Enjuagues Dentales Fluorados para La Prevención de Caries en Niños y Adolescentes

28/9/2017 Enjuagues dentales fluorados para la prevencin de caries en nios y adolescentes
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

La Biblioteca Cochrane Plus
2013 Nmero 5 ISSN 1745-9990
Enjuagues dentales fluorados para la prevencin de caries en

nios y adolescentes
Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A
Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 19 de mayo de 2003
Esta revisin debera citarse como: Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Enjuagues dentales fluorados para la prevencin de
caries en nios y adolescentes (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
RESUMEN
Antecedentes
Los enjuagues bucales fluorados se han usado ampliamente como una intervencin preventiva contra las caries en programas
basados en la escuela e individualmente en el domicilio.
Objetivos
Determinar la eficacia y seguridad de los enjuagues bucales fluorados para la prevencin de caries en nios y examinar los factores
que, potencialmente, modifican su efecto.
Estrategia de bsqueda
Se realizaron bsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's Trials Register)
(mayo de 2000), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (Cochrane Central Register of Controlled
Trials) (The Cochrane Library, Nmero 2, 2000), MEDLINE, (de 1966 hasta enero de 2000) y en otras bases de datos. Se realizaron
bsquedas manuales en revistas, en listas de referencias de artculos y se estableci contacto con autores y fabricantes
seleccionados.
Criterios de seleccin
Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios con evaluacin cegada de resultados, que compararon el enjuague bucal fluorado
con placebo o ningn tratamiento en nios de hasta 16 aos, durante por lo menos un ao. El resultado principal era el incremento de
caries medido por el cambio en superficies dentales cariadas, perdidas u obturadas (C(P)OS).
Recopilacin y anlisis de datos
Las decisiones de inclusin, evaluacin de calidad y obtencin de datos se duplicaron en una muestra aleatoria de un tercio de los
estudios y se logr consenso por discusin o mediante una tercera opinin. Se estableci contacto con los autores de los estudios
para obtener informacin de datos que faltaban. La medida de efecto primaria fue la fraccin prevenida (FP); esto es, la diferencia en
los incrementos promedio de caries entre los grupos de tratamiento y control, expresados como un porcentaje del incremento
promedio en el grupo control. Cuando se pudieron combinar los datos se realizaron metanlisis de los efectos aleatorios. Las fuentes
potenciales de heterogeneidad se analizaron en los anlisis de metarregresin de los efectos aleatorios.
Resultados principales
Se incluyeron treinta y seis estudios. En los 34 estudios que contribuyeron con datos para el metanlisis (que inclua 14 600 nios), la
FP combinada con C(P)OS fue de 26% (intervalo de confianza (IC) del 95%: 23% a 30%; p<0,0001). La heterogeneidad no fue
apreciable, pero se confirm estadsticamente (p = 0,008). En los anlisis de metarregresin no se encontr ninguna asociacin
significativa entre las estimaciones de las fracciones prevenidas C(P)OS y la gravedad inicial de las caries, los antecedentes de
exposicin a fluoruros, la frecuencia de enjuague y la concentracin de fluoruro. Un grfico en embudo (funnel plot) de los 34 estudios
no indic ninguna relacin entre la fraccin prevenida y la precisin del estudio. Hay poca informacin sobre los efectos adversos o la
aceptabilidad del tratamiento en los ensayos incluidos.
Conclusiones de los autores
Esta revisin indica que el uso regular supervisado de un enjuague bucal con fluoruro, a dos concentraciones y frecuencias principales
de enjuague, se asocia con una clara reduccin en el incremento de caries en los nios. En poblaciones con incremento de caries de
0,25 C(P)OS por ao, ser necesario que 16 nios usen un enjuague bucal fluorado (en vez de un enjuague bucal no fluorado) para
evitar una C(P)OS; en poblaciones con un incremento de caries de 2,14 C(P)OS por ao, ser necesario que dos usen el enjuague
para evitar una C(P)OS. En los ensayos sobre enjuague bucal fluorado es necesario que se comuniquen los efectos secundarios y los
datos de aceptabilidad de forma cabal.
Esta revisin debera citarse como:

Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A Enjuagues dentales fluorados para la prevencin de caries en nios y
adolescentes (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd.
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocumentForPrint.asp?DocumentID=CD002284 1/39
Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS
El uso supervisado regular de enjuagues bucales fluorados por los nios reducira las caries , aunque beban agua fluorada y usen crema
dental fluorada.
El fluoruro es un mineral que previene las caries (caries). Desde el uso generalizado de las cremas dentales fluoradas y la fluoracin de
agua, se ha cuestionado el valor del fluoruro adicional. El enjuague bucal fluorado es una solucin concentrada que para tener efecto
debe ser usado regularmente . La revisin de los ensayos encontr que el uso regular de enjuague bucal fluorado reduce las caries en los
nios, independientemente de otras fuentes de fluoruro. Uno de cada dos nios con niveles altos de caries (y uno en 16 con los niveles
ms bajos) tendra menos caries. Sin embargo, es necesario realizar ms investigaciones sobre los efectos adversos y la aceptabilidad de
los enjuagues bucales.
ANTECEDENTES
En general, la prevencin de las caries en nios y adolescentes se tiene en cuenta como una prioridad en los servicios odontolgicos y se
considera ms efectiva en relacin a su coste que su tratamiento (Burt 1998). El tratamiento con fluoruro ha sido la piedra angular de las
estrategias para la prevencin de caries desde la introduccin de los programas de fluoracin del agua hace ms de cinco dcadas
(Murray 1991). stos se introdujeron cuando la caries era altamente frecuente y grave, y an cuando las actividades de prevencin ms
modestas lograban reducciones considerables de la enfermedad. En los ltimos 20 aos, con la disminucin apreciable de las tasas de
caries en muchos pases occidentales, el aumento en los niveles de fluorosis dental en algunos pases y la investigacin intensiva del
mecanismo de accin del flor, resaltando la importancia principal de su efecto tpico, se ha prestado mayor atencin a la utilizacin
apropiada de otras intervenciones basadas en el fluoruro (Glass 1982; Featherstone 1988; Ripa 1991; O'Mullane 1994; Marthaler 1996;
Featherstone 1999).
La utilizacin de productos fluorados de uso tpico en particular, que son mucho ms concentrados que el flor en el agua potable, se ha
incrementado en las dcadas recientes. Por definicin, el trmino "flor de uso tpico" se utiliza para describir aquellos sistemas que
proveen flor a las superficies expuestas de la denticin, en concentraciones elevadas, para un efecto protector local y por lo tanto no
estn pensados para la ingestin. Se considera que el efecto ms importante del fluoruro contra las caries es resultado de su accin en la
interfase diente/placa, mediante la promocin de la remineralizacin de las lesiones tempranas de caries y por la reduccin de la
solubilidad del esmalte del diente (Featherstone 1988). Las cremas dentales (dentfricos), enjuagues bucales, geles y barnices que
contienen fluoruro, son las modalidades que se utilizan ms comnmente en la actualidad, solas o combinadas. En diferentes pases se
comercializan diversos productos y se ha puesto en prctica una variedad de programas de prevencin de caries basados en dichos
productos. Las cremas dentales son la forma ms generalizada de uso de fluoruro (Murray 1991a; Ripa 1991) y a pesar de que se
continan analizando las razones de la disminucin en la prevalencia de caries en los nios de diferentes pases (Nadanovsky 1995;
Krasse 1996; Marthaler 1996; de Liefde 1998), se atribuye principalmente al aumento gradual y al frecuente uso en el domicilio de flor en
la crema dental (Glass 1982; Ripa 1991; Rolla 1991; Marthaler 1994; O'Mullane 1994; Bratthall 1996).
Al mismo tiempo, la menor frecuencia de caries que ahora prevalece en muchos pases y la amplia disponibilidad de flor de fuentes
mltiples ha suscitado el interrogante de si el flor de uso tpico an es eficaz en la reduccin de caries y seguro, principalmente en lo que
respecta al riesgo potencial de fluorosis (esmalte moteado). Esto es particularmente importante ya que casi todas las poblaciones
infantiles en los pases desarrollados estn expuestas a alguna fuente de flor (principalmente en la crema dental) y los efectos adversos
pueden ser raros (como la toxicidad aguda por flor) o ms sutiles (como la fluorosis dental moderada).
Las pruebas sobre el efecto del flor de uso tpico en la prevencin de caries dentales en los nios se han revisado ampliamente en un
nmero de revisiones narrativas tradicionales. Un pequeo nmero de revisiones sobre la evaluacin de los agentes activos de fluoruro
especficos, dentro de los sistemas determinados de administracin, ha utilizado el mtodo metanaltico cuantitativo para resumir los
resultados de los estudios (Clark 1985; Johnson 1993; Helfenstein 1994; Stamm 1995; van Rijkom 1998). Sin embargo, nunca se ha
realizado una evaluacin cuantitativa sistemtica de las pruebas disponibles sobre el efecto de las modalidades principales del fluoruro
tpico.
Esta revisin es una de una serie de revisiones sistemticas sobre las intervenciones con fluoruro tpico y evala la efectividad de los
enjuagues fluorados para la prevencin de caries en los nios.
ENJUAGUES BUCALES FLUORADOS

Los enjuagues bucales fluorados se han usado ampliamente durante los ltimos 30 aos para la prevencin de caries en los nios. El uso
de los enjuagues fue especialmente difundido en los programas organizados en las escuelas en pases que sufran una alta prevalencia
de caries en los aos setenta y ochenta. Las dudas acerca de la efectividad del enjuague bucal fluorado como una estrategia poblacional
comenzaron a mediados de los aos ochenta, en vista de la disminucin en las caries, y se cuestion su supuesto coste-efectividad
(Stamm 1984; Disney 1990). El criterio actual es que los programas de enjuague bucal fluorado son slo apropiados para grupos de nios
con alto riesgo de caries. Mientras que los programas de enjuague semanal supervisado, basados en las escuelas, que utilizan soluciones
con concentraciones de 900 ppm F, continan siendo un procedimiento popular en Amrica en las comunidades no fluoradas (Horowitz
1996), en Escandinavia y en varios otros pases estos han sido descontinuados, en base a la disminucin de caries citada anteriormente y
el uso generalizado de cremas dentales fluoradas (Seppa 1989). En algunos pases los enjuagues bucales que contienen 230 ppm F se
pueden adquirir para uso domiciliario diario. Los enjuagues que contienen 100 ppm F tambin se pueden adquirir sin prescripcin mdica
(SPM) y se recomienda su uso dos veces al da. Por lo tanto, los enjuagues bucales fluorados han dejado de ser una herramienta
principalmente defendida en el contexto de la salud pblica y, a travs de la fuerza de la comercializacin comercial, han logrado mayor
prominencia en el mercado de productos dentales personales. En virtud del uso generalizado de otros productos de enjuague bucal,
desde refrescadores sencillos de aliento a productos formulados para contrarrestar las enfermedades inflamatorias periodontales (enca),
se ha alegado que el procedimiento, en realidad, podra ser efectivo en relacin a su coste si aquellos que ya usan enjuagues bucales no
fluorados los reemplazan por enjuagues fluorados (Stamm 1993).
Aunque el procedimiento no se recomienda para los nios menores de seis aos de edad, debido al riesgo de la ingestin de fluoruro
aguda y crnica, hay datos que implican el uso de enjuague bucal fluorado por los nios preescolares como un factor de riesgo de
fluorosis dental (defectos del esmalte causados por la ingestin crnica, por parte de nios pequeos, de cantidades excesivas de fluoruro
durante el perodo de formacin dental), porque es probable que algunos nios pequeos ingieran cantidades considerables (Ripa 1991;
Stookey 1994). La ingestin accidental del volumen usual de enjuague de 10 ml de una solucin de NaF al 0,05% (230 ppm F) para uso
diario, por un nio de cinco a seis aos de edad, resultar en la ingestin de 2,3 mg de fluoruro (la dosis promedio ingerida sera dos
veces el nivel ptimo en un rea fluorada). Aunque esta dosis est muy por debajo de la dosis txica probable de fluoruro, que se estima
en 5 mg/kg de peso corporal (Whitford 1992), o aproximadamente 100 mg de fluoruro para un nio de cinco o seis aos de edad (20 kg),
esta cantidad estara disponible en slo 434 ml de la solucin de enjuague estndar diaria.
Durante las cuatro dcadas pasadas, en un gran nmero de ensayos clnicos, se ha investigado ampliamente el efecto de los enjuagues
bucales fluorados en la incidencia de caries en los nios. Adems de las soluciones de fluoruro de sodio, se han evaluado enjuagues
bucales que contienen otros compuestos de fluoruro en diversas concentraciones y se han evaluado las frecuencias de enjuague. Las
pruebas de los estudios primarios sobre la efectividad de enjuagues bucales fluorados se han examinado en numerosos artculos de
revisin y captulos de libros de texto (Torell 1974; Birkeland 1978; Bohannan 1985; Leverett 1989; Ripa 1991; Ripa 1992; Petersson
1993). En un artculo de revisin se ha usado un enfoque metanaltico para sintetizar los resultados de los estudios realizados en los
EE.UU. en las comunidades con deficiencia de fluoruro (Stamm 1984). Hasta la fecha, no se han informado revisiones sistemticas de las
pruebas disponibles de los ensayos clnicos sobre la efectividad y seguridad de los enjuagues bucales fluorados.
OBJETIVOS
(1) Determinar la efectividad y seguridad de los enjuagues bucales fluorados para la prevencin de caries en la poblacin de nios y
adolescentes.
(2) Examinar si el efecto de los enjuagues bucales fluorados est influenciado por el nivel inicial de gravedad de las caries.
(3) Examinar si el efecto de los enjuagues fluorados est influenciado por el antecedente de exposicin a flor en el agua (o sal), o fuentes
de fluoruro informadas que no sean la/s opcin/es del estudio.
(4) Examinar si el efecto de los enjuagues fluorados est influenciado por la concentracin de fluoruro o las caractersticas de la
aplicacin, tales como la frecuencia de uso.
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN
Tipos de estudios
Ensayos clnicos aleatorios o cuasialeatorios (ECA) que utilizan o indican evaluacin cegada de resultados, donde el enjuague bucal
fluorado se compara, concomitantemente, con un grupo placebo o un grupo sin tratamiento durante por lo menos un ao/ao escolar.
Se excluyeron los ECA con evaluacin de resultados abierta o sin indicacin de evaluacin cegada o con una duracin menor a un
ao/ao escolar o los ensayos controlados donde no se utiliza o recomienda una asignacin aleatoria o cuasialeatoria.
Tipos de participantes
Nios o adolescentes de hasta 16 aos de edad al comienzo del estudio (sin considerar el nivel inicial de caries dentales, antecedentes de
exposicin a fluoruros, nivel de tratamiento odontolgico, nacionalidad, contexto donde se recibi la intervencin o tiempo de inicio).
Se excluyeron los estudios donde se seleccionaron los participantes sobre la base de las condiciones especiales de salud (general u oral).
Tipos de intervencin
Fluoruro tpico solamente en forma de enjuagues bucales, con cualquier agente de fluoruro, a cualquier concentracin (ppm F), cantidad,
frecuencia de uso, duracin de aplicacin y con cualquier tcnica de aplicacin, previo o posterior a la aplicacin (en la que el enjuague se
agita en la boca y luego se expectora en lugar de ser ingerido). El grupo control es placebo o ningn tratamiento, lo que deriva en la
siguiente comparacin: enjuague fluorado comparado con placebo o con ningn tratamiento.
Los estudios donde la intervencin consisti en cualquier agente/ procedimiento para la prevencin de caries (p.ej. otras medidas basadas
en fluoruros, agentes antiplaca o antisarro, selladores, intervenciones de higiene bucal, chicles de xilitol, ionmeros de vidrio) usados
adems de cualquier forma de TFT descrito anteriormente, fueron excluidos.
Tipos de medidas de resultado
La medida de resultado primaria en esta revisin es el incremento de caries, medido por los cambios desde el inicio en el ndice de
superficies cariadas, (perdidas) y obturadas (C(P)OS), en todos los dientes permanentes erupcionados al inicio o durante el curso del
estudio. La caries dental se define aqu como registrada clnica y radiogrficamente en el nivel de diagnstico de la dentina. (Ver "Mtodos
de la revisin" para las diferentes modalidades de informar las puntuaciones de dientes o superficies cariados/as, (perdidos/as) y
obturados/as (C(P)OD/S en los ensayos clnicos sobre prevencin de caries).
Los siguientes resultados se consideraron relevantes: la caries dental coronaria y obturaciones dentales, tanto en dientes permanentes
como en temporales; prdida de dientes; dolor/malestar dentales; efectos secundarios especficos (fluorosis, decoloracin/manchado de
dientes, reacciones alrgicas orales, sntomas adversos tales como nuseas, vmitos); rechazo al tratamiento preventivo medido como
abandonos durante el ensayo (en estudios no controlados con placebo); el uso de recursos de los servicios sanitarios (tales como las
visitas a centros de atencin odontolgica, duracin del tratamiento odontolgico).
Se excluyeron los estudios que informaban slo placa/gingivitis, trtaro, hipersensibilidad dentinaria o medidas de resultados fisiolgicos
del fluoruro (absorcin de flor por el esmalte o la dentina, niveles de secrecin salival, etc.) se excluyeron.
ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS
Ver: estrategia de bsqueda Cochrane Oral Health Group
Con una bsqueda exhaustiva, se intent identificar todos los estudios relevantes independientemente del idioma, desde 1965 en
adelante.
BSQUEDAS ELECTRNICAS
Hasta 1998
Se identificaron estudios relevantes (en la serie de revisiones sobre fluoruro tpico) mediante la bsqueda en varias bases de datos, a
partir de la fecha de inicio: MEDLINE (1966 hasta 1997), EMBASE (1980 hasta 1997), SCISEARCH (1981 hasta 1997), SSCISEARCH
(1981 hasta 1997), ISTP (1982 hasta 1997), BIOSIS (1982 hasta 1997), CINAHL (1982 hasta 1997), ERIC (1966 hasta 1996),
DISSERTATION ABSTRACTS (1981 hasta 1997) y LILACS/BBO (1982 hasta 1997). Dos frases superpuestas pero complementarias de
temas de bsqueda (debajo) con especificidad muy baja (pero sensibilidad alta), con el uso de "texto libre" y "vocabulario controlado", se
formularon en Silverplatter MEDLINE alrededor de dos conceptos principales, fluoruro y caries y, combinadas con los tres niveles de la
Estrategia Cochrane de Bsqueda ptima para Ensayos Controlados Aleatorios (ECA). Estas frases de bsqueda del tema siguieron las
especificaciones para buscar en EMBASE y otras bases de datos:
(a) [("DENTAL-CARIES" explode all subheadings or "DENTAL-CARIES-ACTIVITY-TESTS" all subheadings or "DENTAL-CARIES-
SUSCEPTIBILITY" all subheadings or CARIE* or DMF*) and (("FLUORIDES" explode all subheadings or "FLUORIDES,-TOPICAL"
explode all subheadings or FLUOR* or AMF or AMINE F OR SNF2 OR STANNOUS F OR NAF OR SODIUM F OR APF OR SMFP OR
MFP OR MONOFLUOR*) or ("CARIOSTATIC-AGENTS" explode all subheadings or "DENTAL-PROPHYLAXIS" explode all subheadings or
"DENTIFRICES" explode all subheadings or "MOUTHWASHES" explode all subheadings or CARIOSTA* or PROPHYLA* or ANTICARI* or
ANTI CARI* or VARNISH* or LACQUER* or DURAPHAT or GEL* or TOOTHPASTE* or TOOTH PASTE* or PASTE* or DENTIFRIC* or
MOUTHRINS* or MOUTH RINS* or RINS* or MOUTHWASH* or MOUTH WASH*))].
(b) [((explode FLUORIDES/all subheadings) or (explode FLUORIDES-TOPICAL/ ALL SUBHEADINGS) or (FLUOR*) or (AMF or AMINE F
OR SNF2 OR STANNOUS F OR NAF OR SODIUM F OR APF OR MFP OR SMFP OR MONOFLUOR* OR DURAPHAT)) and ((CARI*) or
(DMF*) or (TOOTH*) or (TEETH*) or (DENT* in TI, in AB, in MESH)) or ((explode CARIOSTATIC-AGENTS/all subheadings) or (ANTICARI*
or ANTI CARI*) or (explode MOUTHWASHES/all subheadings) or (MOUTHWASH* or MOUTH WASH*) or (MOUTHRINS* or MOUTH
RINS*) or (VARNISH* or LACQUER*))].
Los filtros para detectar ECA se adaptaron tambin para buscar en EMBASE, BIOSIS, SCISEARCH, DISSERTATION ABSTRACTS y
LILACS/BBO. Todas las estrategias (bsqueda de temas y filtros metodolgicos) desarrolladas para la bsqueda en cada base de datos
se describen en forma completa en un informe producido por la Systematic Reviews Training Unit (Marinho 1997) y estn disponibles para
quien las solicite. Se utilizaron para el desarrollo de un registro de ensayos clnicos de fluoruro tpico en las revisiones sistemticas,
porque el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral todava no se haba desarrollado en 1997/98.
Se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials -
CENTRAL), (La Cochrane Library, Nmero 1, 1997), la base de datos de la Community of Science (1998), que incluy ensayos en curso
financiados por el National Institute of Dental Research (NIDR), la base de datos del System for Information on Grey Literature in Europe
(SIGLE) (1980 a 1997) y OLD MEDLINE (1963 a 1965) con los trminos "fluor" and "carie" truncados. (La bsqueda en la literatura gris
tambin se ha realizado en el Index to Scientific and Technical Proceedings (ISTP) y en DISSERTATION ABSTRACTS).
De 1999 a 2001
La siguiente estrategia se utiliz para buscar en LILACS/BBO en 1999 (1982-98), donde los trminos de bsqueda de texto libre se
combinaron con el filtro metodolgico para los ECA:
[(fluor$ or ppmf or ppm f or amf or snf or naf or apf or mfp or smfp or monofluor$ or duraphat$) and (carie$ or dmf$ or cpo$ or tooth$ or
teeth$ or dent$ or dient$ or anticarie$ or cario$ or mouthrins$ or mouth rins$ or rinse$ or bochech$ or enjuag$ or verniz$ or varnish$ or
barniz$ or laca$ or gel or gels)] and [random$ or aleatori$ or acaso$ or azar$ or blind$ or mask$ or cego$ or cega$ or ciego$ or ciega$ or
placebo$ or(clinic$ and (trial$ or ensaio$ or estud$)) or (control$ and (trial$ or ensaio$ or estud$))].
Una frase de bsqueda complementaria y con un tema de bsqueda ms especfico (incluidos los trminos de "texto libre" y "vocabulario
controlados"), refinado exclusivamente para esta revisin, se formul alrededor de tres conceptos: enjuague bucal, flor y caries, se utiliz
para buscar en Silverplatter MEDLINE (hasta enero de 2000) sin filtros metodolgicos:
[(CARIE* or (DENT* near CAVIT*) or TOOTH* DECAY* or DMF* or (explode "DENTAL-CARIES"/ALL SUBHEADINGS))
and (FLUOR* or APF* or NAF* or AMINE F OR SNF* or ACIDULATED* PHOSPHATE* FLUORID* or ACIDULATED* FLUORID* or
PHOSPHATE* FLUORID* or SODIUM* FLUORID* or AMINE* FLUORID* or STANNOUS* FLUORID* or (explode "FLUORIDES"/ALL
SUBHEADINGS))
and ((RINS* or MOUTH* RINS* or WASH* or MOUTH* WASH*) or (MOUTHRINS* or MOUTHWASH*)) or (explode "MOUTHWASHES"/all
subheadings)].
Esta estrategia se adapt para buscar en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (hasta mayo de 2000) y tambin se
utiliz en CENTRAL (The Cochrane Library Nmero 2, 2000) para una doble verificacin.
El metaRegistro de Ensayos Controlados se examin en octubre de 2001 para ECA en curso, mediante los trminos "fluoride" y "caries".
BSQUEDA DE REFERENCIAS
Todos los ensayos elegibles recuperados de las bsquedas, metanlisis y artculos de revisin se examinaron en busca de referencias
relevantes. Las revisiones se haban identificado principalmente a travs de una estrategia de bsqueda MEDLINE que se realiz en
forma especfica para brindar informacin sobre las publicaciones sistemticas disponibles o metanlisis y toda la bibliografa sobre el
tema, la base de datos de La Cochrane Library: Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of Systematic
Reviews, CDRS), y las bases de datos CRD: Tambin se hicieron bsquedas en la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) y
en la NHS Economic Evaluation Database (NHS EED). Adems, se consultaron las listas de referencias de los captulos relevantes de los
libros de texto de odontologa preventiva que tratan las intervenciones con fluoruro aplicado tpicamente.
BSQUEDA DE TEXTO COMPLETO

Se realiz una bsqueda manual prospectiva de las publicaciones (siete) identificadas como las que tenan el resultado ms alto de
ECA/ensayos clnicos controlados (ECC), desde enero de 1999 hasta enero de 2000: British Dental Journal, Caries Research, Community
Dentistry and Oral Epidemiology, Journal of the American Dental Association, Journal of Dental Research, Journal of Public Health
Dentistry y European Journal of Oral Sciences. Se realiz la bsqueda manual en la Community Dentistry and Oral Epidemiology (desde
1990 hasta diciembre de 1999), porque es la publicacin con el mayor rendimiento de informes elegibles.
CONTACTO PERSONAL
La bsqueda de estudios no publicados (o literatura "gris" tales como los informes y disertaciones tcnicas, o los estudios publicados en
otros idiomas que no sean ingls que pueden no haberse introducido en las bases de datos principales) comenz por establecer contacto
con expertos en el rea de la odontologa preventiva. Se envi una carta al/los autor/es de cada estudio incluido, publicado durante las
dos ltimas dcadas, para obtener informacin de posibles estudios no publicados y elegibles para su inclusin. A todos los autores de
estudios que se contactaron para esclarecer la informacin presentada y permitir la evaluacin de elegibilidad u obtener datos que
faltaban, se les pregunt tambin sobre estudios no publicados.
Teniendo en cuenta la informacin obtenida principalmente de los estudios incluidos, se dise una lista de fabricantes de enjuagues
bucales fluorados para localizar ensayos no publicados. Las cartas a los fabricantes se enviaron desde el Grupo Cochrane de Salud Oral,
con la esperanza de que las compaas se avendran ms al contacto con la base editorial que con revisores individuales. Se estableci
contacto con seis fabricantes de enjuagues bucales fluorados (octubre de 2000) y se solicit informacin sobre cualquier ensayo no
publicado: Colgate-Palmolive, Gaba AG, Johnson & Johnson, Oral-B, Procter & Gamble, Warner-Lambert.
MTODOS DE LA REVISIN
IDENTIFICACIN DE LOS INFORMES GENERADOS POR LAS BSQUEDAS

Debido a que se examinaron bases de datos mltiples, el conjunto de registros descargados de cada base de datos, la primera de ellas
MEDLINE, se import al paquete del programa informtico bibliogrfico Reference Manager y se combin en un centro de base de datos
para eliminar los registros duplicados y facilitar la recuperacin de artculos relevantes. Los registros producidos por las bases de datos de
LILACS, BBO, CENTRAL, SIGLE y NIDR no se importaron al Reference Manager y se examinaron sin el beneficio de eliminacin de
duplicados. Los registros producidos por OLD MEDLINE y por la bsqueda especfica de MEDLINE realizada sin el filtro metodolgico, se
importaron al Reference Manager para inspeccin, en una base de datos separada de la base de datos central. Los registros producidos
por la bsqueda en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral y en el metaRegistro de Ensayos Controlados tambin se
examinaron sin el Reference Manager.
Una revisora, Valeria Marihno (VM), imprimi todos los registros identificados en forma electrnica a travs de las bsquedas, y los
examin sobre la base, primero del ttulo, luego del resumen (cuando estaba disponible en ingls o en un idioma conocido por el revisor) o
de las palabras clave. Obviamente, los registros irrelevantes se descartaron y se obtuvo el texto completo de todos los restantes. Los
registros eran considerados irrelevantes segn el diseo/duracin del estudio, los participantes o las intervenciones/comparaciones (si se
poda determinar que el artculo no era un informe de un ensayo controlado aleatorio/cuasialeatorio; o el ensayo tuvo menos de seis a
ocho meses de duracin; o era un ensayo realizado exclusivamente en adultos; o no consignaba intervencin con enjuague bucal
fluorado; o el ensayo no compar un enjuague bucal fluorado con placebo o ningn tratamiento).
Tambin se obtuvieron todos los informes identificados potencialmente relevantes mientras se buscaba en otras fuentes (listas de
referencias de estudios relevantes, artculos de revisin y captulos de libros, bsqueda manual en publicaciones, contacto personal). (Se
obtendrn los informes que podran identificarse a travs del contacto con los fabricantes para incluirlos en actualizaciones de esta
revisin).
Se consider esencial identificar y examinar todos los informes relacionados con el mismo estudio; en caso de cualquier discrepancia, se
estableci contacto con los autores.
SELECCIN DE ESTUDIOS
Con el formulario de los criterios de inclusin previamente preparado y despus de haber efectuado una prueba piloto, una revisora (VM)
evalu todos los estudios para su inclusin en la revisin y un segundo revisor, Julian Higgins (JH), duplic en forma independiente el
proceso en una muestra de stos (aproximadamente el 30%). Adems, cualquier estudio que no pudo clasificar el primer revisor fue
evaluado en forma independiente por el segundo. Se consult una tercera opinin, Stuart Logan (SL) o Aubrey Sheiham (AS), para
resolver cualquier desacuerdo. Se decidi de antemano excluir cualquier ensayo donde no se pudiera llegar a un acuerdo (pero esto no
sucedi). Los informes de ensayos considerados potencialmente relevantes y en idiomas desconocidos para los revisores fueron
traducidos y la revisora (VM) complet el formulario de inclusin haciendo referencia al traductor. Se intent establecer contacto con los
autores de ensayos que no pudieron clasificarse para verificar si se cumpla con los criterios de inclusin.
EVALUACIN DE LA CALIDAD
Se evalu la calidad metodolgica de los estudios incluidos segn los criterios de ocultamiento de la asignacin al tratamiento descritos en
el Manual del Revisor de la Colaboracin Cochrane (Clarke 2000), utilizados en el software Cochrane Review Manager (RevMan)
(RevMan). Se clasific el ocultamiento de la asignacin para cada ensayo como perteneciente a una de tres categoras:
(A) Ocultamiento adecuado (se describe un mtodo adecuado para ocultar la asignacin).
(B) Ocultamiento incierto (asignacin "aleatoria" especificada/ indicada, pero no se describe el mtodo real de ocultamiento de la
asignacin o se informa un esquema de ocultamiento aparentemente adecuado pero hay incertidumbre sobre si la asignacin est cegada
adecuadamente).
(C) Ocultamiento inadecuado (se describe un mtodo de ocultamiento de la asignacin inadecuado).
Excluidos: asignacin aleatoria (o cuasialeatoria) claramente no utilizada en el ensayo o asignacin "aleatoria" no especificada ni implcita/
posible.
Tambin se tuvo en cuenta el cegamiento de la principal evaluacin de resultados de acuerdo con las tres siguientes categoras definidas
para las revisiones sobre fluoruro tpico:
(A) Doble ciego (evaluacin cegada de resultados y uso de placebo descrito).
(B) Simple ciego (se menciona la evaluacin cegada de resultados y no se usa placebo).
(C) Cegamiento especificado (evaluacin cegada de resultados no especificada, pero probable en cualquier elemento/fase de la
evaluacin de resultados, p.ej. exmenes clnicos o radiogrficos realizados independientemente de los resultados previos o exmenes
radiogrficos realizados independientemente de los exmenes clnicos con informes de resultados separados/agregados ms tarde, o
examinadores claramente no comprometidos en brindar tratamiento, o descripcin del uso de placebo ).
Excluidos: evaluacin de resultados claramente abierta usada o evaluacin cegada de resultados no especificada e improbable (sin
descripcin de un examen realizado independientemente de los resultados previos, de estudios radiogrficos registrados
independientemente de los exmenes clnicos, de uso de un placebo y de examinadores claramente no comprometidos en brindar un
tratamiento).
Una revisora (VM) evalu la calidad de todos los estudios incluidos. Un segundo revisor (JH) duplic el proceso en una muestra asignada
al azar de aproximadamente un tercio de los mismos. Se discuti cualquier desacuerdo y, en caso de ser necesario, se consult a un
tercer revisor para lograr un acuerdo. En los casos en que las dudas no pudieron ser resueltas, se hizo un esfuerzo por establecer
contacto directo con los autores con el objeto de clarificar el mtodo utilizado para el ocultamiento de la asignacin o si la evaluacin del
resultado principal se haba realizado con cegamiento.
La verificacin de la confiabilidad entre observadores se limit a estas evaluaciones de validez.
Otras caractersticas metodolgicas de los ensayos, tales como la integridad del seguimiento (excluida la proporcin) y el manejo de las
exclusiones (hasta donde las razones de desercin se informan en forma explcita o las prdidas son independientes del tratamiento
asignado) no se utilizaron como umbrales para la inclusin. Sin embargo, todas las evaluaciones de la calidad de los estudios se
describen en la tabla de estudios incluidos y se codificaron para un uso posible en una metarregresin/anlisis de sensibilidad.
OBTENCIN DE LOS DATOS

Los datos de todos los estudios incluidos fueron obtenidos por un revisor (VM) mediante un formulario de obtencin de datos que haba
superado una prueba piloto. Un segundo revisor (JH) obtuvo datos de una muestra asignada al azar de aproximadamente un tercio de los
estudios incluidos. Nuevamente, los datos que el primer revisor no pudo codificar fueron codificados independientemente por un segundo,
se discuti cualquier desacuerdo y se consult una tercera opinin para lograr un acuerdo cuando era necesario. (En las actualizaciones
futuras se obtendrn los datos y se evaluar la calidad de todos los informes por duplicado). Siempre que fue posible, se obtuvieron los
datos presentados solamente con grficos y cifras, pero se incluyeron nicamente si dos revisores tenan el mismo resultado en forma
independiente. Se realizaron intentos por establecer contacto con los autores a travs de una solicitud abierta para obtener informacin
que faltaba o para alguna aclaracin cuando era necesaria.
La informacin adicional relacionada con la metodologa o calidad del estudio que se obtuvo inclua: duracin del estudio (aos de
seguimiento); comparacin de las caractersticas basales: mtodos utilizados antes de la asignacin aleatoria para medir/ equilibrar
(estratificacin basada en las variables relevantes) o despus de la asignacin aleatoria para analizar/ ajustar las diferencias posibles en
los factores pronsticos entre los grupos; objetividad/ confiabilidad de la medida de resultado primaria (mtodos diagnsticos y umbrales/
definiciones utilizados e incluidos y monitorizacin de los errores de diagnstico); cualquier cointervencin o contaminacin. Tambin se
registr la informacin sobre las instituciones patrocinadoras y los fabricantes que participaban.
Las caractersticas relacionadas con los participantes que se obtuvieron incluan: edad (rango) al inicio, gravedad de la caries al inicio
(promedio CPOS, COS u otra medida), antecedentes de exposicin a otras fuentes de fluoruro (agua, aplicaciones tpicas, etc.), ao de
inicio del estudio, lugar donde se realiz el estudio (pas), mbito en el que se incorporaron los participantes y nivel de tratamiento
odontolgico (O/CPO/). Las caractersticas de la intervencin que se obtuvieron incluan: modo de aplicacin (cmo se administr la
intervencin), mtodos (tcnica/dispositivo) de aplicacin, anteriores y posteriores a la aplicacin, agentes y concentraciones de fluoruro
activo utilizadas, frecuencia y duracin de la aplicacin y cantidad aplicada.
Se registraron en forma separada o combinada las diferentes formas de evaluar/informar el incremento de caries en los ensayos (cambio
a partir del valor inicial medido por el ndice CPO) de acuerdo con los componentes elegidos del ndice y a las unidades de medida
(CPOD/S, o COD/S, o CD/S u OD/S), tipos de diente/superficie considerada (dientes/superficies permanentes o temporales, primeros
molares, superficies proximales, etc.), estado de la erupcin dentaria considerado (dientes erupcionados o en erupcin o superficie),
umbrales diagnsticos utilizados (lesiones cavitadas/ de la dentina, lesiones no cavitadas/incipientes), mtodos de examen adoptados
(clnicos o radiogrficos) y abordajes a tener en cuenta o no para la reversin en el incremento de caries (en un incremento de caries neto
u observado/crudo, respectivamente). Adems, el incremento de caries se registr cada vez que los autores las informaban (diversos
seguimientos).
Como se saba que el incremento de caries se poda registrar en forma diferente en los distintos ensayos, desarrollamos una serie de
reglas a priori para elegir los datos principales con el fin de medir los resultados para el anlisis de cada estudio: se deben preferir los
datos sobre dientes permanentes a los datos sobre dientes temporales; se deben preferir los datos a nivel de superficie a los datos a nivel
de dientes; se deben preferir los datos COS a los datos CPOS y stos a SC u OS; se deben preferir los datos de "todos los tipos de
superficie combinados" a los datos de "tipos especficos" solamente; se deben preferir los datos sobre "todos los dientes erupcionados o
en erupcin combinados" a los datos sobre "dientes erupcionados" solamente y stos a los datos sobre "dientes en erupcin" solamente;
se deben preferir los datos sobre "exmenes clnicos y radiogrficos combinados" a los datos "clnicos" solamente y stos a los
"radiogrficos" nicamente; se deben preferir los datos sobre las lesiones de caries de la dentina/ cavitadas a los datos sobre las lesiones
del esmalte/ no cavitadas; se deben preferir los datos sobre el incremento neto de caries a los datos sobre el incremento crudo
(observado); y se debe preferir el seguimiento ms cercano a los tres aos (frecuentemente el del fin del perodo de tratamiento) a
cualquier otro perodo de seguimiento, a menos que se especifique lo contrario. Cuando no se aport especificacin alguna sobre
mtodos de examen adoptados, umbrales diagnsticos utilizados, grupos de dientes y tipos de denticiones registrados y abordajes
adoptados para la reversin, se asumieron las elecciones primarias descritas arriba.
La "Tabla de estudios incluidos" brinda una descripcin de todos los datos de los resultados principales informados por cada estudio, con
la medicin principal elegida expresada en la parte superior. Cuando las evaluaciones de los incrementos de caries se hicieron durante un
perodo de seguimiento postintervencin, se registr el perodo sobre el cual se midieron los resultados despus que la intervencin haba
concluido. Todos los otros resultados relevantes evaluados/informados en los ensayos se enumeran tambin en esta tabla.
ANLISIS
Manejo de los datos de los resultados principales que faltan
Se decidi que las desviaciones estndar que faltaban para los incrementos en la caries, que no se revelaron a pesar de haber
establecido contacto con los investigadores originales, se introduciran por medio de una regresin lineal de las desviaciones estndar
logartmicas de los incrementos promedio logartmicos de caries. Este es un mtodo apropiado para los estudios de prevencin de caries
ya que, como siguen una distribucin aproximada de Poisson, los incrementos de caries estn ntimamente relacionados (similares) con
sus desviaciones estndar (van Rijkom 1998).
Manejo de los resultados de los estudios (resultado principal) con ms de un brazo de tratamiento
En los estudios con ms de un grupo relevante de intervencin y un grupo control comn, tales como los que comparan diferentes
agentes de fluoruro activos o concentraciones de iones de fluoruro en un grupo placebo/ningn tratamiento, los resultados brutos (los
nmeros, incrementos promedio de caries y desviaciones estndar) de todos los grupos experimentales relevantes, se combinaron para
obtener una medida del efecto del tratamiento. Esto permite la inclusin de todos los datos relevantes en un metanlisis primario, aunque
puede alterar levemente las investigaciones secundarias de respuesta a la dosis.
Eleccin de la medida de efecto y metanlisis del resultado principal

La medida elegida para el efecto del tratamiento fue la fraccin de prevencin (FP), o sea (incremento promedio en los controles menos
incremento promedio en los grupos tratados) dividido por el incremento promedio en los controles. Para un resultado tal como el
incremento de caries (donde se consider que los recuentos discretos se aproximan a una escala continua y se tratan como datos
continuos) esta medida se consider ms adecuada que la diferencia de promedios o diferencia de promedios estandarizados, ya que
permite la combinacin de diferentes formas de medir el incremento de caries y una investigacin significativa de heterogeneidad entre
ensayos. Adems, es fcil de interpretar. Los metanlisis se realizaron como promedios ponderados de la varianza inversa. Las varianzas
se estimaron utilizando la frmula presentada en Dubey 1965 que era ms apropiada para usar en un promedio ponderado y, para los
tamaos de muestras grandes, la aproximacin puede ser razonable. Los efectos aleatorios del metanlisis se realizaron en forma
permanente.
Con el uso de la fraccin de prevencin, no fue posible llevar a cabo los anlisis de resultados principales en RevMan/MetaView. Sin
embargo, los resultados brutos de los estudios (promedio/DE/n) se ingresaron en RevMan y las diferencias de promedios se presentaron
sin metanlisis. Si los metanlisis que utilizaban diferencias de medias estandarizadas arrojaron resultados materialmente similares a los
que usaban fracciones prevenidas, tambin se presentan dentro del MetaView. Los dientes temporales y permanentes fueron analizados
por separado.
A los fines ilustrativos, los resultados tambin se presentaron como el nmero de nios necesario a tratar (NNT) para prevenir
dientes/superficies cariados. stos se calcularon mediante la combinacin de la fraccin de prevencin en conjunto con una estimacin
del incremento de caries en los grupos de control de los estudios individuales.
Evaluacin de la heterogeneidad e investigacin de razones de la heterogeneidad

Se evalu la heterogeneidad por inspeccin de una exhibicin grfica de los efectos estimados del tratamiento de los ensayos, junto con
intervalos de confianza del 95% y por medio de pruebas formales de homogeneidad realizadas con anterioridad a cada metanlisis
(Thompson 1999).
Adems de los aspectos de calidad del estudio, tres fuentes potenciales de heterogeneidad se especificaron a priori, ya que las
investigaciones de stas formaban parte de los objetivos primarios de la revisin. Se plante la siguiente hiptesis: (1) el efecto de los
enjuagues bucales fluorados difiere segn los niveles de valores iniciales de gravedad de la caries; (2) el efecto de los enjuagues bucales
fluorados difiere segn la exposicin a otras fuentes de fluoruro (en el agua, en cremas dentales, etc.); y (3) el efecto de los enjuagues
bucales fluorados difiere segn la concentracin de fluoruro y la frecuencia de aplicacin. Se examin la asociacin de estos factores con
los efectos estimados de (FP C(P)OS) por medio de un anlisis de metarregresin de efectos aleatorios en la versin Stata 6.0 (Stata
Corporation, EE.UU.) con el programa Metareg (Sharp 1998).
Con el fin de permitir dicha investigacin, los datos relevantes se trataron como sigue: los datos sobre los "niveles iniciales de caries" se
calcularon de la muestra de estudio analizada (muestra final) y con respecto al ndice del incremento de caries elegido, a menos que se
indicara lo contrario y se promediaron entre todos los grupos relevantes de estudio. Los datos sobre los "antecedentes de exposicin a
otras fuentes de fluoruro" combinaron los datos sobre el uso de una crema dental fluorada y el consumo del agua fluorada (o sal) y se
agruparon en dos categoras: una para los estudios que se basaron en las muestras proporcionadas con cremas dentales no fluoradas y
que fueron de reas no fluoradas (no expuestas) y otra para estudios basados en muestras que usaron crema dental fluorada o estudios
en comunidades fluoradas, o ambos. Cuando el uso o el no de la crema dental fluorada no se indic claramente en los estudios realizados
en los pases desarrollados, se supuso que la crema dental fluorada se us ampliamente desde mediados de los aos setenta (Ripa
1989); esta informacin se procur de los autores (o se obtuvo de otras fuentes) cuando faltaba en los estudios realizados en otros
lugares. Cuando no se tenan datos del ao de comienzo del estudio, se calcul una "fecha probable" deduciendo la duracin del estudio
(en aos) ms un ao extra, desde la fecha de publicacin del estudio. Los datos sobre la "concentracin aplicada" y la "frecuencia de
enjuague" no se han categorizado, pero al multiplicar la frecuencia de aplicacin (por ao) por la concentracin de fluoruro del enjuague
bucal aplicado (en ppm F) se obtuvo una covarianza de "intensidad total de aplicacin por ao". En los estudios con brazos mltiples se
promedi esta puntuacin de intensidad sobre grupos de tratamiento con fluoruro. Los datos incompletos para frecuencia de enjuagarse la
boca se trataron como sigue: en los estudios de enjuague diario supervisado en la escuela, donde a los participantes se les proporcion
un enjuague bucal para uso domiciliario, se asumi una frecuencia de enjuague de 365 veces por ao, si se informaba con precisin. La
frecuencia de enjuague de 320 veces por ao se asumi en los estudios del enjuague diario "no supervisado" en el domicilio (aunque se
dieran instrucciones de enjuagarse ms de una vez al da); se asumi una frecuencia de 160 veces (das) por ao cuando no se
informaba de forma precisa el uso supervisado diario de enjuague bucal en la escuela cuando no se les entregaban a los nios enjuagues
bucales para uso en el domicilio) se asumi la frecuencia de 30 veces por ao para el enjuague semanal en la escuela y de la de 17 veces
por ao para el enjuague quincenal en la escuela.
Se investigaron fuentes potenciales de heterogeneidad adicionales por metarregresin. Estos anlisis "post hoc" se identifican claramente
y se recomienda que los resultados se traten con precaucin. Se realizaron anlisis de sensibilidad segn correspondiera.
Investigacin de sesgo de publicacin y otros sesgos

Se traz un grfico en embudo (funnel plot) (grfico de estimaciones de efecto versus la inversa de sus errores estndar). La asimetra del
grfico en embudo puede indicar sesgo de publicacin u otros sesgos relacionados con el tamao de la muestra, aunque tambin puede
representar una relacin verdadera entre el tamao del ensayo y el tamao del efecto. Se realiz una investigacin formal del grado de
asimetra mediante el mtodo propuesto por Egger et al. (Egger 1997).
Medidas de efecto y metanlisis de otros resultados

En otros resultados que no fueran el incremento de caries, se analizaron los datos continuos segn las diferencias en los efectos
promedio del tratamiento y las desviaciones estndar. Se analizaron los datos de resultados dicotmicos mediante el clculo de los
riesgos relativos (RR) o, para los efectos adversos del tratamiento con fluoruro, diferencias de riesgo (DR). RevMan 4.1 se utiliz para
estimar los efectos del tratamiento en conjunto. Nuevamente, se utiliz un modelo de efectos aleatorios para calcular una estimacin
conjunta del efecto. Como regla general, solamente se muestran en las tablas de anlisis los resultados (relevantes) con datos tiles.
DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS
RESULTADOS DE LA BSQUEDA
Con la bsqueda en la base de datos central en el Reference Manager (mediante el uso de 'mouthwash*' o 'rins*' o 'sodium fluoride*' o
'amine fluoride*' o 'amine fluoride solution' o 'acidulated fluorophosphate*' o 'acidulated phosphate fluoride*' o 'fluorophosphate*' o
'stannous fluoride*' como palabras clave combinadas con 'rins' o 'wash' o 'fluoride solution' en los ttulos y notas) se recuperaron 2263
registros de MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, SCISEARCH, SSCISEARCH, CINAHL, ERIC, ISTP y DISSERTATION ABSTRACTS. Haba
211 registros fuera del Reference Manager obtenidos en LILACS (48 registros), BBO (47 registros), CENTRAL (86 registros), SIGLE (seis
registros), NIDR/Community of Science Database (24 registros). Cuando se busc en LILACS y BBO por segunda vez con una estrategia
de bsqueda modificada, se obtuvieron 210 registros (142 y 68 registros, respectivamente) tambin fuera del Reference Manager. La
bsqueda en OLD MEDLINE gener 545 registros. As, se inspeccionaron 3229 registros por medio de bsquedas electrnicas originales
en los ensayos con flor de uso tpico, pero muchos eran duplicados no combinados en la base de datos central. La bsqueda especfica
en MEDLINE de los ensayos de enjuague bucal fluorado desarrollada sin el filtro de ensayo clnico aleatorio (ECA) produjo 763 registros y
la bsqueda en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group Trials Register), 139 registros. La
bsqueda de estudios en curso en el metaRegistro de Ensayos Controlados arroj cinco registros.
La bsqueda en otras fuentes no electrnicas (listas de referencias de informes potencialmente relevantes, artculos de revisin o
captulos de libros, publicaciones y contacto con los autores) arroj 112 registros adicionales para inspeccionar. Uno de los seis
fabricantes de enjuagues bucales fluorados, con el que se estableci contacto, GABA, proporcion una lista de 409 registros de una
bsqueda realizada en GALIDENT (Base de Datos de Biblioteca de GABA en Odontologa) mediante la palabra clave "amine fluoride". Sin
embargo, los resultados de las bsquedas en stos y en los de otros fabricantes, en caso de que fueran suministrados, sern
considerados en actualizaciones de esta revisin.
De los resultados anteriores, un total de 282 registros se consideraron potencialmente elegibles y se inspeccionaron para mayor
evaluacin.
SELECCIN DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO

A 282 informes se les hizo una evaluacin detallada para la inclusin, de los cuales no se pudieron obtener nueve informes de texto
completo (la mayora eran referencias incompletas de informes en idiomas diferentes al ingls). Ciento cuarenta y cuatro informes se
consideraron de inmediato irrelevantes para esta revisin, ya sea debido a los tipos de diseo del estudio descrito (controles histricos u
otros diseos no experimentales) o como resultado de los tipos de intervencin comparados con enjuague bucal fluorado, o usados
conjuntamente (incluidos los estudios de comparacin directa sin placebo o sin un grupo de tratamiento). Por lo tanto, en esta revisin se
consideran/citan 92 estudios (129 informes). Estos comprenden 60 informes en relacin con 36 estudios incluidos, 55 informes en relacin
con 43 estudios excluidos y 14 informes en relacin con 13 estudios a la espera de una evaluacin, ya sea porque requieren traduccin
(siete informes de siete estudios en sueco , dos informes de un estudio en ruso y un informe/estudio cada uno en dans, hngaro, japons
y tailands), o porque la informacin adicional no poda obtenerse todava para un estudio en forma de resumen (Kawall 1981). No hubo
informes de estudios en curso.
Veintisiete informes que no estn en ingls (21 estudios) estn incluidos bajo estudios excluidos o incluidos. Se excluyeron dos de estos
estudios (dos informes en otro idioma que no era ingls) teniendo en cuenta solamente el resumen en ingls o debido a la disponibilidad
de un informe de texto completo del mismo estudio en ingls y se incluy un informe/estudio sobre la base de una publicacin en ingls
relacionada con el mismo estudio. Quedaron 24 informes en otro idioma que es el ingls que han sido totalmente evaluados (18 estudios):
Once en portugus (por el revisor de contacto), cinco en espaol (por el revisor de contacto), tres en alemn (por un traductor de alemn
junto con el revisor de contacto), tres en ruso (por un traductor de ruso junto con el revisor), dos en japons (por el traductor de japons
junto con el revisor).
ESTUDIOS EXCLUIDOS
Ver "Caractersticas de los estudios excluidos" para la descripcin de las razones por las que se rechaz cada estudio.
Los 43 estudios en esta seccin se excluyeron por diferentes razones. Siete estudios fueron claramente no aleatorios/cuasialeatorios.
Cinco estudios utilizaron una evaluacin abierta de resultados. Un estudio asign al azar dos grupos, cada uno a uno de los dos brazos
del estudio. Cinco estudios no mencionaron o indicaron la asignacin al azar o cuasialeatoria ni la evaluacin cegada de resultados, dos
estudios no mencionaron la asignacin al azar/ cuasialeatoria y no mencionaron o indicaron la evaluacin cegada de resultados y otros
dos estudios no mencionaron la asignacin al azar/ cuasialeatoria ni la evaluacin cegada de resultados. Dos estudios no mencionaron la
asignacin aleatoria/ cuasialeatoria (pero usaron/ indicaron evaluacin cegada de resultados); el intento de contactar con el o los autores
de estos estudios no prosper y fueron excluidos. En un estudio, la duracin del perodo de seguimiento fue de seis meses y no se
informaron los resultados pertinentes.
Diecisis estudios tenan otros agentes activos u otras intervenciones adems del enjuague bucal fluorado: ocho de estos no
establecieron ni indicaron la evaluacin cegada de resultados y/o la asignacin al azar o cuasialeatoria; otros dos tenan slo un grupo por
cada brazo de estudio, otro no fue aleatorio/ cuasialeatorio y la duracin del perodo de seguimiento para la principal evaluacin de
resultado fue menos de 1 ao/ao escolar; y otros tenan un "placebo inapropiado" (no era un tratamiento inactivo). En dos estudios, se
ingiri la solucin de fluoruro despus de enjuagar.
ESTUDIOS INCLUIDOS
Ver la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos" para una descripcin de cada estudio.
Hay 36 ensayos incluidos. El estudio realizado por Horowitz 1971 se consider como si fuesen dos ensayos independientes, porque los
resultados para los dos grupos de edad en el estudio se informaron de forma separada como estudios diferentes. Tambin hubo estudios
completamente distintos publicados como tales en el mismo ao por el mismo autor: Koch 1967a and Koch 1967b. Los 60 informes se
publicaron entre 1965 y 1998. Los 36 ensayos fueron realizados entre 1962 y 1994: diez en la dcada de 1960, 19 en la de 1970, seis en
la de 1980 y uno en la de 1990. Trece ensayos se realizaron en EE.UU., cuatro en el Reino Unido, cinco en Suecia, dos en Dinamarca,
dos en Canad, dos en Nueva Zelanda, tres en Brasil y uno en cada uno de los siguientes pases: Finlandia, los Pases Bajos, Sudfrica,
Chile y Puerto Rico. Quince estudios tenan ms de una publicacin, uno de ellos tuvo siete informes publicados. Nueve estudios
reconocieron asistencia (provisin de productos, etc.) o apoyo econmico de los fabricantes de enjuagues fluorados. De un total de 18
estudios a cuyos autores se les envi cartas de solicitud de informacin no publicada, se obtuvieron respuestas referentes a once
estudios.
Diseo y mtodos
Quince estudios tenan ms de un grupo de tratamiento de enjuague bucal fluorado comparado con un control (estudios de
multitratamiento); entre stos, un ensayo tena dos grupos de tratamiento y dos grupos de control con placebo. Seis ensayos utilizaron un
diseo factorial para investigar los efectos de las intervenciones mltiples con fluoruro tpico. Con respecto al tipo de grupo control usado,
cuatro ensayos utilizaron un grupo control sin tratamiento y los restantes 32 usaron un grupo control con placebo. La duracin del estudio
(expresada por la duracin total del seguimiento y del tratamiento) de los ensayos incluidos oscil entre dos y tres aos; slo tres duraron
menos de dos aos (1,6 aos). En general, los estudios fueron grandes y solamente tres ensayos asignaron menos de 100 nios a los
grupos de estudio relevantes; El nmero total de nios que participaron en los ensayos (obtenido de la muestra analizada al final del
perodo de ensayo) fue de 15 171, y oscil entre 95 en el ensayo ms pequeo hasta 1238 en el ensayo ms grande (en promedio, 421
participantes por ensayo). Todos los participantes se reclutaron de contextos escolares.
Participantes
Todos los ensayos incluidos informaron que los participantes tenan 14 aos o menos al inicio, con nmeros similares de ambos sexos
(cuando se informaban estos datos). Las edades de los nios al inicio de los ensayos oscilaban entre cinco y 14 aos); al menos 18
ensayos incluan nios de 12 aos, al menos cinco ensayos incluyeron nios de cinco a seis aos de edad. Los valores iniciales de
prevalencia de caries informados en todos excepto en dos de los estudios, variaron de 0,94 hasta 14,7 C(P)OS. Con respecto a los
"antecedentes de exposicin a otras fuentes de fluoruro", todos menos dos estudios informaron la exposicin o no a la fluoracin del agua:
cuatro estudios se realizaron en comunidades fluoradas y 30 estudios no. Entre los estudios realizados en las reas no fluoradas, en ocho
estudios se inform claramente que no tenan ninguna exposicin (o muy baja) a crema dental fluorada o a otras fuentes de fluoruro , y en
seis estudios se inform una exposicin considerable a crema dental fluorada (ms de 95%); en 16 estudios se asumi la exposicin o la
falta de exposicin a crema dental fluorada , sobre la base del lugar donde se haba realizado el estudio y el ao en que comenz, como
se describiera anteriormente. La informacin sobre el nivel de tratamiento dental se inform en el estudio realizado en Dinamarca, en uno
de los dos estudios realizados en Canad y en un estudio de EE.UU.
Intervenciones
Los 36 ensayos incluidos informaron sobre el uso supervisado de enjuague bucal en los programas escolares (dos de los cuales tambin
probaron su uso en el domicilio). El enjuague con Fluoruro de Sodio (NaF) se prob en 32 ensayos, el Fluoruro Fosfrico Acidulado (APF)
en cuatro ensayos, el Fluoruro Estaoso (SnF2) en dos, y el Monofluorofosfato de Sodio (SMFP), el Fluoruro de Amina (AmF) y el fluoruro
de amonio (NH4F) se probaron cada uno en un diferente estudio. La concentracin de fluoruro usada en los enjuagues bucales vari de
100 ppm F (0,02% NaF) a 3000 ppm F (0,66% NaF), y la frecuencia de aplicacin oscil de tres a 330 veces por ao, pero stas fueron
concentraciones y frecuencias excepcionalmente bajas y altas. En 18 estudios se us una concentracin de 230 ppm F (180 y 250 ppm F
en unos pocos estudios) y en 19 estudios se us una concentracin de 900 ppm F (1000 ppm F en unos pocos estudios). Puede verse
que cuando el enjuague se us una vez a la semana o una vez cada dos semanas, generalmente se emple el enjuague de 900 ppm F
(16 ensayos). Por el contrario, cuando el enjuague se us una vez (o dos veces) al da, la concentracin de fluoruro fue 230 ppm F, o
alrededor de esta concentracin (13 ensayos). En el nico estudio (Duany 1981) donde la informacin sobre frecuencia de enjuague no
estaba disponible existe la posibilidad de que hayan usado los enjuagues diarios para las tres concentraciones bajas del fluoruro probado
(fue uno de los cuatro estudios que probaban las soluciones de enjuagues de 100 ppm F). Las cantidades usuales de enjuague bucal
usado por aplicacin fueron de 5 ml 10 ml y el perodo usual para el enjuague fue uno o dos minutos (informado en 21 estudios). En
cuatro estudios se inform alguna forma de profilaxis previa del diente (cepillado sin pasta o con una pasta no fluorada antes del
enjuague) (no se consider como una intervencin por s misma).
Medidas de resultados
Incremento de caries: Todos menos dos de los 36 ensayos informaron los datos del incremento de caries (o datos de los estos podran
derivarse) a nivel de la superficie dental (C(P)OS) y 13 ensayos informaron incremento de caries a nivel del diente (C(P)OD); los datos
c(e/p)os/d no se informaron en ningn ensayo. Con respecto a los componentes del ndice de CPOS usado (y los tipos de
dientes/superficies evaluado(as), 20 ensayos informaron los datos de CPOS (un ensayo para premolares y molares slo y 19 ensayos
para todos los tipos de superficie dental), y 16 ensayos informaron los datos de COS (un ensayo para superficies proximales de
premolares y molares slo y 15 ensayos para todos los tipos de superficie dental). En ninguno de los ensayos se tuvo que escoger entre
datos CPOS o COS. Diecisis ensayos presentaron los datos de C(P)OS en ms de un perodo de seguimiento (el cual oscil de 1,6 a 3
aos); en 26 ensayos se inform el seguimiento a dos o tres aos. En tres ensayos, las evaluaciones de incrementos de C(P)OS se
hicieron tambin durante un perodo de seguimiento posterior a una intervencin.
Los exmenes clnicos (35 ensayos) y radiogrficos (20 ensayos) definieron los diferentes estados o grados de lesiones de caries. stos
se han agrupado en dos grados bsicos para cada mtodo de examen: NCA = lesiones incipientes del esmalte no cavitadas, clnicamente
visibles como manchas blancas o fisuras descoloridas; CA = lesiones que muestran falta de continuidad en el esmalte que se puede
registrar clnicamente (esmalte socavado, piso/paredes dbiles) o que muestran una cavidad franca; RE = cualquier radiolucencia en el
esmalte/la unin amelodentinaria; DR = radiolucencia en la dentina. Muchos ensayos presentaron resultados basados nicamente en un
grado de caries (usualmente CA/RE o CA/RD), los otros no presentaron el grado, o informaron incremento de caries en ambos niveles de
diagnstico, en cuyo caso se eligi CA. En muchos ensayos, no se especific claramente el estado de la erupcin dentaria considerado.
Otros datos de caries informados: tasa de incidencia/caries (cinco ensayos), proporcin de nios que desarrollaron nuevas caries (tres
ensayos).
Datos sobre efectos adversos: puntuacin de esmalte manchado (un ensayo), proporcin de nios con manchas en los dientes (dos
ensayos, datos incompletos), signos de sensibilidad en los tejidos blandos orales (dos ensayos, con la siguiente afirmacin en uno:
"ningn caso de hipersensibilidad de la mucosa despus de los exmenes peridicos de cada sujeto"; no se proporcionaron datos iniciales
en el otro), cualquier efecto secundario (tres ensayos, ninguno de los ellos con datos completos o utilizables y con la siguiente afirmacin
en los tres: "no se observaron efectos adversos secundarios"). Ningn ensayo inform los datos sobre fluorosis.
En dos de los ensayos no controlados con placebo se informaron los datos en cuanto al rechazo del tratamiento (medido por los
abandonos/exclusiones) . El rechazo real al sabor se inform en un ensayo, con la siguiente afirmacin: "slo un nmero insignificante se
retir debido al rechazo al sabor".
CALIDAD METODOLGICA
Con base en los 28 estudios incluidos en las revisiones de fluoruro tpico y seleccionados en forma aleatoria para evaluar la
reproducibilidad y el acuerdo entre dos revisores, la confiabilidad entre los revisores fue excelente (89%) para ambos, el ocultamiento y el
cegamiento de la asignacin, y el acuerdo fue bueno para la asignacin (kappa = 0,61) y muy bueno para el cegamiento (kappa = 0,73).
En esta revisin hubo una diferencia clara en la calidad de los estudios (con el uso de la informacin presentada y la informacin adicional
obtenida de los investigadores).
OCULTAMIENTO DE LA ASIGNACIN
Tres de los ensayos que describieron el proceso de asignacin al azar podran codificarse A (p.ej. ocultamiento adecuado de la
asignacin). Veintinueve ensayos incluidos fueron descritos como de asignacin aleatoria pero sin aportar informacin sobre el proceso de
asignacin; codificaron como B. Cuatro ensayos de asignacin cuasialeatoria, se codificaron como C.
CEGAMIENTO
Veintinueve ensayos se clasificaron como doble ciego (puntuacin A). En tres ensayos se describi el cegamiento simple (evaluacin
cegada de caries sin uso de placebo) (puntuacin B). En cuatro ensayos la evaluacin cegada de resultados era incierta/ indicada
(puntuacin C), uno de los cuales fue un ensayo no controlado con placebo.
SEGUIMIENTO Y RETIROS
Todos los participantes considerados al final de cada estudio como una proporcin de todos los participantes presentes al inicio de todos
los estudios fue de 65% (12 980 analizados adems de los 20 066 asignados al azar); esto excluye seis estudios sin datos por grupo de
participantes asignados al azar. Las tasas de abandonos no se obtuvieron en cuatro de los 36 estudios. Las tasas de abandonos sufrieron
una variacin considerable, con una oscilacin entre 10% a los tres aos y 62% a los 2,5 aos.
Las razones de las exclusiones (cuando se aportaron) incluan mudarse, ausentarse de los exmenes de seguimiento y la negativa para
participar o el mal cumplimiento. Unos pocos ensayos informaron los nmeros excluidos segn la razn del desgaste.
OTRAS CARACTERSTICAS METODOLGICAS

Tipo de asignacin al azar: En al menos 22 ensayos se us la asignacin al azar estratificada.
Unidades de asignacin al azar: la asignacin al azar grupal se us en un ensayo (Ruiken 1987) donde las escuelas se usaron como
unidades de asignacin al azar y los nios como unidades del anlisis. Los individuos se asignaron aleatoriamente a los brazos del
estudio en todos los otros ensayos y la incidencia de caries de cada participante se uso durante un perodo como la unidad de anlisis.
Comparacin de los valores iniciales y manejo de las diferencias: un ensayo no notific ningn dato inicial, otro descrito como
"equilibrado" (para el que la asignacin al azar quizs haya logrado producir un equilibrio casi exacto) no inform ninguno de los valores
reales para las caractersticas iniciales (tales como niveles de caries iniciales). Algunos ensayos informaron cierto grado de desequilibrio
(en las caractersticas consideradas de gran influencia, usualmente los niveles iniciales de caries), por lo general descrito como no
significativo o como un ajuste que origin diferencias triviales en las estimaciones de efectos.
Objetividad/confiabilidad de la medida de resultado primaria: en todos los estudios se describieron los mtodos diagnsticos utilizados
(clnicos o radiogrficos) pero no siempre se han informado los umbrales/ definiciones utilizadas para la caries y la monitorizacin de los
errores diagnsticos (ver "Notas" en la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos" para caractersticas metodolgicas evaluadas).
RESULTADOS
EFECTO DEL ENJUAGUE BUCAL FLUORADO EN EL INCREMENTO DE CARIES

En los estudios incluidos los efectos de las enjuagues bucales fluorados en el incremento de caries (medido por el ndice CPO) se
informaron de diferentes maneras . En caso de ser apropiado y posible, estos efectos se unieron para arrojar estimaciones conjuntas
como se describen en la seccin "Mtodos". Los resultados se informan separadamente para:
(1) Fraccin prevenida de superficies cariadas, (perdidas) y obturadas (FP C(P)OS);
(2) Fraccin prevenida de dientes cariados, (perdidos) y obturados (FP C(P)OD);
(3) C(P)OS y C(P)OD combinados utilizando una diferencia de medias estandarizada (DME).
En esta revisin no fue posible realizar las estimaciones de los efectos de los enjuagues bucales fluorados en el incremento de caries en
los dientes/ superficies temporales (medido por el ndice CPO), porque el estudio no aport datos.
Dos estudios incluidos (Brandt 1972; de Liefde 1989) no aportaron datos apropiados para el metanlisis, aunque se retienen en la
revisin. Las desviaciones estndar (DE) de los datos de incremento promedio de caries (nuevas C(P)OS) faltaban (parcialmente) en 12
de los 34 estudios que contribuyeron con datos (Bastos 1989; DePaola 1977; Driscoll 1982; Finn 1975; Gallagher 1974; Heidmann 1992;
Laswell 1975; McConchie 1977; Moreira 1972; Poulsen 1984; Ruiken 1987; van Wyk 1986). Del anlisis de los 179 brazos de tratamiento
disponibles de las revisiones de fluoruro tpico con informacin completa (a partir de octubre de 1999) derivamos un logaritmo de
ecuacin de regresin (DE incremento de caries) = 0,64 + 0,55 log (incremento promedio de caries), R cuadrado = 77%). Esta ecuacin
se utiliz para estimar las desviaciones estndar que faltaban de los incrementos promedio de C(P)OS para los metanlisis. De manera
similar, esta misma ecuacin de regresin se utiliz para estimar los datos de desviacin estndar que faltaban en 13 de los ensayos que
informaron datos C(P)OD (Bastos 1989; Finn 1975; McConchie 1977).
(1) Efecto en las superficies dentales: C(P)OS FP

En los 34 ensayos combinados, la estimacin conjunta FP C(P)OS fue de 0,26 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,23 a 0,30; p <
0,0001), que sugera un beneficio considerable del uso de enjuague bucal fluorado. Los IC son relativamente estrechos y, aunque no fue
considerable, la heterogeneidad en los resultados se pudo observar estadsticamente (Q = 55,62 en 33 grados de libertad, p = 0,008).
La FP C(P)OS y los IC del 95% de cada estudio se encuentran disponibles en las tablas "Otros datos"; los resultados del metanlisis de
efectos aleatorios de la FP de C(P)OS (realizado en Stata) se presentan en la "Tabla Adicional 01: Los metanlisis de las fracciones
prevenidas". Un diagrama de bosque (forest plot) que muestra los efectos de los enjuagues bucales fluorados (FP e IC del 95%) en los
incrementos C(P)OS resultantes de este metanlisis se puede encontrar en el sitio web del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral
Health Group) (http://www.cochrane-oral.man.ac.uk).
Anlisis de metarregresin y sensibilidad: C(P)OS FP

La metarregresin de una variable no sugiri una asociacin significativa entre las estimaciones de FP C(P)OS y los factores
especificados previamente: la gravedad inicial de caries, los antecedentes de exposicin al agua fluorada, los antecedentes de exposicin
a la crema dental fluorada, el antecedente de exposicin a cualquier fuente de fluoruro, concentracin de fluoruro o frecuencia de
enjuague. Haba una asociacin de "intensidad total de aplicacin por ao" (tiempos de frecuencia concentracin) con la fraccin
prevenida, pero se convirti en no significativa cuando el ensayo de DePaola 1977, un estudio con influencia alta (un valor atpico), se
excluy del anlisis.
Los anlisis de metarregresin de una sola variable adicionales no demostraron ninguna asociacin significativa entre las estimaciones de
las fracciones prevenidas C(P)OS y el ocultamiento de la asignacin (aleatorio/ cuasialeatorio), el cegamiento de la evaluacin de
resultado (ciego/ciego probable o incierto), el tipo de grupo control (placebo/ ningn tratamiento), tasa de abandonos, o duracin del
perodo de seguimiento (duracin del estudio).
No se han investigado otros modificadores de efecto potencial (p.ej. modalidad de uso enjuague bucal, ya que prcticamente todos los
ensayos se realizaron en contextos de escuela bajo supervisin).
Los resultados de la metarregresin para los modificadores de efecto potencial, se dan en la "Tabla Adicional 02: Anlisis de
metarregresin de los efectos aleatorios de las fracciones de prevencin: C(P)OS". Debe sealarse que el estudio influyente realizado por
DePaola 1977 se omite del anlisis de intensidad de aplicacin con fraccin prevenida.
Se realiz un anlisis de sensibilidad para el metanlisis principal de la fraccin prevenida de C(P)OS, para tener en cuenta la
incertidumbre adicional relacionada con el ensayo aleatorio grupal de Ruiken 1987. Se aument la varianza de la estimacin de la fraccin
prevenida en una cantidad igual a (1 + (m-1) * ICC), donde m es el ndice de tamao grupal e ICC el coeficiente de correlacin intraclases
(CCI). Se utiliz un valor conservador de 0,1 para el CCI ya que no podramos encontrar un CCI en ste o cualquier ensayo similar. La
estimacin combinada FP C(P)OS fue 0,26 (IC del 95%: 0,23 a 0,30; p = 0,0001). Estos resultados son idnticos al anlisis que ignora el
diseo aleatorio grupal, ya que la estimacin para este ensayo es similar al resultado del metanlisis y al alterar su peso tiene un efecto
mnimo.
Se realiz otro anlisis de sensibilidad al excluir un ensayo (Spets-Happonen 1991) en el cual un agente activo no fluorado estaba
presente tanto en el fluoruro y como en los grupos control; 'por lo que el ensayo fue diferente de todos los otros incluidos. La estimacin
conjunta de FP C(P)OS que result de la exclusin de este ensayo fue - otra vez - idntica a la del anlisis que lo inclua. Este es un
ensayo pequeo con poco peso y tena efecto mnimo en un metanlisis que incluye muchos estudios ms amplios.
Con el fin de ilustrar la magnitud del efecto, se calcul el nmero de nios necesario a tratar (NNT) para prevenir una C(P)OS, basado en
FP C(P)OS combinados y en los incrementos de caries en los grupos control de los ensayos que contribuyeron con datos para el
metanlisis. El efecto total inhibitorio de caries (% de FP) derivado de los resultados combinados de los 34 ensayos fue 26% (IC del 95%:
23% a 30%); los incrementos de caries oscilaron desde 0,25 hasta 7,02 C(P)OS por ao. En poblaciones con incremento de caries de
0,25 C(P)OS por ao (lmite inferior de los resultados vistos en los estudios incluidos), implica una reduccin absoluta de caries de 0,065
C(P)OS por ao, equivalente a un NNT de 16 (IC del 95%: 14 a 18): es decir, 16 nios necesitan enjuagarse con un enjuague bucal
fluorado (en lugar de un enjuague bucal no fluorada) durante ms de tres aos para evitar una C(P)OS. En poblaciones con un incremento
de caries de 2,14 C(P)OS por ao (rango medio de los resultados vistos en los estudios incluidos), implica una reduccin absoluta de
caries de 0,56 C(P)OS por ao, equivalente a un NNT de 1,8 (IC del 95%: 1,6 a 2): es decir, 2 nios necesitan enjuagarse con un
enjuague bucal fluorado para evitar una C(P)OS.
Grfico en embudo y prueba de asimetra del grfico en embudo: FP C(P)OS

Un grfico en embudo (funnel plot) de los 34 ensayos que informan FP C(P)OS puede no parecer asimtrico, pero la prueba de regresin
ponderada de la asimetra (Egger 1997) no fue estadsticamente significativa (intercepcin de asimetra (IC del 95%) = -0,84 (-2,02 a 0,35)
(p=0,16)). Por lo tanto, no hay indicios de sesgo utilizando este mtodo.
El grfico en embudo (funnel plot) est disponible en el sitio web del Grupo Cochrane de Salud Oral (http://www.cochrane-oral.man.ac.uk).
(2) Efecto en todos los dientes: FP C(P)OD

Trece ensayos informaron datos que permitieron calcular la FP C(P)OD. Los 13 tambin estn incluidos en el anlisis de FP C(P)OS. Los
resultados de estos anlisis son similares a los informados anteriormente.
La estimacin conjunta de FP C(P)OD fue de 0,24 (IC del 95%: 0,18 a 0,30; p < 0,0001), lo que sugiere, nuevamente, un beneficio
considerable del enjuague bucal fluorado, con IC relativamente estrechos. La heterogeneidad entre los ensayos (Q = 26,04 en 12 grados
de libertad, p = 0,01) aunque no fue considerable, fue estadsticamente significativa.
La FP C(P)OD y el IC del 95% de cada estudio, se encuentran disponibles en las tablas "Otros datos". Los resultados del metanlisis de
efectos aleatorios de las FP de C(P)OD realizados en Stata tambin se presentan en la "Tabla Adicional 01: Metanlisis de las fracciones
de prevencin".
(3) Medida alternativa del efecto del tratamiento: Diferencia de promedios estandarizada (DPE)
Como consecuencia del carcter de los datos C(P)OS, los incrementos promedio de caries estn estrechamente ligados a sus DE (son
prcticamente iguales). De esta forma, los metanlisis que utilizan DPE (la diferencia entre dos medias dividida por un clculo de la
desviacin estndar dentro del grupo), arroj resultados materialmente similares a los que usaron FP (la diferencia en los incrementos
promedio de caries entre los grupos de tratamiento y control, dividida por el incremento promedio en el grupo control). Por lo tanto,
decidimos presentar DME C(P)OS y C(P)OD en RevMan, porque no era posible presentar los anlisis de resultados principales con FP en
MetaView/RevMan.
Para los 34 ensayos, la DME combinada C(P)OS fue 0,30 (IC del 95%: 0,24 a 0,36; p < 0,0001). Hubo heterogeneidad entre los ensayos
(ji cuadrado = 93,00 en 33 grados de libertad; p < 0,0001). Los resultados de este anlisis son similares a los del metanlisis de efectos
aleatorios de las FP de C(P)OS (la incongruencia leve bien puede ser debida a diferencias entre las tasas de incremento de caries y las
desviaciones estndar en alguno de los brazos de los estudios incluidos).
La estimacin conjunta de DPE C(P)OD basada en los 13 ensayos que contribuyeron con datos fue de 0,28 (IC del 95%: 0,20 a 0,37; p <
0,0001). Se encontr heterogeneidad estadsticamente significativa (ji cuadrado para heterogeneidad 26,13 en 12 grados de libertad, p =
0,01). Estos resultados son compatibles con los del metanlisis de efectos aleatorios de FP C(P)OD.
Efecto en la denticin temporal:

Ninguno de los ensayos incluidos informados sobre el incremento de caries en dientes/superficies temporales.
EFECTO DEL ENJUAGUE BUCAL FLUORADO EN OTROS RESULTADOS

Unos pocos ensayos comunican datos para otros resultados relevantes ver "Otros resultados" bajo la seccin "Descripcin de los
estudios"). Algunos de ellos son simplemente otras medidas/ndices del incremento de caries en las superficies/dientes permanentes y no
requieren mayor consideracin; tres ensayos informaron sobre la proporcin de nios que desarrollaron nuevas caries. Los resultados de
los metanlisis de la proporcin de nios que desarrollaron nuevas caries se presentan abajo. Los pocos ensayos que informan sobre los
efectos adversos facilitan datos inutilizables o incompletos para el anlisis. En dos de los ensayos no controlados con placebo se
informaron datos sobre el rechazo del tratamiento (medido por los abandonos) . Los resultados del metanlisis para stos tambin se
describen a continuacin.
Proporcin de nios que desarrollaron nuevas caries

Tres ensayos informaron resultados acerca de la proporcin de nios que desarrollaron una o ms caries nuevas (Finn 1975; Heidmann
1992; Torell 1965). La estimacin conjunta (metanlisis de los efectos aleatorios) del odds-ratio fue de 0,61, sin heterogeneidad en los
resultados (IC del 95%: 0,41 a 0,90; ji cuadrado para la heterogeneidad 3,76 en dos grados de libertad; p = 0,15). Se corresponde con un
NNT para prevenir que un nio entre nueve desarrolle caries (IC del 95%: seis a 39) en una poblacin con un riesgo de caries igual al de
los grupos control en estos ensayos (nueve nios que usan enjuague bucal fluorado entre dos y tres aos prevendrn el desarrollo de
caries nuevas en un nio).
Rechazo del tratamiento (abandonos/ exclusiones)

La estimacin combinada del odds-ratio de abandonar el brazo enjuague bucal en contraposicin con el brazo no tratamiento, en los dos
ensayos no controlados con placebo que informaron abandonos (Craig 1981; Moreira 1981) fue 1,26 (IC del 95%: 0,60 a 2,64). No se
detect heterogeneidad en estos resultados (ji cuadrado = 1,43 en un grado de libertad, p < 0,23).
DISCUSIN
El objetivo principal de esta revisin era calcular los efectos sobre las caries del uso de un enjuague bucal fluorado en nios, comparado
con placebo o ningn tratamiento. Ms de 14 600 nios se incluyeron en los ensayos que comparaban un enjuague bucal fluorado con
placebo o ningn tratamiento. Para casi todos los nios el enjuague fluorado recibido fue una frmula de Fluoruro de Sodio (NaF),
proporcionado en programas basados en escuela supervisados, a menudo diaria o semanal/ quincenalmente. El uso del enjuague
fluorado a estas dos frecuencias de enjuague y dos concentraciones principales (de 230 ppm F/ 900 ppm F) ha demostrado ser un mtodo
verstil de uso de fluoruro tpico autoaplicado y un mtodo eficaz cuando se lo usa regularmente a travs del tiempo bajo supervisin.
Con el uso de este mtodo se puede esperar una reduccin promedio de caries en cuanto a superficies cariadas, perdidas y obturadas
(CPOS) de cerca del 26%. El metanlisis de los 34 estudios que evalan el efecto del enjuague bucal fluorado sobre la denticin
permanente indica que esta reduccin se clasifica en intervalos de confianza estrechos (23 a 30%). Esto correspondera a un nmero
necesario a tratar (NNT) de 1,8 para evitar una C(P)OS por ao en una poblacin de nios con un incremento de caries de 2,14 C(P)OS
por ao (en el rango medio de tasas de grupo control para estudios incluidos), o un NNT de 15,4 para los nios de una poblacin con un
incremento de caries de 0,25 C(P)OS por ao (en el extremo ms bajo del rango observado). Esto significa que dos nios necesitan
enjuagarse con un enjuague bucal fluorado (en lugar de un enjuague bucal no fluorado) para la prevencin de una superficie dentaria
cariada, perdida u obturada, en una poblacin de nios con un alto incremento de caries por ao. En poblaciones con un incremento de
caries tan bajo como 0,25 C(P)OS por ao, 16 nios necesitarn utilizar un enjuague bucal fluorado para evitar una C(P)OS.
Un objetivo secundario de esta revisin era determinar si exista alguna relacin entre la efectividad del enjuague bucal fluorado para la
prevencin de caries y el nivel inicial de la gravedad de la caries, los antecedentes de exposicin a otras fuentes de fluoruro, la
concentracin de fluoruro y la frecuencia de uso. No se pudo detectar una relacin clara entre cualquiera de estos factores y la magnitud
del efecto de tratamiento a pesar de la variacin considerable entre los ensayos en estos factores. Este resultado debe, sin embargo,
interpretarse con cuidado. Aun un metanlisis que incluya a los 34 ensayos tiene un poder limitado para detectar tales relaciones y, como
todo anlisis de datos de observacin, est sujeto al problema de los factores de confusin potenciales. Para algunos factores como los
antecedentes de "exposicin al fluoruro" existe, adems, el problema de error potencial en la clasificacin debido a la calidad deficiente de
los datos notificados sobre la exposicin al fluoruro de otras fuentes diferentes al agua. Fue necesario realizar varios supuestos; p.ej.
clasificar el "uso de crema dental fluorada" para 16 de los estudios sobre la base del ao y el lugar en que el estudio se realiz. Tambin
fue necesario considerarlo como una variable dicotmica (antes/ despus de mediados de los aos setenta), aunque es probable que el
uso de la crema dental fluorada aumentara gradualmente durante los aos sesenta, los aos setenta y los aos ochenta. De igual manera,
se agruparon la exposicin al fluoruro en la crema dental y al fluoruro en el agua en una nica variable dicotmica que probablemente
agrupe los estudios cuyos participantes tenan niveles muy diferentes de exposicin inicial. Estos problemas pueden sesgar cualquier
estimacin del efecto hacia la hiptesis nula. No obstante, estos resultados indican que el enjuague bucal fluorado todava puede ser de
beneficio despus del advenimiento de la crema dental fluorada, y en reas fluoradas como no fluoradas.
Se observ un efecto significativamente mayor de tratamiento con aumento de la intensidad total (frecuencia-concentracin) de la
aplicacin del enjuague bucal. Aunque verosmil, esta relacin fue sin embargo dependiente de la inclusin de un estudio con efectos
particularmente potentes (DePaola 1977). Despus de la exclusin de este estudio en un anlisis de sensibilidad no se observ ninguna
asociacin significativa con este factor. Debe sealarse que en la mayora de los estudios donde el enjuague bucal se us una vez a la
semana (o una vez cada dos semanas), el enjuague que se us tena las concentraciones ms altas de fluoruro (generalmente 900 ppm
F) (16 ensayos). Por el contrario, en la mayora de los estudios donde el enjuague se us una vez (o dos veces) al da la concentracin de
fluoruro que se us fue inferior (generalmente 230 ppm F) (13 ensayos). Es ms, en cinco estudios con mltiples brazos, que investigaban
ambas combinaciones de concentraciones-frecuencias (y en siete estudios que probaban las dos principales concentraciones de fluoruro)
se promedi esta puntuacin de intensidad en los grupos de tratamiento con fluoruro para combinar los resultados del estudio, una
decisin que puede haber afectado levemente esta investigacin especfica de la heterogeneidad (y la de dosis-respuesta). No obstante,
al considerar especialmente la efectividad de los dos regmenes de enjuague bucal fluorado ms comnmente usados, quiz haya una
pequea posibilidad de elegir cuando se usa el ms dbil (concentracin baja) como enjuague diario y el ms fuerte (concentracin alta)
como enjuague semanal o quincenal. Esto necesariamente no implica que cuando ambas concentraciones se usan diariamente, o ambos
se usan como enjuagues semanales/ quincenales, tendrn un efecto similar. Una solucin ms dbil bien puede dar los resultados ms
bajos cuando se usa con menor frecuencia. Las investigaciones ms slidas de estos aspectos de la intervencin requieren
comparaciones directas de diferentes concentraciones de fluoruro, frecuencias e intensidades, que no estaban dentro del alcance de esta
revisin.
En esta revisin se hizo un intento exhaustivo para investigar las fuentes potenciales de heterogeneidad examinando los factores
relacionados con los participantes, las intervenciones y la calidad del estudio. Ninguno de los factores investigados estaba relacionado
claramente con la heterogeneidad. Aunque el tipo de grupo control (placebo/ ningn tratamiento) quiz represente un indicador fuerte de
la calidad de estudio y una fuente de heterogeneidad en las revisiones de fluoruro tpico (Marinho 2002), no se observ una relacin entre
tipo de grupo control y la fraccin prevenida en esta revisin, posiblemente debido al hecho que slo se incluyeron cuatro ensayos no
controlados con placebo. Es ms, debe sealarse que entre los ensayos del enjuague fluorado (media de 32%) se ha observado una tasa
de desgaste generalmente alta. En total slo 65% de todos los participantes al comienzo quedaron al final de los estudios y los resultados
a menudo se basan en los sujetos que cumplieron y que verdaderamente finalizaron el estudio. Por lo tanto, el tema del cumplimiento a
largo plazo no debe desatenderse cuando se administra dicho procedimiento.
Se realiz un anlisis de sensibilidad para el metanlisis principal con el objetivo de tener en cuenta la incertidumbre adicional acerca del
ensayo aleatorio grupal de Ruiken y cols (Ruiken 1987). Este mostr los resultados (FP) idnticos al anlisis que pasaba por alto el diseo
aleatorio grupal, ya que la estimacin para este ensayo es similar al resultado del metanlisis y, al alterar su peso, tiene efecto mnimo.
Aunque la inspeccin visual sugiere un grado de asimetra en el grfico en embudo (funnel plot), la prueba Egger no proporcion pruebas
de una relacin significativa entre el tamao del ensayo y la estimacin del efecto.
Se encontr poca informacin acerca de los efectos de enjuagues bucales fluorados sobre otros resultados, como la proporcin de los
nios que desarrollaron nuevas caries o sobre la aceptabilidad del enjuague fluorado. Se encontr poca informacin til sobre los posibles
efectos adversos del procedimiento. Esta falta de pruebas directas de los ensayos clnicos en los resultados pertinentes diferentes del
incremento de caries, hace ms difcil para los clnicos y los elaboradores de polticas ponderar los beneficios del uso de un enjuague
bucal fluorado en la prevencin de la caries contra las deficiencias posibles del procedimiento, al ser proporcionado en los programas de
salud dentales de la comunidad o en el hogar.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la prctica
Esta revisin sugiere que el uso regular y supervisado de enjuague bucal fluorado, se asocia con una clara reduccin del incremento de
caries. Comparado con los grupos de control, los programas de enjuagues diarios y semanales/ quincenales conducen en promedio en un
26% menos de superficies o dientes permanentes cariadas(os), perdida(os) u obturadas(os). No se encontr ninguna evidencia de que
este efecto relativo dependa del nivel de caries inicial o de la exposicin a otras fuentes de fluoruro, concentracin de fluoruro y
frecuencia de enjuagarse la boca, aunque este resultado debe interpretarse con cuidado. Se mostr una fraccin prevenida mayor de
superficies cariadas, (perdidas) y obturadas (C(P)OS con una intensidad de aplicacin mayor (tiempos de frecuencia concentracin). Esta
relacin dependa de la inclusin de un estudio con efecto particularmente potente. Desafortunadamente, la revisin no proporciona
informacin til sobre la probabilidad de los efectos secundarios significativos con el uso de enjuague bucal fluorado, y presenta
informacin inconclusa sobre la aceptabilidad.
Implicaciones para la investigacin
La calidad de los ensayos incluidos en esta revisin es variable y muchos informes carecen de detalles metodolgicos importantes. Es
probable que se deba en parte al hecho de que muchos de ellos son relativamente antiguos. Muchas caractersticas que se consideran
cruciales para sesgo de exclusin, tales como asignacin aleatoria y ocultamiento de la asignacin claramente especificados, se han
enfatizado solamente en los ltimos aos, mucho despus de que se informaran la mayora de los ensayos sobre enjuagues bucales. Sin
embargo, dada la claridad de los resultados, sera difcil justificar ulteriores comparaciones de asignacin aleatoria de el enjuague bucal
fluorado con un placebo solo. Las comparaciones directas de los enjuagues fluorados y otras estrategias preventivas pueden aportar
informacin ms til. Es importante que los ensayos futuros incluyan la evaluacin de otros resultados pertinentes como los efectos
secundarios potenciales y aquellos relacionados con la aceptabilidad del tratamiento. La evaluacin de las diferencias posibles en efecto
asociado a las caractersticas de aplicacin de enjuagues fluorados, como frecuencia/ concentracin de la aplicacin, debe basarse en los
ensayos que abordan directamente la comparacin de tales caractersticas.
AGRADECIMIENTOS
Se desea agradecer a los siguientes investigadores que brindaron informacin adicional acerca de sus ensayos: JR Bastos (University of
So Paulo), A Blinkhorn (University of Manchester), R Brandt (Guy's & St Thomas' Hospital), R Castellanos (University of So Paulo), S
Heifetz (University of Southern California), B de Liefde (Department of Health New Zealand), L Mendonca (Federal University of Belo
Horizonte), BH Moreira (State University of Campinas), E Pearce (Wellington School of Medicine), S Poulsen (University of Aarhus), I van
Wyk (University of Stellenbosh). Tambin se quiere agradecer la ayuda y el profesionalismo a las siguientes personas: A Schreiber
(traducciones de alemn), H Pikhart y K Turai (traduccin de ruso), I Masao (traduccin de japons); M Rosario de Sousa (State University
of Campinas) y S de Assumpcao Fontes (University of So Paulo); B Anagnostelys y L Jones (Systematic Reviews Training Unit, London);
E Tavender, L Fernandez y S Bickley (Cochrane Oral Health Group, Manchester). Finalmente, se quiere agradecer a quienes brindaron
comentarios o aportes editoriales a esta revisin: R Davies (University of Manchester), A-M Glenny (Cochrane Oral Health Group), M
Lennon (University of Liverpool), S Poulsen (University of Aarhus), A Rugg-Gunn (Newcastle University Dental School), L Hooper
(Cochrane Oral Health Group) y H Worthington (Cochrane Oral Health Group).
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS
Ninguno conocido.
TABLAS
Characteristics of included studies
Study Ashley 1977

Methods Stratified random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; 12% drop out (for all study groups combined) after 2
years (study duration = 2 years). Natural losses; any differential group losses not assessable.
Participants 488 children analysed at 2 years (available at final examination).
Average age at start: 12 years.
Surfaces affected at start: 9.1 DFS.
Exposure to other fluoride: no.
Year study began: 1973.
Location: UK.
Interventions FR+ptc versus PL+ptc**
(NaF group = 100 ppm F).
School use/supervised, daily, 20 ml applied for 1 min.

Outcomes 2yNetDFS increment - (E+U)(NCA)cl+(ER)xr.
Reported at 2 years follow up.
PF-DFS.
MD-BL-DFS.
MD-DFS.
DFS (U).
Notes Participants randomised (numbers for relevant groups NR).
Baseline characteristics (age, DFS, DMFS, DMFT) 'balanced'.
Clinical (V) caries assessment by 1 examiner (FOTI used); diagnostic threshold = NCA. Radiographic assessment
(postBW) by 1 examiner; diagnostic threshold = ER. State of tooth eruption included = E/U. Intraexaminer reproducibility
checks for incremental caries data (icc for clinical 0.95, for radiographic 0.8); reversal rate beween 12% and 7% of
observed DFS increment in study groups.
** Prior toothbrushing with non-fluoride toothpaste in both groups.
Allocation B
concealment
Study Bastos 1989
Methods Stratified quasi-random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; 45% drop out after 2.5 years (study duration = 2.5
years). Reasons for high drop out rate NR. Exclusions based on 'statistical reasons' (made 'at random' to keep groups of
equal sizes).
Participants 420 children analysed at 2.5 years (after exclusions, available at final examination).
Age range at start: 9-12 years (average = 10).
Surfaces affected at start: 10 DMFS (from sample randomised).
Exposure to other fluoride: none assumed.
Location: Brazil.
Interventions FR (2 groups)** versus PL
(SMFP group = 900 ppm F, NaF group = 900 ppm F).
School use/supervised, weekly, 10 ml applied for 1 min.

Outcomes 2.5yDMFS increment - (CA)(E).
Reported at 1, 1.5 and 2.5 year follow ups.
DMFT (E/U).
O-DFS.
BL-DFS.
MD-DFS.
DMFS (U).
AntDMFS.
PostDMFS.
Side effects (incomplete data).

Notes Participants randomised (N = 766).
Baseline characteristics (DMFS, DMFT, dental age) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by 2 examiners, diagnostic threshold = CA. State of tooth eruption included = E/U.
Consistency of diagnosis assessed by duplicate examinations annually. Reversals were less than 5% of DMFS increments
in all groups and equally common.
** Study group of sodium monofluorphosphate solution containing 4% of ethanol not considered.
Allocation C
concealment
Study Blinkhorn 1983
Methods Stratified random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; 10% drop out after 3 years (study duration = 3 years).
Reasons for attrition described with respective total numbers: 57 left school, 12 withdrawn by parents, 6 absent at final
examination; no differential group losses.
Age range at start: 11-12 years.
Surfaces affected at start: 8.2 DMFS.
Location: UK.
Interventions FR+ptc versus PL+ptc**
School use/supervised, daily, for half min.

Outcomes 3yNetDFS increment - (E+U)(CA)cl+(DR)xr.
PF-DFS.
MD-BL-DFS.
MD-DFS.
PostMD-DFS.
DMFT (E/U).
Anterior DMFT.
Posterior DMFT.
DFS (U).
Baseline characteristics (DMFS, DMFT, SAR) 'balanced' (DFS baseline data NR).
Clinical (V) caries assessment by 1 examiner, diagnostic threshold = CA. Radiographic assessment (1 postBW) by 1
examiner; diagnostic threshold = DR. State of tooth eruption included = E/U. Intraexaminer reproducibility checks for
incremental clinical and radiographic caries data in 10% sample (icc score 0.9).
** Prior toothbrushing with non-fluoride toothpaste in both groups.
Allocation B
concealment
Study Brandt 1972
Methods Random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; 22% drop out after 2 years (study duration = 2 years). Reasons
for attrition described with numbers by group: change of residence (18, 12), absent at final examination (5, 7); plus
exclusions based on compliance, presence in all examinations, and for statistical analysis; no differential group losses.
Participants 246 children analysed at 2 years (after exclusions based on compliance, present at all examinations).
Average age at start: 11.5 years.
Surfaces affected at start: 7.9 DMFS (for sample present at all examinations).
Location: UK.
Interventions FR versus PL
School use/supervised, twice a week, 10ml applied for 1 min.

Outcomes 2yDFS scores* - (E+U).
DMFS.
DMFT.
PostMD-DMFS.
CFS.
CFT.
Baseline characteristic (DMFS) with some imbalance.
Clinical caries assessment, diagnostic threshold NR. Radiographic assessment; diagnostic threshold = NR. State of tooth
eruption included = E/U. Diagnostic errors NR.
* Only retrospective matched pair analyses results reported (results for unadjusted analyses not available, data not
suitable).
Allocation B
concealment
Study Craig 1981
Methods Stratified random allocation; single-blind (B); non-placebo-controlled; 11% drop out after 2 years (study duration = 2
years). Main reason for drop out: 12 children left the participating school; no differential losses between groups.
Exposure to other fluoride: toothpaste.
Location: New Zealand.
Interventions FR+ptc versus NT+ptc**
School use/supervised, fortnightly, 10 ml applied for 2 min.

Outcomes 2yDFS increment - (CA).
Reported at 1 and 2 years follow ups.
O-DFS.
MD-DFS.
BL-DFS.
Drop out.
Baseline characteristics (DFS, dental age) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by 2 examiners, diagnostic threshold = CA. State of tooth eruption included NR.
Reproducibility checks for incremental clinical caries data in 15% sample at each examination (reversal rate less than 4%
for both examiners).
** Prior professional prophylaxes with non-fluoride toothpaste in both groups.
Allocation B
concealment
Study DePaola 1977
Methods Random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; 23% drop out after 2 years (study duration = 2 years). Natural
losses; any differential group losses not assessable.
Age range at start: 10-12 years (average = 11.7).
Exposure to other fluoride: none assumed***.
Year study began: in/before 1974.
Location: USA.
Interventions FR (2 groups) versus PL
(NH4F group = 1000 ppm F, NaF group = 1000 ppm F).

Outcomes 2yNetDFS increment - (CA)cl+xr.
DFS (U).
Side effects (incomplete data).
Notes Participants randomised (N = 614); numbers by group NR.
Baseline characteristics (DFS) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment, diagnostic threshold = CA; state of tooth eruption included NR. Radiographic assessment
(4 postBW); diagnostic threshold = ER; diagnostic errors NR.
*** Although history of prior exposure to systemic F was reported by nearly half of panel.
Allocation B
concealment
Study DePaola 1980
Methods Random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; drop out rate NR nor obtainable (study duration = 2 years + 1
year post-study period). Exclusions based on compliance and presence in both follow-up examinations; any differential
group losses not assessable.
Participants 271 children analysed at 2 years (after exclusions, present for both examinations).
Surfaces affected at start: NR.
Exposure to other fluoride: toothpaste assumed.
Location: USA.

Outcomes 2yNetDFS increment - (CA)cl+xr.
Reported at 1 and 2 years follow ups (and 1 year post-treatment).
Notes Participants randomised (numbers NR).
Baseline characteristics (age, dental age, DFS) described as 'balanced' (values NR). Clinical (VT) caries assessment by 2
examiners; diagnostic threshold = CA; state of tooth eruption included NR. Radiographic assessment (2 postBW) by 2
examiners; diagnostic threshold NR; diagnostic errors NR.
Allocation B
concealment
Study Driscoll 1982
Methods Random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; 46% drop out after 2.5 years (study duration = 2.5 years). Main
reasons for high drop out rate: children moving out or withdrawn by parents; no differential group losses.
Participants 524 children analysed at 2.5 years (present for entire trial period).
Exposure to other fluoride: water (and toothpaste assumed).
Location: USA.
NaF Group 1: 230 ppm F, daily.

NaF Group 2: 900 ppm F, weekly.
School use/supervised, 10ml applied for 1 min.

Outcomes 2.5yNetDMFS increment.
Reported at 1.5 and 2.5 years follow ups.
O-DMFS.
MD-DMFS.
BL-DMFS.
Baseline characteristics (DMFS) 'balanced'.
Clinical caries assessment (VT) by 2 examiners; diagnostic threshold NR. State of tooth eruption included NR; differences
between examiners assessment NS (but reproducibility assessment NR). Results presented separately by examiner
(combined results considered).
Allocation B
concealment
Study Duany 1981
Methods Random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; drop out rate not obtainable (study duration = 3 years). Reasons
for attrition not obtainable; any differential group losses not assessable.
Participants 936 children analysed at 3 years.
Age range at start and exposure to other fluoride not obtainable.
Surfaces affected at start: 7 DMFS.
Location: Puerto Rico.
(NaF groups = 100 ppm F, 225 ppm F, 450 ppm F).
Outcomes 3yDMFS increment.

Notes Baseline characteristics (DMFS) 'balanced'. Other data NR nor obtainable.
Allocation B
concealment
Study Finn 1975
Methods Stratified random allocation; indication of blind caries assessment (C); placebo-controlled; 45% drop out after 2 years
(study duration = 2 years). Main reason for high drop out rate: 276 children transferred to non-participating schools;
exclusions based on presence in both follow-up examinations; any differential group losses not assessable.
Participants 453 children analysed at 2 years (present in all examinations).
Age range at start: 8-13 years
(average = 11.7).
Location: USA.
(APF group = 200 ppm F, NaF group = 100 ppm F).
School use/supervised, twice a day, 20 ml applied in 2 successive rinses of 30 seconds each (non-fluoride toothpaste and
appropriate mouthrinse provided to all for home use).
Outcomes 2yNetDFS increment - cl+xr.
DMFS.
DMFT.
Proportion of children with new DFS.

Baseline characteristics (DMFS, DMFT, age, gender) 'balanced' (DFS baseline data NR).
Clinical (VT) caries assessment by 1 examiner, diagnostic threshold NR. Radiographic assessment (2-4 postBW+ 4
anterior) by 1 examiner; diagnostic threshold NR. State of tooth eruption included NR. Diagnostic errors NR. Reversals
ranged beween 6% and 16% of observed DMFS increment in study groups for combined clin+xr findings, rates being
higher in the test groups.
Allocation B
concealment
Study Gallagher 1974
Methods Stratified quasi-random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; 27% drop out after 2 years (study duration = 2
years). Natural losses; exclusions based on persistent swallowing of rinse; no differential group losses.
Age range at start: 11-13 years. Surfaces affected at start: 7.3 DMFS (from sample randomised).
Location: Canada.
Dental treatment level (F/DMF): 42%.
School use/supervised, weekly, applied for 1 min.

Outcomes 2yDMFS increment - (E+U).
DMFT.
DT.
DF.
Baseline characteristics (DMFS, DMFT, dental age) 'balanced' .
Clinical (VT) caries assessment by 1 examiner, diagnostic threshold NR. State of tooth eruption included = E/U. Diagnostic
erros NR.
Allocation C
concealment
Study Heidmann 1992
Reasons for attrition NR; any differential group losses not assessable.
Location: Denmark.
Interventions FR versus PL**
School use/supervised, fortnightly.

Outcomes 3yCrude postDMFS increment - (CA)(E+U)cl.
DMFS (U).
O-DMFS.
MD-DMFS.
BL-DMFS.
CIR - xr.
Proportion of children with new postMDDMFS.

Baseline characteristics (DMFS, SAR) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by dentists at public dental service, diagnostic threshold = CA. Radiographic assessment
(2 postBW) by 1 examiner; diagnostic threshold = ER. State of tooth eruption included (E/U). Reproducibility of diagnosis
assessed by duplicate radiographic axamination of 10% random sample (kappa value 0.72).
** Both groups had been using FR before study started.
Allocation B
concealment
Study Heifetz 1973
Reasons for high drop out rate described: high transiency of the population, dissatisfaction with taste, exclusions based on
compliance and presence in both follow-up examinations; any differential group losses not assessable.
Participants 413 children analysed at 2 years (after exclusions, present in all examinations).
Location: USA.
Interventions FR (2 groups) versus PL (2 groups) (APF group = 3000 ppm F, NaF group = 3000 ppm F).
School use/supervised, weekly, 8 ml applied twice (16 ml) for 1 min.

Outcomes 2yNetDMFS increment -
(E+U) cl+(ER)xr.
Baseline characteristics (DMFS) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by 2 examiners, diagnostic threshold NR. Radiographic assessment (5 postBW) by 2
examiners; diagnostic threshold = ER. State of tooth eruption included (E/U). Diagnostic errors NR (but examiners
calibrated regularly). Reversals ranged beween 5% and 10% of observed DMFS increment in study groups for combined
clin+xr findings, rates being higher in the test groups.
Allocation B
concealment
Study Heifetz 1982
for attrition NR; any differential group losses not assessable.
Participants 598 children analysed at 3 years (present for entire trial period).
Location: USA.


Outcomes 3yNetDMFS increment - (CA)(E)clin.
Reported at 1, 2 and 3 years follow ups.
O-DMFS.
MD-DMFS.
BL-DMFS.
Baseline characteristics (DMFS) 'balanced' .
Clinical caries assessment (VT) by 2 examiners; diagnostic threshold = CA (FOTI assessment - loss of translucency on
transilumination - for approximal surfaces.) State of tooth eruption included = E; differences between examiners
assessment NS (but reproducibility assessment NR). Results presented separately by examiner (combined results
considered).
Allocation B
concealment
Study Horowitz 1971
Methods Stratified random allocation; double-blind (A); placebo-controlled (PL);
48% drop out after 1.6 years (study duration = 1.6 years). Main reason for high drop out rate described (transiency of
schools' neighbourhoods); exclusions based on presence in follow-up examinations; no differential group losses.
Surfaces affected at start: 0.9 DMFS (sample available at end).
Location: USA.

Outcomes 1.6yNetDMFS increment - (E+U).
Reported at 1 and 1.6 years follow ups.
DMFT (E/U).
DMFS (U).
Baseline characteristics (DMFS, DMFT) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by 2 examiners, diagnostic threshold NR. State of tooth eruption included = E/U.
Diagnostic erros NR.
Allocation B
concealment
Study Horowitz 1971a
Methods Stratified random allocation; double-blind (A); placebo-controlled (PL);
45% drop out after 1.6 years (study duration = 1.6 years). Main reason for high drop out rate described (transiency of
schools' neighbourhoods); exclusions based on presence in follow-up examinations; no differential group losses.
Surfaces affected at start: 6.7 DMFS (sample available at end).
Location: USA.

Outcomes 1.6yNetDMFS increment - (E+U).
Reported at 1 and 1.6 years follow ups.
DMFT (E/U).
DMFS (U).
Clinical (VT) caries assessment by 2 examiners, diagnostic threshold NR. State of tooth eruption included = E/U.
Diagnostic erros NR.
Allocation B
concealment
Study Koch 1967
Methods Stratified random allocation***; double-blind (A); placebo-controlled; 23% drop out after 3 years (study duration = 3 years +
2 years post-intervention period). Natural losses; no differential group losses.
Location: Sweden.
School use/supervised, fortnightly, 10 ml applied for 2 min.

Outcomes 3yDFS increment - (CA)(E)cl.
Reported at 1 and 3 years follow ups (and 2 years post-treatment).
DFT.
O-DFS.
MD-DFS.
BL-DFS.
CAR (annual).
Secondary caries.
Oral tissue inflammation (incomplete data).

Baseline characteristics (DFS, DFT, SAR) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by 1 examiner; diagnostic threshold = CA; radiographic assessment (2 postBW) used as
an aid but not reported; state of tooth eruption included = E.
Intraexaminer reproducibility checks for DFS in 10% sample (icc over 0.98); reversals very small in both groups and
equally common.
*** Allocation concealment considered adequate by consensus.
Allocation A
concealment
Study Koch 1967a
Methods Stratified random allocation***; double-blind (A); placebo-controlled; 27% drop out after 3 years (study duration = 3 years).
Natural losses; no differential group losses.
Location: Sweden.
School clinic/supervised, 3 times a year, 10 ml applied for 2 min.

DFT.
CAR (annual).
Secondary caries.
Baseline characteristics (DFS, DFT, SAR, TAR) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by 4 examiners; diagnostic threshold = CA; radiographic assessment (2 postBW) used as
an aid but not reported; state of tooth eruption included = E. Diagnostic errors NR.
Allocation A
concealment
Study Koch 1967b
Methods Stratified random allocation***; double-blind (A); placebo-controlled; 36% drop out after 3 years (study duration = 3 years).
Natural losses; no differential group losses.
Surfaces affected at start: 7 DFS.
Location: Sweden.
School clinic/supervised, 3 times a year, 10 ml applied for 2 min.

DFT.
CAR (annual).
Secondary caries.
Baseline characteristics (DFS, DFT, SAR, TAR) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by 2 examiners; diagnostic threshold = CA; radiographic assessment (2 postBW) used as
an aid but not reported; state of tooth eruption included = E. Diagnostic errors NR.
Allocation A
concealment
Study Laswell 1975
Methods Random allocation; indication of blind caries assessment (C); placebo-controlled; 44% drop out after 2.4 years (study
duration = 2.4 years). Main reason for high drop out rate NR. Exclusions based on presence in follow-up examinations and
on compliance; no differential group losses.
Participants 323 children analysed at 2.4 years (after exclusions, present for entire trial period).
Exposure to other fluoride: water.
Location: USA.
APF Group 1: 200 ppm F, daily.

APF Group 2: 1000 ppm F, weekly.
School use/supervised (non-fluoride toothpaste provided to all for home use, but no rinse provided).
Outcomes 2.4yNetDFS increment - (E+U).
Reported at 2.4 years follow up.
DMFS (U).
Baseline characteristics (DMFS, age) 'balanced'.
Diagnostic errors NR (results from only 1 examiner reported).
Allocation B
concealment
Study McConchie 1977
Methods Stratified random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; 38% drop out after 2 years (study duration = 2 years + 1
year post-intervention period). Main reason for high drop out rate: children moved out of participating schools (plus
absenteeism). Exclusions based on compliance; any differential group losses not assessable.
Average age at start: 10 years. Surfaces affected at start: 6.2 DFS.
Location: Canada.
(SnF2 groups = 200 ppm F, and 100 ppm F).
School use/supervised, daily, 20 ml applied in 2 successive rinses 30 seconds each (non-fluoride toothpaste provided to
all for home use, but no rinse provided).
Outcomes 2yNetDFS increment - (E+U)cl+xr.
Reported at 2 years follow up (and 1 year post-treatment).
DMFS.
DMFT.
Increments standardised to 28 teeth and 122 surfaces (E/U).
Children with tooth staining/pigmentation, unacceptance to the taste, side effects (incomplete data).
Baseline characteristics (DFS, DMFS, DMFT, SAR, TAR, age) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by 2 examiners, diagnostic threshold NR. Radiographic assessment (postBW) by 2
examiners; diagnostic threshold NR. State of tooth eruption included = E/U. Diagnostic errors NR.
Allocation B
concealment
Study Molina 1987
Methods Random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; 62% drop out after 2.5 years (study duration = 2.5 years). Main
reason for high drop out rate: children moved out of participating schools (during 1985 earthquake). No differential group
losses.
Participants 295 children analysed at 2.5 years (available at final examination).
Exposure to other fluoride: data not obtained for dentifrice or water.
Location: Chile.
School use/supervised, applied weekly.

Outcomes 2.5yDMFS increment.
DMFT.
Clinical (VT) caries assessment, diagnostic threshold NR. State of tooth eruption included NR. Consistency of diagnosis
assessed by duplicate examinations annually. Diagnostic errors NR.
Allocation B
concealment
Study Moreira 1972
Methods Stratified quasi-random allocation; double-blind (A);
non-placebo-controlled; 39% drop out after 2 years (study duration = 2 years). Reasons for attrition NR; no differential
group losses (but exclusions may have been based on 'statistical reasons', made 'at random' to keep groups of equal
sizes, after natural losses).
Participants 200 children analysed at 2 years (after exclusions, available at final examination).
Age range at start: 6.5-7.5 years.
Surfaces affected at start: 4.6 DMFS (from sample randomised).
Location: Brazil.
Interventions FR (3 groups) versus PL**
NaF Group 1: 3 times a week.

NaF Group 2: weekly.
NaF Group 3: fortnightly.
School use/supervised, 25 ml applied in 2 successive rinses of 30 seconds each.

Outcomes 2yDMFS increment.
Baseline characteristics (DMFS, dental age, age) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment, diagnostic threshold NR. State of tooth eruption included NR. Diagnostic errors NR.
** Rinsing with tap water was carried out first, in all 4 groups (followed by another rinse with tap water in the PL group).
Allocation C
concealment
Study Moreira 1981
Methods Stratified quasi-random allocation; single-blind (B);
non-placebo-controlled; 29% drop out after 2.5 years (study duration = 2.5 years). Reasons for attrition NR; differential
group losses.
Location: Brazil.
Interventions FR versus NT
School use/supervised, weekly, 20 ml applied in 2 successive rinses of 30 seconds each.

Outcomes 2.5yDMFS increment.
CAR.
Drop out.

Baseline characteristics (DMFS, dental age, TAR) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by 1 examiner, diagnostic threshold NR. State of tooth eruption included NR. Diagnostic
errors NR.
Allocation C
concealment
Study Packer 1975
Methods Random allocation; indication of blind caries assessment (C); placebo-controlled; 39% drop out after 2.4 years (study
duration = 2.4 years). Main reason for high drop out rate NR. Exclusions based on presence in follow-up examinations and
on compliance; no differential group losses.
Participants 285 children analysed at 2.4 years (after exclusions, present for entire trial period).
Location: USA.
APF Group 1: 200 ppm F, daily.

APF Group 2: 1000 ppm F, weekly.
School use/supervised (non-fluoride toothpaste provided to all for home use, but no rinse provided).
Outcomes 2.4yNetDFS increment - (E+U).
DMFS (U).
Baseline characteristics (DMFS, age) 'balanced'.
Diagnostic errors NR (results from only 1 examiner reported).
Allocation B
concealment
Study Petersson 1998
Methods Random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; drop out rate NR nor obtainable (study duration = 3 years).
Reasons for attrition NR. Any differential group losses not assessable.
Location: Sweden.
School use/supervised, for 3 days every 6 months (6 times a year), 10 ml applied.

Outcomes 3ypostMD-DFS increment.
Baseline characteristics (DFS) 'balanced'.
Radiographic assessment (4 postBW) by 1 examiner; diagnostic threshold = DR and ER. Diagnostic errors NR.
Allocation B
concealment
Study Poulsen 1984
Reasons for attrition NR; no differential group losses.
Location: Denmark.
School use/supervised, fortnightly, 10 ml applied.

Outcomes 3yNetDMFS increment - (CA)(E)cl.
DMFS (U).
O-DMFS.
MD-DMFS.
BL-DMFS.
PostMDDMFS.
Baseline characteristics (DMFS, erupted surfaces, age) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by dentists at public dental service, diagnostic threshold = CA. Radiographic assessment
(2 postBW) by 1 examiner; diagnostic threshold = DR. State of tooth eruption included (E/U). Reproducibility of diagnosis
assessed by duplicate radiographic axamination of 10% random sample (kappa value 0.72).
Allocation B
concealment
Study Radike 1973
Methods Stratified random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; 18% drop out after 1.6 years (study duration = 1.6
years). Reasons for attrition NR; no differential group losses.
Age range at start: 8-13 years (average = 10.4).
Location: USA.
(SnF2 group = 250 ppm F).
School use/supervised, daily, 60 ml applied in 3 successive rinses of 10, 30, and 30 seconds each (non-fluoride
toothpaste provided to all for home use, but no rinse provided).
Outcomes 1.6yDMFS increment - cl+xr.
Reported at 8 months and 1.6 years follow ups.
DMFT.
Children with tooth staining/pigmentation (incomplete data).

Baseline characteristics (DMFS, DMFT, age, gender) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by 2 examiners, diagnostic threshold NR. Radiographic assessment (4 postBW) by 2
examiners; diagnostic threshold NR. State of tooth eruption included NR. Diagnostic errors NR. Results of 1 examiner
chosen (findings of both examiners consistent throughout).
Allocation B
concealment
Study Ringelberg 1979
Methods Stratified random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; 40% drop out after 2.5 years (study duration = 2.5
years). Reason(s) for attrition NR; no differential group losses.
Location: USA.
Interventions FR (2 groups) versus PL (2 groups) (AmF group = 250 ppm F, NaF group = 250 ppm F).
Home use/unsupervised, daily, 10 ml applied for 1 min.

Outcomes 2.5yNetDMFS increment - (CA)cl + (DR)xr.
DMFT.
Stain score.
Clinical (VT) caries assessment by 2 examiners, diagnostic threshold = CA. Radiographic assessment (5 BW) by 2
examiners; diagnostic threshold = DR. State of tooth eruption included NR. Reversal rate between 4 and 9% of observed
caries increment in the groups.
Allocation B
concealment
Study Ringelberg 1982
Reason(s) for high drop out related to "migratory" nature of community; no differential group losses.
Location: USA.


Outcomes 2yNetDMFS increment. Reported at 1.5 and 2.5 years follow ups.
PostMD-DFS.
Baseline characteristics (DMFS) with some imbalance but "adjustment made no difference in the results".
Clinical (VT) caries assessment by 2 examiners, diagnostic threshold NR. Radiographic assessment by 2 examiners;
diagnostic threshold NR. State of tooth eruption included NR. Diagnostic errors NR.
Allocation B
concealment
Study Rugg-Gunn 1973
Reasons for attrition described with respective total numbers: 1 found it difficult to rinse, 56 moved away or were absent
from school at final examination; no differential group losses.
Age range at start: 11-10 years. Surfaces affected at start: 8.8 DMFS.
Location: UK.
School use/supervised, daily, 7.5 ml applied for 2 min.

Outcomes 3yNetDMFS increment - (E+U)(CA)cl+(DR)xr.
DMFT (E/U).
PF-DMFS.
FS-DMFS.
AntMD-DMFS.
PostMD-DMFS.
DMFS (U).
Signs of sensitivity in oral mucosa.

Baseline characteristics (DMFS, DMFT, gender, exposure to fluoride toothpaste ) 'balanced'.
Clinical (V) caries assessment by 1 examiner, diagnostic threshold = CA/NCA. Radiographic assessment (2postBW) by 1
examiner; diagnostic threshold = ER. State of tooth eruption included = E/U. Intraexaminer reproducibility checks for
incremental caries data in 10% sample (icc score 0.9 for DMFS).
Reversal rate 4% and 7% of observed DMFS increment in control and study groups respectively.
Allocation B
concealment
Study Ruiken 1987
Methods Cluster random allocation; indication of blind caries assessment (C); non-placebo-controlled; 59% drop out after 3 years
(study duration = 3 years). Main reasons for attrition: natural losses and results reported only for chidren with readable x-
rays; any differential group losses not assessable.
Participants 207 children analysed at 3 years (present at final examination, for which there were readable x-rays).
Average age at start: 8 years. Surfaces affected at start: 2.7 DFS.
Exposure to other fluoride: toothpaste, tablets.
Location: The Netherlands.
Interventions FR versus NT
School use/supervised, weekly, 10ml applied for 1 min.

Outcomes 3yNetDFS increment - cl+xr.
Notes Schools (N = 29) randomised (and 2nd grade children in these taken as units of analysis); number of chidren by group
NR.
Baseline characteristics (DFS, erupted surfaces, age) described as 'balanced'.
Clinical (V) caries assessment by 2 examiners; diagnostic threshold = CA/NCA; state of tooth eruption included NR.
Radiographic assessment (2 postBW) by 2 examiners; diagnostic threshold = DR/ER; partial recording. Diagnostic errors
NR.
Allocation B
concealment
Study Spets-Happonen 1991
for attrition NR; differential group losses not assessable but "greatest proportion of drop outs in the fluoride group".
Average age at start: 11 years. Surfaces affected at start: 5.8 DMFS (from 1 y sample).
Exposure to other fluoride: varnish (toothpaste assumed).
Location: Finland.
Interventions FR(Chlor)+ptc versus PL(Chlor)+ptc **
(NaF mouthrinse = 180 ppm F).
School use/supervised, 5 days every 3 weeks, 5 ml applied for 1 min. Same schedule at home (but no instruction for use
of toothpaste).
Outcomes 3yDMFS increment - (CA)cl+(DR)xr.
Baseline characteristics (DMFS, gender) with some imbalance, but "adjustment made no difference in the results".
Clinical (VT) caries assessment by 2 examiners; diagnostic threshold = CA (FOTI assessment - loss of translucency on
transilumination - for approximal surfaces of anterior teeth); state of tooth eruption included NR. Radiographic
assessment; diagnostic threshold = DR ; kappa 0.7 and 0.79 for inter- and intra-examiner reliability.
** Chlorhexidine present in both, the fluoride and the non-fluoride mouthrinse (thus, other outcomes, such as tooth
staining, not relevant for the comparison of interest). Prior toothbrushing without toothpaste done.
Allocation B
concealment
Study Torell 1965
Methods Random allocation; single-blind (B); non-placebo-controlled;
17% drop out rate after 2 years (study duration = 2 years). Natural losses mainly; no differential group losses.
Average age at start: 10 years. Surfaces affected at start: 14.5 DMFS (from sample randomised).
Location: Sweden.
Interventions FR (2 groups) versus NT
NaF Group 1: 230 ppm F, 10 ml applied daily, unsupervised at home (instructed to be done after toothbrushing ).
NaF Group 2: 900 ppm F, 10 ml applied fortnightly, supervised at school.
Outcomes 2yDMFS increment - (CA)cl.
MD-DMFS.
FS.
Proportion of children with new carious lesions - (U)xr.

Baseline characteristics (DMFS, MD-DMFS) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by 2 examiners, diagnostic threshold = CA; radiographic assessment (BW) by 2
examiners; diagnostic threshold = DR. State of tooth eruption included NR. Inter- and intra-examiner reproducibility checks
done for clinical caries in 4 and 2% sample respectively; duplicate examination of x-rays records done and any
discrepancies discussed before final diagnosis.
Allocation B
concealment
Study de Liefde 1989
Methods Random allocation; double-blind (A); placebo-controlled; drop out rate NR nor obtainable (study duration = 3 years).
Reasons for attrition NR; any differential group losses not assessable.
Participants 262 children analysed after 3 years (available at final examination).
Surfaces affected at start: NR.
Location: New Zealand.
School use/supervised, fortnightly.

Outcomes 2yDMFS final scores* - (CA).
DMFT.
Baseline characteristics/values NR.
Clinical (VT) caries assessment by 1 examiner; diagnostic threshold = CA; state of tooth eruption included NR; diagnostic
errors NR.
* Only results of combined non-randomised and randomised groups reported (separate results for placebo group not
available, data not suitable).
Allocation B
concealment
Study van Wyk 1986
Reasons for attrition described with respective total numbers, main reasons: changing of school and scholastic failure; no
differential group losses.
Age range at start: 12-13 years. Surfaces affected at start: 1.6 DFS.
Location: South Africa.
(NaF groups = 900 ppm F and 230 ppm F).
School use/supervised, weekly, 10ml applied for 1 min.

Outcomes 2yNetDFS increment - (CA)cl.
Baseline characteristics (DFS, gender) 'balanced'.
Clinical (VT) caries assessment by 1 examiner, diagnostic threshold = CA. State of tooth eruption included NR.
Intraexaminer reproducibility checks for incremental caries data in 40% sample (icc score 0.91).
Allocation B
concealment
Drop out rate based only on groups relevant to review, on relevant follow ups, unless otherwise stated. Baseline caries experience averaged among relevant study
arms, and based on the study sample analysed at the end of study period (final sample), unless otherwise stated. Age range (average age when reported) at the time
the study started based on all study participants (or on groups relevant to the review when data were available).
1stm = first permanent molar; AmF = amine fluoride; APF = acidulated phosphate fluoride; CA = lesions showing loss of enamel continuity that can be recorded
clinically (undermined enamel, softened floor/walls) or showing frank cavitation; CAR = caries attack rate; CIR = caries incidence rate; CFS = caries-free surfaces;
CFT= caries-free teeth; Chlor = chlorhexidine diguclonate; cl = clinical examination; d(e)ft/s = decayed, (extracted) and filled deciduous teeth or surface; dmft/s =
decayed, missing (or extracted) and filled deciduous teeth or surface; D(M)FS/T = decayed, (missing ) and filled permanent surfaces or teeth; DR = radiolucency into
dentin; E = teeth erupted at baseline; ER = any radiolucency in enamel/enamel-dentin junction; F = fluoride; FR = fluoride mouthrinse; icc = intraclass correlation
coefficient (for interrater reliability); NH4F = Ammonium fluoride; M = missing permanent teeth; MD = mesio and distal surfaces; N = numbers; Na = sodium; NaF =
sodium fluoride; NCA = non-cavitated enamel lesions visible as white spots or discoloured fissures; NR = not reported; NS = not significant; NT = no treatment control;
O = occlusal surfaces; PF = pit and fissure surfaces; PL = placebo mouthrinse; post BW = posterior bite-wing x-ray assessment; ppm F = parts per million of fluoride;
ptc = prior tooth-cleaning performed with or without a non-fluoride paste; SMFP = sodium monofluorophosphate; SnF2 = stannous fluoride; U = teeth unerupted at
baseline; VT = visual-tactile assessment; xr = radiographic examination.
Characteristics of excluded studies
Study Reason for exclusion

Aasenden Fluoride solution swallowed after rinsing (even though no systemic effect should be anticipated for this age group).
1972
Arcieri 1981 Random or quasi-random allocation not stated. Blind outcome assessment not stated.
Axelsson Additional fluoride-based intervention associated to fluoride mouthrinse. Blind outcome assessment not stated.
1976
Badersten Additional non-fluoride based intervention associated to fluoride mouthrinse. Random or quasi-random allocation not
1975 stated or indicated. Blind outcome assessment not stated or indicated.
Birkeland Length of follow up of less than 1 year/school year. Relevant outcomes not reported. Blind outcome assessment not
1973 stated.

Bohannan Random or quasi-random allocation not stated or indicated. Blind outcome assessment not stated or indicated.
1985a
Boyd 1985 Additional fluoride-based intervention associated to fluoride mouthrinse. Clearly not randomised or quasi-randomised.
Length of follow up of less than 1 year/school year.
Bristow Additional interventions associated to fluoride mouthrinse. Only two clusters (schools), each assigned to one of the two
1975 study groups.
Brodeur Open outcome assessment.
1989
Castellanos Open outcome assessment reported after contacting author.
1983
Chikte 1996 Random or quasi-random allocation not stated or indicated. Blind outcome assessment not stated or indicated.
Clark 1985a Clearly not randomised or quasi-randomised (concurrent control group taken from another study).
Corpus Clearly not randomised or quasi-randomised (systematic allocation according to participants' characteristics). Blind
1973 outcome assessment not stated or indicated.
DePaola Additional fluoride-based intervention associated to fluoride mouthrinse. Blind outcome assessment not stated.
1967
Disney 1989 Additional non-fluoride based intervention associated to fluoride mouthrinse. Random or quasi-random allocation not
stated or indicated. Blind outcome assessment not stated or indicated.
Esteva Clearly not randomised or quasi-randomised. Blind outcome assessment not stated or indicated.
Canto 1991
Fernandez Open outcome assessment. Random or quasi-random allocation not stated or indicated.
1979
Frankl 1972 Fluoride solution swallowed after rinsing (even though no systemic effect should be anticipated for this age group).
Gray 1980 Additional fluoride-based intervention associated to fluoride mouthrinse.
Heifetz 1979 Additional fluoride-based intervention associated to fluoride mouthrinse.
Note - Inappropriate 'placebo' used.
Irmisch Additional active agent associated to fluoride in mouthrinse. Random or quasi-random allocation not stated or indicated.
1974 Blind outcome assessment not stated or indicated.
Ivanova Random or quasi-random allocation not stated or indicated. Blind outcome assessment not stated or indicated.
1990
Kani 1973 Random or quasi-random allocation not stated. Blind outcome assessment not stated.
Kasakura Random or quasi-random allocation not stated. Blind outcome assessment not stated or indicated.
1966
Kitsugi 1978 Additional intervention associated to fluoride mouthrinse.
Kunzel 1978 Only two clusters (schools), each assigned to one of the two study groups. Blind outcome assessment not stated or
indicated.
Louw 1995 Random or quasi-random allocation to groups not stated or indicated. Blind outcome assessment not stated or indicated.
Luoma 1978 Additional fluoride-based intervention associated to fluoride mouthrinse.
McCormick Random or quasi-random allocation not stated.
1970 Note - Only post-treatment effects reported.
Mendonca Open outcome assessment reported after contacting author.
1995
Morgan Additional non-fluoride based intervention associated to fluoride mouthrinse. Blind outcome assessment not stated.
1998
Morozova Additional intervention associated to fluoride mouthrinse. Random or quasi-random allocation not stated or indicated.
1983 Blind outcome assessment not stated or indicated.
Ramos 1995 Open outcome assessment.
Roberts Clearly not randomised or quasi-randomised (concurrent control group selected by matching procedure).
1948
Rodriguez Additional active agent associated to fluoride in mouthrinse. Only three clusters (school classes), each assigned to one of
Miro 1983 the three interventions compared.
Suntsov Random or quasi-random allocation not stated or indicated. Blind outcome assessment not stated or indicated.
1991 Note - Only post-treatment effects reported.
Swerdloff Length of follow up of less than 1 year/school year.
1969
Weisz 1960 Clearly not randomised or quasi-randomised (concurrent control group taken from a different population). Open outcome
assessment.

Widenheim Clearly not randomised or quasi-randomised (concurrent control group taken from a different population). Open outcome
1989 assessment.
Wilson 1978 Random or quasi-random allocation not stated.
Wycoff 1991 Clearly not randomised or quasi-randomised. Blind outcome assessment not stated or indicated.
Zickert 1982 Additional fluoride-based intervention associated to fluoride mouthrinse.
de Canton Additional fluoride and non-fluoride based interventions associated to fluoride mouthrinse. Random or quasi-random
1983 allocation not stated.
TABLAS ADICIONALES
Table 01 Meta-analyses of prevented fractions
Analysis No. studies r.e. estimate 95% c.i. Meta-analysis p-val Heterogeneity test
D(M)FS - all studies 34 26% 23% to 30% p<0.0001 Q= 55.62 (33 d.f.); p=0.008
D(M)FT - all studies 13 24% 18% to 30% p<0.0001 Q= 26.04 (12 d.f.); p=0.011
Table 02 Random effects metaregression analyses of prevented fractions: D(M)FS
Slope p-
Characteristic No. studies 95% c.i. Slope interpretation
estimate value
Mean baseline 33 0.3% (-0.7% to Increase in PF per unit increase in mean baseline caries 0.6
caries 1.3%)
Fluoridated water 32 7% (-3.9% to Higher PF in presence of water fluoridation 0.2
area 17.8%)
Fluoride dentrifice 32 -0.7% (-9.5% to Lower PF in presence of fluoride dentifrice use 0.9
use 8%)
Background 32 1.4% (-6.3% to Higher PF in presence of background fluoride 0.7
fluorides 9%)
Rinsing frequency 33 1% (-3.3% to Increase in PF per 100 extra applications/year 0.6
5.5%)
Fluoride 34 1% (-3.7% to Increase in PF per 1000 ppm F 0.7
concentration in 5.7%)
solution
Intensity (freq times 32 (excludes 11.5% (-10% to Increase in PF equivalent to doubling from 100 to 200 0.3
conc) DePaola 1977) 33%) applications and increasing by 1000 ppmF
Allocation 34 -7% (-18% to Lower PF with adequately concealed allocation 0.3
concealment 5%)
Blind outcome 34 8% (-11% to Higher PF with blind outcome assessment indicated (not 0.9
assessment 13%) clearly stated)
Double blinding 34 3.5% (-5.4% to Higher PF with lack of double-blinding 0.4
13%)
Control group 34 6.3% (-4.2% to Higher PF for no-treatment compared with placebo 0.2
17%)
Drop out 31 0.6% (-1.8% to Increase in PF per 10 drop outs 0.6
3%)
Length of follow up 34 0.2% (-6.9% to Increase in PF per extra year of follow up 0.9
7.4%)
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* El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio
GRFICOS
Para visualizar un grfico o una tabla, haga clic en la medida de resultado que aparece en la tabla de abajo.
Para visualizar los grficos mediante el Metaview, haga clic en "Visualizar Metaview" en el encabezado del grfico.
01 Enjuague bucal fluorado versus placebo o ningn tratamiento
N de No.de Tamao
Medida de resultado Mtodo estadstico
estudios participantes del efecto
01 Incremento C(P)OS (fraccin de prevencin) - Otros datos Datos no

ms cercano a los tres aos (34 ensayos) numricos
02 Incremento de C(P)OD (fraccin de prevencin) - Otros datos Datos no

ms cercano a los tres aos (13 ensayos) numricos
03 Incremento C(P)OS (DME) - ms cercano a los 34 14663 Diferencias de promedios -0.30

tres aos (34 ensayos) estandarizados (Aleatorios) IC del [-0.36,
95% -0.24]
04 Incremento C(P)OD (DME) - ms cercano a los 13 5105 Diferencias de promedios -0.28

tres aos (13 ensayos) estandarizados (Aleatorios) IC del [-0.37,
95% -0.20]
05 Desarrolla una o ms caries nuevas (tres 3 1805 Odds-ratio (Aleatorio) IC del 95%: 0.61
ensayos) [0.41,
0.90]
06 Rechazo del tratamiento medido como abandono 2 315 Odds-ratio (Aleatorio) IC del 95%: 1.26
temprano del estudio (dos ensayos) [0.60,
2.64]
CARTULA
Titulo Enjuagues dentales fluorados para la prevencin de caries en nios y adolescentes
Autor(es) Marinho VCC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A
Contribucin de Todos los autores contribuyeron con el desarrollo del protocolo. Valeria Mario (VM) redact el
los autores protocolo, realiz las investigaciones, seleccion los estudios y obtuvo los datos. Julian Higgins (JH)
duplic la seleccin de los estudios y la obtencin de datos en una muestra de estudios y se consult
a Stuart Logan (SL) o a Aubrey Sheiham (AS) cuando fue necesario. VM introdujo y analiz los datos en
consulta con JH. VM prepar la resea completa y todos los autores participaron en su revisin y
aprobacin.
Nmero de 2000/3
protocolo
publicado
inicialmente
Nmero de
revisin publicada 2003/3
inicialmente
Fecha de la
modificacin ms La informacin no est disponible
reciente
Fecha de la
modificacin
19 mayo 2003
SIGNIFICATIVA
ms reciente
Cambios ms El autor no facilit la informacin

recientes
Fecha de
bsqueda de
El autor no facilit la informacin
nuevos estudios
no localizados
Fecha de
localizacin de
nuevos estudios El autor no facilit la informacin
an no
incluidos/excluidos
Fecha de
localizacin de
El autor no facilit la informacin
nuevos estudios
incluidos/excluidos
Fecha de
modificacin de la
seccin El autor no facilit la informacin
conclusiones de
los autores
Direccin de Mrs Valeria Marinho

contacto Rua Herculano dr Freitas - 957/302
Belo Horizonte
30430-120
MG
BRAZIL
tel: +55 31 3291 3736
vcmarinho@yahoo.com; valeria@public-health.ucl.ac.uk
fax: +55 31 3282 4884
Nmero de la CD002284
Cochrane Library
Grupo editorial Cochrane Oral Health Group
Cdigo del grupo HM-ORAL

editorial
FUENTES DE FINANCIACIN
Recursos externos
CAPES - Ministry of Education BRAZIL
Recursos internos
Department of Epidemiology and Public Health (UCL) UK
Systematic Reviews Training Unit, Institute of Child Health (UCL) UK
Medical Research Council UK
Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)

Adolescent; Child; Dental Caries [prevention & control]; Fluorides [administration & dosage]; Mouthwashes [administration & dosage];
Randomized Controlled Trials
Mesh check words: Humans
Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Enjuagues Dentales Fluorados para La Prevención de Caries en Niños y Adolescentes

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28/9/2017 Enjuagues dentales fluorados para la prevencin de caries en nios y adolescentes

MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Enjuagues dentales fluorados para la prevencin de caries en

Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 19 de mayo de 2003

Recopilacin y anlisis de datos

Conclusiones de los autores

Esta revisin debera citarse como:

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS

ENJUAGUES BUCALES FLUORADOS

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de medidas de resultado

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

BSQUEDA DE TEXTO COMPLETO

IDENTIFICACIN DE LOS INFORMES GENERADOS POR LAS BSQUEDAS

La verificacin de la confiabilidad entre observadores se limit a estas evaluaciones de validez.

OBTENCIN DE LOS DATOS

Eleccin de la medida de efecto y metanlisis del resultado principal

Evaluacin de la heterogeneidad e investigacin de razones de la heterogeneidad

Investigacin de sesgo de publicacin y otros sesgos

Medidas de efecto y metanlisis de otros resultados

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

SELECCIN DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO

OTRAS CARACTERSTICAS METODOLGICAS

EFECTO DEL ENJUAGUE BUCAL FLUORADO EN EL INCREMENTO DE CARIES

(1) Efecto en las superficies dentales: C(P)OS FP

Anlisis de metarregresin y sensibilidad: C(P)OS FP

Grfico en embudo y prueba de asimetra del grfico en embudo: FP C(P)OS

(2) Efecto en todos los dientes: FP C(P)OD

Efecto en la denticin temporal:

EFECTO DEL ENJUAGUE BUCAL FLUORADO EN OTROS RESULTADOS

Proporcin de nios que desarrollaron nuevas caries

Rechazo del tratamiento (abandonos/ exclusiones)

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prctica

Implicaciones para la investigacin

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS

Characteristics of included studies

Study Ashley 1977

School use/supervised, daily, 20 ml applied for 1 min.

School use/supervised, weekly, 10 ml applied for 1 min.

Side effects (incomplete data).

School use/supervised, daily, for half min.

School use/supervised, twice a week, 10ml applied for 1 min.

School use/supervised, fortnightly, 10 ml applied for 2 min.

School use/supervised, daily, 5 ml applied for 1 min.

Side effects (incomplete data).

School use/supervised, daily, 10 ml applied for 1 min.

NaF Group 1: 230 ppm F, daily.

School use/supervised, 10ml applied for 1 min.

Outcomes 3yDMFS increment.

Proportion of children with new DFS.

School use/supervised, weekly, applied for 1 min.

School use/supervised, fortnightly.

Proportion of children with new postMDDMFS.

School use/supervised, weekly, 8 ml applied twice (16 ml) for 1 min.

NaF Group 1: 230 ppm F, daily.

School use/supervised, 10ml applied for 1 min.

School use/supervised, weekly, 10 ml applied for 1 min.

School use/supervised, weekly, 10 ml applied for 1 min.

School use/supervised, fortnightly, 10 ml applied for 2 min.

Oral tissue inflammation (incomplete data).

School clinic/supervised, 3 times a year, 10 ml applied for 2 min.

School clinic/supervised, 3 times a year, 10 ml applied for 2 min.