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Enfrentamiento del clico renal

en Urgencia
Ulises Gonzlez B.(1), Dra. Carla Daz P.(1), Matas Martnez O.(1), Ana Moreno V.(2)
Servicio de Emergencia, HCUCH.
(1)
(2)
Programa Medicina de Urgencia, Departamento Medicina, Universidad de Chile.

SUMMARY Ureteral colic as a nosologic entity, is part of a select group of pathologies that present
themselves in an intense and acute form, in which the patient suffers excruciating pain and
demands quick diagnosis and treatment. Its also a common disease in our emergency
service, like in other countries. The aim of the present study is to standardize and deepen the
management and treatment of ureteral colic, from the perspective of the emergency medicine.

INTRODUCCIN
(acido rico, estruvita, etc.). En raras ocasiones se

V arias enfermedades incluyen alteraciones del


metabolismo o se asocian a la formacin de
litiasis renal. El riesgo de formar clculos renales
encontraron piedras por restos de medicamentos,
asociados al inhibidor de la proteasa retroviral in-
dinavir.
aumenta con la edad, en el hombre y en pacientes
con historia familiar de litiasis renal. En Estados DIAGNSTICO
Unidos la frecuencia de nefrolitiasis se calcula +/-
en un 10% en hombres y un 5% en mujeres. Anamnesis y examen fsico

La mayor incidencia es entre los 20 y 50 aos, siendo El comienzo del dolor es sbito y de rpido aumen-
poco comn en menores de 10 aos y adems pre- to. Se inicia en los flancos y se irradia al abdomen,
senta variacin por raza, prevaleciendo en pacientes pudiendo irradiarse al testculo en los hombres y al
caucsicos por sobre los pacientes de raza negra e his- labio mayor en las mujeres. Se mantiene como una
panos. Estudios epidemiolgicos en Estados Unidos molestia constante entre episodios de dolor.
demuestran variaciones geogrficas, aumentando la
incidencia en zonas secas y de altas temperaturas. La causa del clico y el intenso dolor se debe al
hiperperistaltismo del msculo liso del aparato ex-
Los clculos estn compuestos principalmente de cretor, secundario al factor obstructivo, mientras
oxalato de calcio y fosfato de calcio en al menos que la molestia constante se explica por la disten-
un 80% y en menor cantidad de otros compuestos cin de la capsula renal.

Rev Hosp Cln Univ Chile 2013; 25: 239 - 45 239


La localizacin del dolor y su irradiacin (testculo, na hasta en el 85% con presencia de nefrolitiasis.
labio mayor, sntomas urinarios) pueden orientar- En el mismo examen podemos encontrar signos
nos la localizacin del clculo en relacin al siste- de un proceso inflamatorio (leucocitosis) que no
ma excretor; esto gracias a las fibras nerviosas au- se relacionan directamente con una infeccin a
tnomas que inervan testculos, ovarios, riones(3). menos que observemos nitritos que indican la
presencia de bacterias. Otros exmenes de labo-
A menudo los pacientes pueden presentar sntomas ratorio como el hemograma, PCR, funcin renal,
gastrointestinales como vmitos y al menos un ter- acido lctico no juegan un rol importante en el
cio de los pacientes puede presentar hematuria ma- diagnstico del clico renal, pero toman relevan-
croscpica con o sin cogulos. cia frente a la sospecha de un clico renal com-
plicado(3).
Un dato relevante en la historia es la presencia de
fiebre y escalofros que deben hacernos sospechar Imgenes: la ecografa puede sernos de utilidad en
la presencia de una infeccin sobreaadida, lo que manos expertas y para evaluar signos indirectos de
transforma el cuadro en una urgencia urolgica. obstruccin a nivel renal, puede llegar a tener un
nmero importante de falsos positivos. Tiene su
Al examen fsico podemos encontrar un paciente
principal rol en embarazadas y nios para evitar
inquieto con cierto grado de agitacin psicomo-
altos niveles de radiacin.
tora. Al explorar la regin abdominal encontra-
remos la mayora de las veces un abdomen blan-
La radiografa de abdomen simple no muestra cl-
do, algo distendido y timpnico, pero podemos
culos menores a 2 mm y tiene una serie de dis-
encontrar algunos signos de irritacin peritoneal
tractores (flebolitos, hueso, distencin abdominal),
que nos obligan a descartar apendicitis o diver-
pero asociado al US lleva a cero el numero de fal-
ticulitis segn sea la localizacin del dolor. Al
examinar el testculo en el hombre encontrare- sos positivos de este ltimo y se acerca a la sensibi-
mos un testculo retrado, pero no doloroso a la lidad y especificidad de la pieloTAC.
palpacin y un examen ginecolgico negativo en
las mujeres. El gold estndar del diagnstico imagenolgico del
clico renal es la pieloTAC con una alta sensibili-
Dentro del enfrentamiento de urgencia est descar- dad y especificidad, cercana a 100% y adems nos
tar patologa de presentacin aguda potencialmente permite ver tamao del clculo, signos de compli-
mortal que pueden confundirse con un clico renal cacin, diagnsticos diferenciales y pronstico de
como son el aneurisma abdominal roto, el embara- evolucin de la afeccin(3).
zo ectpico u otras de no menos importancia, pero
TRATAMIENTO
que no revierten una mortalidad importante, como
son la apendicitis y la diverticulitis(3).
El clico renal es uno de los dolores ms intole-
Diagnstico de laboratorio e imgenes rables para el ser humano por lo que su manejo
se considera una urgencia mdica(1,2). En el Servi-
Examen de orina: utilizado de forma aislado tie- cio de Urgencia (SU) adems del tratamiento del
ne poca sensibilidad y especificidad. En algunas episodio, es fundamental descartar situaciones de
series comparado con pieloTAC la presencia de emergencia y establecer la disposicin y manejo del
hematuria en el examen de orina se correlacio- paciente una vez estabilizado.

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En el manejo del clico renal, el adecuado uso de atencin la falta de estudios que evalen el uso de
analgsicos es el pilar fundamental(3). Tradicional- fentanyl en el manejo del clico renal, prctica ha-
mente los opioides parenterales han sido la base del bitual en nuestro Servicio de Urgencia; ya que per-
tratamiento del clico renal; sin embargo, varios mite una analgesia en pocos segundos y da tiempo
estudios han cuestionado su efectividad en compa- para inicio del efecto de los AINEs endovenosos.
racin con AINEs, que trataran adems del dolor, Los mayores beneficios de los opioides son su bajo
la causa de ste(4,3). Estos estudios han demostrado costo, facilidad de titular y buen efecto analgsi-
adems de similar efecto analgsico, menor inci- co(6,8). Los efectos adversos reportados son nuseas
dencia de efectos adversos en los pacientes en que y vmitos y los principales temores que limitan su
se utiliz AINEs(3-6). Sin embargo, todos evalan uso son la depresin respiratoria, dependencia e
alivio del dolor a los 30 minutos y no hay trabajos hipotensin. Por lo tanto, se recomienda utilizar
que evalen el alivio del dolor en un plazo menor. con cautela opioides fuertes en pacientes en riesgo
de depresin respiratoria, as como se recomienda
Debido a su mecanismo de accin es que hoy en evitar la petidina, por su alta tasa de vmitos(7).
da se considera el uso de AINEs como tratamien-
to de eleccin del clico renal(7) con efecto similar Tambin se ha evaluado el uso de paracetamol en
a los opioides va parenteral(8). La analgesia se logra clico renal. Estudios que comparan paracetamol
al inhibir la sntesis de prostaglandinas y dismi- ev con morfina han mostrado que tendra al me-
nuir la contractilidad ureteral, por lo que actan nos igual efectividad y sera una buena alternativa
directamente sobre la causa del dolor(8). Se reco- de tratamiento(9,10). Es un medicamento con buen
mienda diclofenaco (im, oral o rectal) o ketorolaco efecto analgsico, con menor perfil de efectos ad-
EV como opciones de primera lnea(7). Los AINEs versos y en varias formas de presentacin(8, 9) y ac-
inhiben la agregacin plaquetaria y se asocian a ta a nivel central y perifrico, inhibiendo sntesis
sangrado(3), por lo que su uso est contraindicado de prostaglandinas no inflamatorias. Su adminis-
en trastorno de la coagulacin, lcera previa o ac- tracin puede ser til en pacientes con contraindi-
tiva, alergia a aspirina u otros AINEs, insuficien- cacin a AINEs, slo o con opioides(8).
cia cardiaca grave, embarazo y lactancia(7); y debe
administrarse con cautela en ancianos, comorbi- La evidencia parece avalar que es la combinacin
lidades mltiples, deshidratacin o enfermedad de opioides y AINEs la que ofrece mejor efecto
renal preexistente, ya que pueden interferir con la analgsico(3,8). Dado la intensidad de los sntomas
respuesta autoregulatoria renal a la obstruccin, y el rpido efecto analgsico que producen los
causando insuficiencia renal aguda (en especial ke- opioides, a nuestro parecer constituyen parte fun-
torolaco)(3). damental del manejo del clico renal en el Servicio
de Urgencia, mientras los AINEs ejercen su efec-
Los opioides como morfina, meperidina y codena to. En relacin al manejo de las nuseas y vmi-
han comprobado ser efectivos en el manejo del c- tos que suelen acompaar el episodio de dolor, se
lico renal, pero no actan en la causa y hay dudas debe considerar el uso de antiemticos en paralelo
sobre si induciran aumento del tono del msculo al manejo analgsico. No hay evidencia para reco-
liso ureteral(8). Morfina es la ms utilizada por su mendar un antiemtico sobre otro(7).
rpido efecto, mayor potencia y menor dependen-
cia. Tramadol tambin se ha utilizado con buenos Existen otras terapias estudiadas en el clico renal,
resultado y menor perfil de efectos adversos, aun- algunas comprobadas como el uso calor local, el
que no es tan efectivo en dolor severo(8,9). Llama la que ha demostrado ser una forma fcil y efectiva

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de aliviar el dolor del clico renal en el Servicio y, por lo tanto, la presin hidrosttica. Entre los
de Urgencia(2,11). Algunos estudios sugeran que la efectos adversos incluye hiponatremia, trombosis,
terapia con fluidos favorecera la eliminacin del convulsiones, cefalea, vrtigo autolimitado e hi-
clculo; sin embargo, una revisin del tema no en- pertensin, por lo que no se recomienda en adultos
contr evidencia que favorezca el uso de alto vo- mayores o cardipatas coronarios, actualmente no
lumen de fluidos o diurticos, indicando que se se considera terapia de primera lnea en el manejo
requieren ms investigaciones para determinar la del clico renal(2,3). Se podra utilizar como terapia
utilidad y seguridad de esta intervencin(3,4,12). complementaria combinada con AINEs para dis-
minuir los requerimientos de opioides(1).
Otro pilar importante en el tratamiento del cli-
co renal es la terapia expulsiva que corresponde a Por otra parte, se ha estudiado el uso de antihis-
medicamentos que favorecen la expulsin del cl- tamnicos, dado que la histamina es uno de los
culo. Su uso est destinado a pacientes con clcu- mediadores de la contraccin ureteral, por lo que
los susceptibles de manejo no quirrgico, y por lo se ha evaluado el bloqueo del receptor H1 como
tanto, se indican desde la Urgencia. En el urter analgsico en el clico renal con resultados que
humano existen receptores a1 adrenrgicos, los muestran que sera til tanto en el manejo del do-
cuales participan en la dilatacin del msculo de- lor, como en disminuir nuseas y vmitos(17). Los
trusor y espasmos del tercio distal del urter (espe- antimuscarnicos fueron utilizados por largo tiem-
cialmente el subgrupo 1Da)(13). Entre los medica- po, considerando que podran proveer analgesia
mentos estudiados, nifedipino (bloqueador de los por su efecto en la relajacin muscular y dismi-
canales de calcio) y tamsulosina (alfa antagonista) nucin de las contracciones ureterales; sin embar-
han demostrado aumentar la tasa de expulsin del go, no se ha demostrado que su uso disminuya los
clculo, comparado con terapia estndar(3, 4). La requerimientos de opioides, por lo que no debera
tamsulosina es el medicamento de eleccin en vas formar parte del tratamiento estndar(4).
urinarias no intervenidas previamente(3), ya que in-
crementa el paso de clculos distales menores de 10 Otros tratamientos en estudio incluyen la lido-
mm(14), reduce los espasmos, el dolor e induce a la cana, con tcnicas de aplicacin directa en punto
remocin del clculo(15), disminuyendo el tiempo gatillo, o bien, dosis de 1,5 mg/kg ev en 5 min en
de expulsin(16) y se asocia a menor incidencia de dolores refractarios(18) que podran ser efectivas o el
efectos adversos (nauseas, vmitos, mareos, cefalea uso de TENS (transcutaneal electrical nerve stimu-
o hipotensin transitoria)(3), pudiendo utilizarse lation) que podra tener utilidad durante el trasla-
tanto en hombres como mujeres. Los corticoides do al Servicio de Urgencia(19).
se han propuesto como terapia coadyuvante; sin
embargo, no se ha demostrado su eficacia y, por lo Durante el embarazo, el clico renal es la principal
tanto, su uso no se recomienda(3). causa de dolor abdominal no obsttrico y consi-
guiente hospitalizacin en embarazadas(20,21). El
Otras terapias en estudio para el manejo del clico 90% de las embarazadas desarrollan obstruccin
renal incluyen la desmopresina, un anlogo sint- ureteral uni o bilateral en el tercer trimestre, que
tico de la ADH, con mayor efecto antidiurtico, suele ser asintomtica, pero puede imitar un clico
mayor duracin y menor actividad vasopresora(1). renal, por lo que se sugiere que para el diagnsti-
Varios estudios han comprobado que la desmopre- co se utilice ecografa renal (asociando Doppler)(4)
sina intranasal sera efectiva en el control del dolor y vesical, cuando se sospeche clculo obstructivo;
asociado al clico renal, disminuyendo la diuresis(1) tambin se puede estudiar con RNM o CT de ba-

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jas dosis(3). Dado que los AINEs se han asociado de ITU, insuficiencia renal aguda, anuria, clico
a preeclampsia e hipertensin pulmonar durante renal subintrante (dolor intratable) o vmitos(3).
el primer trimestre y en el tercer trimestre tienen No hay claridad cundo hay riesgo de falla renal
categora D de la FDA(22), se recomienda el manejo asociado al episodio de clico renal, por lo tanto,
del dolor con paracetamol (categora B) endove- se debe considerar el drenaje en todo paciente con
noso u oral siendo la alternativa ms efectiva y se-
obstruccin ureteral, a menos que se pueda mo-
gura usado a corto plazo. Otra alternativa son los
nitorizar la funcin renal en forma seriada(3). La
narcticos como la morfina o metadona (categora
B); sin embargo, deben ser evitados en el tercer tri- descompresin o stent renal (PigTail) se considera
mestre porque pueden producir adiccin materna una medida temporal para aliviar la obstruccin
o neonatal (categora D). Otros opioides como la al flujo urinario producida por el clculo. Estn
codena deben evitarse, ya que se han relacionado indicados como medida de emergencia en casos de
con malformaciones congnitas en humanos(23). azotemia, infeccin, paciente monorreno o dolor
Tambin se desaconseja el uso de bloqueadores de refractario(3).
receptores a1-adrenrgicos como parte de la terapia
en embarazadas aunque estos poseen categora B y Se sugiere hospitalizar paciente con clico renal
podra evaluarse su uso en casos especficos(23, 24). subintrante, vmitos persistentes, monorrenos,
transplantado renal con obstruccin, ITU con
La expulsin del clculo depende de su tamao, infeccin, crisis hipercalcmica, obstrucciones im-
forma y localizacin. La mayora de los clculos
portantes o empeoramiento de la funcin renal(3).
menores de 4 mm pasan de forma espontnea y a
Aproximadamente un 10% de los pacientes con
medida que aumenta su tamao disminuye progre-
sivamente su paso. Asimismo, los clculos que han clico renal son hospitalizados(3). Los pacientes
llegado al urter distal tienen mayores probabili- estables con buen control del dolor, sin evidencia
dades de expulsin espontnea (80% en la unin de obstruccin completa o hidronefrosis, con ade-
ureterovesical vs 50% en el urter proximal). La cuada funcin renal y buena tolerancia a los flui-
recurrencia del clico es comn, aproximadamen- dos por va oral, con clculos de menos de 7 mm,
te 50% a 5 aos y se puede disminuir a la mitad pueden ser dados de alta con manejo analgsico
con medicamentos y manejo metablico(3). y terapia expulsiva en su domicilio, en espera de
la eliminacin espontnea del clculo(3,4). Las indi-
El clculo renal obstructivo asociado a infeccin caciones al alta incluyen: control ambulatorio con
urinaria es una emergencia mdica, cuyo trata-
urologa, analgesia e instrucciones de consultar al
miento es la descompresin de emergencia. Se
Servicio de Urgencia en caso de: dolor o vmitos
debe considerar pionefrosis en pacientes con signos
y/o sntomas de sepsis, leucocitosis, fiebre, piuria intratables, fiebre o persistencia de los sntomas
o bacteriuria, y evidencia de clculo obstructivo(3). por ms de 2 semanas. Independiente de la com-
Los pacientes inmunosuprimidos, diabticos o posicin del clculo, los pacientes se pueden bene-
con trastornos anatmicos de la va urinaria tie- ficiar de la ingesta de 2 Lt agua diarios y dieta baja
nen mayor riesgo y se deben hospitalizar para des- en protena animal y sal. No se recomienda dieta
compresin y administracin de antibiticos ev. baja en calcio ni tratamiento antibitico de rutina
La consulta urgente al urlogo en el Servicio de en el manejo del clico renal(3).
Urgencia debe hacerse cuando los pacientes pre-
senten: urosepsis, obstruccin renal con sospecha

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CORRESPONDENCIA
Dr. Ulises Gonzlez Bascun
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Hospital Clnico Universidad de Chile
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