Ricardo W. das C.

Lucas

Segundo ROBBINS et al. (1991), a obesidade consiste em
um armazenamento de energia desnecessria nas clulas
adiposas, as quais compem o tecido adiposo. Para o autor,
as maneiras de determin-la so controversas, observando-
se haver certa confuso com relao ao que seria obesidade
e o que seria excesso de peso.
Para o Colgio Americano de Medicina Esportiva (ACSM)
(1995), a obesidade pode ser funcionalmente definida como
um determinado percentual de gordura corporal por
intermdio do qual se eleva os riscos de enfermidades.
De forma mais simplificada, a obesidade pode ser definida
como o excesso de gordura corporal (GUYTON; HALL,
1997; NAHAS, 1999).
No que concerne aos valores de quantidade de gordura que
possam ser considerados como indcio de obesidade,
considera-se que estes estejam acima de 20% do peso
corporal constitudo por gordura para os homens e 30% para
as mulheres, observando-se ainda que os padres de
distribuio da gordura e quantidade de clulas adiposas
tambm constituem critrios para o estabelecimento do nvel
pessoal de obesidade (McARDLE et al., 1998).
A gordura corporal (tecido adiposo), embora desempenhe
funes importantes no corpo humano, tais como fonte e
reserva de energia, proteo de rgos vitais, isolamento
trmico do organismo e carreador de vitaminas, quando em
excesso pode causar srios distrbios para a sade, alm
de ser indesejvel nos padres estticos da sociedade
contempornea.
De acordo com Pollock e Wilmore (1993), o tecido adiposo
nada mais que uma forma de tecido conjuntivo composto
por clulas adiposas (ou adipcitos) separadas umas das
outras por uma matriz de fibras colgenas e de fibras
elsticas amarelas, podendo a gordura acumular-se no inte-
INTRODUO
rior dos adipcitos existentes aumentando-se em tamanho
(hipertrofia) ou acumular-se por intermdio da formao de
novas clulas adiposas (hiperplasia). O indivduo normal eleva
suas reservas de gordura por intermdio de uma combinao
entre hipertrofia e hiperplasia, do nascimento a maturidade. Ao
atingir a maturidade a pessoa obesa apresenta cerca de 60 a
100 bilhes de clulas gordurosas, enquanto a pessoa no-
obesa apresenta uma menor quantidade.
As clulas adiposas formam camadas macias no corpo,
envolvendo os rgos internos ou logo abaixo da pele (gordura
subcutnea). Uma molcula de gordura composta de tomos
de carbono (C), oxignio (O) e hidrognio (H). A maior parte
(95%) da gordura corporal est na forma de triglicerdeos (ou
gordura neutra) formado por trs molculas de cidos graxos
ligados quimicamente a uma molcula de glicerol. Outras
formas de gordura no corpo so os fosfolipdeos, glucolipdeos
e lipoprotenas responsveis pelo transporte de gordura no
sangue (KATCH; McARDLE, 1996).
Os triglicerdeos so utilizados no organismo, principalmente
para fornecer energia aos diferentes processos metablicos.
Em razo da densidade calrica das gorduras (9 kcal/g), pode-
se possuir uma grande reserva de energia, tendo pouco peso.
Assim, o contedo energtico de 454 g de tecido adiposo, 3500
kcal, suficiente para suprir o consumo da corrida de uma
maratona. Por outro lado, em decorrncia de sua densidade
calrica muito alta, leva mais tempo para diminuir a massa de
tecido adiposo.
Ricardo W. das C. Lucas
 TECIDO ADIPOSO UNILOCULAR
Gordura Amarela

1. Macro-gotas de Gordura 1. Citoplasma Estreitado

2. Citoplasma Estreitado 2. Fibras Musculares

Ricardo W. das C. Lucas

TECIDO ADIPOSO MULTILOCULAR
Gordura Parda/Marrom

1. Adipcitos Multiloculares
2. Tecido Conjuntivo

Ricardo W. das C. Lucas


O tecido adiposo um tipo especial de tecido conjuntivo
que se caracteriza pela presena de clulas
especializadas em armazenar lipdios, conhecidas como
adipcitos. Os lipdios funcionam como reservas
energticas e calricas, sendo utilizadas paulatinamente
entre as refeies. Alm desta importante funo, os
adipcitos auxiliam na manuteno da temperatura
corprea, na formao dos coxins adiposos, alm de
apresentarem distribuio diferenciada no corpo do
homem e no corpo da mulher, ligadas as caractersticas
sexuais secundrias.
Existem 2 variedades de tecidos adiposos: o tecido
adiposo unilocular e o multilocular. No tecido adiposo
unilocular, os adipcitos armazenam o lipdio em uma
gotcula nica, que ocupa quase todo o espao celular.
Nos preparados histolgicos comuns, o local ocupado
pela gotcula de lipdio geralmente est vazio, pois os
processos de desidratao por lcool ou acetona
removem as gorduras da amostra.
Os adipcitos so sustentados por uma trama de fibras
reticulares e envolvidos por uma rede vascular
desenvolvida. Os adipcitos no se dividem num
indivduo adulto, o crescimento do tecido se d
principalmente pelo acmulo de lipdio nas clulas
adiposas j existentes e formadas durante a vida
embrionria e num perodo curto aps o nascimento e
na puberdade. Alm do tecido adiposo unilocular,
tambm conhecido como tecido adiposo amarelo,
observa-se tambm o tecido adiposo multilocular ou
pardo.
HISTOLOGIA
Este tipo de tecido adiposo, ao contrrio da gordura amarela
que pode ser encontrada espalhada no organismo, s
observada em fetos humanos recm-nascidos ou com certa
abundncia em animais hibernantes. Os adipcitos da
gordura parda acumulam lipdios na forma de vrias
gotculas espalhadas pelo citoplasma, e cercada por uma
quantidade maior de citoplasma, quando comparada ao
adipcito unilocular. Uma outra caracterstica importante a
abundncia em mitocndrias, que so as responsveis pela
colorao parda do tecido.
A principal funo do tecido adiposo multilocular gerar
calor. Atravs de uma protena especfica nas mitocndrias
destes adipcitos, a energia gerada pela cadeia de eltrons
e que produz ATP em outras situaes, aqui convertida
em calor, que servir para aquecer os recm nascidos ou
os animais hibernantes, pois quando o tecido adiposo
estimulado pela noradrenalina, ele acelera sua liplise e
oxidao de cidos graxos. A oxidao de cidos graxos
produz calor e no ATP, isso porque as mitocndrias
possuem termogenia, que permita a volta dos prtons do
espao intermembranoso para a matriz mitocndrial. Sem
passar pelos corpsculos elementares. O calor aquece o
sangue da rede capilar do tecido multilocular e distribui pelo
corpo, aquecendo os rgos.
Possui distribuio limitada, sendo abundante em animais
que hibernam. Como o tecido no cresce muito reduzido
no adulto.
As clulas do tecido multilocular so poligonais, e
possuem muitas mitocndrias com cristas longas.
Ricardo W. das C. Lucas

No duodeno, a degradao dos Triglicerdeos d-se pela
lipase pancretica em suas unidades bsicas (cidos
graxos e glicerol), que so absorvidos pelo epitlio
intestinal. Nas clulas deste epitlio ocorre a ressntese
dos Triglicerdeos , que brotam dentro de bolsas
chamadas quilomicrons, junto com pequenas
quantidades de colesterol, fosfilopdeos e protenas. Ao
serem expulsos das clulas, os quilomicrons so
absorvidos pelos vasos linfticos, por onde so
conduzidos ao sangue para serem levados at s
clulas adiposas. A membrana destas clulas possuem
lipase lipoprotica, que hidroliza os componentes dos
quilomicrons. Pode ainda hidrolizar lipoprotenas (VLDL)
que transportam Triglicerdeos oriundos do fgado. O
cido graxo degradado entra no adipcito e adicionado
ao glicerolfosfato existente na clula, remontando-se,
assim, o Triglicerdeo para ser armazenado.
A hidrlise dos Triglicerdeos pode ser desencadeada
por:
ESTMULOS NEUROGNICOS: a noradrenalina,
quando estimula o Tecido Adiposo, faz com que a
enzima Lipase Sensvel a Hormnio seja ativada pela
adenil-ciclase. A enzima hidroliza os Triglicerdeos e os
cidos graxos so transportados para outros tecidos,
onde so usados como fonte de energia. O glicerol volta
ao fgado e , ento, reaproveitado.
ESTMULOS HORMONAIS: a deposio de gorduras importante na termoregulao do ciclo alimentar e
seletiva e atuante com os hormnios sexuais e
adrenocorticides. Os hormnios adrenalina,
noradrenalina, glicorticides, GH e insulina tambm
podem participar do processo de hidrlise de
Triglicerdeos
FISIOLOGIA
A iniciao da alimentao (a fome) parece resultar
de uma queda transitria da concentrao da glicose
srica e, com isso aciona-se o sistema nervoso
simptico com produo de catecolaminas que
estimulam a gordura marrom a produzir calor. Aps
a ingesto alimentar a temperatura atinge um limiar,
cessando a vontade e necessidade de continuar a
alimentao. Este mecanismo parece ocorrer no
recm-nascido.
Tem sido demonstrado em animais que a protena
mitocondrial desacoplada, que exclusivamente
expressada no tecido adiposo marrom, regula a
energia despendida pelos ratos.
Pesquisas em pacientes obesos e no obesos,
demonstraram que a protena mitocondrial
desacoplada, se encontra em menor quantidade no
tecido intraperitoneal de pacientes obesos quando
comparados aos controles. A protena mitocondrial
do tecido extraperitoneal no foi diferente entre os
obesos e no obesos. Este estudo sugere que
pacientes obesos apresentam uma quantidade
menor desta protena no tecido intraperitoneal e este
fato pode refletir o papel da gordura marrom no
controle da obesidade.
Estudos experimentais em ratos demonstraram esse
fenmeno, atribuindo gordura marrom funo
controle do volume da refeio. A alimentao
vista como um evento termoregulatrio e a gordura
marrom um fator importante neste evento. Parece
que esta funo perdida em modelos animais de
obesidade
Ricardo W. das C. Lucas
 ETIOLOGIA

sabido que algumas pessoas engordam com mais

facilidade que outras. Para que se entenda esta
tendncia, necessrio ter em mente que na origem da
obesidade esto envolvidos fatores metablicos,
genticos, culturais e comportamentais.

Fatores Genticos Fatores tnicos e sociais

Diversos estudos com resultados variados demonstraram
haver associao entre obesidade e hereditariedade.
Bouchard em 1988 publicou no International Journal of
Obesity um estudo que envolveu 1698 pessoas de 409
famlias diferentes e demonstrou haver participao gentica
em at 25% dos casos. Quando analisada a distribuio
andride de gordura, esta participao chegou 30%. O
trabalho de Stunkard, publicado em 1986 no "The New
England Journal of Medicine" partiu de uma anlise de 540
adultos adotados e mostrou maior correlao entre a
distribuio de gordura do filho e de seus pais verdadeiros.
Fatores Neurolgicos
A tendncia atual considerar o hipotlamo como rgo
regulador do desejo de comer. No hipotlamo ventro-medial
(ncleo paraventricular e ncleo arqueado) estaria situado o
centro da saciedade. Sua destruio causa hiperfagia e
obesidade, com hiperinsulinemia, alteraes da
termognese e do sistema nervoso autnomo. O hipotlamo
lateral compreenderia o centro da fome. Sua destruio leva
a um estado de diminuio da ingesta alimentar e ao
emagrecimento. A participao de neurotransmissores, j
identificados, atuando nos diversos tipos de receptores
fundamental para o incio e o trmino de uma alimentao
No Brasil, a obesidade mais prevalente em classes mais
elevadas economicamente, embora o seu crescimento
esteja maior nas classes mais pobres. Vrios outros fatores
esto envolvidos na gnese da obesidade. Aspectos
culturais e comportamentais podem facilitar ou dificultar a
manifestao de uma tendncia. Observa-se ganho
ponderal aps o casamento e com o envelhecer (em
especial nas mulheres). A cessao do vcio de fumar e a
gestao guardam relao com o aumento do peso, assim
como a adoo de um estilo de vida sedentrio. A
preferncia por alimentos ricos em carbohidratos
processados (alto ndice glicmico) e com alto teor de
gordura tambm caracterstica dos obesos. A utilizao de
certas medicaes como glicocorticides, antidepressivos
tricclicos, anticoncepcionais orais alm do ltio, pode
tambm causar aumento de peso.

Ricardo W. das C. Lucas

 DIAGNSTICO

O limite entre peso normal (peso da populao associado menor mortalidade para altura) arbitrrio, podendo haver diferenas
entre as populaes estudadas. Pode-se estabelecer basicamente dois tipos de diagnsticos (ou limites) frente a um paciente: um
diagnstico quantitativo, que se refere massa corprea ou massa de tecido adiposo e um diagnstico qualitativo que se refere
ao padro de distribuio de gordura corporal, que por sua vez um forte indicador da presena de adiposidade visceral.

DIAGNSTICO QUANTITATIVO ndice de massa corporal percentual

ndice de massa corprea
Na prtica clnica o clculo do ndice de massa corprea
(IMC ou BMI, de body mass index), tambm conhecido por
ndice de Quetelet, que o peso (em kg) dividido pelo
quadrado da altura (em m) ainda o mais utilizado. O IMC
tem clculo simples e rpido, apresentando boa correlao
com a adiposidade corporal.
O IMC, porm, apesar de ter uma acurcia razovel na
determinao da presena ou do grau de obesidade frente a
inquritos populacionais, apresenta alguns problemas
quando utilizado individualmente no consultrio. O IMC no
capaz de distingir gordura central de gordura perifrica, o
IMC no distingue massa gordurosa de massa magra,
podendo superestimar o grau de obesidade em indivduos
musculosos e mesmo edemaciados (Tabela 1). De modo
geral, esses problemas so facilmente contornados, uma
vez que a inspeo e exame fsico do paciente cabalmente
denotaro se o aumento de massa deve-se a hipertrofia de
musculatura ou edema. Algumas populaes asiticas
apresentam aumento de adiposidade e agregam fatores de
risco cardiovasculares mesmo na presena de IMC normal.
Por isso, necessrio e prudente obter os limites entre
subnutrio, peso saudvel e os diversos graus de
obesidade para cada populao, particularmente frente a
diferentes grupos tnicos que podem apresentar biotipo e
conformao corprea distintos.
Em crianas, alm da variao do peso, o IMC tambm varia com
a altura e com a idade, no sendo a sua aplicao direta um uso
satisfatrio. O clculo do IMC percentual (%IMC), que independe
da altura e da idade da criana e se apia em tabelas de
percentis de peso e de altura mais adequado (Tabela 4). Uma
outra abordagem simples o uso dos grficos que correlacionam
peso e altura por idade e que proporcionam uma viso clara e
imediata da magnitude da desproporo entre peso e altura. Se a
estatura de determinada criana encontra-se entre o percentil 50
e o percentil 75, o peso ideal deve estar localizado entre os
mesmos percentis. Pode-se, pela curva, estimar a quantidade de
peso que deve ser perdida (quando o grau de excesso de peso
muito grande), ou mesmo estimar em quanto tempo a
manuteno do peso atual o tornar adequado para a altura
(quando o excesso de peso pequeno). Na verdade o IMC
percentual apenas expressa numericamente quo desviado est
o peso da criana na curva de peso versus altura para idade.
Bioimpedncia
A princpio aplicado apenas a nvel experimental, mas que vem
ganhando aceitabilidade na prtica clnica, pelo desenvolvimento
de aparelhos menores e mais baratos, a impedncia bioeltrica
de freqncia nica altamente precisa e de fcil utilizao,
permitindo avaliar com preciso a massa adiposa e a massa de
tecidos magros. A impedncia bioeltrica substituiu com
vantagem o mtodo da somatria da medida da espessura das
pregas cutneas que possui variabilidade inter e intra-examinador
inaceitveis. Aceitam-se como valores normais <25% de tecido
adiposo para homens e <33% de tecido adiposo para mulheres
(Tabela 2).

Ricardo W. das C. Lucas

DIAGNSTICO QUALITATIVO
Distribuio de gordura corprea
O uso do IMC, como vimos, ignora a distribuio de gordura
corprea.
O excesso de gordura pode estar mais concentrado na
regio abdominal ou no tronco, o que define obesidade tipo
andride. So sinnimos de adiposidade andride,
encontrados na literatura mdica, os termos obesidade
superior (de upper), central, abdominal, ou em ma (apple).
Este tipo de distribuio de tecido adiposo mais freqente
mas no exclusivo no sexo masculino.
A maior quantidade de tecido adiposo pode, porm, estar
mais concentrada na regio dos quadris, o que define
obesidade tipo ginide, inferior, perifrica ou subcutnea,
glteo-femoral, ou em pera, mais freqente nas mulheres.
A obesidade andride apresenta maior correlao com
complicaes cardio-vasculares e metablicas que a
obesidade ginide, que apresenta como doenas mais
associadas complicaes vasculares perifricas e equipamentos modernos de ressonncia de 50 a 60 cm e
problemas ortopdicos e estticos.
Relao cintura-quadril
O clculo da relao cintura-quadril, definida pela diviso do
maior permetro abdominal entre a ltima costela e a crista
ilaca pelo permetro dos quadris a nvel dos trocnteres
femorais com o indivduo em decbito dorsal. ndices
superiores que 0,8 em mulheres e 0,9 em homens definem
distribuio central de gordura e estatisticamente se
correlacionam com maior quantidade de gordura visceral ou
portal medidas por mtodos de imagem como tomografia ou
ressonncia magntica.
Mtodos de imagem
Os primeiros mtodos de imagem estudados para avaliao
da quantidade de gordura corporal abdominal visceral foram
a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica.
Estes mtodos podem avaliar com preciso a quantidade de
gordura corporal medida pela rea de gordura a nvel de L4-
L5 ou por avaliao volumtrica por mltiplos cortes
abdominais em tomografia espiral. Alm de extremamente
dispendioso para uso rotineiro na prtica clnica, h um
impeditivo adicional importante, que o fato de que
aparelhos de tomografia perdem a preciso de incremento
(ou andamento) da mesa do tomgrafo acima de
determinado peso e mesmo parte dos indivduos obesos
simplesmente no conseguem ser acomodados nos
aparelhos convencionais, uma vez que a abertura do gantry
do tomgrafo pode ser um fator limitante em pacientes muito
obesos.
A ressonncia nuclear magntica, por sua vez, oferece
limites fsicos ainda mais restritos, j que o desempenho do
aparelho depende de uma abertura menor do equipamento.
A abertura do tnel de magneto da maioria dos
a mesa de transporte mvel desses aparelhos suporta um
peso mximo em torno de 150 kg.
Circunferncia abdominal
Mais recentemente, a medida isolada da circunferncia da
cintura tem mostrado ser suficiente para estabelecer risco,
sendo considerados os limites normais a circunferncia <95
cm para homens e <80 cm para mulheres. O risco de existir
pelo menos um fator clssico de risco coronariano aumenta
substancialmente quando a medida em homens ultrapassa
104 cm (odds ratio: 4,6) e em mulheres ultrapassa 88 cm
(odds ratio: 2,6). Embora este estudo, mais aceito
universalmente, no tenha sido realizado com a populao
brasileira, o limite de circunferncia abdominal nos vrios
estudos varia de 95 a 105 cm. obviamente necessrio que
estes valores sejam determinados para a nossa populao
(Tabela 3).
Ricardo W. das C. Lucas
Obesidade Ginide Obesidade Andride

Ricardo W. das C. Lucas

Ricardo W. das C. Lucas
Ricardo W. das C. Lucas
Ricardo W. das C. Lucas
 MORBIDADE

A obesidade mrbida definida como um excesso de peso de 45 kg ou mais em

relao ao peso ideal (IBW = Ideal Body Weight) definido pelas tabelas da Metropolitan
Life Insurance Co. Mais de 25% de excesso ponderal leva a um aumento da mortalidade
e da morbidade (doenas associadas).
Uma outra definio da obesidade mrbida baseada no ndice de Massa Corporal
(IMC = peso em kg / quadrado da rea em metros) superior ou igual a 40 kg/m2)

Ricardo W. das C. Lucas

 COMPLICAES DA OBESIDADE MRBIDA

A obesidade mrbida diminui a qualidade e a expectativa de vida. Ela hoje considerada uma
doena crnica pela medicina. Nos Estados Unidos, mais de 12 milhes de pessoas sofrem de
obesidade mrbida e de suas conseqncias mdicas, psicolgicas, sociais e econmicas (perda do
emprego, altos custos de seguros, etc). De acordo com a literatura mdica, apenas 10% dos
pacientes conseguem perder peso a longo prazo com regimes alimentares ou uma terapia
comportamental

Complicaes cardiovasculares Neoplasias

hipertenso arterial As taxas de mortalidade por cncer esto
varizes e flebite aumentadas no obeso mrbido. Na mulher, aumento
descompensao cardaca de 5,4 vezes para o cncer de endomtrio, 3,6 vezes
aterosclerose para a vescula biliar, 2,4 vezes para o colo do tero e
1,5 vezes para mama. No homem, aumento de 1,7
Complicaes respiratrias vezes para o colo retal, e 1,3 vezes para a prstata.
falta de ar ao menor esforo (dispnia)
dificuldades respiratrias durante o sono, Problemas psicolgicos
levando a uma fadiga crnica sentir-se mal dentro do prprio corpo
(apnia do sono) sentimentos de isolamento e discriminao
dificuldades afetivas e sexuais
Complicaes digestivas frustrao em relao ao vesturio
clculos biliares
esteatose do fgado Problemas sociais
irregularidade no trabalho
Complicaes ortopdicas perda do emprego e/ou
artropatias dificuldade em conseguir emprego

Complicaes endcrinas Complicaes dermatolgicas

diabetes
irritaes da pele, com predisposio a infeces
problemas menstruais nas mulheres
impotncia nos homens
Ricardo W. das C. Lucas
 INDICAES CIRRGICAS PARA A OBESIDADE MRBIDA

ndice de Massa Corporal (IMC) superior a 40 kg/m2, ou IMC entre 30 e 40

quando existir uma patologia associada capaz de ser melhorada com a perda de
peso:

hipertenso arterial
diabetes
artrose radiologicamente comprovada
apnia do sono
Obesidade estvel h pelo menos 5 anos.
Fracasso dos regimes alimentares ou medicamentos h mais de um ano.
Ausncia de patologias endcrinas descompensadas.
Compreenso e cooperao satisfatrias do paciente.
Ausncia de dependncia em relao ao lcool e drogas.
Riscos operatrios aceitveis.

Uma soluo cirrgica ser considerada apenas quando todas as condies

acima estiverem presentes. Os critrios de seleo se referem s instrues da
American Society of Bariatric Surgery Consensus

Ricardo W. das C. Lucas

 TRATAMENTO

A obesidade deve ser encarada e tratada como um distrbio srio da sade do indivduo. O tratamento da
obesidade deve obedecer seqncia: orientao dietoterpica e aumento da atividade fsica (terapia
comportamental), farmacoterapia e cirurgia. Todas as possibilidades de cada uma destas etapas devem ser
esgotadas antes que o paciente passe para a opo teraputica seguinte. Contudo, o tratamento indicado deve ser
individualizado de acordo com o ndice de Massa Corporal (IMC) e presena de comorbidades em cada paciente

DIETOTERAPIA EXERCCIO FSICO

Pessoas com sobrepeso (IMC de 25-29 kg/m2) com
dois ou mais fatores de risco cardiovasculares, e
aquelas com obesidade classe I (IMC de 30-34), devem
reduzir a ingesta calrica em 500 kcal/dia. Este dficit
de energia resultar em uma perda aproximada de 0,5
Kg por semana e cerca de 10% do peso inicial aps 6
meses. Pessoas com obesidade classe II (IMC de 35-
39) ou III (IMC acima de 40) devem direcionar o
tratamento para dficits calricos mais agressivos (500-
1000 kcal/dia) para conseguir atingir estas mesmas
metas.
Vrias estratgias podem ser utilizadas para ajudar o
paciente a restringir sua ingesta caloria. Refeies
controladas por pores ajudam a intensificar a perda
de peso, uma vez que pacientes obesos tendem a
subestimar sua ingesta calrica. Refeies pr-
preparadas e oferecidas em "pacotes" e suplementos
lquidos sem carboidratos so teis para manter a
aderncia do paciente ao regime.
A atividade fsica isoladamente no um mtodo
eficaz para perder peso. Contudo, o aumento da
atividade fsica facilita o controle do peso a longo
prazo e melhora a sade geral do organismo. Para
isso, os pacientes devem ser orientados a aumentar
o nvel de atividade fsica lentamente com o tempo,
at atingirem o objetivo proposto. Os exerccios
anaerbios (ou glicolticos) de perfil contra-resistidos
(musculao teraputica) apresentam benefcios
adicionais de aumentarem a taxa metablica basal e
proporcionar perda de gordura em repouso e em
situaes em que o metabolismo seja oxidativo.
Desta forma aceleram a perda de gordura e
propiciam uma nutrio e adaptao adequada de
pele (quanto mais jovem for o paciente melhor o
resultado esttico), podendo evitar assim grandes
cirurgias plsticas, e se as realizarem tero um
timo perfil de recuperao por possurem tecido
metabolicamente mais ativo.

Ricardo W. das C. Lucas

MODIFICAO DOS HBITOS DE VIDA
A Terapia Comportamental deve fazer parte de
todo programa de perda de peso. Ela facilita a
adeso do paciente s modificaes dietticas e candidatos em potencial para farmacoterapia.
aumento da atividade fsica, ajuda a determinar
metas realistas, encoraja o automonitoramento e
serve de apoio para que o paciente identifique e
vena suas barreiras psicolgicas para perder
peso.
Infelizmente, nem sempre fcil oferecer uma
boa terapia comportamental para pacientes
obesos, especialmente devido s limitaes de
tempo e capacitao. A Terapia em Grupo uma
boa opo para vrios casos. Estudos clnicos
prospectivos randomizados mostraram que
pacientes obesos tratados com terapia
comportamental em grupo conseguem perder
cerca de 0,5 Kg/semana, e aproximadamente 9%
do peso inicial aps 20-26 semanas de
tratamento. Os pacientes em geral recuperam
30-35% da perda nos 12 meses seguintes, mas
aqueles que mantm contato regular com seu
grupo de tratamento tm mais chance de manter
o controle do peso a longo prazo.
FARMACOTERAPIA
Paciente com IMC de 27-29.9 kg/m2 e
comorbidades e aqueles com IMC 30 kg/m2 so
Deve-se ter em mente, contudo, que a
farmacoterapia isoladamente no to eficaz
quanto a farmacoterapia associada terapia de
modificao comportamental.
O tratamento farmacolgico no deve ser utilizado
como um tratamento de curta durao, pois os
pacientes tendem a recuperar o peso perdido
aps suspenso dos medicamentos.
Os frmacos para o combate da obesidade se
dividem em 3 grupos principais, de acordo com o
seu principal modo de ao, atuando :
Sobre o sistema nervoso central modificando o
apetite ou a conduta alimentar
Catecolaminrgico : Fentermina,
Fenproporex, Anfepramona
(Dietilpropiona), Mazindol,
Fenilpropanolamina
Serotoninergico : Fluoxetina , Sertralina
Serotoninergico + Catecolaminergico:
Sibutramina
Sobre o metabolismo, incrementando a
termognese (com produo de calor e maior
consumo de calorias): Efedrina, Cafeina e
Aminofilina
Sobre o sistema gastrointestinal diminuindo a
Ricardo W. das C. Lucas
absoro de gorduras: Orlistat
Ricardo W. das C. Lucas
Ricardo W. das C. Lucas
Ricardo W. das C. Lucas
Ricardo W. das C. Lucas
 TRATAMENTO CIRRGICO

O tipo de interveno realizado vai depender de cada caso (grau de obesidade, doenas
associadas, etc), lembrando que o tratamento cirrgico apresenta riscos de mortalidade
menor que 0,5 %. Os procedimentos que podem ser realizados so:

1. MARCA PASSO GSTRICO

2. BANDA GSTRICA AJUSTVEL
3. GASTROPLASTIA EM Y DE ROUX (cirurgia de "Capella/Fobi") CONVENCIONAL
OU LAPAROSCPICA
4. DERIVAO BILEO PANCRETICA: "DUODENAL SWITCH", "SCOPINARO"

1. MARCA PASSO GSTRICO

O marca-passo, produz estmulos ao

estomago, atravs de um fio,
causando alteraes que diminuem a
sensao de fome.

Ricardo W. das C. Lucas

1. MARCA PASSO GSTRICO

Ricardo W. das C. Lucas

 2. BANDA GSTRICA AJUSTVEL

Consiste numa prtese de silicone com material inflvel (como uma cmara de pneu) colocada na
poro superior do estmago formando um anel de constrio que pode ser ajustado externamente.
Esta prtese conectada a um pequeno reservatrio de metal e plstico localizado sob a pele e
facilmente alcanado por uma fina agulha por onde se injeta gua destilada e desta forma obtm-se o
controle da passagem do alimento. O procedimento feito por via laparoscpica, com anestesia geral
e o tempo mdio de cirurgia de 1 hora . O ajuste da banda feito ambulatorialmente .

Ricardo W. das C. Lucas

2. BANDA GSTRICA AJUSTVEL

Ricardo W. das C. Lucas

 3. CIRURGIA DE CAPELLA/FOBI

uma derivao gstrica ("gastric bypass"), mtodo mais eficaz e mais utilizado no mundo. Consiste
em reduzir o volume do estmago a no mais do que 30 ml e conect-lo ao intestino. Esta tcnica
alm de reduzir o volume gstrico tambm diminui a velocidade de esvaziamento j que colocado
um pequeno anel de conteno. O procedimento pode ser por via laparoscpica (realizada atravs da
introduo de pinas especiais no abdome por 6 pequenos cortes), com durao aproximada de 2
horas e meia; ou atravs de uma inciso abdominal (entre 10 e 18 cm, iniciando no final do osso
esterno em direo ao umbigo), com durao aproximada de 2 horas e meia.

Ricardo W. das C. Lucas

3. CIRURGIA DE CAPELLA/FOBI

Ricardo W. das C. Lucas

 4. CIRURGIA DE SCOPINARO

Nestas tcnicas retira-se parte do estmago, mais de metade, mas feito um desvio no intestino
que provoca uma maior m absoro.Podem ser realizadas por via laparoscpica (realizada
atravs da introduo de pinas especiais no abdome por 6 pequenos cortes); ou atravs de uma
inciso abdominal (entre 10 e 18 cm, iniciando no final do osso esterno em direo ao umbigo),
com durao aproximada de 3 horas.

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4. CIRURGIA DE SCOPINARO

Ricardo W. das C. Lucas

 TRATAMENTO NO CIRRGICO

BALO INTRAGSTRICO

O BALO INTRAGSTRICO feito de silicone, preenchido por uma soluo liquida, aps ser
colocado atravs de endoscopia no interior do estmago, pode permanecer l por um perodo de 4 a
6 meses, causando sensao de saciedade mais precoce, devendo ser retirado aps esse perodo.
Nos primeiros dias aps a colocao do balo o paciente pode apresentar nuseas e vmitos
intensos, obrigando a internao hospitalar para melhora do quadro ou em casos extremos a retirada
do balo. No o balo que emagrece, ele diminui o volume ingerido devido a saciedade precoce
(pode-se ingerir uma grande quantidade de calorias numa pequena poro de alimentos) a sua
presena associado a reeducao alimentar que levam a um bom resultado, na perda de peso.
utilizado em "superobesos" que necessitam perder peso antes de se submeterem cirurgia.

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 TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO

Assim como os procedimentos mdicos (clnicos ou cirrgicos), o tipo de interveno realizado

pela fisioterapia vai depender de cada caso (grau de obesidade, doenas associadas,
etc), Os procedimentos que podem ser realizados so:

1. FONOFORESE
2. IONTOFORESE
3. ENDERMOLOGIA
4. MASSOTERAPIA
5. ELETROTERAPIA
6. ACUPUNTURA
7. DRENAGEM LINFTICA
8. HIDROCINESIOTERAPIA
9. MUSCULAO TERAPUTICA

Ricardo W. das C. Lucas

BIBLIOGRAFIA

BLACKBURN,G. L.; BISTRIAN, B. R.; MAINI, M. D.; BENOTTI, P.; BOTHE, M. D.; GIBBONS, G. &
SMITH, M. D. Nutrition and metabolic assessment of the hospitalized patient. J. Parent. Ent. Nutr., 1:
11-22, 1977.
GALEAZZI, MAM (org) - A segurana alimentar e a cidadania: a contribuio das universidades
paulistas. Campinas, Mercado de Letras, 1996.
GRANT, J.P;CUSTER,P.B.; THURLOW, J - Tcnicas atuais para avaliao nutricional.
Clin.Med.Am.Norte, junho, 1981, p.441.
HALPERN, A. & cols. Obesidade. So Paulo. Lemos Editorial, 1998. 354p.
JOHNSON, V. - As causas da fome. In: Valente, F.L.S. - Fome e Desnutrio. Determinantes Sociais.
Cortez Ed., So Paulo.
FRISANCHO, A . R. - Triceps skinfold and upper arm muscle size norms for assessment of nutritional
status. Amer. J. Clin. Nutr., 27: 1052-8,1974.
LIPSCHITZ, D.A. Screening for Nutritional Status in the erdely. Primary Care 1994; 21(1): 55 - 67.
MONTEIRO, C.A. (org). Velhos e novos males da sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas
doenas. 2.ed. revisada e aumentada So Paulo, Hucitec- NUPENS/USP, 2000. 435p.
NAJAS,M.; ANDREAZZA,R.; SOUZA,A .L.M.; SACHS,A .; JULIANO,Y. & TUDISCO,E.S. - Tratamento
diettico da obesidade. R. Nutr PUCCAMP, 6 (1):143-56, 1992.
[NRC] National Research Council. Dietary Reference Intakes: Calcium, Phosphous, magnesium,
Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press; 1997.
[NRC] National Research Council. Dietary Reference Intakes: Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6,
Folate, Vitamin B12, Panthothemic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academy
Press; 1998.

Ricardo W. das C. Lucas

NCLEO DE ESTUDOS E PESQUISAS EM ALIMENTAO - NEPA -UNIVERSIDADE ESTADUAL
DE CAMPINAS - Estudo multicntrico sobre consumo alimentar. Cadernos de debate. Campinas,
1997 (volume especial)
ROCHA,.A .T.; KINCHOKU, H.; COELHO, A .R. & ROCHA, J.C. - Manuseio nutricional na
hipertenso arterial. Rev.. Soc. Cardiol. Estado de So Paulo, 7 (4):490-3, 1997.
SACHS,A. - Orientao diettica simplificada para o diabtico. So Paulo, Hoechst Marion Roussel,
1998. (fascculo 7).
SACHS,A.; NAJAS,M.S.& TUDISCO,E.S. - Nutrio nas dislipidemias: o papel dos componentes
dietticos. Rev. Soc Cardiol Estado de So Paulo,5 (4):10-6, 1995 (supl A).
SHILS, M.E; OLSON,J.A . & SHIKE, M. - Modern Nutrition in health and disease. Philadelphia, Lea
& Febiger, 8o ed, 1994.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Consenso brasileiro sobre dislipidemias: deteco
- avaliao - tratamento. 2 ed. Arq. Bras. Cardiol., 63: 1-13, 1994.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES - Consenso brasileiro de conceitos e condutas para o
Diabetes Mellitus - Recomendaes da Sociedade Brasileira deDiabetes para a prtica clnica -
1997. So Paulo, 1997. Disponvel no site http\\www.diabetes.org.br
VANNUCHI, N. et al. (ed) - Aplicaes das recomendaes nutricionais adaptadas populao
brasileira. So Paulo. Sociedade Brasileira de Alimentao e Nutrio, 1990 (v.2).
WAITZBERG, D. L. (org.) . Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. So Paulo, Ed.
Atheneu, 3 edio, 2000.
WHO Working Group. Use and interpretation of anthropometric indicators of nutritional status. Bull.
WHO, 64(6): 929-41, 1986.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity - Preventing and managing the global epidemic.
Geneva, WHO, 1997 (Report of WHO Consultation on Obesity).
WORLD HEALTH ORGANIZATION - Health of the elderly. Geneva, 1989. (Technical Rep. Series n
779).
WORLD HEALTH ORGANIZATION - Physical status: the use and interpretation of anthropometry.
Geneve, 1995. (Technical report series 854)

Ricardo W. das C. Lucas

ASHIMA, R. S., FLIER, J. S. Adipose tissue as an endocrine organ. TEM, v.11, n.8, p.327-332,
2000.
CEDDIA, R. B., Jr. W. N. W., LIMA, F. B., CARPINELLI, A.R., CURI, R. Pivotal role of leptin in
insulin effects. Braz. J. of Med. and Biol. Res., v.31, p.715-722,1998.
CONSIDINE, R. V., CARO, J. F. Leptin and the regulation of body weight. Int. J. Biochem. Cell
Biol., v.29, n.11, p.1255-1272, 1997.
DEVLIN, T.M. Textbook of Biochemistry with clinical correlations, 1997, 4 ed., John Wiley & Sons,
New York.
HOUSEKNECHT K. L., PORTOCARRERO, C. P. Leptin and its receptors: regulators of whole-
body energy homeostasis, v.15, n.6, p.457-475, 1998.
LEHNINGER, A. L., NELSON, D.L., COX, M.M., Princpios de Bioqumica. 1995, 2 ed., Sarvier,
So Paulo.
MARZOCCO, A., TORRES, B.B., Bioqumica Bsica. 2 ed., 1999, Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro.
PERRONE, L., Del GIUDICE, E. M. Genetic regulation of appetite and fatness:current knowledge
and future prospectives. Nutr. Res., v.18, n.9, p.1631-1648, 1998.
PROLO, P., WONG, M. L., LICINIO, J. Leptin. Int. J. of Biochem. & Cell Biol., v.30,p.1285-
1290,1998.
SCHUBRING, C., BLUM, W. F., KRATZSCH, J., DEUTSCHER,J., KIESS, W. Leptin, the ob gene
product, in female health and disease. Eur. J. of Obs. & Gin., v.88, p.121-127, 2000

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 ACOMPANHAMENTO
FISIOTERAPUTICO
NO PS-OPERATRIO TARDIO DE
CIRURGIA DE OBESIDADE

BOPP, D.S.
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CINESIOTERAPIA CONTRA-RESISTIDA
EM OBESIDADE MRBIDA

realizada uma atividade

fsica especfica, o qual se
utiliza a cinesioterapia contra-
resistida com monitorao
contnua de frequncia
cardaca enquanto o paciente
realiza padres funcionais de
movimento.
LUCAS, 2003
Ricardo W. das C. Lucas
CINESIOTERAPIA CONTRA-RESISTIDA
EM OBESIDADE MRBIDA
OBJETIVO
Melhora do trofismo funcional
No fisioculturismo
massa muscular / idade
Mtodo teraputico procura
exclusivamente normalizar o trofismo
Massa muscular - sobrecarga tamanho e n de
filamentos das fibras mm
n de vasos sangneos = O2, nutrientes =
remoo resduos metablicos

LUCAS, 2003; SANTAREM, 2000

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 CINESIOTERAPIA CONTRA-RESISTIDA
EM OBESIDADE MRBIDA
OBJETIVO
Auxilia na perda de % de gordura
Obesidade = quantidade excessiva de
gordura total para um dado peso corporal
Estudo da composio corporal
Massa muscular Equao de
Weltman
% de gordura corporal
Mobilizao de gordura - balano calrico
negativo
Tecido adiposo = fonte de reserva de energia
Faltam calorias - suprir a demanda
energtica
LUCAS,
Ricardo W. das2003
C. Lucas
CINESIOTERAPIA CONTRA-RESISTIDA
EM OBESIDADE MRBIDA
OBJETIVO
Aumento da taxa metablica
Aumento da massa muscular - requer >
quantidade
de energia que o tecido adiposo
tecido muscular metabolicamente ativo
de 1,36kg de mm
a taxa metablica em 7%
Requerimento de calorias dirias em 15%
Exerccio- o metabolismo (5 a 10x)
Mais massa muscular = > n de calorias

LUCAS, 2003
Ricardo W. das C. Lucas
CINESIOTERAPIA CONTRA-RESISTIDA
EM OBESIDADE MRBIDA

Exerccios com peso so reconhecidos

como os mais eficientes para
modificar a composio corporal
SANTAREM, 2002

massa ssea especfica

massa muscular
da gordura corporal

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 CINESIOTERAPIA CONTRA-RESISTIDA
EM OBESIDADE MRBIDA

Atividade fsica / Exerccios com peso

da presso arterial
da freqncia cardaca
Limite de segurana =m cargas elevadas
no se realizem contraes isomtricas em
apnia
Carter interrompido = FC eleva-se em nveis
discretos
Resultado = duplo produto de baixo risco cardaco
SANTAREM, 2002

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CINESIOTERAPIA CONTRA-RESISTIDA
EM OBESIDADE MRBIDA

Os exerccios resistidos so
geralmente realizados com peso
No uma modalidade
esportiva = atividade fsica
Reabilitao
Teraputica Melhora da
Estmulo a sade qualidade de vida
SANTAREM, 2002

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CINESIOTERAPIA CONTRA-RESISTIDA
EM OBESIDADE MRBIDA
Exerccios com pesos so considerados
muito seguros
Idosos
Debilitados
Alteraes clnica - obeso
Bem orientado

Exerccios isotnicos
Contraes concntricas
Contraes excntricas
SANTAREM, 2002

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CINESIOTERAPIA CONTRA-RESISTIDA
EM OBESIDADE MRBIDA
Movimentos lentos e cadenciados
Sem acelerao ou desaceleraes violentas
Posies anatmicas sem possibilidade de
desequilbrios, quedas, tores
A carga, n de repeties, grau de
dificuldade, intervalo
Prescrita baseada na FC
> 60% Fc min
< 85% Fc max
* No deve ser feito em apnia
LUCAS, 2003; SANTAREM, 2002

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CINESIOTERAPIA CONTRA-RESISTIDA
EM OBESIDADE MRBIDA
Carga = prescrita baseada na FC - ou faixa de
tratamento / halteres e caneleira - mximo 5kg
O Guia Completo de Treinamento em Fora
n srie = mnimo de 3 e mximo de 5
n repeties = mnimo de 8 e mximo de12
Padres em circuito - srie 2/n repeties 24
ou 36
Intervalo = > 30 e <1,30

BEAN, 1999

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FISIOTERAPIA EM OBESIDADE
MRBIDA
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

LUCAS, 2003

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FISIOTERAPIA EM OBESIDADE
MRBIDA
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

LUCAS, 2003

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FISIOTERAPIA EM OBESIDADE
MRBIDA
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

LUCAS, 2003

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FISIOTERAPIA EM OBESIDADE
MRBIDA
CONCLUSO

do percentual de gordura
do gasto calrico
Consequente ao estmulo do metabolismo
Ganho de massa muscular

BOPP, 2003

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MRBIDA

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MRBIDA

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MRBIDA

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MRBIDA

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