ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

NOMBRE DE LA TAREA FECHA(D/M/A)

LIDER DE GRUPO FIRMA H.INI VB SSOMA
SUPERVISOR DE AREA FIRMA H.FIN VB SSOMA
AREA EQUIPO (COD) PROYECTO
Nivel de
PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL
Riesgo
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
OBSERVACIONES:

Lesiones leves, solo se requirira primeros Lesiones moderadas que requieran Lesiones que involucren incapacidad
BAJO(B) MODERADO(M) ALTO(A)
auxilios. tratamiento mdico. temporal, permanente y/o fatalidad
 Comprendo que soy responsable de cumplir con lo indicado en el Anlisis de Trabajo Seguro realizado para esta actividad
Nombres Y Apellidos Cargo DNI rea Firma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CUIDADO DE MANOS REA DE TRABAJO PETAR EPP HERRAMIENTAS/EQUIPOS ORDEN Y LIMPIEZA
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Superficies calientes Extintor Altura Casco Estandarizados Pasadizos libres
Superficies filosas Botiqun Esp. Confinado Gafas de seguridad En perfecto estado Tachos de basura
Superficies punzantes Sealizacin Excavacin Tapon de oido Cinta de inspeccin rea Limpia
Puntos de pellizco Delimitacin Izaje Respirador Adecuados Herramientas en su lugar
Puntos de atrapamiento Punto de reunin Ropa de trabajo Equipos bien ubicados
Productos qumicos Lavaojos Guantes
Energa elctrica Caja de agua Arns
Careta
Calzado de seguridad
ANDAMIOS IZAJE DE CARGA SUSTANCIAS QUMICAS ESCALERAS MANEJO DE VEHICULOS
Si No Si No Si No Si No Si No
Estandarizados Plan de izaje Hojas MSDS Buenos peldaos Conductor descanzado Centro de Comunicaciones
Horizontalidad Rigger capacitado Bandejas antiderrame Escalera adecuada Check List 706-6800 Anexo 118
Verticalidad Eslingas Codigo NFPA 704 Uso de arns Baliza Operativa Cel: 981046121
Tarjeta de operacin Grilletes Kit antiderrame Escalera inspeccionada Prtiga operativa Procedimiento de llamada
Check List Check List Grua Ventilacin adecuada Buenos apoyos Extintor - Diga "esta es una llamada de
Rodapis Extintores cercanos Inclinacion correcta Botquin emergencia" e identifquese
Herramientas atadas Cinturon de seguridad - Indique el tipo de emergencia
Permiso

POST ASIGNACION DE TAREA

Nombres y apellidos de supervisor que cierra ATS Firma del
Fecha y hora de cierre de ATS supervisor
1. Alguien se lesion, hubieron daos materiales o se present un incidente peligroso el da de hoy? Si No (Si es Si, explique)

2. Hubo algn problema con la tarea asignada? Si No NA