Captulo 29
Complicaciones macro y microvasculares
del paciente diabtico tipo 2
P. Conthe* y P.P. Casado**
*Servicio de Medicina Interna.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
**Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario de La Princesa, Madrid
Introduccin
La diabetes mellitus es una entidad patolgica de elevada mor-
bimortalidad en nuestra sociedad, aceptndose en el momen-
to actual que es una enfermedad eminentemente cardiovascu-
lar, afirmacin respaldada por datos tales como que las enfer-
medades vasculares son la principal causa de muerte en el
paciente diabtico, el cual tiene un riesgo entre 2 y 5 veces
mayor de desarrollar estas entidades respecto al resto de la
poblacin, adems se considera a la diabetes como un equiva-
lente de riesgo de cardiopata isqumica, pues el riesgo cardio-
vascular de estos sujetos es similar al de aquellos que tienen
antecedentes de infarto de miocardio. Al igual que stos, son
muchos los argumentos que respaldan el papel protagonista
de la afectacin vascular en el curso clnico y papel pronstico
de la diabetes.
La vasculopata diabtica parece deberse principalmente a los
efectos de la concentracin elevada de glucosa, dada la rela-
cin de su progresin con el control glucmico, existiendo
diversas hiptesis que expliquen la patognesis de la hipergli-
cemia para la induccin del dao vascular en el paciente dia-
btico.
La afectacin y posibles complicaciones vasculares que pueden
aparecen en el paciente diabtico son de dos tipos:
- Afectacin de arterias de gran y mediano calibre (corona-
rias, cerebrales o arterias perifricas) constituyendo la
macroangiopata (afectacin macrovascular).
- Lesin de arteriolas y capilares, dando lugar a la microan-
giopata, que afecta predominantemente a los lechos vas-
culares del rin y de la retina y a los vasa vasorum (afec-
tacin microvascular; nefropata, retinopata y neuropata
diabtica).
Cardiopata y diabetes
La mxima expresin de la macroangiopata en la diabetes la
apreciamos en la afectacin cardiaca. Los pacientes diabticos
en el transcurso de su enfermedad presentan habitualmente
algn tipo de enfermedad cardiaca (cardiopata isqumica,
hipertensiva, alteraciones de la funcin diastlica, etc.), pero
de forma aadida se respalda en el momento actual sobre una
miocardiopata diabtica, derivada de mecanismos propios de
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la diabetes como fibrosis intersticial y perivascular, edema
intersticial, lesiones microvasculares y aneurismas, engrosa-
miento de la membrana basal, etc.
Esta morbimortalidad cardiaca se puede manifestar en la dia-
betes mellitus tipo 2 a travs de diferentes sndromes clnicos,
comentaremos a continuacin ciertas peculiaridades de algu-
nos de ellos:
Insuficiencia cardiaca
Los sujetos diabticos tienen una mayor prevalencia en el
desarrollo de insuficiencia cardiaca (fenmeno ms acentuado
en la poblacin femenina), siendo la alteracin del metabolis-
mo hidrocarbonado una condicin que empeora el pronstico
de la insuficiencia cardiaca (IC), que llega a multiplicarse hasta
por cuatro respecto a grupo control. A pesar de que existen
pocos trabajos dirigidos de forma selectiva a los pacientes con
IC y DM 2, los datos extrados de subgrupos indican una efica-
cia similar del tratamiento convencional para la IC en ambas
poblaciones (destacar que no debe sobrepasarse el uso racio-
nal de los diurticos por inducir la activacin neurohormonal,
recomendndose los diurticos de asa por no interferir en el
metabolismo hidrocarbonado, igualmente recordar que el uso
de tiazolidendionas debe evitarse en cualquier grado de IC
ante el riesgo que implican de retencin hidrosalina y agrava-
miento de la IC), no habindose demostrado hasta el momen-
to que un control metablico estricto en el paciente diabtico
con IC suponga una mejor evolucin clnica en trminos de
morbimortalidad.
Cardiopata isqumica
La DM 2 supone un incremento en la frecuencia, precocidad de
aparicin, severidad y extensin de las lesiones y morbimorta-
lidad de la enfermedad coronaria. Es indudable que los facto-
res de riesgo cardiovascular (FRCV) clsicos tienen un impor-
tante papel en la aterosclerosis del diabtico (destacando la
alta prevalencia de algunos de ellos en el paciente diabtico,
ms del 50% sufren dislipemia y hasta un 70% son hiperten-
sos), pero la tasa de morbimortalidad de origen cardiovascular
en este grupo de sujetos supera el 50% de la prevista en fun-
cin de estos factores, en la actualidad para intentar justificar
este hecho se intenta despejar el fundamento fisiopatolgico
que puedan tener otros FRCV emergentes como la resistencia
a la insulina, insulinemia, hiperglucemia, etc. Cualquier forma
clnica de la cardiopata isqumica tiene una mayor frecuencia
 260 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
de presentacin en el paciente diabtico, siendo especialmente
frecuente en este grupo de pacientes la isquemia silente (una
explicacin factible a este hecho es la implicacin de la neuro-
pata autonmica, que produce una afectacin de la inervacin
sensitiva del corazn). Plasmado en cifras, en los diabticos los
sndromes coronarios agudos, la angina estable e inestable y la
muerte sbita se presentan con una frecuencia el doble que en
los no diabticos, estimndose que hasta el 55% de los pacien-
tes diabticos tienen alguna forma de cardiopata isqumica
(CI), apareciendo sta de forma ms precoz que en el no diab-
tico. De forma aadida la mortalidad de estos eventos isqumi-
cos es mayor en esta poblacin diabtica, tanto en la fase aguda
como en el seguimiento a largo plazo, siendo el nivel de gluce-
mia al ingreso un potente predictor de mortalidad (tanto en
pacientes diabticos como en los no diabticos). Otra peculiari-
dad de la CI en el DM 2 es la tendencia a presentar rasgos cl-
nicos atpicos que dificultan su reconocimiento (incluyendo la
isquemia silente ya mencionada), lo cual sucede con mayor fre-
cuencia en la poblacin diabtica femenina.
En cuanto al tratamiento farmacolgico de la CI no existen ele-
mentos de uso comn en esta entidad que no hayan demos-
trado utilidad en el paciente diabtico, como peculiaridades
destacar que los beta - bloqueantes en el postinfarto parecen
mostrar un mayor beneficio en la reduccin del reinfarto y la
muerte sbita en los diabticos respecto al resto de pacientes,
mientras que en los diabticos el aumento de la adhesividad y
agregabilidad plaquetaria hacen plantearse la necesidad de
una mayor dosis de antiagregante, estando actualmente su
indicacin aprobada en todos los casos de prevencin secun-
daria y en algunos supuestos de prevencin primaria (presen-
cia de antecedentes familiares de enfermedad coronaria,
hipertensin arterial, obesidad, albuminuria, niveles elevados
de LDL o triglicridos o reducidos de HDL), aunque este ltimo
punto est siendo discutido de forma reciente a raz de resul-
tados de diversos trabajos, obligando a individualizar su uso
en prevencin primaria estratificando el riesgo del paciente (en
las recomendaciones actualizadas de la Asociacin Americana
de Diabetes sigue incluyendo la posibilidad de prescribir antia-
gregacin como prevencin primaria en los sujetos con alto
riesgo cardiovascular). El tratamiento fibrinoltico en los
pacientes diabticos obtiene las mismas tasas de reduccin de
mortalidad que en los no diabticos, sin suponer un incremen-
tos de sus eventos adversos como la hemorragia vtrea.
Respecto a la angioplasia vs ciruga de revascularizacin, los cri-
terios para decidir sobre estrategia invasiva o conservadora son
los mismos que para los pacientes no diabticos, si bien la afec-
tacin extensa multivaso, la elevada tasa de reestenosis y la
severa progresin de la enfermedad coronaria hace que los pro-
cedimientos de revascularizacin sean ms idneos (mejores
resultados cuando se utiliza mamaria interna respecto a safena).
Todo este trasfondo de CI en la DM 2 y sus repercusiones a
nivel de morbimortalidad han producido la concienciacin
sobre la importancia de la deteccin selectiva de la enferme-
dad coronaria en el paciente diabtico, de tal forma que la
American Diabetes Association y el American College of
Cardiology (ADA/ACC) han desarrollado de forma conjunta un
consenso que pone las bases respecto a la deteccin selectiva
de enfermedad coronaria en los pacientes diabticos y su
seguimiento (Tabla 1).
Tabla 1. Situaciones clnicas que justificaran realizar pruebas
de deteccin de isquemia en pacientes diabticos
1. Sntomas cardiacos tpicos o atpicos.
2. ECG en reposo con signos de isquemia basal.
3. Arteriopata oclusiva perifrica o carotdea
4. Hbitos de vida sedentaria, mayor de 35 aos y plan de iniciar un
programa de ejercicio intenso.
5. Dos o ms de los factores de riesgo numerados adems de la DM:
a. CT 240 mg/dl, LDL > 160 mg/dl o HDL < 35 mg/dl
b. TA >140/90 mmHg.
c. Tabaquismo
d. Antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura
e. Macroalbuminuria positiva
Insistiendo en el papel predominante de la afectacin cardiaca
en la macroangiopata de la DM 2, no debemos olvidar que
este dao de los grandes vasos puede ser responsable de otras
manifestaciones clnicas en el contexto de la DM 2:
- Enfermedad cerebrovascular:
La presencia de cualquier forma clnica de enfermedad cerebro-
vascular est incrementada en la poblacin diabtica, no exis-
tiendo evidencias cientficas en el momento actual que correla-
cionen un ptimo control glucmico con una reduccin de even-
tos cerebrovasculares, los cuales por el contrario si han mostra-
do una clara relacin con la hipertensin y con la hipertrofia ven-
tricular izquierda. En el aspecto farmacolgico los IECAS han
demostrado una importante reduccin en el riesgo del ictus, sien-
do obligada la antiagregacin para la prevencin secundaria.
- Vasculopata perifrica arteriosclertica:
La enfermedad arterial perifrica (EAP) es ms frecuente entre
los pacientes diabticos y aumenta con la edad y el tiempo de
evolucin de la diabetes. La hipertensin arterial, el tabaquis-
mo, la hiperlipidemia y la obesidad son otros factores de ries-
go que pueden contribuir a la aparicin de esta entidad. La
presentacin clnica depende segn el nivel de actividad y la
idoneidad de las vas colaterales, inicialmente suele manifes-
tarse como dolor a diferentes niveles segn la vascularizacin
afectada, el dolor inicialmente es con la actividad, posterior-
mente en reposo y un estadio final es la ulceracin del tejido
o su gangrenacin. Estas manifestaciones clnicas pueden
verse artefactadas por la presencia concomitante de neuropa-
ta diabtica. El tratamiento de la EAP va a depender de la gra-
vedad, la forma de presentacin y el potencial rehabilitador,
pudiendo ir desde el simple control de los factores de riesgo,
prevencin mediante inspecciones frecuentes, la mayora de
agentes farmacolgicos empleados no han demostrado benefi-
cio real en esta entidad y en ultima instancia quedan las
intervenciones endovasculares y de revascularizacin. Las
consecuencias clnicas de la EAP no solo es una secuela macro-
vascular de la diabetes, sino que tambin colabora la afecta-
cin microangioptica.
Complicaciones microvasculares
Nefropata diabtica
La nefropata diabtica (NFD) es la causa ms frecuente de
insuficiencia renal terminal, encontrndose en el momento
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 261

Tabla 2

Estadio Caractersticas evolutivas

I Hiperfuncin e hipertrofia del tejido renal con aumento del filtrado glomerular, albuminuria < 30 mg/da, menos de 5 aos de evolucin
DM, cambios reversibles.
II Microalbuminuria intermitente 30 - 300 mg/da mantenindose aumento del filtrado glomerular, entre 5 y 10 aos de evolucin de la DM,
los cambios an pueden ser reversibles si control metablico.
III y IV Microalbuminuria persistente, disminucin del FG, entre 10 - 15 aos de evolucin de DM, los cambios son reversibles.
V Proteinuria, sndrome nefrtico, disminucin del FG, cambios irreversibles, asociacin con afectacin cardiovascular y retinopata
establecida. Fase terminal: dilisis, trasplante.

Tabla 3

Retinopata diabtica no proliferativa

Grado leve - moderado
Microaneurismas, exudados duros, engrosamiento venoso, edema macular
Grado severo
Hemorragias intrarretinianas graces, tortuosidad venosa en cuatro cuadrantes, exudados algodonosos.

Retinopata diabtica proliferativa

Neovascularizacin, hemorragias ptreas, crecimiento de tejido fibroso, disminucin importante de la agudeza visual, desprendimiento de retina.

actual su incidencia y prevalencia en aumento ante la creciente
longevidad poblacional y el propio incremento de la DM 2. El
deficiente control glucmico es un elemento clave en la patog-
nesis de la nefropata diabtica, siendo la hemoglobina glicada
media y la duracin de la DM 2 los mejores factores predictores.
Tanto en la nefropata diabtica como en el resto de las compli-
caciones microvasculares (retinopata y neuropata), se ha
demostrado que un control glucmico estricto logra una preven-
cin primaria sobre las mismas. Otros elementos involucrados
en la patognesis de la NFD son los genticos, anomalas hemo-
dinmicas y otras alteraciones del metabolismo.
La NFD tiene una historia natural evolutiva que se muestra en
la Tabla 2. Para procurar un diagnstico precoz y con ello una
intervencin teraputica y preventiva temprana se realizan
una serie de pruebas diagnsticas con cierta periodicidad;
determinacin de microalbuminuria (a los tres meses del diag-
nstico y posteriormente anual), aclaramiento de creatinina
(cada dos aos hasta que sea inferior a 100 ml/min, a partir
de entonces anual), proteinuria de 24 horas (anual) y creatini-
na srica (anual).
retina, el cierre de capilares y arteriolas de la retina y el de-
sarrollo de tejido fibroso son algunos de los elementos fisiopa-
tolgicos que acontecen con la hiperglucemia mantenida que
terminan desencadenando en la RD, la cual tiene diferentes
grados de presentacin (Tabla 3), siendo su ltimo grado de
evolucin con afectacin clnica ms severa la retinopata pro-
liferativa (Fig. 1).
El tratamiento consiste en lograr un adecuado control glucmi-
co y tensional, tratamiento con lser en casos de edema macu-
lar y RD no proliferativa severa o proliferativa y vitrectoma
para las hemorragias vtreas prolongadas, el desprendimiento
de retina o el edema macular que no cede con tratamiento
fotocoagulador.
Neuropata diabtica
Es una de las complicaciones ms frecuentes de la diabetes
(aproximadamente el 10% de los pacientes diabticos la pre-

El manejo teraputico de la NFD se compone de lograr un

estricto control glucmico, realizar una restriccin proteica en
la dieta, normalizar la hemodinmica glomerular y conseguir
un ptimo control de la tensin arterial (uso preferente de los
bloqueadores del sistema renina - angiotensina por su mayor
beneficio demostrado en los pacientes DM 2).

Retinopata diabtica
La retinopata diabtica (RD) es la mayor causa de ceguera en
pases occidentales en adultos. La RD est presente en apro-
ximadamente el 20% de los DM 2 en el momento del diagns-
tico, incrementndose al 60 - 85% a los 15 aos del diagns-
tico. La reduccin del flujo sanguneo en la retina, el deterioro
Fig. 1. Retinopata diabtica proliferativa. Neovascularizacin en el disco
de la autorregulacin vascular, la prdida de pericitos en la
ptico que se dirige hacia la arcada superotemporal.
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Neuropata difusa simtrica distal o polineuropata perifrica.
Neuropata focal o multifocal (craneal o perifrica).
Neuropata autonmica (gastrointestinal, genitourinaria, cardiovascular, alteraciones en la sudoracin, etc.).
sentan en el momento del diagnstico). Su desarrollo se rela-
ciona con la duracin de la enfermedad, la edad del paciente y
el grado de control metablico.
La neuropata diabtica (NRD) puede producir alteraciones a
nivel del sistema nervioso central (con complicaciones micro y
macrovasculares en este territorio), afectacin de la mdula
(degeneracin segmentaria de cordones laterales y posterio-
res), afectacin de races (radiculopatas) y de nervios perif-
ricos (mltiples entidades a este nivel, como refleja la Tabla 4).
El diagnstico de la NRD es eminentemente clnico, debiendo
realizarse revisiones peridicas para el diagnstico precoz,
tambin existen tests cardiovasculares que pueden ser de uti-
lidad para detectar la neuropata autonmica.
En el tratamiento aparte del control metablico como medida
general se ajustar la analgesia para control del dolor, exis-
tiendo diferentes alternativas teraputicas segn la clnica pre-
sentada (hipotensin postural, gastroparesia diabtica, vejiga
neurgena, impotencia, etc.).
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Tabla 4
Bibliografa
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