de yodo all % (p. ej., yodo de D' Antoni, prepa-
rado por medio del agregado de 1 g de yoduro de potasio
y 1,5 g de cristales de yodo en polvo a 100 mL de agua
destilada). La solucin de yodo de Lugol, utilizada para
la tincin de Gram, con una potencia completa es dema-
siado fuerte para la tincin de formas de protozoos, pero
puede usarse si una solucin recin preparada se diluye
1:5 con agua destilada (que tiene el aspecto de t fuerte).
No obstante, el examen de los montajes con yodo sola-
mente puede no ser satisfactorio, porque los trofozotos
ya no son mviles. Los montajes tanto con solucin sali-
na como con yodo pueden ser preparados en un solo por-
taobjeto, lo cual facilita la comparacin de cualquier for-
ma sospechosa.
Mtodos de concentracin. Los huevos, los quistes y
los trofozotos, a menudo, se hallan en una cantidad tan
escasa en la materia fecal que son difciles de detectar en
frotis directos o montajes; por lo tanto, siempre deben
realizarse procedimientos de concentracin. Los dos m-
todos ms comnmente utilizados son: 1) flotacin y 2)
sedimentacin (vase el protocolo 22 para los detalles).
Ambos estn concebidos para separar los protozoos y los
huevos de helmintos intestinales de los restos fecales en
exceso.
Cuando la materia fecal se concentra mediante la tc-
nica de flotacin, los huevos y los quistes flotan hasta la
parte superior de la solucin de sulfato de cinc con su
elevada densidad de 1,18. Por el contrario, la densidad de
los protozoo s y muchos de los huevos de helmintos es
ms baja; por ejemplo, un huevo de uncinaria tiene
1,055; uno de scaris, 1,110; uno de trichiura, 1,150 y los
quistes de G. lamblia, 1,060. Los quistes y los huevos
que flotan en la parte superior de la suspensin ms pe-
sada de sulfato de cinc son recogidos por medio de la co-
locacin de un cubreobjeto en la superficie del menisco
en la parte superior del tubo. Los ooquistes de las espe-
cies de Cryptosporidium pueden concentrarse mejor con
la tcnica de flotacin de Schaeffer.7
Los huevos operculados de trematodos y cestodos
pueden no ser detectados, porque la alta concentracin
de la suspensin de sulfato de cinc hace que el oprculo
se abra, se llene con lquido y se hunda hasta el fondo del
tubo. Bartlett y copo han descrito una tcnica de flota-
cin con sulfato de cinc modificada que puede adaptarse
para el uso con muestras que han sido fijadas con forma-
lina. La fijacin con formalina no slo impide que los
huevos operculados se abran para que puedan ser detec-
tados en eluidos por flotacin, sino que tambin impide
la distorsin de las formas parasitarias causadas por las
soluciones de sales de alta densidad. Todas las tcnicas
de flotacin tienen la ventaja de eliminar la mayor parte
de los restos de fondo que interfieren.
La concentracin de parsitos intestinales con tcnicas
de sedimentacin, empleando gravedad o centrifugacin,
permite una buena recuperacin de protozoos, huevos y
larvas, si bien pueden ser ms difciles de detectar en
montajes microscpicos y en frotis teidos debido a la
PARASITOLOGA 1045
cantidad comparativamente grande de restos de fondo.
De acuerdo con los requerimientos de la OSHA, el dietil
ter ha sido sustituido por el acetato de etilo en el proce-
dimiento de concentracin de la formalina. Young y
co[,365han demostrado que el acetato de etilo es menos
inflamable y menos peligroso que el dietil ter, y no
compromete la capacidad de concentrar quistes y hue-
vos. Debe tenerse cuidado durante los pasos de lavado en
el procedimiento para decantar el sobrenadante en una
forma cuidadosa; de otro modo, puede perderse una can-
tidad significativa de formas parasitarias. Neimeister y
col.242 han demostrado que el Hemo-De (PMP Medical
Industries, Inc., Irving TX y distribuido por Fisher Scien-
tific eo, Pittsburgh, PA) es un reemplazante eficaz del
acetato de etilo. El Hemo-De es un solvente con una den-
sidad y una solubilidad similares a las del acetato de
etilo, no es inflamable, no es txico y es biodegradable
(clasificado como GRAS (generally regarded as safe, es
decir considerado en general como seguro] por la U.S.
Food and Drug Administration).
Frotis con tincin permanente. Si bien los montajes
hmedos transitorios de materia fecal para el examen mi-
croscpico facilitan la rpida deteccin de parsitos in-
testinales en muestras fecales, la identificacin de E. his-
tolytica y otros protozoos puede incrementarse enorme-
mente por medio de la preparacin de frotis con tincin
permanente. La morfologa de los quistes y los trofozo-
tos se visualiza mejor en los frotis teidos que pueden
utilizarse como montajes permanentes para el estudio fu-
turo, para el uso en recopilaciones educativas y para la
interconsulta con expertos cuando se observan formas
poco usuales. Dado que los protozoo S ms pequeos
pueden ser pasados por alto, si slo se emplean los m-
todos de frotis directo y concentracin, se aconsejal20 que
se preparen tinciones permanentes como parte del exa-
men de cada muestra fecal enviada al laboratorio para el
examen parasitolgico. Shetty y Brabhu,30I en una revi-
sin de 1.285 muestras fecales de pacientes con diarrea y
disenteria, tambin demostraron que la conservacin fe-
cal y la posterior tincin eran superiores al examen de
montajes hmedos para detectar trofozotos de amebas y
giardias.
Dos tinciones permanentes comnmente utilizadas pa-
ra visualizar los protozoos intestinales en frotis fecales
son: 1) la tincin con frrica hematoxilina y 2) la tincin
tricrmica de Gomori modificada (de Weathley). La tin-
cin con hematoxilina frrica es la tcnica tradicional pa-
ra definir con ms exactitud la morfologa de los parsi-
tos intestinales. El procedimiento de tincin es un poco
difcil de controlar y es mejor que sea realizado por una
persona experimentada para lograr resultados ptimos.
La tincin tricrmica es ampliamente utilizada en los la-
boratorios diagnsticos, porque es fcil de llevar a cabo
y se obtienen buenos resultados con materia fecal tanto
fresca como conservada con PVA. No obstante, Shetty y
Brabhu301 han demostrado que, si bien las tinciones tri-
crmica y con hematoxilina frrica fueron comparables
para detectar quistes y trofozotos de entamoebas, los
trofozotos de G. lamblia se tieron mejor con la hema-
toxilina frrica. Estos procedimientos de tincin se reven
en detalle en el protocolo 70.
Los frotis con tincin permanente se preparan por me-
dio de la dispersin de una delgada pelcula de materia
fecal sobre la superficie de un portaobjeto de vidrio. Los
1046 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
frotis deben prepararse, de ser posible, a partir de mues-
tras frescas y se deben colocar de inmediato en el fijador.
Un frotis espeso viejo que ha sido inadecuadamente fija-
do puede dar como resultado el fracaso de la tincin de
los microorganismos. Los fijadores recomendados son el
PVA o la solucin de Schaudinn. Markell y Quinn216 han
demostrado que ms muestras se observan positivas para
quistes y trofozotos y se encuentran ms microorganis-
mos por portaobjeto con el PVA que con el fijador de
Schaudinn.
Se aconseja el uso de PVA cuando el traslado de las
muestras fecales al laboratorio demorar ms de 1 hora.
El tiempo de tincin necesario para los frotis fijados con
PVA, en general, es ms prolongado que el tiempo estn-
dar indicado en el protocolo 70 y debe ser ajustado por la
persona que realiza el procedimiento. El PVA ms eficaz
se prepara con fijador de Schaudinn que tiene una base
de cloruro de mercurio; los sustitutos, como el sulfato de
cobre, son inferiores. Una vez teidos apropiadamente,
los microorganismos tienen un citoplasma de color azul-
verde a prpura y una cromatina rojo-prpura contra un
fondo verde. Los huevos y las larvas de los helmintos
son de color rojo o prpura. Debe recordarse que los hue-
vos de T. triehiura y los quistes de G. lamblia no se con-
centran tan bien a partir de PVA como a partir de mate-
rial fijado con formalina, que la morfologa de las formas
larvales de Strongyloides stereoralis es mala en materia
fecal fijada con PVA y que Isospora bel/i puede pasarse
por alto totalmente.
Garcia y Brucknerl20 han descrito otras tcnicas para el
examen de muestras fecales, particularmente tiles para
detectar infecciones por uncinarias, como Strongyloides
y Triehostrongylus. Estas incluyen las tcnica de cultivo
en una tira de papel de filtro de Harade-Mori, el mtodo
de cultivo en pico de flauta en papel de filtro, la tcnica
de cultivo con carbn, el procedimiento de Baermann pa-
ra el cultivo de larvas de estrongiloides, los mtodos pa-
ra realizar recuentos de huevos y las tcnicas para incu-
bar huevos de esquistosomas. Estas tcnicas exceden las
necesidades de la mayora de los laboratorios clnicos,
pero en forma ocasional, pueden ser tiles.
Con el advenimiento de los sndromes diarreicos, en
particular en los pacientes con SIDA, asociados con es-
porozoos, a saber, especies de Cryptosporidium, especies
de Cyclospora y especies de M ierosporum, pueden ser
necesarias otras tinciones para el examen de heces lqui-
das y blandas. Los ooquistes de las especies de Cryptos-
poridium y las especies de Cyclospora se tien bien con
la tincin acidorresistente modificada, en este caso se usa
cido sulfrico al 1% como decolorante. Tambin, se dis-
pone de un mtodo con anticuerpo s fluorescentes para
detectar especies de Cryptosporidium, a menudo, en
combinacin con anticuerpos monoclonales dirigidos
contra quistes de G. lamblia (se comenta en detalle ms
adelante). Debe recordarse que debe utilizarse material
fresco o fijado con formalina para las tcnicas acidorre-
sistentes o con anticuerpos monoclonales; no pueden
usarse muestras conservadas con PVA.
Los diminutos microorganismos de la especie Mieros-
porum no se tien bien con la mayora de las tinciones.
Pueden recomendarse dos mtodos de tincin tricrmi-
ca modificados, la tincin de Weber y la tincin de
Ryan, que se describen en detalle ms adelante en este
captulo.
MUESTRAS ENTRICAS NO FECALES
Los parsitos como G. lamblia y S. stereoralis, por lo
comn, habitan el duodeno y el yeyuno. Pueden ser ne-
cesarias muestras del contenido duodenal para demostrar
la presencia de estos microorganismos. Puede prepararse
un montaje hmedo con solucin salina a partir del ma-
terial aspirado y examinarse microscpicamente. Si se
observan microorganismos mviles, el examen de un
preparado con yodo puede ser til para destacar las es-
tructuras internas, de modo que pueda hacerse una iden-
tificacin definitiva.
El contenido duodenal puede examinarse mediante la
prueba de la cuerda.167 El elemento utilizado es una cp-
sula de gelatina pesada que contiene una cuerda de nailon
enrollada (comercialmente disponible como Enterotest de
HEDECO, Palo Alto CA). Un extremo de la cuerda, que
se fija a la cara del paciente, protruye de la cpsula. La
cpsula es deglutida y el peristaltismo la lleva hacia el
duodeno. Despus de 4 a 6 horas, se extrae la cuerda y el
moco teido con bilis adherido al extremo distal se utili-
za para preparar montajes directos y frotis teidos para el
estudio microscpico. El examen del contenido duodenal
debe llevarse a cabo slo en los pacientes con signos y
sntomas sugestivos de giardiasis. McHenry y col.227 ob-
tuvieron material aspirado duodenal de 144 pacientes so-
metidos a una endoscopia por otros motivos. Slo en un
paciente (0,7%) se recuper G. lamblia.
La infeccin por Enterobius vermieularis del conduc-
to rectal se detecta mejor con la cinta adhesiva de celulo-
sa. Se aplica la superficie adherente de una tira de 8 a
10 cm de cinta adhesiva transparente a los pliegues pe-
rianales del paciente en quien se sospecha una infeccin
por oxiuros. Las muestras recolectadas durante la maa-
na temprano, poco despus de que el paciente se despier-
ta y antes de baarse, son ptimas para la deteccin de
huevos. Puede usarse un bajalengua para obtener una fir-
me adherencia de la cinta. Luego la cinta se coloca con
el lado adherente hacia abajo sobre un portaobjeto y se
examina en busca de los huevos caractersticos de E. ver-
mieularis. Puede utilizarse una "paleta" comercialmente
disponible con una superficie pegajosa plana (aplicador
descartable "Swube"-Falcon 2012, Falcon, Oxnard eA),
para obtener la muestra.
En algunos casos de infeccin por Entamoeba histolyti-
ea puede ser necesario el examen histolgico de una biop-
sia de sigmoides cuando los exmenes repetidos de mate-
ria fecal no revelan microorganismos. El procesamiento de
estas muestras se describe ms adelante en este captulo.
MUESTRAS EXTRAINTESTINALES
ESPUTO
En casos raros, los estadios larvales de uncinarias,
A. lumbrieoides o S. stereoralis, o los huevos de P. wes-
termani pueden detectarse en muestras de esputo. La pre-
paracin de un montaje directo con solucin salina, en
general, es suficiente. Si el esputo es inusualmente espe-
so o mucoide, puede agregarse una cantidad igual de
N-acetil-L-cistena al 3% o hidrxido de sodio al 3% (o
lavandina no diluida) para licuar la muestra, mezclar du-
rante 2 o 3 minutos y centrifugar la muestra. Despus de
la centrifugacin, se prepara un montaje hmedo del se-

dimento para el examen microscpico. Si, por algn mo-
tivo, el examen de la muestra de esputo se demora, debe
agregarse formalina al 10% para conservar los huevos o
las larvas de los helmintos.
ORINA Y OTROS LQUIDOS CORPORALES
Las muestras de gran volumen deben dejarse reposar
durante 1 o 2 horas. Entonces, pueden tomarse aproxima-
damente 50 mL del sedimento para centrifugacin. El se-
dimento altamente concentrado puede examinarse por
medio de la preparacin de un montaje hmedo directo.
Si se observan elementos que sugieren parsitos, el exa-
men de un preparado con yodo puede ser til para desta-
car las estructuras internas diagnsticas.
BIOPSIAS DETEJIDOSY ASPIRADOS
Las lceras cutneas (como se observan en la leishma-
niasis), los ndulos cutneos (como en la oncocercosis y
en las infecciones por Mansonella streptocerca) y los
ganglios linfticos pueden ser aspirados con una aguja fi-
na o biopsiados. Si se sospecha una leishmaniasis cut-
nea, el material debe ser aspirado con una aguja y unaje-
ringa por debajo del lecho ulceroso. Puede obtenerse un
"recorte cutneo" para diagnosticar una enfermedad
leishmanisica subcutnea, asiendo con pinzas o elevan-
do con la punta de una aguja una pequea porcin de la
piel. Luego la punta del pequeo "cono" de piel es reba-
nada con una hoja de afeitar o un escapelo afilados. El re-
corte debe ser suficientemente profundo como para in-
cluir a las papilas drmicas, pero no tan profundo como
para producir una hemorragia. Pueden estar indicadas
biopsias de la mucosa rectal y vesical para identificar los
huevos caractersticos cuando se sospecha una esquisto-
somiasis intestinal o urinaria.
Todo el tejido de la biopsia debe ser enviado al labo-
ratorio sin el agregado de formalina como fijador. Si no
puede impedirse una demora del procesamiento, las
muestras deben colocarse en PVA como fijador. Si la
muestra es blanda, debe rasparse una pequea porcin y
colocarse en una gota de solucin salina para el examen
de un montaje hmedo. Tambin, deben prepararse frotis
por impresin mediante la compresin de una superficie
recin cortada del tejido contra la superficie de un por-
taobjeto y la colocacin inmediata del portaobjeto en un
fijador, como solucin de Schaudinn. Pueden aplicarse
tinciones tricrmicas u otras tinciones. Luego la porcin
restante del material de biopsia debe ser enviados al la-
boratorio para el examen histolgico.
RASPADOS O BIOPSIA DE CRNEA
Los raspados de crnea son tiles para diagnosticar
cuando se sospecha una queratitis por acantamoebas. Los
raspados corneanos obtenidos por un mdico se colocan
en un portaobjeto y se fijan con alcohol metlico durante
3-5 minutos. Garca y Bruckner120 sugieren que la tincin
debe realizarse por medio del empleo de blanco de cal-
coflor, un blanqueador de uso textil, comercial. Se di-
suelve una solucin de blanco de calcoflor al 0,1 % Y
azul de Evans al 0,1% en agua destilada. Se colocan una
pocas gotas de esta solucin sobre el frotis fijado con
metanol durante 5 minutos. Luego se inclina el portaob-
PARASITOLOGA 1047
jeto y el lquido se vierte en una toalla de papel absorben-
te, se coloca un cubreobjeto y se examina el preparado en
busca de quistes de amebas de color verde manzana (los
trofozotos no se tien), los cuales pueden tener una fluo-
rescencia verde manzana o azul-blanco, segn la combi-
nacin de luz-filtro excitadora utilizada.
MSCULO
Las formas larvales espiraladas caractersticas de
T. spiralis se demuestran mejor en un montaje desmenuza-
do realizado a partir de material obtenido de una biopsia
de msculo esqueltico. Garca y Brucknerl20 sugieren tra-
tar al material de biopsia con un lquido de digestin antes
del examen. El lquido de digestin se prepara agregando
5 g de pepsina a una mezcla de 1.000 mL de agua destila-
da y 7 mL de HCI concentrado. El tejido se coloca en un
frasco Erlenmeyer de boca ancha y se agrega el lquido de
digestin con una relacin de una parte de tejido y 20 par-
tes de lquido. La mezcla para la digestin se mantiene a
37C durante 12-24 horas. Despus de la digestin, se exa-
minan unas pocas gotas del eluido con el microscopio pa-
ra buscar larvas. Si no se halla ninguna, se centrifugan 15
mL de la mezcla y se examina el sedimento.
SANGRE
Puede colocarse una gota de sangre anticoagulada en
un portaobjeto, cubrirse con un cubreobjeto y examinar-
se la muestra microscpicamente en busca de formas ex-
traeritrocitarias grandes, a menudo mviles, como tripa-
nosomas y microfilarias. Cuando se examina por prime-
ra vez un frotis de sangre teido, se debe emplear bajo
aumento (x250 o menos) para detectar estas formas pa-
rasitarias ms grandes que pueden pasarse por alto, si s-
lo se usa la inmersin en aceite. La morfologa de los
plasmodios intraeritrocitarios (paludismo, babesia, teile-
ria) se observa mejor en extendidos de sangre perifrica
teidos con las tinciones de Wright o de Giemsa.
La sangre para preparar frotis para detectar plasmo-
dios debe ser recolectada especficamente con ese prop-
sito y no debe permitirse que permanezca en una bande-
ja durante las rondas de recoleccin. Los frotis deben
prepararse con muestras de sangre anticoagulada lo antes
posible despus de la recoleccin, porque la exposicin
prolongada al anticoagulante puede comprometer la tin-
cin. En particular, puede ser alterada la morfologa de
los esquizontes y los gametocitos maduros. Adems, los
estadios sexuales continan desarrollndose durante el
almacenamiento de la muestra de sangre en un medio
ambiente de laboratorio templado, o luego de la exposi-
cin de la muestra al aire, los gametocitos pueden exfla-
gelarse, liberando gametos hacia el plasma que pueden
confundirse microscpicamente con especies de Borre-
lia. Los merozotos, en particular los de Plasmodium vi-
vax, pueden ser liberados de esquizontes maduros y rein-
vadir a los eritrocitos, en los cuales pueden tener un as-
pecto similar a las pequeas formas en anillo "en arco
conopial" de P.falciparum.
Deben prepararse frotis de sangre de gota gruesa y del-
gada. El frotis de gota delgada, que se usa principalmente
para identificar en forma definitiva la especie de los plas-
madi os y otros parsitos intraeritrocitarios, se prepara
exactamente como para el recuento diferencial. El extre-
1048 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
mo delgado del extendido debe tener, por lo menos, 12
mm de longitud, sin superposicin de eritrocito s y estar
ubicado, con mrgenes libres a cada lado. Debe tenerse
cuidado al preparar el frotis delgado de modo que el ex-
tendido est regularmente disperso y libre de agujeros,
estras u otros artificios.
Los frotis de sangre gruesa, que permiten examinar
una gran cantidad de sangre, son especialmente tiles pa-
ra detectar parsitos paldicos en infecciones leves. Se
colocan 2 o 3 gotas para cubrir el rea de una moneda de
10 centavos de dlar. La sangre se obtiene por puncin
de un dedo y debe dejarse fluir libremente, evitando el
"ordee" del dedo. Se agita continuamente la gota duran-
te aproximadamente 30 segundos para prevenir la forma-
cin de cogulos de fibrina. Se deja que el frotis se seque
al aire en un rea libre de polvo. Una vez que el frotis es-
t seco, la sangre debe ser hemolisada colocando el fro-
tis en agua o en una solucin con buffer inmediatamente
antes de la tincin.
Si se utiliza sangre anticoagulada (lo cual, en la actua-
lidad, es casi la prctica universal), no es necesario agi-
tar el preparado, porque no se forman filamentos de fibri-
nao El EDTA de potasio es el anticoagulante de eleccin.
GarCa (comunicacin personal) ha descrito una tcnica
para realizar frotis gruesos y delgados en el mismo por-
taobjeto. Se colocan 2 o 3 gotas de sangre anticoagulada
en un extremo del portaobjeto de vidrio y luego, con un
palillo aplicador presionado en forma plana, se extiende
la gota sobre la superficie del resto del portaobjeto con
un movimiento circular continuo. Se desarrollan reas
tanto gruesas cotno delgadas donde se intersectan los Cr-
culos concntricos. Deben tomarse, por lo menos, tres
muestras en das sucesivos, si las muestras iniciales son
negativas para parsitos.
Los frotis tanto delgados como gruesos deben teirse
lo antes posible una vez preparados (siempre en 48 ho-
ras) con tincin de Giemsa o de Wright. Debe recordarse
que el pH de la tincin y del buffer debe estar cuidadosa-
mente controlado entre 7 y 7,2; las tinciones utilizadas en
el laboratorio de hematologa de rutina se acercan ms a
un pH de 6,8, lo cual elimina la posibilidad de observar
los grnulos de Schuffner. Debe evitarse el empleo de
instrumental de tincin automatizada. Los frotis gruesos
requieren una exposicin levemente ms prolongada a la
tincin que los preparados delgados.
Se aconseja examinar microscpicamente, por lo me-
nos, 300 campos de aceite con un aumento x 1.000 en el
caso del preparado delgado y aproximadamente 100 cam-
pos en el caso del frotis grueso. La cantidad de microor-
ganismos puede ser muy escasa en los pacientes que su-
fren una recada, en los que tienen una infeccin tempra-
na o en los que han recibido un tratamiento inadecuado o
una profilaxis parcial. En estos casos, debe duplicarse la
cantidad de campos examinados. La interpretacin apro-
piada del frotis grueso requiere considerable experiencia
y debe disponerse de controles positivos para compara-
cin.
IDENTIFICACiN Y DIFERENCIACiN
DE PARSITOS
Si bien ciertos signos y sntomas clnicos pueden su-
gerir una posible enfermedad parasitaria, el diagnstico
final se realiza por medio de la demostracin del mi-
croorganismo causal en muestras apropiadamente reco-
gidas. Dado que muchos artificios se asemejan a formas
parasitarias, la identificacin final siempre debe basarse
en criterios morfolgicos bien establecidos. Las interpre-
taciones microscpicas, en particular, no deben basarse
en conjeturas, y no debe emitirse un diagnstico de labo-
ratorio de una enfermedad parasitaria hasta que no pue-
dan demostrarse en forma clara y objetiva aspectos iden-
tificadores adecuados.
Un problema que enfrenta tanto el estudiante nuevo
como el instructor de parasitologa clnica es la falta de
un enfoque unificado de la taxonoma de los parsitos.
En este texto, se sigue el enfoque tradicional de la sepa-
racin de los parsitos en diversos grupos morfolgicos
(protozoos, nematodos, cestodos, trematodos, etc.) con la
total comprensin de que puede perderse cierto grado de
correlacin clnica y de laboratorio. Por ejemplo, si bien
las uncinarias y los oxiuros se incluyen taxonmicamen-
te entre los nematodos, hay considerables diferencias en
cuanto a su ciclo de vida, su modo de infeccin y la gra-
vedad de las enfermedades que causan. De hecho, cada
especie de parsito es nica en s misma, y los intentos
de agruparlos mediante criterios determinados tropeza-
rn con cierto grado de fracaso.
El microscopio para el examen de los parsitos debe
tener una pieza ocular ajustada, con un micrmetro ocu-
lar exactamente calibrado. El procedimiento para cali-
brar el micrmetro ocular se presenta en el protocolo 6.
La capacidad para medir, en forma exacta, el tamao de
las formas parasitarias halladas en las muestras clnicas,
a menudo, es vital para identificar correctamente a los
parsitos. A continuacin, se enfatizan los espectros de .
tamao de diversas formas parasitarias diagnsticas que
se revn.
CICLOS DE VIDA DE LOS PARSITOS HUMANOS
Muchos de los ciclos de vida de los parsitos humanos
se incluyen en las secciones sobre la identificacin de la-
boratorio que se presentan a continuacin. Esto no se ha-
ce para indicar que los estudiantes deban memorizar ca-
da fase de cada ciclo de vida; ms bien, los ciclos de vi-
da son tiles para identificar con precisin las formas in-
fecciosas, invasivas y diagnsticas de cada parsito, cu-
yo conocimiento es necesario para el diagnstico.
En la figura 20-1, se presenta una ilustracin que
apunta a proporcionar una orientacin global de los ci-
clos de vida de los parsitos de importancia para el ser
humano. Los parsitos pueden dividirse en tres grupos
principales segn sus ciclos de vida: 1) los que no tienen
huspedes intermediarios, 2) los que usan un husped in-
termediario y 3) los que requieren dos huspedes inter-
mediarios.
La mayora de los parsitos que no tienen ningn hus-
ped intermediario son transmitidos en forma directa entre
los seres humanos (o de un animal a otro) a travs de ali-
mentos o agua contaminados con materia fecal. Esto es
vlido para la mayora de los protozoos y para los nema-
todos, como Enterobius vermicularis y Trichuris trichiu-
ra. La transmisin de un ser humano a otro se produce por
la transferencia de quistes o huevos que pueden sobrevi-
vir a las condiciones ambientales externas y contaminan
los alimentos y el agua. Los huevos de Ascaris lumbricoi-
 PARASITOLOGA 1049

Ningn husped Un husped intermediario Dos huspedes intermediarios

intermediario
(;
( "

,-
I 1 l.
,i:

Taenia solium
Trichine/la spiralis

Taenia saginata
Miracidio ,f.'l'. Cercaria
l..:." . -
.....::~
r
Caracol

Echinococcus Paragonimus westermani

granulosus

Enterobius vermicularis Hue-

Trichuris trichiura
Ascaris lumbricoides'
Oipylidium caninum
vos
>t!J Pez

Uncinarias'
Strongyloides stercoralis Pulga Hymenolepis diminuta
Miracidio ~~ Pulga
Hymenolepis nana
Entamoeba histolytica de agua
y otras amebas Diphyllobothrium
Balantidium coli
Giardia lamblia
Chilomastix mesnili
Chinche Trypanosoma cruzi
Trichomonas hominis
(Chinche redvida)

Hue-

~MOSqUito
Especies de
Plasmodium
Wuchereria bancrofti
Brugia malayi
'"o Miracidio

Especies
'Requieren un perodo .S1.~ ~r Caracol
\.._ de Schistosoma Caracol
de maduracin despus Clonorchis sinensis
. .JI>.~
del pasaje y antes
de ser infecciosos

Oracunculis
medinensis
N\. Coppodo

1'. uevos
Planta
,,; .
Mosca Especies de f/-"/
.~ Mosca simlida Leishmania
l'cercaria
1', '., Mosca tsets Especies de Miracidio :; l
Trypanosoma ;-~-:;.~
.........::,"' . Iooo..:;

Tbano del gnero Chrysop Loa loa

Caracol
Mosca del gnero Simulium Onchocerca
volvulus Especies de Fasciola

Fig.20-1. Resea de los ciclos de vida de los parsitos de importancia para el ser humano.

des, T. trichiura y las uncinarias requieren un perodo de
eclosin despus de la eliminacin de las heces hacia el
medio ambiente antes de volverse infecciosos. El ciclo de
A. lumbricoides, si bien sigue la va fecal-oral sin un
husped secundario, se torna ms transmisible a medida
que las larvas en incubacin, despus de la ingestin, in-
gresan en la circulacin y pasan a travs de los pulmones
antes de ser deglutidas a partir de las secreciones orales.
La forma de infeccin en las uncinarias y Strongyloides
stercoralis no es fecal-oral; ms bien, por larvas filarifor-
mes que yacen en el estircol o suelos contaminados y pe-
netran directamente en la piel al descubierto.
Los parsitos que requieren un husped intermediario,
por lo comn, eligen un mamfero grande, un roedor, un
crustceo o un insecto vector dentro del cual completan
su ciclo de vida, un proceso que puede ser simple o com-
 1050 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
plejo. Por ejemplo, el intestino humano sirve como el si-
tio primario para los gusanos adultos de T. solium y T. sa-
ginata. El cerdo y la vaca, respectivamente, son los hus-
pedes secundarios de estos cestodos en los cuales las lar-
vas residen en el msculo esqueltico. Sin embargo, pue-
de desarrollarse la forma larval de la enfermedad (cisti-
cercosis) en el ser humano, si son ingeridos, especfica-
mente los huevos de T. solium, lo que lleva a la forma-
cin de quistes en el hgado, el cerebro y otros rganos.
La equinococosis es otra enfermedad larval qUstica en el
ser humano, el perro es el husped primario que aloja al
cestodo equinoccico adulto en el intestino. La oveja
normalmente sirve como husped secundario en el cual
se desarrollan lesiones qusticas en muchos rganos lue-
go de ingerir los huevos infecciosos. El ciclo de vida se
completa cuando los perros y otros carnvoros ingieren la
carroa de ovejas muertas, infectada por larvas.
Los parsitos que involucran a los crustceos y los in-
sectos, por lo comn, pasan a travs de una serie comple-
ja de estadios de desarrollo antes de la liberacin de la
forma infecciosa. En el paludismo, por ejemplo, los plas-
modios experimentan una gametognesis sexual dentro
del mosquito antes de que los esporozotos infecciosos
sean inyectados nuevamente en un husped humano. Un
ciclo de vida similar es caracterstico de otras infecciones
parasitarias de la sangre, como la tripanosomiasis, la
leishmaniasis y la filariasis.
Los parsitos que requieren dos huspedes intermedia-
rios (Diphyllobothrium latum y la mayora de los trema-
todos) siguen ciclos de vida similares. Los huevos que
son evacuados del husped primario son incubados en un
medio ambiente acuoso adecuado y liberan miracidios
ciliados que nadan libremente. stos, en general, son in-
geridos por un caracol (el D. latum es ingerido por una
pulga de agua), dentro del cual se produce la divisin por
multiplicacin en espacios smil quistes, conocidos como
redias. As, un solo miracidio se multiplica en numerosas
cercarias infecciosas que nadan libremente. Las cerca-
rias, a su vez, invaden la carne de crustceos o peces, en
los cuales se enquistan como metacercarias. Un segundo
husped se infecta al ingerir las metacercarias en carne
de pescado o crustceo cruda o inadecuadamente cocida.
En el ciclo de vida de las especies de Faseiola y de Fas-
ciolopsis, las cercarias se adhieren como metacercarias
encapsuladas a plantas acuticas. Las infecciones huma-
nas se producen al ingerir plantas infectadas escasamen-
te cocidas.
PROTOZOOS INTESTINALES
En la actualidad, se reconocen cuatro grandes grupos
de protozoo s intestinales: 1) las amebas, 2) los flagela-
dos, 3) los ciliados y 4) los coccidios.196 La tarea de
aprender los aspectos diferenciales de estos protozoos
disminuye levemente cuando se reconoce que slo unas
pocas especies tienen importancia mdica en cada uno de
estos grupos principales. En el recuadro 20-3, se enume-
ran las especies que se comentan en este captulo.
AMEBAS INTESTINALES
Tres gneros de amebas pueden habitar el tracto intes-
tinal del ser humano: Entamoeba, lodamoeba y Endoli-
RECUADRO 20-3. PROTOZOOS INTESTINALES
1. Amebas: Entamoeba histolytica (E. hartmanni;
E. dispar), E. coli (E. polecki), lodamoeba butschlii,
Endolimax nana
2. Flagelados: Giardia lamblia, Chilomastix mesnili,
Dientamoeba fragilis, * especies de Trichomonas
3. Ciliados: Balantidium coli
4. Coccidios: especies de Cryptosporidium, Isospora be-
lli, especies de Sarcocystis, especies de Cyclospora
5. Otros: especies de Microsporidium
En la actualidad se cree que Diell1011l0ebafragilis, previamente clasifi-
cada como una ameba, es un nagelado, especficamente perteneciente al
gnero HisI011l0llaS o al gnero Tricho11lollas, sobre la base de estudios in-
munolgicos y ultraestructuraJes realizados en los ltimos aos.'" Dado
que la microscopia ptica se emplea ms comnmente en los laboratorios
clnicos para examinar las muestras, el cambio de la clasificacin de
D. fragilis tiene ms valor terico que prctico. La tarea importante con-
siste en recuperar el microorganismo de los pacientes con sintomalOloga
intestinal y realizar una identificacin exacta.
max. Los miembros de los dos ltimos gneros, 1 butsch-
lii Y E. nana, en general, se consideran no patgenos y
son importantes desde la perspectiva del laboratorio slo
porque pueden ser objetivamente identificados en las
muestras fecales y no ser confundidos con otros proto-
zoos que pueden causar una enfermedad. Entre las ame-
bas, slo Entamoeba histolytiea se considera potencial-
mente patgena para el ser humano, desde el comienzo
del entrenamiento, los estudiantes deben desarrollar un
enfoque, para poder identificar a este parsito correcta-
mente cuando se observan en muestras de heces. E. hart-
mani y la recientemente denominada especie E. dispar
(que se describe en forma ms detallada ms adelante), a
pesar de su "semejanza" a E. histolytiea, no son patge-
nos y tienen poca importancia clnica cuando se detectan
en muestras fecales.
Amebiasis y Entamoeba histolytica. La disentera
amebiana es causada por cepas patgenas de E. histolyti-
ea. El microorganismo es transmitido por la va fecal-
oral directa a travs de los suministros de agua o los ali-
mentos contaminados, ya sea en forma directa a partir de
las excreciones de individuos infectados o, en forma in-
directa, por cucarachas o moscas que pueden actuar co-
mo vectores mecnicos. Mejorar las medidas sanitarias y
las condiciones socioeconmicas y modificar las prcti-
cas especficas, como el lavado de las manos, el control
de las moscas, la mejora de la calidad del agua y las ins-
talaciones sanitarias, son objetivos a corto y largo plazo
que lamentablemente no son suficientes en la mayora de
las reas endmicas del mundo. Se estima que del 5 al
50% de los individuos en las reas endmicas transpor-
tan E. histolytiea intestinal. De ellos, el 10% desarrollan
una enfermedad intestinal disentrica invasiva y el 0,5%,
una enfermedad extraintestinal, ms comnmente un
absceso heptico. Entre estos ltimos, el 2 al 10% mue-
ren. La tasa de mortalidad puede llegar al 70% en los in-
dividuos con colitis fulminante. En la figura 20-2 se ilus-
tra el ciclo de vida de E. histolytiea, como prototipo de
las amebas intestinales.
IDENTIFICACIN DE LABORATORIO. Debe dife-
renciarse a las verdaderas formas parasitarias de una va-
riedad de artificios del fondo que pueden generar confu-

CICLO DE VIDA DE Entamoeba
Se multiplica
por fisin binaria
Se exquista en
el leon inferior
SERES
HUMANOS
Ingestin
MEDIO AMBIENTE
EXTERNO
Fig.20-2. Ciclo de vida de Entamoeba histolytica.
siones en montajes y frotis microscpicos de materia fe-
cal. Welsh332 seala que el diagnstico correcto de la
amebiasis se basa en las observaciones exactas por parte
de personal de laboratorio habilidoso y lamenta la alta
frecuencia de identificaciones en exceso y en falta de
amebas en muestras fecales. Se citaron diversos estudios
que indican que no se identific correctamente E. his-
tolytica hasta en una tercera parte de los laboratorios en
los Estados Unidos y en otros pases; ms an, diversas
epidemias de supuesta amebiasis investigadas por los
CDC fueron falsas alarmas, debido a errores de identifi-
cacin por parte de los laboratorios. Los granos de polen,
los elementos vegetales incompletamente digeridos y las
clulas somticas derivadas del husped son algunos de
los artificios que pueden dar lugar a confusin.
Diferenciar entre quistes amebianos y leucocitos poli-
morfonucleares activos o entre trofozotos y monocitos
con eritrocitos fagocitados, a veces, puede plantear pro-
blemas, incluso al microscopista ms experimentado y
habilidoso. Sin embargo, una vez que los microscopistas
aprenden las formas morfolgicas y las estructuras inter-
nas caractersticas de los parsitos pueden minimizar las
PARASITOLOGA 1051
histolytica
Abscesos extraintestinales
(hgado, pulmones, etc.)
Invade la pared del Circulacin
colon y se multiplica
Retorna a la luz
Permanece en la luz del
colon y se multiplica
Trofozoto
Se desintegra
posibilidades de error asegurando que esas estructuras
especficas se observan objetivamente antes de hacer una
identificacin positiva. Si hay alguna duda, se vuelve
atrs y se buscan formas ms convincentes en el mismo
preparado, se examinan otros montajes de la misma
muestra o se solicitan otras muestras fecales.
Cuando se ha determinado que una forma observada
en una muestra fecal es, de hecho, una ameba, ya sea un
trofozoto o un quiste, se investiga si los ncleos tienen
cromatina depositada en la membrana externa, lo cual da
el aspecto de un anillo densamente teido (vanse las l-
minas color 20-1A y lB), Este anillo de cromatina es ca-
racterstico de un ncleo de tipo "entamoeba". Los n-
cleos de las amebas que pertenecen a los otros gneros,
lodamoeba y Endofimax, carecen de esta ubicacin peri-
frica de la cromatina y parecen ms una pelota en un
cesto (vanse las lminas color 20-le y ID).
Entamoeba histolytica versus Entamoeba coli. Cuan-
do se ha determinado que la ameba observada en una
muestra fecal es Entamoeba, la tarea siguiente es dife-
renciar a E. histolytica de Entamoeba cofi. Los aspectos
diferenciales se enumeran en ,el cuadro 20-1 y se ilustran
 1052 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

CUADRO 20-}; AMEBAS INTESTINALES: ASPECTOS CLAVE PARA LA IDEN'IIFICACIN DE LABORATORIO ' .

Motilidad:
Tamao:5-14
Tamao:
Motilidad: lenta,
15-50
con
6-25
6-15
12-60
10-20
10-35
lenta
algo un
/Lm,ycon
/Lm,
/Lm,
/Lm, laasimtricos.20-lA,
formacin
propsito,
referencia
referencia
Trofozotos
Quistes
lenta,
sin
ovales.
esfricos,
por
asimtricos.
pero
ningn direccional
asimtricos.
lo comn de mu-
20-lE
20-IH
20-lG,
20-lF,
20-le,
direccionaL
propsito.
esfricos,
KD tener
Lmina
Lmina
nuclear.
ta cesto.
duros
oen
LB, 1 Ncleo:
dan
dondeados
mas
membrana
se
Ncleo:
riosoma
da
variar
neral,
Citoplasma:
color
maduros,
ma
No un
trofozotos.
brana barras
un
cromatoides,
lares
Tamao:
na
8cgeno
los,
excntrico,
elpticos.
rara hayde
efecto
centrales
ylapuedequistes
est
distribuida
en
ma cuatro.
ven
puede
perifrica
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amarillo
pero
membrana
el
vez No
haber
se
es de
tienen
cesto.
puede cromatoides
yel
cuentas
pero
otras
nuclear,
nica de
lisos.
10%
ovalados 1Pueden
distintivo
haber
nunca
contiene
Elpero
/Lm, aoen
Pueden
distintivo.
nuclear.
ubica hay
regularmente
posicin.
hallan
astillados.
6-15
vez
nico.
un no
quiste
yacer inmaduros
diminuto
en
poco
16
esintensamente
menos
en
es cromatina
el
oscuro-marrn
forma
No
ncleos.
gruesa
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4puede
La
de y8aspecto
centro,
frecuente
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maduro
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anuclear.
ms
inclusiones.
caracterstica
con
cariosoma,
el de
largo
ms
granlos decon
ncleos.
Es
cromatina
asimtricos,
hay despareja
el 1ser extremos
pelota La
observarse
grandes
con
compacto
yel adebastante
perifrica
teidos,
distribuida
4borde
regularquiste
extremos
quistes
de
triangulares.
vacuola
en 4, menos
pero
los
observarse
observar
cromatina
puede
Los con
granular,
Un en
carioso-
maduro;
es
quistes
puede
cuatro.
quela y,cmu-
en
ovoideos
quistes
gran
que yodo.
contener
en
de
membrana
centraL
general,
depero
sepueden
una
de un
uni-
que
de re-
cromati-
for-
barras
va-
perifrica
carioso-
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est
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los
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El
tie va-
enge-
pelo-
glu-
es
de lao
in-
vez
ca-
nulos
forme;
cuolas
vez
estadioo masas
se de rara
observan ovales.
glucgeno
temprano. en el de
vez vacuolas
se observanprequiste
pequeos
prequiste.
glucgeno. en ungr-

en la lmina color 20-1. La importancia del examen de
muestras fecales frescas resulta evidente porque los dos
nicos criterios objetivos para identificar E. histolytica
requieren la deteccin de trofozotos. Los trofozotos son
las formas de alimentacin activa de las amebas y son al-
tamente sensibles a cambios en las condiciones ambien-
tales, en particular al enfriamiento, y se deterioran rpi-
damente una vez que la muestra fecal ha sido evacuada.
Los trofozotos se desplazan al extender un seudpodo o
ms.
Los trofozotos de E. histolytica tienen una motilidad
unidireccional (es decir, que extienden seudpodos slo
a lo largo de un plano y pueden, en realidad, "caminar"
fuera del borde del campo de foco cuando se observan en
un montaje microscpico). Por otra parte, los trofozotos
de E. cofi extienden seudpodos en mltiples planos y
"deambulan" sin rumbo en una direccin y luego en otra.
Los trofozotos de E. histolytica tambin tienen la capa-
cidad nica de ingerir eritrocitos; es extremadamente ra-
ro que puedan verse eritrocitos ingeridos en trofozotos
de E. cofi. Gonzalez-Ruiz y col. 128hallaron que cepas eri-
trofagocticas de E. histolytica siempre demuestran un
patrn enzimtico patgeno, que confirma que la fagoci-
tosis de eritrocito s es especfica y predictiva de la infec-
cin con cepas invasivas en virtualmente el 100% de los
casos.
Todas las otras caractersticas de identificacin entre
estas dos amebas, como se enumeran en el cuadro 20-1,
son secundarias, pueden ser inconstantes y pueden llevar
slo a una identificacin presuntiva cuando se observan.
No obstante, si se observan ms de cuatro ncleos en
cualquier quiste amebiano puede descartarse a E. histoly-
tica. Los cariosomas intranucleares de E. histolytica, ya
sea observados en trofozotos o en quistes, tienden a ser
pequeos y a ubicarse centralmente a diferencia de los
cariosomas relativamente ms grandes y excntricos de
E. coli. El anillo de cromatina nuclear de E. histolytica
est regularmente disperso y es tipo cuentas, a diferencia
de la distribucin en manchas observada en E. coli (va-
se la lmina color 20-lE).
El citoplasma de los trofozotos de E. histolytica tien-
de a ser liso o finamente granular (porque enzimas pro-
teolticas poderosas digieren totalmente a las partculas
fagocitadas) y el citoplasma de los trofozotos de E. cofi
est "lleno de desperdicios". Si bien se observan barras
cromatoidales slo en aproximadamente el 10-15% de
los quistes, cuando estn presentes, las de E. histolytica
tienen extremos lisos y redondeados, a diferencia del as-
pecto fragmentado y rado de las observadas en E. coli
(vanse las lminas color 20-1F y 1G). Al combinar dos
de estos aspectos o ms cuando se observan diversas for-
mas amebianas en un montaje microscpico dado, en ge-
neral, puede hacerse un diagnstico altamente presunti-
vo, si no definitivo.
La observacin crtica de un ncleo de tipo "endamoe-
ba" cuando se observa una forma amebiana en un mon-
taje microscpico, tambin, puede ser extremadamente
til en otras dos situaciones. A menudo los prequistes de
E. histolytica y E. coli (formas intermedias en esa fase en
el ciclo de vida cuando un trofozoto comienza a enquis-
tarse) pueden formar prominentes vacuolas intracitoplas-
mticas, que se asemejan mucho a la masa de glucgeno
caracterstica de lodamoeba butschlii (vase la lmina
color 20-1 C). E. hartmanni desarrolla tanto trofozotos
PARASITOLOGA 1053
como quistes que estn en el espectro de tamao de En-
dolimax nana. Nuevamente, diferenciar entre los ncleos
de tipo endamoeba caractersticos de las primeras, de la
presentacin como "pelota en un cesto" de la segunda,
puede minimizar la confusin entre estas dos especies.
Dientamoeba fragilis ahora se clasifica como un flage-
lado,363aunque no posee flagelo s cuando se observa con
el microscopio ptico. En la prctica, este microorganis-
mo puede parecer ms un trofozoto amebiano que un
flagelado en los montajes microscpicos. No obstante si-
guiendo este cambio taxonmico sugerido, D.fragilis se
comenta ms adelante en la seccin sobre flagelados.
E. polecki es otro miembro del gnero Entamoeba que,
rara vez, puede hallarse en muestras fecales humanas, en
particular en individuos que pueden tener una estrecha
asociacin con cerdos. Es necesaria una considerable ex-
periencia para poder identificar objetivamente las formas
microscpicas de este microorganismo en muestras feca-
les. El trofozoto se asemeja a aquel de E. coli en cuanto
al tamao, el patrn de motilidad lenta, la excentricidad
del cariosoma nuclear y el aspecto de acumulacin de
desperdicios del citoplasma. Los quistes tpicamente tie-
nen slo un ncleo (nunca ms de dos), con un carioso-
ma pequeo y excntrico, y una fina cromatina con dis-
tribucin regular a lo largo de la membrana nuclear. Pue-
den observarse pequeas masas de glucgeno mltiples
positivas para yodo en el citoplasma. Se ha informado un
caso de infeccin humana en un refugiado japons. 189
I. butschlii puede identificarse al demostrar la gran va-
cuola de glucgeno positiva para tincin con yodo en el
quiste (de cuya estructura deriva el nombre del gnero;
vase la lmina color 20-1C). Los prequistes tempranos
de E. coli y menos frecuentemente los de E. histolytica,
tambin pueden tener una inclusin citoplasmtica que
parece similar (vase la lmina color 20-1D). Los quistes
de I. butschlii tienen un solo ncleo, con un gran cario-
soma, lo cual da un aspecto de "pelota en un cesto", a di-
ferencia de los quistes de las especies de Entamoeba, que
tienen mltiples ncleos, con pequeos cariosomas y
marginacin de la cromatina a lo largo de la membrana
nuclear interna. En el cuadro 20-1, se enumeran otros de-
talles para identificar a esta ameba.
En el examen inicial puede sospecharse la presencia
de Endofimax nana, por su pequeo tamao, que vara de
5 a 8 "",m.Los quistes tienen hasta cuatro ncleos, cada
uno con un cariosoma relativamente grande como una
mancha (vase la lmina color 20-1H). Entamoeba hart-
mani, si bien tiene en el mismo espectro de tamao que
E. nana, puede diferenciarse principalmente, porque po-
see un ncleo de tipo entamoeba a diferencia del ncleo
de tipo "pelota en un cesto" de E. nana. Pueden hallarse
detalles para identificar a esta ameba en el cuadro 20-1.
ENTAMOEBA HISTOLYTlCA NO PATGENA: AC-
TUALIZACIN. Durante cierto tiempo se ha reconoci-
do que los quistes de E. histolytica en muestras fecales
no necesariamente indican una infeccin activa.302 Slo
ciertas cepas son capaces de invasin tisular y citlisis.
Se ha empleado la electroforesis de isoenzimas en gel de
almidn para estudiar extractos celulares obtenidos de
amebas desarrolladas en cultivos axnicos. A partir de la
reactividad de cuatro enzimas -glucosa fosfatasa isome-
rasa, fosfoglucomutasa, L-malato: NADP, oxirreductasa
y hexoquinasa- Sargeaunt y col.287,288han identificado
18 patrones enzimticos. Slo aquellas cepas de E. his-
1054 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Los sndromes que resultan de la infeccin por E. histoly-
tiea han sido delineados por Guerrant. 138La mayora de los
seres humanos infectados por E. histolytiea (del 80 a 90%) es-
tn asintomticos, de acuerdo con lo determinado por medio
de la observacin de los quistes excretados en exmenes de
muestreo fecal o a partir de datos de estudios serolgicos. Una
mayora de los individuos infectados tiene una enfermedad li-
mitada al tracto gastrointestinal, luego de un perodo de incu-
bacin promedio de 1 a 4 semanas. Las lesiones tpicas son las
lceras "en ojal", denominadas de esta forma, porque los tro-
fozotos que penetran a travs de la mucosa son incapaces de
digerir la musculatura de la pared intestinal y, por lo tanto, se
extienden lateralmente a lo largo de la submucosa. (En la
lmina en color 20-11 se ilustran diversos trofozotos en la
submucosa.) El dolor abdominal bajo, la febrcula y la diarrea
sanguinolenta, con tenesmo o sin ste, son los sntomas de
presentacin usuales. El embarazo, la desnutricin, las enfer-
medades metablicas subyacentes y el tratamiento con corti-
coides predisponen a una enfermedad ms grave. Las compli-
caciones son relativamente poco comunes, ocurren en el 1-4%
de los pacientes e incluyen perforacin intestinal y peritonitis.
Se han informado casos de amebomas paracecales, ocasional-
mente con la formacin de una masa inflamatoria anular que
simula un carcinoma colnico. Davidson y COP3 informan un
caso reciente de ameboma paracecal con fstulas que se exten-
dan hacia el apndice y hacia la vejiga.
tolytica que demuestran ciertos patrones enzimticos se
asocian con infecciones humanas. Si bien el 20% o ms
de los hombres homosexuales que concurren a los con-
sultorios externos para enfermedades de transmisin se-
xual pueden alojar E. histolytica, slo se han demostrado
patrones enzimticos no patgenos.6 Weinke y col.343de-
mostraron aplicacin prctica de las determinaciones de
los patrones enzimticos al identificar a cinco viajeros en
los que los patrones enzimticos de E. histolytica se co-
rrelacionaron con enfermedad invasiva y una serologa
positiva. A diferencia de un grupo de 320 hombres ho-
mosexuales que no tenan patrones enzimticos patge-
nos ni sntomas de amebiasis, Keystone y col. 174hallaron
tasas similares de excrecin de quistes en individuos
asintomticos y sintomticos entre un grupo de homose-
xuales estudiados.
Se han reunido suficientes datos bioqumicos, inmu-
nolgicos y gen ticos para avalar la observacin prelimi-
nar de Sargeaunt de que aquello que aparece microscpi-
camente como un solo morfotipo, E. histolytica, de he-
cho, representa a dos microorganismos diferentes, uno
patgeno, el otro no patgeno. Es interesante comentar
que la primera indicacin de esta dicotoma provino de
Emile Brumpt en 1925.260 Diamond y Clark83 han conser-
vado oficialmente el nombre de la cepa patgena clsica
como Entamoeba histolytica (Schaudinn, 1903) y asig-
nado a la cepa no patgena la denominacin de Entamoe-
ba dispar (Brumpt, 1925). Estos dos investigadores pre-
viamente haban descrito la cepa Laredo no patgena de
E. histolytica, que tiene la propiedad nica de desarro-
llarse a temperatura ambiente (de 25 a 30C).58 Estos in-
vestigadores han incluido oficialmente a la cepa Laredo
Se produce amebiasis extraintestinal con una frecuencia
variable en diferentes reas geogrficas. En Mxico, aproxi-
madamente uno de cada cinco individuos infectados desa-
rrolla una enfermedad invasiva, en comparacin con slo
1: 100 a 1:1.000 en los Estados Unidos. Los sntomas pueden
comenzar das despus del episodio agudo de disentera o
demorar meses o incluso aos. El hgado es el rgano ms
comn de compromiso extraintestinal. Adams y McLeod3
informan que hasta en un 50% de los casos de abscesos he-
pticos amebianos, no hay antecedentes de amebiasis intes-
tinal y no pueden detectarse trofozotos o quistes en las
muestras de materia fecal. Los sntomas incluyen prdida de
peso, febrcula, debilidad y un vago malestar en el hipocon-
drio derecho y localizado entre las costillas, a la palpacin.
La anemia, la leucocitosis y un nivel elevado de la fosfatasa
alcalina son otros hallazgos de aval diagnstico. El diagns-
tico, en general, se realiza por la observacin del caracters-
tico gran defecto nico en el lbulo derecho en una centello-
grafa heptica. La extensin directa hacia la pleura o el pe-
ricardio o los focos metastsicos en el cerebro, los pulmones
y los riones son episodios poco comunes. Recientemente se
han informado casos inusuales de amebiasis extraintestinal
~n el pericardio,30 endometritis en asociacin con actinomi-
cosis en una paciente que estaba usando un dispositivo in-
trauterino como mtodo anticonceptivol2 y en la piel de la
cara en un nio de 17 meses de vida.16
dentro del gnero con la denominacin de Entamoeba
moshkovskii.
Aunque todava no se dispone de reactivos comercia-
les para diferenciar entre E. histolytica y E. dispar, es s-
lo una cuestin de tiempo para que un enfoque o ms de
los que actualmente se estn desarrollando en los labora-
torios de investigacin, llegue a los laboratorios de para-
sitologa clnica diagnstica. Wonsit y col.355desarrolla-
ron un anticuerpo monoclonal murino contra un lisado en
crudo de una cepa patgena de E. histolytiea que demos-
tr una especificidad del 97,6% para detectar antgeno en
muestras fecales de 40 pacientes en quienes se observa-
ron microscpicamente trofozotos de E. histolytica.
Tannich y Burchard319 pudieron diferenciar las cepas de
laboratorio patgenas de las no patgenas de E. hisroly-
rica con un ensayo sensible que combin la extraccin de
un segmento de DNA de 482 nucletidos, cebadores de
oligonucletidos, amplificacin por medio de la reaccin
en cadena de la polimerasa y la digestin con endonu-
cleasa del DNA amplificado. Asimismo, Katzwinkel-
Wladarsch y col.,171con un mtodo simple de extraccin
de DNA y la amplificacin por PCR, pudieron detectar
antgeno especfico de E. histolytica directamente en
muestras fecales que contenan tan poco material como
un trofozoto por miligramo de materia fecal. Acuna-So-
to y caP tambin utilizaron la PCR para detectar antge-
no de E. histolytica en muestras fecales fijadas con for-
malina de nueve pacientes con amebiasis intestinal. Gon-
zales-Ruiz y col. 127desarrollaron un anticuerpo monoclo-
nal especfico contra una cepa invasiva de E. hisrolytica
que fue utilizado en una prueba de enzimoinmunoensayo
(ELISA) de captura que poda detectar antgeno en

muestras clnicas hasta un equivalente de tan slo 72 tro-
fozotos por pocillo. La sensibilidad de esta prueba fue
del 87% y la especificidad, del 100% en un estudio de
campo de disentera amebiana en pacientes de Bangla-
desh.
A partir de las observaciones de que existen cepas no
patgenas de E. histolytiea, ha evolucionado el contro-
vertido concepto de que los pacientes homosexuales
asintomticos que excretan slo quistes no requieren tra-
tamiento. Allason-Jones y col.6 tambin comentan que en
ningn caso han coexistido patrones enzimticos patge-
nos y no patgenos en las amebas recuperadas del mis-
mo individuo y que no hay ninguna indicacin de que
ocurran mutaciones de cepas no patgenas a cepas pat-
genas. Sin embargo, Richman y Kerde]273recientemente
han informado estudios experimentales en los cuales un
cambio de patrones enzimticos se acompa de un cam-
bio de la virulencia de las cepas aisladas de E. histolyti-
ea, que adquirieron la capacidad de producir abscesos
hepticos en hamsters y de destruir monocapas de culti-
vos celulares. Estos investigadores llegan a la conclusin
de que el patrn enzimtico no es una propiedad inheren-
te estable de las amebas y que puede cambiar y no nece-
sariamente ser utilizado como la base para decidir sobre
el tema del tratamiento. Por lo tanto, la decisin final
acerca de si tratar a los pacientes asintomticos que ex-
cretan quistes, queda en manos de los mdicos corres-
pondientes. Si no se prescribe tratamiento, por lo menos
debe informarse a los pacientes que son portadores de
microorganismos potencialmente virulentos y se deben
poner en prctica las medidas preventivas en la debida
forma. El metronidazol (Flagyl) es el tratamiento de
eleccin cuando est indicado.
Geurrant138 y Ravdin271tambin comentan otros meca-
nismos de virulencia caractersticos de E. histolytiea que
producen enfermedad: 1) factores de adherencia qumi-
camente definidos (adhesina especfica de galactosa) que
determinan si el microorganismo puede adherirse a la
mucosa intestinal y actuar como un importante mecanis-
mo de virulencia; 2) la secrecin de citotoxinas, como la
hialuronidasa, la tripsina, la pepsina, la gelatinasa y enzi-
mas hidrolticas para la casena, la fibrina y la hemoglo-
bina, y 3) la produccin de enzimas proteolticas. El
husped utiliza diversas defensas para protegerse contra
la invasin de los parsitos.26o Las proteasas pancreti-
cas, las sales biliares y las glucosidasas bacterianas pue-
den destruir a la adhesina especfica de galactosa en la
superficie de las amebas y bloquear la adherencia. Las
mucinas colnicas, producidas en respuesta al contacto
de las clulas epiteliales con las amebas, tambin pueden
bloquear, en una forma eficaz, la adherencia por medio
de la unin al dominio de reconocimiento del hidrato de
carbono de la adhesina galactosa. Los seres humanos con
enfermedades debilitantes, desnutridos o con respuestas
inmunes defectuosas estn particularmente predispuestos
a la enfermedad tanto intestinal como extraintestinal. Se
deberan consultar los trabajos mencionados para obte-
ner ms informacin sobre los hallazgos de investigacin
que pueden tener implicaciones prcticas, y que exceden
el alcance de este texto.
La identificacin de la protena de adherencia a la ga-
lactosa (GIAP) como un factor de virulencia en el caso
de las cepas patgenas de E. histolytiea, ha llevado a
aplicaciones adicionales. Abd-AlIa y col.' han desarrolla-
PARASITOLOGA 1055
do un anticuerpo monoclonal especfico de eptope para
su uso en un ELISA para detectar este antgeno en el sue-
ro y las heces. En un estudio de 15 muestras fecales de
pacientes con amebiasis intestinal, todas tuvieron un re-
sultado positivo en el ELISA contra el antgeno GIAP; de
stos, el anticuerpo monoclonal especfico de eptope
. identific a ocho individuos con cepas patgenas. Glo-
balmente, estos investigadores demostraron una especifi-
cidad del 94% para detectar infeccin por E. histolytica.
El antgeno GIAP tambin sirve como candidato para de-
sarrollar una vacuna bloqueadora de la colonizacin, ya
que este eptope se conserva antignicamente y tiene una
interaccin de gran afinidad con la galactosa de las glu-
coprotenas de la mucina del colon terminal.
Healy y Smith'45 revieron diversas pruebas serolgicas
que pueden utilizarse en el diagnstico de la amebiasis.
Estos estudios estn indicados cuando es difcil detectar
el agente etiolgico, como en casos de abscesos hepti-
cos, cuando sustancias que interfieren impiden la detec-
cin de microorganismos en estudios convencionales de
muestras fecales y como una herramienta epidemiolgi-
ca para determinar la prevalencia de una enfermedad en
una poblacin dada. La sensibilidad de las pruebas sero-
lgicas para los abscesos hepticos ha sido del 95 al
100% y del 85 al 95% para detectar una enfermedad in-
testinal invasiva. La presencia de anticuerpos antiame-
bianos puede no correlacionarse con el estado clnico o
la intensidad de la infeccin.340 Los anticuerpos pueden
persistir durante aos luego de la exposicin inicial y,
por lo tanto, su presencia no necesariamente diferencia
entre una infeccin pasada y una presente. Tambin estn
surgiendo mtodos para detectar antgenos. Las tcnicas
ms nuevas que se estn desarrollando en los laborato-
rios de investigacin parecen promisorias. Se ha demos-
trad0206que el serodiagnstico sensible y especfico de la
amebiasis invasiva con inmunotransferencia y ELISA
detecta una protena de superficie recombinante especfi-
ca de la E. histolytiea patgena, y los resultados68 de una
prueba de aglutinacin con ltex rpida para realizar en
el hogar para detectar antgeno de E. histolytiea en el
suero de pacientes con amebiasis extraluminal fueron
comparables a los resultados con otras tcnicas serolgi-
cas estndar utilizadas en paralelo. Si bien no se dispone
de reactivos comerciales, es slo una cuestin de tiempo
antes de que las tcnicas serolgicas estn al alcance de
los laboratorios clnicos, adems de los pocos laborato-
rios de referencia que actualmente proporcionan los ser-
VICIOS.
Protozoos de clasificacin incierta
BLASTOCYSTlS HOMINIS. B. hominis, que alguna
vez fue considerado una levadura, recientemente ha si-
do clasificado como un protozoo, especficamente una
ameba, sobre la base de las siguientes caractersticas de-
lineadas por Zierdt:369 1) no posee pared celular; 2) se de-
sarrolla slo en presencia de bacterias y no en medios pa-
ra hongos; 3) tiene preferencia por el pH alcalino y un
medio ambiente levemente hipotnico; 4) se reproduce
por fisin binaria y no por brotacin; 5) extiende y retrae
seudpodos e ingiere bacterias, y 6) es ptimamente ac-
tivo a 37C, no se desarrolla a 25C y es destruido a 4C.
Morfolgicamente, B. hominis aparece como clulas
esfricas de tamao irregular que varan de 5 a 15 f.tm de
1056 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
dimetro, si bien ocasionalmente pueden hallarse formas
ms pequeas (vase la lmina color 20-11). Tiene un cuantificacin (riros, pocos, moderados, muchos); espe-
cuerpo central caracterstico de tincin homognea (ver-
de con tinciones tricrmicas) que ocupa el 70% de la c-
lula o ms, con material nuclear disperso en fragmentos
indefinidos entre el cuerpo central y la membrana exter-
na o como una o dos masas elongadas con una distribu-
cin bipolar. MacPherson y MacQueen208 sealan la va-
riabilidad morfolgica en cuanto al tamao, la forma, el
detalle nuclear y las caractersticas del cuerpo central en-
tre las clulas, lo cual puede explicar, hasta cierto punto,
la variacin de la incidencia para detectar B. hominis en
diversos estudios de casos informados.
Diversos informes 1/4,/93.327.369proporcionan evidencias
de que B. hominis puede ser la causa de una enfermedad
gastrointestinal. La diarrea recurrente sin fiebre, los epi-
sodios de vmitos y los clicos abdominales han sido los
sntomas principales. Garcia y col.lI8 en una revisin de
ms de 6.000 muestras de materia fecal, hallaron que
289 fueron positivas para B. hominis (en las dos terceras
partes de los casos fue el nico parsito hallado). En es-
te grupo, se observaron sntomas gastrointestinales en
24 pacientes, la mayora tenan una enfermedad debili-
tante subyacente o estaban inmunosuprimidos. Estos in-
vestigadores llegaron a la conclusin de que B. hominis
puede ser patgeno cuando no se halla ningn otro agen-
te y cuando la carga de parsitos es alta. Esta conclusin
est avalada por los casos de diarrea recurrente informa-
dos por Vannatta327 y Lebar,193en los que se observ una
gran cantidad de B. hominis en muestras de materia fecal
por campo microscpico de alto poder (CMAP) y los
cultivos para patgenos bacterianos y las pruebas para
partculas de rotavirus fueron negativos. Los sntomas
cedieron cuando los pacientes recibieron tratamiento
contra protozoos.
Si bien estos informes de casos parecen indicar que
B. hominis puede ser un patgeno intestinal en el ser hu-
mano, la patogenia todava no est clara y son necesarios
ms estudios antes de tener pruebas concluyentes. En un
estudio de 32 individuos con infeccin por B. hominis en
quienes, por lo menos, se realizaron seis exmenes de las
heces, Markell y Udkow,217 hallaron que 27 tenan otros
patgenos reconocidos-E. histolytica, G, lamblia o
Dientamoebajragilis. En todos estos casos, los sntomas
cedieron con tratamiento. En los cinco casos restantes en
los que slo se hall B. hominis, el tratamiento con yodo-
quinol erradic al microorganismo, pero persistieron los
sntomas ms compatibles con un sndrome de intestino
irritable. Por lo tanto, como tambin aconsejaron Wolf y
col.,350 deben eliminarse de la consideracin otros mi-
croorganismos patgenos antes de incriminar a parsitos
comensales comunes. En un estudio de 12 pacientes con
una enfermedad inflamatoria intestinal exacerbada y
muestras fecales tambin positivas para B, hominis, Na-
gler y col.,235llegan a la conclusin de que este microor-
ganismo no es un patgeno significativo para esta enti-
dad. Todos los pacientes mejoraron con tratamiento m-
dico, tres con corticoides solos y uno con reposo intesti-
nal sin medicacin. Cinco pacientes no mejoraron con
metronidazol, pero cuatro respondieron a posteriores
cursos de corticoides.
Hasta que no se se aclare el tema de la patogenicidad,
los parasitlogos de laboratorios clnicos todava deben
indicar la deteccin de B. hominis en las muestras feca-
les en el informe final. Se debe realizar alguna forma de
cficamente, la presencia de cinco formas de B. hominis
o ms por CMAP se considera en la categora de mode-
rado a muchos y es informada por la mayora de los la-
boratorios. El mdico debe evaluar si estos informes tie-
nen algn significado clnico y decidir si administrar tra-
tamiento al paciente sobre la base de la presentacin cl-
mca.
FLAGELADOS INTESTINALES
Como el nombre lo implica, todos los flagelados po-
seen una organela de motilidad, el flagelo, que sirve co-
mo medio de locomocin. Otras estructuras tambin sir-
ven como parte integral de la organela locomotriz (a sa-
ber, el cinetoplasto, al cual estn adheridos los flagelos,
y el axostilo y los cuerpos parabasales). Por lo tanto,
cuando se identifica cualquiera de estas estructuras en
una forma parasitaria, el parsito puede agruparse tenta-
tivamente con los flagelados. A diferencia de las amebas,
que adoptan formas variables, los flagelados son ms r-
gidos y tienden a conservar formas caractersticas, un as-
pecto, a menudo, til en su identificacin.
Giardia lamblia, Chilomastix mesnili, Trichomonas
hominis y Dientamoeba fragilis son las especies de fla-
gelados ms comnmente observados en las muestras fe-
cales humanas. Los aspectos diferenciales para identifi-
car a estos cuatro flagelados se enumeran en el cuadro
20-2 y se ilustran en la lmina color 20-2.
Giardia lamblia. G. lamblia es el principal parsito
que causa enfermedades gastrointestinales en los Estados
Unidos2oo,227,262y se ha convertido en un problema de sa- .
lud pblica mundial importante.298 Se hall en el 3,8% de
414.820 muestras fecales remitidas a laboratorios de sa-
lud estatales en los Estados Unidos, como parte del estu-
dio de vigilancia de parsitos intestinales de los CDC, de
1976.45 Se informaron a la OMS ms de 50 epidemias
transmitidas por agua, que involucraron a aproximada-
mente 20.000 individuos.
El ciclo de vida se completa simplemente por una va
de transmisin fecal-oral, los quistes tienen una supervi-
vencia prolongada en condiciones ambientales adversas.
Los quistes comnmente hallan su camino hacia arroyos
y pozos de agua a partir de sistemas de cloacas inadecua-
damente controlados, y los torrentes de montaa de las
reas residenciales, con frecuencia, estn contaminados.
La multiplicacin ocurre en la forma de trofozoto dentro
del ser humano, con divisin por fisin binaria. En la fi-
gura 20-3, se ilustra el ciclo de vida representativo de los
flagelados intestinales.
El microorganismo no es difcil de identificar en mon-
tajes microscpicos de muestras de materia fecal. El tro-
fozoto es bilateralmente simtrico y posee dos ncleos,
uno a cada lado de un axostilo central (lo cual le da un
aspecto de "cara de mono"; vase la lmina color 20-2B).
Los trofozotos siguen siendo mviles en la luz intestinal
y los microorganismos se adhieren a la superficie de c-
lulas epiteliales (vase la lmina color 20-2A). En los
preparados hmedos, una motilidad elegante "en hoja
que cae" puede ser un aspecto de identificacin til, que
la diferencia de C. mesnili, que tiene un movimiento ms
lento y rgido, y de T. hominis, que tiene un movimiento
rpido y espasmdico.
 PARASITOLOGA 1057

Lmina de Lmina de
Especie Trofozotos referencia Quistes referencia

Giardia Tamao: 9-21 ,tm de largo, 5-15 ,tm de ancho; 20-2A, B
lamblia con forma de pera con un extremo ahusado.
Motilidad: activa, "como hoja que cae".
Ncleo: 2, lateralmente ubicados. No hay croma-
tina perifrica y es difcil de observar en monta-
jes no teidos. Hay pequeos cariosomas cen-
trales.
Citoplasma: uniforme y finamente granular. Dos
cuerpos medianos aparecen como un bigote en
el axostilo. Discos adhesivos ocupan la mitad
de la superficie ventral.
Flagelos: 4 laterales, 2 ventrales. A menudo, son
difciles de observar.
Tamao: 8-12 ,tm de largo, 7-10 ,tm de 20-2C
ancho; ovalados.
Ncleo: 4. Los cariosomas son ms pe-
queos que en los trofozotos y tienden
a ubicarse en una posicin excntrica.
No hay cromatina perifrica en la mem-
brana nuclear.
Citoplasma: un espacio claro entre la pa-
red del quiste y el citoplasma produce
un efecto de halo fcil de reconocer.
Pueden observarse fibrillas longitudina-
les mal definidas. Hay cuatro cuerpos
medianos.

Chilomastix Tamao: 6-20 ,tm de largo, 5-7 ,tm de ancho, re- 20-2D Tamao: 6-10 ,tm de largo, 4-6 ,tm de an- 20-2E
mesnili dondeados en un extremo y ahusados en el otro. cho; con forma de limn con una protu-
Motilidad: rgida, rotatoria. berancia anterior.
Ncleo: nico y grande, ubicado anteriormente en Ncleo: 1, difcil de observar en montajes
el extremo redondeado. Pequeo cariosoma no teidos. Hay un cariosoma central no
central o excntrico con filamentos irradiados, evidente.
difciles de observar en montajes no teidos. Citoplasma: citostoma curvo con fibrillas,
Citoplasma: puede estar vacuolado. Prominente con aspecto de cayado de pastor, a me-
citostoma que se extiende hasta la mitad de la nudo, difcil de observar.
longitud del cuerpo. Un surco en espiral a tra-
vs de la superficie ventral puede ser difcil de
observar.
Flagelos: 3 anteriores y l en el citostoma.
Trichomonas Tamao: 7-15 ,tm de longitud, 4-7 ,tm de ancho; 20-2F No tiene una forma qustica co~ocida.
hominis con forma de lgrima.
Motilidad: activa, nerviosa, espasmdica.
Ncleo: nico, anterior. Pequeo cariosoma cen-
tral. Hay una distribucin desigual de cromatina
en la membrana nuclear.
Citoplasma: axostilo longitudinal central. Hay
una impresin longitudinal (costa) en el lugar
de adherencia de la membrana ondulante que se
extiende a lo largo del cuerpo (en T. vaginalis
se extiende slo hasta la mitad de la longitud
del cuerpo).
Flagelos: de 3 a 5 anteriores, l posterior. Por lo
comn, son difciles observar.

Dientamoe- Tamao: 5-12 ,tm, asimtricos. Puede haber una 20-2G No tiene un estadio qustico conocido.
bafragilis considerable variacin del tamao y la forma en
la misma muestra.
Motilidad: activa y con un propsito.
Ncleo: I o 2. La membrana nuclear es muy deli-
cada y puede ser difcil de obsevar. El carioso-
ma est compuesto por 4-8 grnulos de cromati-
na que tienden a separarse, dando un aspecto en
aicos.
Citoplasma: muy vacuolado y puede contener nu-
merosas bacterias sin digerir.
Nota: es necesaria una tincin permanente para la
identificacin.

Balantidium TamaFIO:50-100 ,tm de longitud, 40-70 ,tm de 20-2H,1
coli ancho; ovales.
Motilidad: rotatoria, horadante.
Ncleo: 1 macroncleo con forma de habichuela;
l diminuto microncleo redondo inmediatamen-
te adyacente al macroncleo.
Citoplasma: muchas vacuolas de alimentos y va-
cuolas contrctiles; citostoma anterior evidente.
Cilios: la superficie del cuerpo est cubierta por
hileras longitudinales espiraladas de cilios.
Tamao: 50-75 ,tm de dimetro, de esf-
ricos a elipsoidales.
Ncleo: I macroncleo con fom1a de ri-
n; l diminuto microncleo esfrico
ubicado dentro del macroncleo (puede
ser difcil de observar).
Citoplasma: persisten pequeas vacuolas.
Los cilios se retraen. Hay una gruesa
pared qustica firme.
 1058 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
CICLO DE VIDA DE Giardia lamblia
: Se exquista en
/ { '\ elduodeno
SERES HUMANOS
l ",'
\ :
Quiste
(estadio infeccioso)
MEDIO AMBIENTE
EXTERNO
Fig. 20-3. Ciclo de vida de Giardia lamblia.
Los quistes de G. lamblia son claramente ovales, mi-
den de 8 a 12 !-lm, tienen una membrana delgada lisa y
contienen cuatro ncleos agrupados en un extremo, un
cuerpo parabasallongitudinal cerca del centro de la clu-
la y fibrillas (vase la lmina color 20-3C). A menudo, se
observa una dbil tincin con bilis, y el citoplasma tiene
a retraerse levemente respecto de la pared celular. Una
vez reconocidos, lo cual no es difcil en el caso de los tro-
fozotos y los quistes incluso con bajo aumento, el
muestreo resulta menos tedioso.
Debido a la eliminacin irregular de los microorganis-
mas en las heces, pueden ser necesarias varias muestras
obtenidas en das no sucesivos, para establecer un diag-
nstico, en particular en el caso de una enfermedad cr-
nica. En un estudio,'47 el 53% de los pacientes tuvieron
molestias atribuibles a giardiasis que tena 6 meses de
evolucin o ms. El rendimiento puede mejorarse con la
preparacin de frotis teidos a partir de muestras fecales
concentradas, porque los microorganismos, a menudo,
pueden ser pasados por alto, si slo se realizan procedi-
mientos de montaje con solucin salina.'lo,30' Sin embar-
go, Heymans y col.147hallaron que la "prueba fecal tri-
I Trofozotos en la mucosa
I
I , del duodeno
;\ ~
lI 1
1
1
,
t
,I \
/ l I
f ~.
\ 1
1
Trofozoto
Se desintegra
pie", es decir, el examen de tres muestras de das no con-
secutivos, tena una sensibilidad del 95,7% para detectar
microorganismos en casos conocidos de giardiasis. Se
hallaron los microorganismos slo en tres de 109 pacien-
tes en quienes se realizaron biopsias duodenales despus
de exmenes fecales negativos (tasa de falsos negativos
del 2,8%). Asimismo, McHenry y col.227hallaron slo un
estudio positivo en 144 estudios de aspiracin duodenal
en pacientes con sntomas gastrointestinales inespecfi-
coso Por ende, se puede llegar a la conclusin de que no
es necesario realizar procedimientos extraordinarios para
establecer el diagnstico en la gran mayora de los casos.
En casos altamente sospechosos en los cuales no se ha
establecido un diagnstico, la prueba de la cuerda es una
alternativa de los procedimientos de aspiracin o biopsia
del duodeno.'67 El dispositivo utilizado consiste en una
cpsula pesada que contiene gelatina y una cuerda ajus-
tadamente enrollada (Enterotest; Hedeco Corp., Moun-
tain View CA). La cpsula se deglute y el extremo de la
tira se adhiere a la mejilla del paciente. Aproximadamen-
te a las 5 horas, se extrae la cuerda y el material adheri-
do se dispersa en uno o ms portaobjetos. Una pequea

cantidad del material puede mezclarse con 1 o 2 gotas de
solucin salina, cubrirse con un cubreobjeto yexaminar-
se en forma directa para buscar formas diagnsticas.
Puede prepararse un frotis con tincin permanente, si los
resultados de los montajes hmedos son equvocos.
Garca y col.I19 informaron una sensibilidad y una es-
pecificidad del 100% para detectar quistes de G. lamblia
y ooquistes de especies de Cryptosporidium en muestras
fecales con el sistema de deteccin con inmunofluores-
cencia directa Merifluor (Meridian Diagnostics, Inc.,
Cincinnati OH). Los quistes de las especies de Giardia
aparecieron como formas ovales fluorescentes verde-
manzana con un dimetro de 11 a 14 ftm; los ooquistes
de Cryptosporidium midieron de 4 a 6 ftm de dimetro y
tambin mostraron una fluorescencia verde-manzana bri-
llante. Los investigadores citan como ventajas importan-
tes del sistema de fluorescencia directa la capacidad pa-
ra la seleccin de frotis con bajo aumento y la capacidad
para detectar formas con baja concentracin. No es infre-
cuente hallar microorganismos con el procedimiento de
fluorescencia, que no se observan mediante el examen de
huevos y parsitos de rutina.
En la actualidad, se ha informado xito con diversos
mtodos inmunolgicos para la deteccin directa de an-
tgeno de G. lamblia en muestras fecales.'63.350 La prueba
Giardia lamblia es una causa conocida de diarrea aguda,
dolor abdominal y, en algunos casos, sntomas constituciona-
les, como prdida de peso y lasitud.35o.35!En los casos crni-
cos, puede producirse malabsorcin y esteatorrea, condicio-
nes que simulan la esprue. No se conoce totalmente el meca-
nismo exacto por el cual G. lamblia provoca la enfermedad.
Smith y WoIPo5 revisaron diversas hiptesis como la obstruc-
cin fsica de la mucosa, la desconjugacin de las sales bilia-
res, la excrecin de enterotoxinas, la liberacin de prosta-
glandinas y la lesin del reborde en cepillo de las clulas epi-
teliales de la mucosa.
La mayora de las infecciones son espordicas, se contraen
despus de la exposicin a alimentos o agua contaminados en
una variedad de circunstancias. Se han citad0305 epidemias
transmitidas por agua en sitios tan diversos como Colorado,
Rusia, Nueva York y entre excursionistas en el oeste de los
Estados Unidos. En un seguimiento en la epidemia de Aspen-
Snowmass, se hallaron slo dos casos de giardiasis entre
225 visitantes,191 una tasa mucho ms baja que la informada
durante la epidemia previamente citada. Ms recientemente,
se han informadolO9 otras epidemias transmitidas por agua en
individuos que bebieron de un suministro de agua municipal
sin filtrar en Dumedin, Nueva Zelanda, de un suministro
comunitario sometido a cloracin en Pentictonin, British Co-
lumbia; 234 enrre nios preescolares que bebieron del sumi-
nistro de la escuela en Lesoto,103 y por el uso de un tobogn
de agua en el hotel nuevo que haba sido limpiado por bro-
macin y filtracin con arena. 133
El riesgo para los excursionistas ha sido revisto,I55304y se
ha informado una epidemia causada por la filtracin de un
sistema de irrigacin de efluente de aguas servidas hacia un
sistema de agua potable adyacente a un espacio para acampar
en un parque estatal en Arizona. Hopkins y Juranek!56 infor-
man una epidemia transmitida por agua en 31 de 93 estudian-
tes y docentes universitarios, que participaron en una tarea de
PARASITOLOGA 1059
ELISA, con anticuerpo s preparados contra una variedad
de antgenos de giardia, ha sido la tecnologa ms em-
pleada. Knisley y col.,181 quienes usaron anticuerpos de
conejo y cabra luego de la inmunizacin con trofozotos
de giardia, informan sensibilidades del 92% y el 87% y
especificidades del 87% y el 91%, respectivamente;
Carlson y col.43 informan una correlacin del 97% entre
el enzimoinmunoensayo y el examen microscpico di-
recto en 353 muestras de seres humanos en los Estados
Unidos. Con un enzimoinmunoensayo de captura de an-
tgeno sobre la base de un anticuerpo monoclonal para
detectar antgeno de G. lamblia en muestras fecales hu-
manas, Stibbs,312 tambin hall una correlacin del 97%
con exmenes microscpicos, incluidas las muestras fija-
das con formalina (la absorbancia estaba aumentada en
20 de las 26 muestras positivas para G. lamblia evalua-
das, tanto formalinizadas como no fijadas).
Rosoff y col.277 han evaluado un enzimoinmunoensa-
yo comercial (EIA; ProSpecT/Giardia, Alexon Inc.,
Mountain View CA) que detecta antgeno 65 especfico
de giardia (GAS 65). Las 93 muestras obtenidas de
muestras fecales sintomticas y positivas para O y para P
dieron resultados visuales y espectrofotomtricos fuerte-
mente positivos. Entre 232 muestras recolectadas al azar,
seis muestras negativas para O y P fueron positivas con
campo de geologa en Colorado, relacionada con la ingestin
de agua de arroyo no tratada. Buret y col.41 tambin advier-
ten sobre el potencial zoontico de la giardiasis en animales
domsticos, e indican que rumiantes, como los bovinos y los
ovinos, pueden servir como reservorios.
Los nios que asisten a guarderas son quiz quienes es-
tn en la situacin de mayor riesgo de contraer giardiasis.
Nov.otny y co1.245hallaron una prevalencia del 16% en nios
que asistan a guarderas en Denver, Colorado. Los factores
de riesgo incluyeron la mayor duracin de la asistencia, el
tiempo de asistencia por semana, los bajos ingresos familia-
res, familia con ms miembros y la frecuencia de los viajes
a las montaas en Colorado. Se hall que 8 de 97 nios, de
2 a 5 aos de edad, que asistan a una guardera en el sur de
Ontario, Canad, alojaban quistes de G. lamblia.356 Se infor-
maron tres epidemias recurrentes en una gran guardera en
Wisconsin, con tasas de ataque del 47%, el 17% y el 37%,
respectivamente.3!1 Las tasas de ataque ms elevadas fueron
en los deambuladores que usaban paales y en los que asis-
tan ms de 40 horas por semana. Las contramedidas toma-
das consistieron en ensear al personal las prcticas apropia-
das para cambiar los paales y las tcnicas para el lavado de
las manos.
La alta prevalencia de la giardiasis es un problema mun-
dial, con reas endmicas informadas en Inglaterra, Rusia,
diversos pases del este de Europa y muchas reas de la cos-
ta del Mediterrneo.359 Informes recientes revelan que se ha-
ll G. lamblia en el 10% de los nios que residan en los or-
fanatos Ain-Shams y El-Mowassa en El Cairo;289 la giardia-
sis fue la enfermedad parasitaria ms comn (11,63%) entre
los musulmanes que retornaban de los perenigrajes "Haj y
Omra" anuales a La Meca.
Los frmacos de eleccin para tratar la giardiasis, cuando
est clnicamente indicado, son la quinacrina (Atabrine) o el
metronidazol (Flagyl).
 1060 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
el EIA. Haba fuertes evidencias clnicas de que estos
seis pacientes, de hecho, tenan giardiasis. Segn estos
resultados, la prueba EIA tuvo una sensibilidad del 96%
y una especificidad del 100%. Scheffler y Van Etta292
tambin evaluaron el equipo ProSpecT/Giardia y halla-
ron una sensibilidad del 95%, una especificidad del
100%, un valor predictivo positivo del 99,5% y un valor
predictivo negativo del 100%, en relacin con la micros-
copia convencional, en el estudio de 223 muestras feca-
les conservadas con formalina.
Otros f1agelados intestinales
CHILOMASTlX MESNILl. El aspecto ms til para
identificar C. mesnili es el gran ncleo anterior ubicado
inmediatamente por debajo de la membrana externa y un
citosoma prominente (vase la lmina color 20-2D). A
menudo, pueden observarse tres flagelos anteriores si se
reduce la cantidad de luz del condensador y se aguza el
foco. Los quistes pueden ser difciles de identificar, por-
que las estructuras internas no siempre estn bien defini-
das; la forma de limn y la presencia de una protuberan-
cia hialina son aspectos tiles (vase la lmina color
20-2E). Este flagelado no es patgeno para el ser huma-
no y no requiere tratamiento.
TRICHOMONAS HOMINIS. T. hominis puede ser un
poco ms difcil de identificar en forma definitiva, por-
que es frgil y no se tie bien. El trofozoto tiene forma
de lgrima y posee un solo ncleo ubicado en la parte an-
terior, que est alejado de la membrana externa, lo cual
ayuda a diferenciarlo de trofozoto del C. mesnili (vase
la lmina color 20-2F). Una membrana ondulante se ex-
tiende a lo largo del microorganismo, tericamente sirve
como un aspecto til para diferenciarlo de Trichomonas
vaginalis, cuya membrana ondulante se extiende slo
hasta la mitad del largo del cuerpo del microorganismo.
En la prctica, ste es un punto discutible, ya que las
membranas ondulantes no se observan en los frotis usua-
les teidos con tinciones tricrmicas. Es ms probable
que las tricomonas en las muestras de materia fecal sean
T. hominis, si bien en las mujeres, T. vaginalis puede con-
taminar la muestra. T. hominis no es patgena en el ser
humano.
DIENTAMOEBA FRAGILlS. El trofozoto tpicamen-
te tiene dos ncleos con cariosomas fragmentados en
cuatro a ocho grnulos (aproximadamente el 20% tiene
un solo ncleo). Las formas uninucleares de D. fragilis
pueden ser difciles de diferenciar de los trofozotos de
E. nana. Seudpodos claros relativamente anchos pro-
porcionan motilidad determinada. No se ha identificado
un estadio de quiste. En el cuadro 20-2, se enumeran
otros aspectos identificadores, y en la lmina color
20-2G se ilustra un trofozoto con dos ncleos.
D.fragilis produce un sndrome caracterizado por dia-
rrea, dolor abdominal y prurito anal. En los laboratorios
clnicos, los microbilogos deben conocer que se est re-
cuperando D. fragilis de muestras fecales con una fre-
cuencia creciente. Se ha informado en el 1,4-19% de las
muestras remitidas para el examen de rutina y en hasta el
47% de poblaciones definidas, como los pacientes en ins-
titutos neuropsiquitricos.363 Tambin, se ha comunicado
una alta frecuencia entre ciertos grupos de estadouniden-
ses nativos de Arizona. En algunos contextos, la identifi-
cacin de D.fragilis en muestras fecales es tan frecuen-
te como la de G. lamblia. De hecho, en los laboratorios
en donde se est identificando G. lamblia para excluir D.
fragilis, resulta apropiada una revisin de los mtodos de
recoleccin y diagnsticos. Dado que el citoplasma es
tan delicado, D. fragilis puede ser difcil de identificar en
montajes hmedos, y es virtualmente obligatoria la eva-
luacin de un preparado con tincin permanente, si se
desean estudiar los detalles morfolgicos.
Grendon y col. 134 advierten que la falla en el uso de las
tcnicas de fijacin y tincin permanente recomendadas
virtualmente impide la identificacin de D. fragilis en las
heces. Para aumentar la probabilidad, estos autores reco-
miendan seriamente que todas las muestras de materia
fecal enviadas al laboratorio sean fijadas en alcohol poli-
vinlico, acetato de sodio-cido actico-formalina o fija-
dor de Schaudinn y que todas las muestras, independien-
temente de la consistencia, sean teidas en forma perma-
nente antes del examen microscpico. En un estudio de
260 pacientes consecutivos con diarrea en Brisbane, Sa-
wangjaroen y co1.,290llegaron a la conclusin de que el
cultivo para D.fragilis es ms sensible que la microsco-
pia. Chan y coJ.S' utilizaron, en forma exitosa, un ensayo
con anticuerpos fluorescentes indirectos para mejorar la
seleccin de muestras fecales conservadas que presentan
D. fragilis y adems sugieren que el desarrollo de una
prueba ELISA para identificar antgenos de D. fragilis en
muestras fecales mejorara la deteccin.
Dado que D.fragilis no tiene un estadio de quiste co-
nocido, la transferencia directa por agua o alimentos de
un husped a otro es menos probable. La incidencia nue-
ve veces ms elevada de D. fragilis en los pacientes con
infeccin por oxiuros sugiere que los huevos de Entero-
bius vermicularis pueden estar infectados por el flagela-
do y servir como el vector principal para la transferencia
a los seres humanos. Esta posibilidad tambin puede ex-
plicar por qu casi el 50% de los casos informados de
dientamebiasis ocurren en pacientes de menos de 20 aos
de edad. Los frmacos de eleccin incluyen una tetraci-
clina o el metronidazo1.
CILlADOS INTESTINALES: BALANTlDIUM COLl
B. coli es el nico miembro de los ciliados que infecta
a los seres humanos. La forma de transmisin de un ser
humano a otro es por va fecal-oral, y no es necesario un
husped intermediario para completar el ciclo de vida.
En la figura 20-4, se ilustra el ciclo de vida de B. coli.
Identificacin de laboratorio. En general, es sencillo
reconocer B. coli en muestras de materia fecal por su
gran tamao (100 ..lmde dimetro o ms), una membra-
na externa cubierta con cilios cortos y un gran macron-
cleo con forma de rin (vase la lmina color 20-2H).
Cuando se observa en montajes hmedos, el trofozoto
tiene una motilidad giratoria semejando a un trpano. En
montajes con yodo, el trofozoto se tie de color amari-
llo-marrn, y el macroncleo es bastante visible. El quis-
te mide de 50 a 65 ..lmy puede reconocerse por el gran
macroncleo nico.
B. coli se halla principalmente en el cerdo y con me-
nos frecuencia en otros animales. La balantidiasis huma-
na es ms frecuente donde se cran y se hace la matanza
de cerdos. Los informes de la infeccin son poco comu-
nes; la mayora proviene de Amrica Latina, el Lejano
Oriente y Nueva Guinea. En el ser humano la infestacin

CICLO DE VIDA DE Balantidium
Se multiplica por fisin
binaria transversal
SERES
HUMANOS
Quiste
(estadio infeccioso)
MEDIO AMBIENTE
EXTERNO
Fig. 20-4. Ciclo de vida de Bafantidium eofi.
en general, es no invasiva, asintomtica y autolimitada.
Los pacientes debilitados, con una gran carga de trofo-
zotos, pueden sufrir disentera sanguinolenta y deshidra-
tacin severa, y en casos raros, pueden morir. En la lmi-
na color 20-2/ se ilustran diversos trofozotos de B. coli
que estn invadiendo la submucosa del intestino en un
caso raro letal de infeccin por balantidio. Se han infor-
mado lceras intestinales, linfadenitis mesentrica y ra-
ramente diseminacin extraintestinal, al hgado, los pul-
mones y otros rganos, en casos de necropsia aislados. 180
Los frmacos de eleccin son una tetraciclina o, alter-
nativamente, la diyodihidroxiquina o el metronidazol.
ESPECIES DE COCCIDIA
Coccidia es un subgrupo de protozoos dentro del sub-
filo Esporozoos, son parsitos tisulares obligados con es-
tadios sexual y asexual en su ciclo de vida. Este grupo in-
cluye a los parsitos paldicos de la sangre, las especies
del gnero Plasmodium, el protozoo tisular Toxoplasma
gondii y los coccidios intestinales -especies del gnero
PARASITOLOGA 1061
coli
Invade la pared del
colon y se multiplica
Permanece en la luz del Retorna a la luz
colon y se multiplica
Quiste
Se desintegra
Cryptosporidium, /sospora belli, las especies del gnero
Sarcocystis y las especies del gnero Cyclospora (vase
el cuadro 20-3 para los aspectos morfolgicos clave).
El ciclo de vida de la mayora de los coccidios requie-
re un husped intermediario externo, como un gato, una
vaca u otro animal, en el cual se produce la esporogne-
sis y la formacin de ooquistes. Despus que el husped
humano ingiere los ooquistes infecciosos, los esporo-
quistes liberados invaden las clulas epiteliales mucosas
para completar el ciclo vital o parte de l. Las especies de
coccidios tienen seis estadios en su ciclo de vida: l) la
exquistacin (liberacin de los esporozotos infecciosos
a partir de los ooquistes); 2) la reproduccin asexual de
los esporozotos (mesozotos); 3) la formacin de game-
tocitos masculinos y femeninos a partir de los esporozo-
tos maduros, 4) la fertilizacin del gametocito femenino;
5) la formacin de la pared del ooquiste y 6) la formacin
de esporozotos en el ooquiste. En la figura 20-5, se
muestra el ciclo de vida de I. belli, como representativa
de los coccidios.
El ser humano se infecta por: 1) la ingestin de ali-
mentos o agua contaminados con ooquistes (la forma se-
1062 DIAGNSTICO MICROBIOLGICO

Lmina de
Especie Aspectos identificado res referencia

Isospora belli Los ooquistes maduros miden de 25 a 30 [A.m, tienen forma elipsoidal y poseen una delgada pa-
red lisa y dos esporoquistes esfricos internos (tambin puede haber 4 esporozotos en su in-
terior). Dentro de los ooquistes inmaduros, hay slo una masa granular nica (cigoto).

Especies de Los ooquistes maduros tienen una delgada pared lisa que aparece colapsada alrededor de dos
Sarcocystis esporoquistes esfricos internos. En los ooquistes totalmente maduros, puede observarse un
total de 4 esporozotos en el interior.

Especies de Los ooquistes tienen un dimetro promedio de 4 a 5 [A.m,son esfricos u ovales y tienen una 20-21
Cryptosporidium pared externa lisa. Pueden observarse cuatro esporozotos desnudos dentro del ooquiste ma-
duro (no hay esporoquistes). Los ooquistes se observan de color rojo brillante cuando se tien
con las tcnicas acidorresistentes convencionales.

Especies de Los microorganismos maduros miden de 8 a 9 [A.mde dimetro y aparecen como esferas arru- 20-2K
Cyclospora gadas con paredes externas no refractivas bien definidas y material granular interno. Los mi-
croorganismos son fluorescentes con iluminacin ultravioleta y se tien en forma variable con
tinciones con carbolfucsina, aparecen de color rojo oscuro cuando la tincin es captada en
forma ptima.

xual) altamente infecciosos que fueron eliminados con
las heces de ciertos animales herbvoros o carnvoros o
por seres humanos, o 2) la ingestin de tejidos infectados
por esporozotos (la forma asexual). Despus de ingerir
agua o alimentos contaminados, los ooquistes son digeri-
dos en el estmago y son liberados los esporozotos in-
fecciosos. Los esporozotos, a su vez, pueden invadir las
clulas epiteliales intestinales, ingresar en la circulacin
e invadir las clulas en todo el cuerpo. Los tejidos anima-
les que contienen esporozotos (p. ej., las carnes poco co-
cidas) sirven como la segunda forma de infeccin del ser
humano. Cuando estos esporozotos son ingeridos, inva-
den directamente las clulas epiteliales intestinales y
pueden ingresar en la circulacin en forma similar a los
liberados a partir de los ooquistes.
Algunos esporozotos permanecen en las clulas epite-
liales intestinales y forman gametocitos masculinos (mi-
crogametocitos) y femeninos (macrogametocitos). Se
produce la fertilizacin y se forman ooquistes para com-
pletar el ciclo de vida. Estas fases sexual y asexual de los
diversos coccidios intestinales pueden ocurrir en el hus-
ped animal definitivo, en el ser humano o en ambos, se-
gn la especie. A continuacin, se presenta una breve re-
visin de los tres tipos de infecciones intestinales huma-
nas por coccidios.
Cryptosporidium. Los criptosporidios son protozoos
coccidios diminutos que se asocian con enterocolitis en
una variedad de animales domsticos, que incluyen va-
cas, cerdos y gallinas.9 Este microorganismo no puede ser
agregado a la lista de agentes que producen enfermedad
diarreica humana, excepto en los individuos con inmuno-
deficiencia, en especial los pacientes con SIDA.69,70,239 De
hecho, la deteccin de Cryptosporidium parvum o de
l. belli en individuos en quienes no se sospecha SIDA de-
be llevar a la prueba de la infeccin por el HIV,259El ser
humano se infecta por contacto directo con animales in-
fectados o por la ingestin de agua o alimentos contami-
nados con materia fecal. La transmisin por agua es par-
ticularmente difcil de controlar en el caso de Cryptospo-
ridium parvum, porque los ooquistes no son eliminados
por medio de la cloracin y pueden persistir en suminis-
tros de agua luego del tratamiento.304 El sndrome clni-
co incluye diarrea acuosa o mucosa smil clera, gas-
troenteritis persistente con grados variables de vmitos,
clicos abdominales, malabsorcin y febrCula.
Durante todos los estudios del desarrollo el microorga-
nismo est confinado a las microvellosidades de clulas
epiteliales intestinales. Por lo tanto, puede diagnosticar-
se en cortes teidos con hematoxilina y eosina (H & E)
de intestino delgado por medio de la observacin de los
diminutos ooquistes, a menudo en cantidades inmensas,
adheridos a la superficie de las clulas epiteliales que re-
visten las vellosidades (vanse la lmina color 20-21, i:-
quin'da y la figura 20-6). Los ooquistes tienden a adhe-
rirse al borde en cepillo de las clulas epiteliales, con
prdida o degeneracin de las microvellosidades en la
zona de adherencia.239 La prdida de microvellosidades
puede provocar la digestin alterada, la malabsorcin y
la diarrea que constituyen el sndrome clnico.
Los ooquistes tienen forma desde ovoidea a esfrica,
miden de 5 a 6 ..lmde dimetro y aparecen altamente re-
fractivos cuando se observan en preparados de flotacin
(fig. 20-7). Pueden detectarse pequeos grnulos interna-
mente o, con microscopio de contraste de fase, pueden
observarse hasta cuatro delgados esporozotos con forma
de arco en cada ooquiste.69.7o,239Con ms frecuencia, se
los identifica al hallar ooquistes esfricos de 4 a 6 ..lmde
dimetro, teidos de rojo en preparados de materia fecal
con tincin acidorresistente (vase la lmina color 20-21,
derecha). Los ooquistes infecciosos son inmediatamente
eliminados en las heces. El ganado vacuno y otro anima-
les sirven como una fuente importante de infeccin hu-
mana y puede producirse la transmisin de un ser huma-
no a otro.183
Se hallan heces positivas para ooquistes entre 7 y
28 das despus de la infeccin, con un perodo de incu-
 PARASITOLOGA 1063

CICLO DE VIDA DE Isospora belli

Los esporozotos
penetran en las vulo
clulas de la
mucosa intestinal SERES
HUMANOS'
Ooquiste en las heces

(estadio diagnstico)
Ooquiste maduro con esporozotos
(estadio infeccioso)
Ooquiste inmaduro
con cigoto

MEDIO AMBIENTE
EXTERNO

Ooquiste inmaduro
con esporoquistes
Ooquiste inmaduro
con esporoblastos
n
j~~
'Probable desarrollo en
...:.,7
la mucosa intestinal
sobre la base del ciclo
de vida de l. felis

Fig.20-5. Ciclo de vida de /sospora belLi.

bacin medio de 7,2 das. En un estudio de 84 nios con
diarrea relacionada con criptosporidios, Stehr-Green y
COPIOhallaron que la eliminacin de ooquistes vari de 8
a ms de 50 das, sin relacin entre el tiempo de elimina-
cin y la severidad de la diarrea. Por otra parte, En un es-
tudio de 49 pacientes, Shepherd y col.299hallaron que la
mayora dej de eliminar hacia los 20 das, 25 pacientes
tuvieron sntomas relacionados con la eliminacin. Por lo
tanto, la duracin de la diarrea, y el comienzo y el tiempo
de eliminacin de ooquistes dependen del paciente.166
Tambin, puede hacerse el diagnstico al identificar
ooquistes en muestras de materia fecal. En el caso de in-
fecciones con una gran carga de parsitos, las tcnicas de
concentracin utilizadas de rutina para recuperar huevos
y parsitos en la mayora de los laboratorios son adecua-
das para ooquistes de criptosporidios. En las infecciones
leves, se recomienda el mtodo de flotacin en azcar de
Sheather y puede llevarse a cabo como lo describe Gar-
zal22(recuadro 20-4).
Weber y COP40 han utilizado, en una forma exitosa,
una tcnica de concentracin de materia fecal con forma-
lina-acetato de etilo (FEA) modificada para detectar 00-
quistes de criptosporidios en muestras de materia fecal.
Luego del procedimiento con FEA usual, el sedimento se
separ en capas y se hizo flotar sobre una solucin sali-
na hipertnica para separar a los parsitos de los restos
de materia fecal. Esta tcnica demostr el avance ms
significativo en la recuperacin de ooquistes de muestras
de heces formes y no grasosas.
Tambin, puede utilizarse una tincin acidorresistente
modificada para detectar ooquistes de criptosporidios en
frotis secados al aire y fijados con metanol preparados
directamente de una muestra de materia fecal.I22 La tin-
cin con carbolfucsina se aplica al frotis de igual forma
que la tincin acidorresistente de rutina; no obstante, se
usa H2S04 al 1% como decolorante en lugar del alcohol
cido. Los ooquistes se observan de color rosado-rojo
brillantes contra el fondo verde claro de la contratincin
(vase la lmina color 20-21).
Rusnak y col.281 describen un mtodo para detectar 00-
quistes de criptosporidios en frotis de materia fecal con
un ensayo fluorescente indirecto (IFA) con anticuerpos
monoclonales (reactivos disponibles en Meridian Diag-
nostics, lnc., Cincinnati OH). La sensibilidad de esta