No : /AAL/IMB/VII/2017 Batu Bara,05 Juli 2017

Lamp : 1 (Satu) Kepada Yth :

Hal :Permohonan Penerbitan IMB Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Batu Bara

Di

Lima Puluh

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALMAN KHASYOGI,S.SOS.

Umur : 30 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Mustafa No.50. Kelurahan/Desa Glugur Darat I .

Kecamatan Medan Timur.

No. Handphone : 0813 7024 0386

Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat menerbitkan Izin Mendirikan
Bangunan:

Jenis Bangunan : Rumah Tinggal

Jumlah Unit/Bangunan : 187 Unit

Ukuran/Luas Bangunan : Lantai : 6 m x 6 m = 36 m2

Alamat/Lokasi Bangunan : Jl. Sei Udang Desa Masjid Lama ,

Kecamatan Talawi.

Demikian permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya.

Pemohon

SALMAN KHASYOGI,S.SOS.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SALMAN KHASYOGI,S.SOS.

Tempat/Tgl Lahir : Medan/25-12-1986

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Mustafa No.50. Kelurahan/Desa Glugur Darat I .

Kecamatan Medan Timur.

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan permohonan Izin Mendirikan Bangunan
(IMB) Rumah Tinggal atas nama saya.

Yang berlokasi di Desa/ Kelurahan/ Kampung Masjid Lama. Kec. Talawi Kab. Batu Bara diatas
tanda Hak Milik (Terlampir) atas nama Salman Khasyogi,S.Sos. tidak saya peruntukkan untuk
sarang wallet.

Apabila saya tidak memenuhi atau mengingkari pernyataan saya ini , saya sanggup untuk
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang undangan yang berlaku dan
Izin dapat ditinjau kembali.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya.

Batu Bara, 05 Juli 2017

Saya yang menyatakan

SALMAN KHASYOGI,S.SOS.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SALMAN KHASYOGI,S.SOS.

Umur : 30 Tahun

Suku : Karo

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Mustafa No.50. Kelurahan/Desa Glugur Darat I .

Kecamatan Medan Timur.

Sehubungan dengan Surat Permohonan saya tanggal 05 Juli 2017 yang saya alamatkan
kepada Bapak, guna untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) bertempat di Jalan
Sei Udang Desa Masjid Lama Kecamatan Talawi dengan luas bangunan 36 M2 x 187 = 6.732M2
(Enam ribu tujuh ratus tiga puluh dua).

Apabila bangunan yang saya buat tersebut tidak sesuai dengan izin yang diterbitkan dan
melanggar ketentuan dan peraturan yang berlaku, maka saya bersedia untuk membongkar
bangunan tersebut tanpa ada ganti rugi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Batu Bara, 05 Juli 2017

Saya yang menyatakan

SALMAN KHASYOGI,S.SOS.