BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Perawatan Paliatif adalah pendekatan yang meningkatkan kualitas hidup pasien dan
keluarga dalam menghadapi masalah yang terkait dengan penyakit yang
mengancam jiwa, melalui pencegahan dan penderitaan melalui identifikasi awal,
pengkajian secara menyeluruh dan pengobatan nyeri serta masalah fisik,
psikososial, dan spiritual (WHO, 2002). Perawatan palitif dilakukan oleh tim
multidisiplin yang melibatkan banyak tenaga kesehatan untuk tujuan yang sama
(Aitken,2009).

Menurut Kemenkes (2007) yang merupakan penyakit terminal adalah penyakit

kanker, penyakit degeneratif, penyakit paru obstruktif kronis, cystic fibrosis,
stroke, parkinson, gagal jantung, penyakit genetika dan penyakit infeksi seperti
HIV/AIDS. Setiap tahunnya dilaporkan adanya peningkatan mengenai penyakit
tersebut yang diderita oleh usia dewasa dan anak-anak.

Menurut World Health Organization (WHO, 2007) bahwa penyakit yang

membutuhkan perawatan paliatif melalui studi Delphi pada orang dewasa adalah
Alzheimer, demensia, kanker, penyakit kardiovaskular, sirosis hati, penyakit paru
obstruktif kronik, diabetes, HIV/AIDS, gagal ginjal, multiple sclerosis, penyakit
parkinson, rheumatoid arthritis dan tuberkulosis (TB) yang resisten terhadap obat.
Adapun jenis penyakit pada anak-anak adalah kanker, kardiovaskular, sirosis hati,
kelainan bawaan, kelainan darah dan kekebalan tubuh, HIV/AIDS, meningitis,
penyakit ginjal, gangguan saraf dan kondisi neonatal (WHO, 2014).

World Health Organization (2011), menyatakan bahwa pada tahun 2011, lebih
dari 29 juta orang (29.063.194) meninggal dunia akibat penyakit terminal.
Perkiraan jumlah orang yang membutuhkan perawatan paliatif sebesar 20.4 juta
orang. Proporsi terbesar 94% pada orang dewasa sedangkan 6% pada anak-anak.
Apabila dilihat dari penyebaran penyakit yang membutuhkan perawatan paliatif
adalah penyakit jantung (38,5%) dan kanker (34%) kemudian diikuti oleh
gangguan pernapasan kronik (10,3%), HIV/AIDS (5,7%) dan diabetes (4,5%).

B. Tujuan Masalah
C. Rumusan Masalah

1
 BAB 2

PEMBAHASAN

2.1. Definisi

Menurut WHO palliative care (perawatan paliatif) merupakan suatu cara pendekatan
untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarganya dalam menghadapi masalah yang
berhubungan dengan penyakit yang mengancam kehidupan, melalui pencegahan dan
mengurangi penderitaan dengan identifikasi awal, penanganan yang benar, pengobatan rasa
sakit dan masalah yang lain, yaitu fisik, psikososial dan spiritual.

Perawatan paliatif :

Mengurangi rasa sakit dan gejala-gejala lain yang menyusahkan

Menggabungkan aspek psikososial dan spiritual dari perawatan pasien
Menawarkan sistem pendukung untuk membantu pasien hidup secara aktif sebisa
mungkin sampai meninggal
Menawarkan pendekatan sistem pendukung dengan suatu tim untuk memenuhi
keperluan pasien dan keluarganya temasuk konsling
Akan meningkatkan kualitas kehidupan, dapat secara positif mempengaruhi perjalanan
penyakit.
Dapat diterapkan dini pada perjalanan penyakit, berhubungan dengan terapi-terapi lain
yang bertujuan untuk memperpanjang kehidupan, seperti kemoterapi atau radiasi dan
termasuk pemeriksaan lain yang diperlukan untuk lebih memahami dan mengatur
komplikasi klinis yang lain tujuan akhir dari perawatan paliatif adalah mencapai kualitas
hidup yang terbaik untuk pasien dan keluarganya. Pada psien paliatif, prioritas pelayanan
kesehatan berubah dari pengobatan ke perawatan (from cure to care), dari intervensi ke
pencegahan dan rehabilitas

2
2.2. Pendekatan terhadap pasien

1. Mengidentifikasi dengan pasien penyakit terminal

Mengidentifikasi pasien menjelang ajal bukanlah suatu masalah ketika pasien tersebut
memiliki penyakit keganasan yang agresif dan gagal untuk disembuhkan dengan
perawatan yang ada. Namun akan menjadi suatu persoalan jika pasien lanjut usia
tersebut tidak di jumpai penyakiy gana yang mematikam, karena sulit untuk
memprediksi dengan tepat sisa waktu bagi pasien tersebut. Banyak pasien lanjut usia
yang terminal dapat dengan mudah dikatakan terminal begitu saja. Hanya sedikit dari
pasien tersebut yang diabawa ke program-program hospice, meskipun mereka
seharusnya menjalani perawatan Hospice type, diagnosis dan prognosis yang tepat
sangat dibutuhkan bagi pasien, sehingga identifikasi pasien terminal dapat tercapai.
Hal ini dibutuhkan kerja sama, perawatan, dan pengamatan yang cermat dari tim
medis.
Pada lanjut usia identikasi pasien terminal tidak boleh terlewatkan begitu saja hanya
dengan pertimbangan usia yang memang telah lanjut atau memang sudah mendekati
waktunya. Justru pelayanan yang terbaiklah yang layak diberikan bagi lanjut usia.
Walaupun demikian harus di ingat juga, bahwa lajut usia yang sudah sangat tua juga
dapat dianggap sebagai pasein terminal walaupun tidak menderita penyakit yang aktif
dan progresif, hanya saja pendekatannya berbeda.
2. Penilaian medis
Pengidentifikasian juga dapat dibantu lewat evaluasi medis. Pencatatan histors yang
mendalam, termasuk tinjauan catatan-catatan medis lampau. Hal yang penting adalah
pemahan penyakit yang diderita di masa lampau dan tindakan yang akan diambil di
masa mendatang. Pemeriksaan fisik adalah hal yang berguna jika dikerjakan dengan
baik dapat berguna untuk menghindari intervensi diagnostic yang tidak perlu dan
merepotkan. Mencatat tingkat ptogestivitas penyakit dapat membantu memilih
tindakan yang mempunyai efek-efek yang optimal.
3. Penilaian aspek-aspek psikososial
Kekuatan dan kelemahan dalam bidang-bidang social atau psikososial mungkin
merupakan penyebab kontribusi kritis bagi pasien. Klinisi perlu mengetahui keluarga
dan teman dekat serta berupaya komunikatif dengan mereka. Seringkali,
pertimbangan-pertimbangan financial terkait erat dengan perawatan-perawatan pasein
yang menjelang ajal. Seorang pasien dapat menolak perawatan yang memakan biaya

3
 besar karena khawatir akan biaya yang terlampau besar atau dapat merasa tersinggung
dengan menolak untuk mengatakan informasi financial.

2.3. Respon Kehilangan

1. Rasa takut diungkapkan dengan ekspresi wajah, ketakutan, cara tertentu untuk
mengulurkan tangan.
2. Cemas dengan cara menggerakkan otot rahang kemudian mengendor

2.4.Fase-fase Menjelang Kematian

1. Denial (Fase Penyangkalan/pengingkaran dan Pengasingan Diri)
Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia akan meninggal dan dia tidak dapat
menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin mengingkarinya.
Reaksi pertama setelah mendengar, bahwa penyakitnya diduga tidak dapat
disembuhkan lagi adalah, "Tidak, ini tidak mungkin terjadi dengan saya."
Penyangkalan ini merupakan mekanisme pertahanan yang biasa ditemukan pada
hampir setiap pasien pada saat pertama mendengar berita mengejutkan tentang
keadaan dirinya. Hampir tak ada orang yang percaya, bahwa kematiannya sudah
dekat, dan mekanisme ini ternyata memang menolong mereka untuk dapat mengatasi
shock khususnya kalau peyangkalan ini periodik. Normalnya, pasien itu akan
memasuki masa-masa pergumulan antara menyangkal dan menerima kenyataan,
sampai ia dapat benar-benar menerima kenyataan, bahwa kematian memang harus ia
hadapi.
Gambaran pada tahap ini yaitu :
a. Tidak percaya diri
b. Shock
c. Mengingkari kenyataan akan kehilangan
d. Selalu membantah dengan perkataan baik

4
 e. Diam terpaku
f. Binggung, gelisah
g. Lemah, letih, pernafasan, nadi cepat dan berdebar-debar
h. Nyeri tubuh, mual
2. Anger (Fase Kemarahan)
Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa ia akan
meninggal. Jarang sekali ada pasien yang melakukan penyangkalan terus menerus.
Masanya tiba dimana ia mengakui, bahwa kematian memang sudah dekat. Tetapi
kesadaran ini seringkali disertai dengan munculnya ketakutan dan kemarahan.
"Mengapa ini terjadi dengan diriku?", "Mengapa bukan mereka yang sudah tua, yang
memang hidupnya sudah tidak berguna lagi?" Kemarahan ini seringkali diekspresikan
dalam sikap rewel dan mencari-cari kesalahan pada pelayanan di rumah sakit atau di
rumah. Bahkan kadang-kadang ditujukan pada orang-orang yang dikasihinya, dokter,
pendeta, maupun Tuhan. Seringkali anggota keluarga menjadi bingung dan tidak
mengerti apa yang harus dilakukan. Umumnya mereka tidak menyadari, bahwa
tingkah laku pasien tidak masuk akal, meskipun normal, sebagai ekspresi dari frustasi
yang dialaminya. Sebenarnya yang dibutuhkan pasien adalah pengertian, bukan
argumentasi-argumentasi dari orang-orang yang tersinggung oleh karena
kemarahannya.
Gambaran pada tahap ini yaitu :
a. Klien marah-marah
b. Nada bicara kasar
c. Suara tinggi
3. Bargaining (Fase Tawar Menawar).
Ini adalah fase di mana pasien akan mulai menawar untuk dapat hidup sedikit
lebih lama lagi atau dikurangi penderitaannya. Mereka bisa menjanjikan macam-
maacam hal kepada Tuhan, "Tuhan, kalau Engkau menyatakan kasih-Mu, dan
keajaiban kesembuhan-Mu, maka aku akan mempersembahkan seluruh hidupku untuk
melayaniMu."
Gambaran pada tahap ini yaitu :
a. Sering mengungkapkan kata-kata kalau, andai.
b. Seirng berjanji pada Tuhan.
c. Mempunyai kesan mengulur-ulur waktu.
d. Merasa bersalah terus menerus.
5
 e. Kemarahan mereda.
4. Depresion (Fase Depresi)
Adalah ketiada usaha apapun untuk mengungkapkan perasaan atau reaksi
kehilangan. Setelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah fase depresi. Penderita
merasa putus asa melihat masa depannya yang tanpa harapan. Sebagai orang percaya
memang mungkin dia mengerti adanya tempat dan keadaan yang jauh lebih baik yang
telah Tuhan sediakan di surga. Namun, meskipun demikian perasaan putus asa masih
akan dialami.
Gambaran pada tahap ini :
a. Klien tidak banyak bicara.
b. Sering menanggis.
c. Putus asa.
5. Acceptance (Fase Menerima)
Adalah akhir klien dapat menerima kenyataan dengan kesiapan.Tidak semua
pasien dapat terus menerus bertahan menolak kenyataan yang ia alami. Pada
umumnya, setelah jangka waktu tertentu mereka akan dapat menerima kenyataan,
bahwa kematian sudah dekat, sehingga mereka mulai kehilangan kegairahan untuk
berkomunikasi dan tidak tertarik lagi dengan berita dan persoalan-persoalan di
sekitarnya. Pasien-pasien seperti ini biasanya membosankan dan mereka seringkali
dilupakan oleh teman-teman dan keluarganya, padahal kebutuhan untuk selalu dekat
dengan keluarga pada saat- saat terakhir justru menjadi sangat besar.
Gambaran pada tahap ini :
a. Tenang/damai.
b. Mulai ada perhatian terhadap suatu objek yang baru.
c. Berpartisipasi aktif.
d. Tidak mau banyak bicara.
e. Siap menerima maut.

2.5.Rentang Respon
Rentang respon seseorang terhadap penyakit terminal dapat digambarkan dalam suatu
rentang yaitu harapan dan ketidak pastian dan putus asa
1. Respon Adaptif
a. Masih punya harapan
b. Berkeyakinan bisa sembuh
6
 2. Respon Mal Adaptif
a. Keputusasaan
b. Pasrah
3. Respon Ketidakpastian
Respon antara adaptif dan mal adaptif

2.6.MANIFESTASI KLINIK
1. Fisik
a. Gerakan pengindraan menghilang secara berangsur angsur dari ujung kaki dan
ujung jari
b. Aktifitas dari GI berkurang
c. Reflek mulai menghilang
d. Kulit kebiruan dan pucat
e. Denyut nadi tidak teratur dan lemah
f. Nafas berbunyi keras dan cepat ngorok
g. Penglihatan mulai kabur
h. Klien kadang-kadang kelihatan rasa nyeri
i. Klien dapat tidak sadarkan diri
2. Psikososial
Sesuai fase-fase kehilangan menurut seorang ahli E.Kubbler Ross mempelajari
respon-respon atas menerima kematian dan maut secara mendalam dan hasil
penelitiannya yaitu :
a. Respon kehilangan
1) Rasa takut diungkapkan dengan ekspresi wajah , keakutan, cara tertentu untuk
mengatur tangan
2) Cemas diungkapkan dengan cara menggerakan otot rahang dan kemudian
mengendor
3) Rasa sedih diungkapkan dengan mata setengah terbuka / menangis
b. Hubungan dengan orang lain
Kecemasan timbul akibat ketakutan akan ketidakmampuan untuk berhubungan secara
interpersnal serta akibat penolakan

7
2.7.Fokus Aspek Psikososial
1. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan penyakit terminal, menggunakan pendekatan holistik
yaitu suatu pendekatan yang menyeluruh terhadap klien bukan hanya pada penyakit
dan aspek pengobatan saja tetapi juga aspek psikososial lainnya. Salah satu metode
untuk membantu perawat dalam mengkaji psikososial pada klien terminal yaitu
dengan metode PERSON
P : Personal Stranghai
Yaitu: kekuatan seseorang ditunjukkan melalui gaya hidup, kegiatan/ pekerjaan.
Contoh positif :
a. Bekerja ditempat yang menyenangkan bertanggung jawab penuh dan nyaman
b. Bekerja dengan siapa saja dalam kegiatan sehari-hari
Contoh negative :
a. Kecewa dalam pengalaman hidup
b. Bekerja dengan siaa saja dalam kegiatan sehari-hari
E : Emotional Reaction
Reaksi emosional yang ditunjukkan dengan klien.
Contoh positif :
Bingung tetapi mampu memfokuskan keadaan
Contoh negative :
Tidak berespon (menarik diri)
R : Respon to Stres.
Respon klien terhadap situasi saat ini atau di masa lalu.
Contoh positif :
a. Memahami masalah secara langsung dan mencari informasi
b. Menggunakan perasaannya dengan sehat missal : latihan dan Olahraga
Contoh negative :
a. Menyangkal masalah
b. Pemakaian alkohol
S : Support Sistem
Keluarga atau orang lain yang berarti.
Contoh positif :
a. Keluarga
b. Lembaga di masyarakat
8
Contoh negative :
a. Tidak mempunyai keluarga
O : Optimum Health Goal
Alasan untuk menjadi lebih baik ( motivasi )
Contoh positif :
a. Menjadi orang tua
b. Melihat hiduo sebagai pengalaman positif
Contoh negative :
a. Melihat hidup sebagai masalah yang terkuat
b. Tidak mungkin mendapatkan yang terbaik
N : Nexsus
Yaitu bagian dari bahasa tubuh mengontrol seseorang mempunyai penyakit atau
mempunyai gejala yang serius.
Contoh positif :
Melibatkan diri dalam perawatan dan pengobatan
Contoh negative :
a. Tidak berusa melibatkan diri dalam perawatan
b. Menunda keputusan
Pengkajian yang perlu diperhatikan dengan klien penyakit terminal menggunakan
pendekatan :
a. Faktor predisposisi.
Faktor yang mempengaruhi respon psikologis klien pada penyakit terminal, sistem
pendekatan bagi klien. Ras Kerud telah mengklasifikasikan pengkajian yang
dilakukan yaitu:
1) Riwayat psikososial
2) Banyaknya distress yang dialami dan respon terhadap krisis
3) Kemampuan koping
4) Tingkat perkembangan
5) Adanya reaksi sedih dan kehilangan
b. Faktor sosio cultural
Klien mengekspresikan sesuai tahap perkembangan, pola kultur terhadap
kesehatan, penyakit dan kematian yang dikomunikasikan baik secara verbal
maupun nonverbal.

9
c. Faktor presipitasi
1) Prognosa akhir penyakit yang menyebabkan kematian.
2) Faktor transisi dari arti kehidupan menuju kematian
3) Support dari keluarga dan orang terdekat
4) Hilangnya harga diri karena kebutuhan tidak terpenuhi sehingga klien menarik
diri , cepat tersinggung dan tidak ada semangat hidup
d. Faktor perilaku
1) Respon terhadap klien
2) Respon terhadap diagnosa
3) Isolasi sosial
e. Mekanisme koping
1) Denial
Adalah mekanisme koping yang berhubungan dengan penyakit fisik yang
berfungsi sebagai pelindung klien untuk memahami penyakit secara bertahap
adalah :
a) Tahap awal ( Intial Stage )
Tahap menghadapi ancaman terhadap kehilangan saya harus meninggal
karena penyakit ini
b) Tahap kronik ( Kronik Stage )
Persetujuan dengan proses penyakit Aku menyadari dengan sakit akan
meninggal tetapi tidak sekarang terjadi secara mendadak dan timbul
perlahan lahan
c) Tahap akhir ( Finansial Stage )
Menerima kehilangaan saya akan meninggal kedamaian dalam
kematian sesuai kepercayaan
2) Regresi
Mekanisme klien untuk menerima ketergantungan fungsi perannya
3) Kompensasi
Suatu tindakan dimana klien tidak mampu mengatasi keterbatasan karena
penyakit yang dialami
4) Belum menyadari ( Clossed Awereness )
Klien dan keluarga tidak menyadari kemungkinan akan kematian tidak
mengerti mengapa klien sakit
5) Berpura pura ( Mutual Prelensa )
10
 6) Menyadari ( Open Awereness )

2. Diagnosa keperawatan
1) Ancietas / cemas berhubungan dengan rasa takut
2) Isolasi sosial berhubungan dengan menarik diri
3) Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri fisiologi atau emosional
4) Depresi berhubungan dengan keadaan fisik yang bertambah parah dan kunjungan
keluarga yang tidak teratur
5) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan denial
6) Tidak efektifnya koping individu berhubungan dengan rasa takut
7) Tidak efektifnya koping keluarga berhubungan dengan denial
8) Perubahn proses keluarga berhubungan dengan kehilangan anggota keluarga
9) Takut ( kamatian atau katidaktahuan ) berhubungan dengan tidak memprediksi
masa depan.
10) Antisipasi berduka berhubungan dengan antisipasi kehilangan..
11) Disfungsi berduka berhubungan dengan kehilangan
12) Putus harapan berhubungan dengan perubahan fungsi
13) Potensial self care defisit berhubungan dengan meningkatnya ketergantungan
pada orang lain tentang perawtan
14) Gangguan self konsep berhubungan dengan kehilangan fungsi fisik / mental
15) Dystress spiritual

3. Perencaan keperawatan
Tujuan perawatan pada klien terminal :
1) Membantu klien untuk hidup lebih nyaman dan sepenuhnya sampai meninggal.
2) Membantu keluarga memberi support pada klien
3) Membantu klien dan keluarga untuk menerima perhatian

4. Intervensi keperawatan
1) KOMUNIKASI
a. Denial, pada tahap ini kita dapat mempergunakan teknik komunikasi:
a) Listening
Dengarkan apa yang diungkapkan klien

11
 b) Sient
Mengkomunikasikan minat perawat pada klien secara non verbal
c) Broad opening
Mengkomunikasikan topik / pikiran yang sedang dipikirkan klien
b. Angger, pada tahap ini kita dapat mempergunakan tehnik komunikasi :
Listening: perawat berusaha dengan sabar mendengar apapun yang dikatakan
klien
a) Bargaining
b) Focusing
c) Bantu klien mengembangkan topik atau hal yang penting
d) Sharing perception
e) Menyampaikan pengertian perawat dan mempunyai kemampuan untuk
meluruskan kerancuan
c. Acceptance
a) Informing
Membantu dalam memberikan penkes tentang aspek yang sesuai dengan
kesejahteraan atau kemandirian klien
b) Broad opening
Komunikasikan kepada klien tentang apa yang dipikirkannya dan harapan
harapannya
c) Focusing
Membantu klien mendiskusikan hal yang mencapai topik utama dan menjaga
agar tujuan komunikasi tercapai

5. Persiapan klien
1. Fase Denial
a. Beri keamanan emosional yaitu dengan memberikan sentuhan dan ciptakan
suasana tenang
b. Menganjurkan klien untuk tetap dalam pertahanan dengan tidak menghindar
dari situasi sesungguhnya
2. Fase Anger
a. Membiarkan klien untuk mengekspresikan keinginan, menggambarkan apa
yang akan dan sedang terjadi pada mereka.
b. Beri perhatian dan lingkungan yang nyaman dan cegah injuri.
12
 3. Fase Berganing
a. Ajarkan klien agar dapat membuat keputusan dalam hidupnya yang
bermakna.
b. Dengarkan klien pada saat bercerita tentang hidupnya.
4. Fase Depresi
a. Perlakukan klien dengan sabar, penuh perhatian dan tetap realitas.
b. Kaji pikiran dan perasaan serta persepsi klien jika ada asal pengertian
harusnya diklarifikasi.
5. Fase Acceptance
a. Bina hubungan saling percaya/ BHSP.
b. Pertahankan hubungan klien dengan orang orang terdekat.

6. Intervensi dengan keluarga

a. Bantu keluarga untuk mengenal koping klien dalam melewati fase ini.
b. Bantu keluarga dalam melewati proses kematian, resolusi yang dapat dilakukan
setelah kematian.

13
 BAB 3

PENUTUP

1. Kesimpulan
Perawat paliatif adalah sistem perawatan terpadu yang bertujuan meningkatkan
kualitas hidup, dengan cara meringankan nyeri dan penderitaan lain, memberikan
dukungan spiritual dan psikososial mulai saat diagnose ditegakkan sampai akhir hayat
dan dukungan terhadap keluarga yang kehilangan/berduka.paliatif care ini bertujuan
mengurangi rasa sakit dan gejala tidak nyaman lainnya, meningkatkan kualitas hidup
seaktif mungkin sampai saat meninggalnya, menjawab kebutuhan pasien dan
keluarganya, termasuk dukungan disaat-saat sedih dan kehilanga, dan membantu
keluarga agar tabah selama pasien sakit serta disaat sedih.

2. Saran
Paliatif care merupakan hal pokok yang harus ada dalam sebuah rumah sakit. Hal ini
dilakukan untuk mendukung pasien yang menderita penyakit terminal sehingga dapat
mengurangi stes, cemas, dan depresi. Pelayanan paliatif care seharusnya dapat
menekankan pada pelayanan pasien seacara aspek holistic paliatif.

14
 Daftar Pustaka

http://mausehatdong.blogspot.com/2009/10/askep-jiwa-dengan-penyakit-terminal.html
http://www.sabda.org/c3i/dabda_5_fase_dalam_menghadapi_kematian
http://indonesiannursing.com/2008/07/26/gagal-ginjal-kronik/
Kemp & Pillitteri (1984) ,Fundamentals of Nursing, Boston :Little Brown&co
Kubler-Ross,E.,(1969) ,On Death and Dying, ,London: Tavistock Publication
Kircher & Callanan (2003),Near Death Experiences and DeathAwareness in the Terminally

15