RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN

JL. Mayjend Sutoyo No. 30 RT 1, Kelurahan Gunung Sari Ulu

Telp. (0542) 792022, Fax. 0542 792030

PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL

Diisi oleh Dokter

NAMA LENGKAP PASIEN : .. NO. RM

No JENIS INFORMASI

1. Diagnosis :

2. Dasar Diagnosis :

3. Terapi yang sudah diberikan :

4. Prognosis :

Pemberi Informasi : Prof./dr./ Spesialis . Tanda Tngan

Keluarga / Penerima Informasi : . Tanda Tangan