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Captulo 21

Actitud ante el paciente con palpitaciones


y arritmias ms frecuentes
J.A. Melero*, A. Gonzlez**, B. Zorita**

* Servicio de Medicina Interna.


Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid

** Servicio de Cardiologa.
Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid

Aproximacin a las palpitaciones pacientes con historia sugerente de arritmia o con perfil de
riesgo.
Las palpitaciones son un motivo de consulta frecuente en la
prctica clnica. En algunos casos son la forma de presentacin Aproximacin a las arritmias
de arritmias y cardiopatas potencialmente graves, pero en otros
muchos tienen un origen distinto. Engloban todas las alteraciones del ritmo sinusal normal, tanto
las rpidas: taquiarritmias, como las lentas: bradiarritmias. Su
Entre las causas ms frecuentes de palpitaciones destacan: presentacin clnica puede ser variable e inespecfica, pero
siempre se han de interpretar en su contexto clnico tenien-
Cardiacas: arritmias, valvulopatas y miocardiopatas. do en cuenta los episodios previos, cardiopatas conocidas, fr-
Psiquitricas: ansiedad generalizada y crisis de pnico. macos, la tolerancia clnica y los factores precipitantes.
Txicos y frmacos: cocana, anfetaminas, cafena, simpa-
ticomimticos, vasodilatadores, anticolinrgicos y retirada Una mala tolerancia clnica viene determinada por hipotensin
de betabloqueantes. arterial < 90/50 mm Hg, disnea, datos de insuficiencia cardia-
Endocrinolgicas: hipertiroidismo y feocromocitoma. ca, angina o bajo nivel de conciencia.
Otras: fiebre, anemia.
Los factores precipitantes que se han de contemplar estn
Por tanto, es necesario identificar al paciente de riesgo, resumidos en la regla de las 5T/5H: trombosis coronaria,
aquel en el que las palpitaciones sean expresin de enferme- TEP, txicos, neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, e
dad grave, fundamentalmente cardiolgica. Un paciente con hipovolemia, hipoxemia, hiper hipopotasemia, hidrogeniones
cardiopata estructural conocida, sntomas de alarma concu- (acidosis) e hipotermia.
rrentes: disnea, dolor anginoso, sncope o mala tolerancia cl-
nica, historia familiar de muerte sbita, o con palpitaciones Debe realizarse una rpida monitorizacin del paciente y
irregulares sostenidas, presenta un mayor riesgo y debe ser tener acceso a un desfibrilador en los casos de inestabilidad.
estudiado de forma ms exhaustiva.
Se ha de obtener un electrocardiograma completo de 12
La aproximacin diagnstica debe incluir: derivaciones y realizar una descripcin del trazado para clasi-
Anamnesis: que recoja antecedentes personales y fami- ficar la arritmia y plantear alternativas diagnsticas.
liares relevantes, los hbitos txicos y los frmacos uti-
lizados, una descripcin sobre el inicio, frecuencia y As, se determinar la frecuencia, la anchura y morfologa del
duracin de las palpitaciones, as como sntomas acom- QRS, la regularidad o irregularidad del trazado, y la posicin y
paantes significativos y tolerancia, adems de datos morfologa de las ondas P. Es til el poder disponer de un traza-
sobre el estado general y psicolgico. do previo del paciente para la comparacin y mejor diagnstico.
Exploracin fsica: con toma de constantes, bsqueda
de signos de cardiopata y de insuficiencia cardiaca. Arritmias ms frecuentes
Analtica bsica con hemograma y hormonas tiroideas.
Electrocardiograma de 12 derivaciones: con especial aten- Taquiarritmias
cin a la presencia de signos de crecimiento de cavidades,
cicatrices de infartos, datos de preexcitacin, patrn de QRS estrecho
Sndrome de Brugada, o QT largo.
Ecocardiograma ante sospecha de cardiopata estructural. Regulares:
Monitorizacin electrocardiogrfica prolongada: Holter, en Taquicardia sinusal

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186 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Taquicardia auricular deberse a disrregulacin del sistema nervioso autnomo a


Fltter auricular nivel del nodo sinusal, lo que genera frecuencias cardiacas en
Taquicardia por reentrada intranodal reposo superiores a la normal.
Taquicardia por reentrada por va accesoria AV
(ortodrmica) Tratamiento:
El tratamiento es el de la causa subyacente. En caso de TASI
Irregulares: se pueden usar betabloqueantes.
Fibrilacin auricular
Taquicardia auricular multifocal Taquicardias auriculares
Fltter auricular con conduccin variable
Taquicardia auricular unifocal
QRS ancho Supone el 10 - 15% de las taquiarritmias en edades avanza-
das. Se produce por aumento del automatismo en un solo foco
Regulares: ectpico auricular que inhibe al nodo sinusal, y generalmente
Taquicardia ventricular monomorfa tiene un comportamiento paroxstico.
Taquicardia supraventricular con bloqueo de rama o
aberrancia En el ECG se observan ondas P iguales entre s pero de morfolo-
Taquicardia por reentrada por via accesoria AV ga distinta a la P sinusal. Son regulares, a una frecuencia de 100
(antidrmica) - 240 ondas/minuto. La respuesta ventricular puede ser regular o
no, en funcin de la conduccin AV.
Irregulares:
Fibrilacin auricular con bloqueo de rama o abe- Suele asociarse a:
rrancia - cardiopata estructural o isqumica
Fibrilacin auricular con preexcitacin - EPOC
Taquicardia ventricular polimorfa - Torsada de - alteraciones electrolticas
puntas - intoxicaciones farmacolgicas

Bradiarritmias Las maniobras de bloqueo del nodo AV tales como el masaje


del seno carotdeo o la administracin de ATP o adenosina no
Enfermedad del seno sinusal modifican la taquicardia, aunque pueden frenar temporal-
Bloqueos aurculo - ventriculares mente el ritmo ventricular.

Esquema de manejo de taquiarritmias Tratamiento:


Las taquicardias auriculares suelen tener una mala respuesta
Ver Figura 1. a los frmacos antiarrtmicos.

Taquiarritmias de QRS estrecho - Agudo: Es fundamental corregir la alteracin subyacente.


1. Control de la respuesta ventricular, con frmacos que blo-
Son aquellas en las que la duracin del QRS es menor de 120 queen el nodo AV: Betabloqueantes, calcioantagonistas o
msg. La despolarizacin se produce a travs de un sistema de digoxina.
conduccin ntegro por encima del haz de His. 2. Intentar revertir a ritmo sinusal:
Antiarrtmicos del grupo IC (flecainida o propafenona) si
Taquicardia sinusal no existe cardiopata estructural.
Grupo III (amiodarona o sotalol): si el paciente presen-
La taquicardia sinusal se caracteriza por un ritmo sinusal con ta cardiopata estructural.
frecuencia superior a 100 lpm con morfologa de la onda P - A largo plazo, en la prevencin de recurrencias, se utilizarn
idntica a la del ritmo sinusal normal. Tiene un inicio y una ter- los frmacos antes mencionados o se valorar la ablacin.
minacin gradual, y con maniobras vagales como el masaje del
seno carotdeo se puede enlentecer, pero no interrumpir. Taquicardia auricular multifocal
Se produce por la activacin de 3 o ms focos ectpicos auri-
En la mayora de los casos es secundaria a un proceso sub- culares, lo que en el ECG se traduce en un ritmo irregular con
yacente (fiebre, insuficiencia cardiaca, shock, enfermedad 3 o ms ondas P de morfologa distinta entre s y a las ondas
pulmonar...), un estado metablico (hipertiroidismo), la admi- P sinusales en la misma derivacin, y con un eje elctrico
nistracin de frmacos (simpaticomimticos, nicotina, cafe- variable. La frecuencia auricular suele ser de 100 - 130
na...) o supresin de frmacos (betabloqueantes, diltiacem...). ondas/minuto. La conduccin AV suele ser variable.

Existe una forma especial denominada taquicardia auricular Esta arritmia aparece tpicamente en pacientes con patologas
sinusal inapropiada (TASI), tpica de mujeres jvenes. Parece subyacentes graves, como consecuencia de hipoxia, alteracio-
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TAQUICARDIA con pulso

ABC, monitorizacin (EKG, TA y satO2)

Estabilidad hemodinmica? Cardioversin sincronizada


S No inmediata
(considerar sedacin)
EKG 12 derivaciones y via venosa

QRS estrecho Anchura del QRS? QRS ancho > 0,12 sg


< 0,12 sg (valorar consulta con experto)

Ritmo regular o irregular? Ritmo regular o irregular?

Regular Irregular Regular Irregular

Maniobras vagales TV o duda TV polimorfa


ATP FA
Amiodarona o Amiodarona
Fltter A con
No revierte Procainamida
Revierte conduccin
variable
TSV con aberrancia Torsada de puntas
TAM
TSV por
Fltter A Maniobras vagales Sulfato
reentrada
Observacin de ATP magnsico
Taquicardia
recurrencia Control de FC
auricular
Bbloq TSV con reentrada
antidrmica FA con preexcitacin
ATP o Bbloq o Diltiazem/
Taquicardia
Diltiazem/ Verapamilo
sinusal
Verapamilo Digoxina Evitar frenar Evitar frenar
la conduccin Procainamida la conduccin Procainamida
A -V A -V

FA con aberrancia

Fig. 1. Esquema de manejo de taquiarritmias.

nes electrolticas (hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnese- Puede ser necesario controlar la frecuencia ventricular, en cuyo
mia), sepsis, alteraciones importantes del equilibrio cido - caso se utilizarn betabloqueantes (salvo broncoespasmo o ICC
base... Destacan por su frecuencia: descompensada), preferentemente metoprolol, o antagonistas
- Pulmonar (60% de las TAM): fundamentalmente en la rea- del calcio como verapamil o diltiazem. A veces existe respuesta
gudizacin de EPOC. a las sales de magnesio.
- Cardiaca: ICC.
- Insuficiencia renal crnica. La TAM no suele cronificar; o revierte a ritmo sinusal o evolu-
- Intoxicacin farmacolgica: teofilinas, betaestimulantes, ciona a FA o Fltter crnicos.
digital...
Fibrilacin auricular
Tratamiento: correccin de la causa precipitante. La respuesta
tanto a frmacos antiarrtmicos como a CVE suele ser escasa, Por su elevada incidencia y prevalencia se dedicar un captu-
no estando esta ltima indicada. lo ntegro para facilitar su reconocimiento y ofrecer una apro-
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ximacin ms detallada acerca del control de la respuesta ven- El fltter auricular suele responder mal a la CVF. No se reco-
tricular, cardioversin, mantenimiento del ritmo sinusal y pre- mienda el uso de los frmacos del grupo IC (flecainida y pro-
vencin de complicaciones embolgenas. pafenona) y IA (procainamida y quinidina), ya que aunque
pueden ser eficaces, sus efectos proarrtmicos e inotropos
Fltter auricular negativos pueden enlentecer la frecuencia auricular y conver-
tir un fltter 2:1 en 1:1. Por este motivo, en caso de ser nece-
El fltter comn o tpico se debe a un circuito de macroreen- sario su uso deben asociarse previamente siempre a frenado-
trada en la aurcula derecha que se desplaza en sentido anti- res del nodo AV (calcioantagonistas o betabloqueantes).
horario alrededor del anillo tricuspdeo.
Asimismo es fundamental corregir aquellas situaciones que
Se observa en el ECG una taquicardia regular y organizada con hayan favorecido la aparicin de la arritmia (hipoxemia, alte-
ondas F negativas en dientes de sierra en cara inferior (II, III raciones electrolticas...).
y aVF), monomrficas y sin lnea isoelctrica entre ellas. La
frecuencia de las ondas F es de 250 - 300 latidos por minuto 2. Prevencin de recurrencias:
y la respuesta ventricular es a menudo 2:1 por lo que general- En la prevencin de recurrencias los frmacos tienen tambin
mente se observa una taquicardia regular de QRS estrecho en un papel limitado. En caso de fltter comn crnico o recurren-
torno a 150 lpm. Puede observarse una conduccin 1:1 en te, o ante un primer episodio mal tolerado, la ablacin con
pacientes con vas accesorias, exceso de catecolaminas o tra- radiofrecuencia del istmo cavotricuspdeo es el procedimiento
tamiento con fenitona; o bien 3:1 o 4:1 en pacientes en tra- de eleccin, con un porcentaje de xitos superior al 90%.
tamiento con frmacos frenadores del nodo AV, e incluso una
conduccin AV variable. 3. Anticoagulacin:
Se deben seguir las mismas pautas que en la fibrilacin auricular.
En las derivaciones precordiales no se observan ondas F. En V1
puede simular una taquicardia auricular ectpica, con ondas Taquicardias por reentrada
auriculares positivas y puntiagudas.
Son taquicardias regulares de QRS estrecho (salvo bloqueo de
Las formas paroxsticas aparece tpicamente en pacientes con: rama o alteracin de la conduccin), que generalmente aparecen
- EPOC reagudizado. en pacientes sin cardiopata estructural. Se caracterizan por tener
- TEP. un inicio y un fin bruscos, y un comportamiento recurrente.
- Postoperatorio de ciruga cardiaca.
Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN):
El fltter crnico aparece casi siempre en pacientes mayores de Es la taquicardia paroxstica supraventricular ms frecuente en
50 aos con cardiopata (valvular, isqumica...). el adulto.

El fltter auricular atpico o no comn, menos frecuente, impli- Existen 2 vas de conduccin en el nodo AV: una rpida y con
ca generalmente a otros circuitos de macrorreentrada alrede- perodo refractario largo (va beta) y otra de conduccin lenta
dor de tejidos cicatriciales o de incisiones quirrgicas. En estos y con perodo refractario corto (va alfa). En condiciones nor-
casos en el ECG observaremos ondas F de distinta polaridad y males, el impulso se conduce a travs de la va rpida. Sin
a menudo melladas. embargo, cuando se produce un extrasstole auricular, no puede
conducirse por la va rpida, dado que se encuentra todava en
Tratamiento: perodo refractario, por lo que el impulso se propaga por la va
1. Reversin a ritmo sinusal: lenta (con perodo refractario ms corto) producindose un
La cardioversin elctrica es lo ms eficaz. En el fltter comn retraso en la conduccin AV (objetivaremos un intervalo PR
suelen ser suficientes energas de 50 - 100 J, mientras que el largo en el ECG, tras la extrasstole auricular). Al llegar al extre-
no comn generalmente requiere ms energa (200 - 300 J). mo inferior del nodo AV el impulso se conduce hacia los ventr-
- Si existe inestabilidad hemodinmica, cardiopata subya- culos. Si ha pasado el tiempo suficiente y la va rpida ha recu-
cente o fltter con conduccin 1:1 se debe optar por car- perado su excitabilidad, el impulso tambin se conducir de
dioversin elctrica sincronizada. forma retrgrada por la va rpida hacia las aurculas, pudindo-
- Si el paciente se encuentra estable y han pasado menos de se establecer as un circuito de reentrada (baja por la va lenta
48 horas desde el inicio del fltter, se puede realizar CVE o y sube por la rpida). La relacin aurculo - ventricular es 1:1, y
CV farmacolgica sin necesidad de anticoagulacin previa. las aurculas y los ventrculos se activan prcticamente de forma
En caso de cronologa indeterminada o duracin mayor de simultnea. Esto genera ondas a can yugulares (signo de
48 h, controlar respuesta ventricular con betabloqueantes la rana), que el paciente percibe como palpitaciones en la base
o calcioantagonistas, iniciar anticoagulacin y posterior- del cuello que es la presentacin clnica ms frecuente.
mente valorar cardioversin programada.
En el ECG se observar una taquicardia regular entre 150 y
En ambos casos, el manejo debe ser anlogo al de la fibri- 250 lpm, donde las ondas P retrgradas pueden estar super-
lacin auricular. puestas sobre los complejos QRS (no se ven) o forman un
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empastamiento al final de los mismos: pseudoS en cara infe- Taquicardia ortodrmica


rior o pseudoR en V1. Son las ms frecuentes. Aparecen en sujetos en los que la va
accesoria conduce retrgradamente (de ventrculos a aurcu-
Tratamiento: las). Se establece un circuito de reentrada similar a la de la
- Si hay inestabilidad hemodinmica se debe realizar CVE TRIN pero con conduccin antergrada por el nodo AV y retr-
sincronizada. grada por la va accesoria.
- Si el paciente est estable, el objetivo es bloquear el nodo
AV para terminar la taquicardia. En el ECG objetivaremos una taquicardia regular de QRS estre-
1- Se debe comenzar realizando maniobras vagales, como el cho con una P retrgrada un poco ms separada del QRS que
masaje del seno carotdeo (contraindicado si patologa arte- en la TRIN.
rial carotdea), masaje del globo ocular (contraindicado si
existe desprendimiento de retina), o maniobras de Valsalva. Tratamiento:
2- Si no se consigue interrumpir la taquicardia los frma- Es similar al de la TRIN.
cos de primera eleccin son el ATP y la adenosina, efica-
ces en ms del 90% de los casos. Estn contraindicados - Inestabilidad hemodinmica: CVE urgente sincronizada.
en pacientes asmticos. - Paciente estable: son muy tiles los frmacos que actan
3- Si no da resultado, el frmaco de eleccin es el verapami- bloqueando la va accesoria, como flecainida, propafenona
lo, pudiendo usarse tambin betabloqueantes o diltiacem. o procainamida.
- Prevencin de recurrencias: en pacientes asintomticos no
Prevencin de recurrencias: son necesarias salvo profesin de riesgo (pilotos, deportis-
- Si son poco frecuentes puede no ser necesario un trata- tas...), y en pacientes sintomticos el tratamiento de elec-
miento crnico y suficiente con que el paciente realice cin es la ablacin con radiofrecuencia de la va accesoria.
maniobras de Valsalva.
- En caso de recurrencias frecuentes o mal toleradas se pueden Taquicardia antidrmica
utilizar de manera crnica frmacos frenadores del nodo AV Se produce en pacientes con vas accesorias de conduccin
o valorar ablacin con radiofrecuencia de la va lenta. antergrada: ver taquicardias de QRS ancho.

Taquicardia por reentrada AV mediada por va Taquiarritmias de QRS ancho


accesoria
Generalmente aparecen en pacientes con corazn sano pero Se considera QRS ancho si es mayor o igual a 120 msg.
que tienen una va accesoria formada por fibras miocrdicas
entre aurculas y ventrculos. Qu traduce un QRS ancho?:
- TSV con BRD o BRI
En funcin de la direccin de conduccin del impulso se distin- - TSV conducida con aberrancia
guen dos tipos de vas: - Preexcitacin ventricular
- Taquicardia ventricular
- Vas accesorias con conduccin antergrada: - Ritmo de marcapasos
Cuando el impulso se conduce de aurculas a ventrculos, en
ritmo sinusal el impulso pasa por la va antes que por el nodo Comprobar siempre que sea posible ECG basal y anteceden-
AV, despolarizando parte del ventrculo precozmente preexci- tes de cardiopata estructural (IAM).
tacin- y apareciendo un intervalo PR corto.
Independientemente de la anchura del QRS, la irregularidad
Inicialmente, la despolarizacin ventricular se realiza a travs de mantenida descarta casi por completo el origen ventricular de
las fibras miocrdicas de la va accesoria, por lo que la parte ini- la taquicardia.
cial del QRS se ensancha: onda Delta. La parte final del com-
plejo es normal, ya que depende del sistema de conduccin. La mayora (80%) de taquicardias de QRS ancho regulares en
poblacin no seleccionada son ventriculares; ms del 95% si
- Vas accesorias con conduccin retrgrada: existen antecedentes de cardiopata estructural, fundamental-
Cuando la conduccin por la va accesoria es slo de ventrculos a mente infarto de miocardio.
aurculas, no se observar en el ECG, denominndose va oculta.
Hay tambin vas con conduccin bidireccional. Ante la duda tratar siempre asumiendo TV, ya que
tratar una TSV como una TV es seguro y frecuentemente
Hablamos del sndrome de Wolff - Parkinson - White (WPW) restablece el ritmo sinusal, pero lo contrario: tratar una
cuando la va accesoria interviene en la produccin de la TV como si fuera una TSV puede incluso llevar a una para-
taquiarritmia. da cardiaca.

Hay dos tipos de taquicardia por reentrada AV mediada por va Si existe inestabilidad hemodinmica: realizar CVE (car-
accesoria: dioversin elctrica inmediata).
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Recordemos los signos de inestabilidad hemodinmica: TV sostenida monomorfa


TA < 90/50 mm Hg En casi la totalidad de los casos esta taquicardia se presenta
Disnea en pacientes con cardiopata estructural previa, fundamental-
Insuficiencia cardiaca/EAP mente sobre cicatriz de infarto previo o en IAM agudo (hipo-
ngor xia y acidosis local). En general tiene repercusin clnica, lo
Shock que facilita el diagnstico, pero es muy importante recordar
Disminucin del nivel de conciencia la ausencia de sntomas en ningn caso descarta el origen
ventricular de la taquicardia, y sigue siendo una situacin
Si el paciente est inestable y no puede esperar para ser valo- potencialmente mortal.
rado por Cardiologa, es fundamental documentar la arritmia
con un ECG y tratarla inmediatamente. Algunos tipos concretos de TVMS son el ritmo idioventricular ace-
lerado (RIVA), la reentrada rama - rama, la TV con origen en el
Taquicardia ventricular tracto de salida de ventrculo derecho o izquierdo o el fltter ven-
tricular. El RIVA puede ser un signo de reperfusin miocrdica y
Se define como la presencia de 3 o ms latidos a una frecuen- no requiere tratamiento especfico salvo que sea sintomtico. El
cia ventricular mayor de 100 lpm, originados por debajo del resto no requieren tratamiento diferente al general.
haz de His.
Tratamiento:
La tolerancia a las TV es muy variable de un individuo a otro, - Inestabilidad hemodinmica: CVE urgente con el desfibrila-
dependiendo fundamentalmente de la existencia de cardiopa- dor en modo SINCRONIZADO.
ta subyacente. Con frecuencias cardiacas superiores a 200 - Paciente estable:
lpm casi todos los pacientes presentarn sntomas, mientras - procainamida: de eleccin
que con frecuencias menores de 150 lpm la taquicardia gene- - amiodarona: si FEVI < 40%
ralmente se tolera muy bien. Sin embargo, aunque no produz-
ca sntomas, no debe dejarse una taquicardia evolucionar En cualquier caso en necesario ingreso hospitalario para estu-
durante horas, ya que existe el riesgo de que el paciente entre dio y monitorizacin electrocardiogrfica.
en insuficiencia cardiaca. Por otro lado, no debemos olvidar
que la buena tolerancia a la arritmia nunca excluye el TV polimorfa
diagnstico de TV y sigue implicando un riesgo vital. Tiende a producirse en el contexto de isquemia miocrdica o
alteraciones electrolticas. Suele ser una taquicardia rpida,
A la hora de valorar una TV es tambin importante tratar de deter- con frecuencias de 150 - 240 lpm. La clasificacin ms utiliza-
minar la causa desencadenante del episodio, siendo las principa- da se realiza en funcin del intervalo QT medido en ausencia
les ICC, isquemia, drogas o frmacos, alteraciones electrolticas... de taquicardia:

Se clasifican en funcin de la duracin y las caractersticas del ECG: - QTc normal (< 440 msg): la causa ms frecuente es la
Por la duracin: isquemia cardiaca. Clnicamente se manifiesta como muer-
TV sostenida: duracin mayor de 30 sg o produce shock te sbita.
hemodinmico. - QTc largo (> 440 msg): puede ser secundaria a frmacos
TV no sostenida: duracin menor de 30 sg. (sobre todo antiarrtmicos y neurolpticos), alteraciones
Por el ECG: electrolticas, principalmente hipopotasemia e hipomag-
- TV monomorfa: los complejos QRS son iguales nesemia, cocana, hemorragia subaracnoidea, isquemia
entre s. miocrdica, VIH, bradicardia (ya que el intervalo QT es
- TV polimorfa: complejos QRS cambiantes latido dependiente de la frecuencia cardiaca, y es mayor cuan-
a latido. to menor es sta) o alteraciones congnitas como los sn-
dromes de QT largo.
TV no sostenida (mono y polimorfas)
La clnica va desde la ausencia de sntomas a mareos, palpi- La forma ms frecuente de este tipo de taquicardias es la tor-
taciones o presncope. El punto ms importante ante una TV sades de pointes: suele tener una duracin menor de 20 sg,
en general es evaluar la existencia de cardiopata estructural aunque en ocasiones es sostenida y puede degenerar en FV. La
(IAM previo con FEVI deprimida, miocardiopata hipertrfica, frecuencia oscila entre 150 - 300 lpm (en general supera los
miocardiopata dilatada...), ya que la actitud teraputica 200 lpm) y se caracteriza por un aspecto ondulante en el ECG.
depende de ello. La etiologa son los sndromes de QT largo y todo aquello que
- Si no hay cardiopata estructural: buen pronstico. No es alargue el intervalo QT, siendo la taquicardia de QRS ancho
necesario ningn tratamiento salvo que el paciente se ms frecuentemente inducida por drogas o frmacos.
encuentre muy sintomtico.
- Si hay cardiopata: en funcin del tipo y el riesgo asociado Tratamiento:
habr que valorar la implantacin de un DAI y/o trata- - Si existe mala tolerancia: CVE urgente con el desfibrilador
miento mdico. en modo DESINCRONIZADO.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 191

- Etiolgico: reperfusin en caso de isquemia, correccin de El mayor riesgo en estos pacientes es el desarrollo de una FA
las alteraciones electrolticas... o una taquicardia auricular muy rpida, con conduccin 1:1 a
- Si QTc en ritmo sinusal es normal: amiodarona o procainamida. los ventrculos y alta probabilidad de desarrollar una FV.
- Torsades de pointes: en este caso es especialmente impor-
tante la correccin inmediata de K, Mg y Ca. La correccin Tratamiento:
adecuada del magnesio corrige la taquicardia en 5 minutos - Inestabilidad hemodinmica: CVE urgente sincronizada.
en el 75% de los casos, y casi en el 100% en 15 min. En - Frmacos procainamida.
necesario prevenir posibles bradicardias.
Es fundamental recordar que hay que evitar todos los frma-
Fibrilacin ventricular (FV): cos frenadores del nodo AV ya que favorecen la conduccin a
travs de la va accesoria y pueden precipitar una FV.
El ECG muestra una actividad desorganizada e irregular con
una frecuencia variable entre 150 - 500 ondas/minuto. No FA conducida con bloqueo de rama
existe contraccin cardiaca eficaz por lo que clnicamente es
una situacin de parada cardiaca. Es importante comprobar Es la primera posibilidad diagnstica a considerar ante una taqui-
pulsos y nivel de conciencia para descartar artefacto de ECG. cardia irregular de QRS ancho, ya sea por bloqueo preexistente
o frecuencia - dependiente. Comparando con ECG basal, los com-
Tratamiento: reanimacin cardiopulmonar Y DESFI- plejos QRS presentan el mismo patrn de bloqueo, siendo ade-
BRILACIN lo ms precoz posible. ms iguales entre s.

TSV con bloqueo de rama En caso de conduccin aberrante, el patrn de bloqueo des-
aparece al enlentecerse la frecuencia ventricular.
Bloqueo de rama presente en ritmo sinusal: Existe una
alteracin fija de la conduccin intraventricular. En estos Tratamiento: El de la FA. Se debe recordar de nuevo que, ante
casos es de gran ayuda disponer de un ECG basal en el que la duda, tratar una FA como TV no compromete al paciente, y
se vea el bloqueo, teniendo siempre en cuenta la posibili- s lo contrario.
dad de una TV: menos probable cuanto ms similares sean
los complejos QRS del ECG basal y el de la taquicardia. FA conducida a travs de va accesoria
Bloqueo de rama dependiente de frecuencia. En este caso el
bloqueo se produce por aberrancia transitoria en la conduc- El principal rasgo diferencial con el caso anterior es que, ade-
cin intraventricular. La rama que con mayor frecuencia se ms de presentar QRS anchos y una frecuencia irregular, en
bloquea es la derecha, por su mayor perodo refractario. esta taquiarritmia los complejos QRS difieren claramente entre
Existen caractersticas que sugieren aberrancia (QRS < 0,14 s latido a latido. Esto es debido a que la conduccin del impul-
msg, imagen de bloqueo de rama derecha...) pero una vez so tiene lugar tanto a travs de la va accesoria, lo que gene-
ms es importante recordar la alta probabilidad de TV ante un ra complejos anchos y abigarrados, como del sistema de con-
ECG regular con QRS > 0,12 msg, por lo que lo prioritario es duccin normal, con QRS estrechos.
valorar el estado del paciente y sus antecedentes, aplicando
los criterios de Brugada para el diagnstico diferencial del ori- Al igual que en el caso de las TSV conducidas por va acceso-
gen de la taquicardia si es posible, y tratndola como una TV ria, el peligro en esta situacin es la conduccin 1:1 a travs
ante la duda. Hay que recordar que tratar una TSV como TV de la va accesoria, por lo que tambin estn contraindicados los
no compromete al paciente, y s lo contrario. frmacos frenadores del nodo AV.

Tratamiento: Tratamiento:
El expuesto en las TSV. - Inestabilidad hemodinmica: CVE urgente sincronizada.
- Frmacos: procainamida o flecainida.
TSV preexcitada por va accesoria de conduccin
antergrada (antidrmica) Criterios de Brugada para el
Esta taquicardia regular de QRS ancho se produce en pacien- diagnstico diferencial entre
tes con una va accesoria que conduce de forma antergrada taquiarritmia supraventricular
(de aurculas a ventrculos), con conduccin a travs del nodo y ventricular conducida con
AV retrgrada. Son muy poco frecuentes, ya que tan slo un aberrancia y la taquicardia ventricular.
5 - 10% del total de pacientes con vas accesorias presentan
este tipo de vas. Este algoritmo tiene una sensibilidad del 99% y una especifici-
dad del 96,5% en pacientes sin bloqueo de rama preexistente.
En el ECG puede ser imposible distinguir esta taquicardia de 1. Ausencia de complejos RS en todas las derivacio-
una TV. El ECG basal puede mostrar o no un patrn de WPW nes precordiales? Es decir, son todos los complejos QRS
(PR corto, QRS ancho con onda Delta), por lo que su ausencia totalmente positivos o negativos en todas las precordiales?
no sirve para descartar esta taquicardia. - S: TV.
192 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

BRADICARDIAS

No hay ondas P/Ondas P < QRS


Hay ondas P
(ENS)

P = QRS P > QRS (BAV) QRS rtmicos QRS arrtmicos

Estrecho Con ondas P


Relacin P QRS
Bradicardia
PR largo
sinusal
Variable Escape Br. sinusal
nodal y escapes
BAV 1 BAV 2 Ancho Sin ondas P
tipo I

Fija Escape Fibrilacin


ventricular auricular

BAV 2
tipo II

Ausente

BAV 2
tipo III

Fig. 2. Aproximacin ECG de las bradicardias.

- No: pregunta 2. En V6: si hay cualquier Q: TV; si ausencia de Q: TSV


2. Existe algn intervalo RS > 100 msg (esto es, del ini- - S: TV.
cio de la R al nadir de la onda S) en alguna de las deri- - No: TSV conducida con aberrancia.
vaciones precordiales?
- S: TV. Es importante recordar que todos los criterios son probabilidades,
- No: pregunta 3. excepto la disociacin AV, que es diagnstica.
3. Existe disociacin aurculo - ventricular? Existen ms
complejos QRS que ondas P, latidos de captura o fusiones? Bradiarritmias
- S: TV.
- No: pregunta 4. Se considera bradicardia a cualquier ritmo con una frecuencia car-
4. Se cumplen los criterios morfolgicos de TV? diaca menor de 60 latidos por minuto. Son sintomticas si pro-
Si morfologa de BCRD = V1 positivo: ducen astenia, mareo, sncope o presncope, intolerancia al
En V1: R o qR o Rr: TV; RSR: TSV esfuerzo, insuficiencia cardiaca, o bajo nivel de conciencia o con-
En V6: rS: TV; Rs: TSV fusin por bajo gasto cardaco.

Si morfologa de BCRI = V1 negativo: Pueden deberse a causas intrnsecas: hipertona vagal de los
En V1 - V2: jvenes y atletas, isquemia inferior, degeneracin senil, en el
R inicial > o = 40 msg: TV; Si ausencia de contexto de cardiopatas estructurales o valvulopatas, inflama-
R o < 40 msg: TSV. cin (endocarditis, miocarditis, Chagas), infiltrativa (amiloidosis,
Pendiente de bajada de S irregular: TV; si no: TSV. hemocromatosis); o a causas extrnsecas: respuesta vagal
Tiempo desde el inicio de QRS al nadir de (dolor, vmitos), frmacos (digoxina, betabloqueantes, calcioan-
S > 60 msg: TV; si no: TSV. tagonistas, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos, neurolpti-
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 193

BRADICARDIA

ABC, Monitorizacin (EKG, TA y sat02),


via venosa considerar 5H/5T

Estabilidad hemodinmica?
Preparacin del marcapasos
Monitorizar transitorio y utilizarlo sin demora
S en el bloqueo de alto grado
Diagnosticar NO
(bloqueo AV 2 grado tipo II
o bloqueo AV de 3er grado)
Considerar tropina:
0,5 mg cada 3 - 5 min
(max. 3 mg) si origen
suprahisiano. Considerar dopamina en espera del
marcapasos o marcapasos no eficaz:
Valorar indicacin de perfusin
Marcapasos definitivo 2 - 10 gr/Kg/min

Preparar marcapasos
endovenoso temporal
y valorar definitivo

Fig. 3. Algoritmo de actuacin ante bradicardia.

cos, litio), alteraciones hidroelectrolticas (hiperpotasemia), y Enfermedad del nodo sinusal (ENS)
otras como el hipotiroidismo o la hipertensin intracraneal.
Afectacin intrnseca degenerativa de nodo sinusal y su con-
La localizacin de la anomala puede encontrarse en el nodo duccin sinoauricular. Se expresa por bradicardia sinusal
sinusal y en la conduccin sinoauricular, lo que originar inapropiada, insuficiencia cronotropa (falta de taquicardiza-
ausencia de ondas P u ondas P lentas menos frecuentes que cin adecuada) y pausas sinusales prolongadas con latidos
complejos QRS, o en la conduccin auriculoventricular, cuan- por escape bajo, principalmente tras extrasstoles o taqui-
do se objetivar un PR largo o ms ondas P que complejos cardia. Puede coexistir con taquiarritmias auriculares, espe-
QRS. cialmente fibrilacin auricular, constituyendo el sndrome
bradicardia - taquicardia.
Aproximacin ECG de las bradicardias (Fig. 2)
El tratamiento de la ENS es la estimulacin auricular perma-
La historia clnica permite describir el contexto, los posibles nente, que est indicada cuando existen sntomas derivados
precipitantes y la tolerancia de la bradicardia. La descrip- de la bradicardia o cuando se necesita asociar frmacos bradi-
cin detallada del trazado electrocardiogrfico permite acotar cardizantes en el sndrome bradicardia - taquicardia. Los
las posibilidades diagnsticas. En ocasiones se hace necesario pacientes suelen estar asintomticos en reposo y rara vez pre-
realizar una monitorizacin ECG ambulatoria u Holter que cisan tratamiento urgente.
permite relacionar los sntomas y la expresin elctrica en el
tiempo. Bloqueos de la conduccin A - V

Bradicardia sinusal Se han de diferenciar los bloqueos auriculoventriculares de


localizacin suprahisiana, de curso benigno, de los intra o
Ritmo con onda P sinusal lento, habitualmente reactivo infrahisianos, asociados a bloqueo completo paroxstico, con
(situacin vagal, hipotermia, hipotiroidismo) o farmacolgi- crisis de Stokes - Adams en asistolia, parada cardiaca y muer-
co, aunque en ocasiones puede ser la manera de expresin de te. La presencia de complejo QRS ancho o taquicardia sinusal
una enfermedad del nodo sinusal. Habitualmente bien tolera- concomitante sugieren localizacin infrahisiana, al contrario
da, aunque en formas abruptas reactivas neuromediadas que el complejo QRS estrecho y la bradicardia sinusal.
puede contribuir a la aparicin de un sncope, y en formas Bloqueo AV de primer grado: Todos los impulsos auricula-
mantenidas ocasionar bajo gasto. La actitud habitual es la bs- res conducen al ventrculo, pero con un tiempo alargado
queda de la causa y su correccin. (PR > 200 msg). Habitualmente benigno y asintomtico.
194 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Bloqueo AV de segundo grado. Algunos impulsos auricula- Guas Clnicas AHA/ACC/ESC


res no conducen al ventrculo: faltan complejos QRS tras
alguna onda P. Es importante distinguir entre los tipos I y Guidelines for the management of patients with supraventricular
II por su distinto pronstico y actitud diferente:
arrytmias 2003;24:18571897.
Tipo Mobitz I, con Wenckebach: alargamiento
Guidelines for the management of patients with atrial fibrilation.
progresivo del PR, y con intervalo RR ms acorta-
do, hasta una onda P no conducida. Se han de European Heart Journal 2006,27:19792030.
comparar los PR previo y posterior a la onda P no Guidelines for the management of patients with ventricular arrhyth-
conducida, para su mejor deteccin. Normalmente mias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart
es de origen suprahisiano, bien tolerado, y puede Journal 2006;27:20992140.
ser fisiolgico en pacientes jvenes con hipertona
vagal, o patolgico en isquemia inferior.
Referencias bibliogrficas
Tipo Mobitz II, cuando no hay alargamiento
progresivo del PR antes de que una onda P no se
conduzca. Tiene un origen intra o infrahisiano, ha- Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital universitario 12
bitualmente por afectacin intrnseca del sistema de octubre. 6 edicin. MSD, 2008.
de conduccin o en el contexto de isquemia ante- Manual de diagnstico y tratamiento de las Arritmias. A. Quesada. Ed.
rior extensa. Este tipo de bloqueo, en especial si se 3M, 2004.
asocia a bloqueo de rama, degenera habitualmente Textbook of cardiovascular medicine. Topol. Third ed. Lippincott,
en el bloqueo completo, por lo que, incluso en pacientes
2006.
asintomticos, se ha de colocar un marcapasos. En este
tipo de bloqueo el uso de atropina est desaconsejado Pautas de electocardiografa. Vlez. Marban, 2007.
porque no es eficaz y adems puede acelerar el ritmo UpToDate 16.3. 2009. Overview of palpitations.
sinusal, lo que puede aumentar el grado de bloqueo. UpToDate 16.3. 2009. Aproach to diagnosis and treatment of narrow
Bloqueo AV completo: se produce disociacin auriculoven- and wide QRS tachycardias.
tricular. Las ondas P mantienen su frecuencia pero ningu-
na es conducida, y se produce un ritmo de escape nodal o
Trazados
ventricular, con frecuencias de QRS ms lentas.

Algoritmo de actuacin ante bradicardia Extensa coleccin de electrocardiogramas con correlacin clnica:

Ver Figura 3. http://ecg.bidmc.harvard.edu/maven/mavenmain.asp