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DIGOXINA
NIFEDIPINO
OMEPRAZOL
RANITIDINA
BUDESONIDA
DIALISIS PERITONEAL
HIDROCORTISONA
ISOSORBIDE
DOBUTAMINA
FUROSEMIDA
LOSARTAN
PARSOZIN
LEVOTIROXINA
DIETA RENAL
SELLOVENOSO
HEMODIALISIS
IMSS
CAMA #335
Cuadro clnico
Edema agudo La exploracin fsica muestra al paciente
Emergencia
Hipertensiva
Es una situacin que requiere una
reduccin inmediata de la PA (en menos
de 1 hora desde el diagnstico) con
medicacin parenteral, debido al elevado
riesgo de que se produzca dao agudo o
progresivo de rganos diana (cerebro,
retina, corazn, rin, vasos sanguneos,)
que pueden quedar irreversiblemente
afectados.
FISIOPATOLOGA
A travs de una serie de mecanismos de
autorregulacin, el organismo puede
mantener las funciones vitales, por lo Situaciones que se consideran una
menos durante un cierto tiempo, en un EMERGENCIA HIPERTENSIVA:
rango de presin arterial media que oscila
entre 50 y 180 mm Hg. Las CARDIACAS:
manifestaciones clnicas de las -Aneurisma disecante de aorta.
emergencias hipertensivas estn - Insufi ciencia cardaca grave o edema
precipitadas no slo por la severidad de la agudo de pulmn (EAP).
elevacin de la presin arterial sino - Sndrome coronario agudo (SCA).
tambin por el inicio abrupto de - Postciruga de revascularizacin
hipertensin en un individuo previamente coronaria.
normotenso.
Los factores que conducen a la severa y CEREBROVASCULARES:
rpida elevacin de la presin arterial en - Encefalopata hipertensiva.
- Ictus hemorrgicos. Una vez que se ha hecho el diagnstico
- Ictus isqumicos con: presin arterial de la emergencia hipertensiva el paciente
diastlica (PAD) >120 mmHg o presin debe estar con monitorizacin
arterial sistlica (PAS) >210 mmHg o electrocardiogrfica y de la saturacin de
necesidad de tratamiento tromboltico, en oxgeno continua, as como con un
cuyo caso es necesario reducir la PA por acceso venoso perifrico.
debajo de 185/110 mmHg.
- Traumatismo craneal o medular.
RENAL:
- Insufi ciencia renal aguda.
Hipotiroidismo
El hipotiroidismo refleja una glndula
EXCESO DE CATECOLAMINAS tiroides hipoactiva. El hipotiroidismo
CIRCULANTES: significa que la glndula tiroides no es
- Crisis de feocromocitoma. capaz de producir suficiente hormona
- Interaccin de IMAOs con alimentos tiroidea para mantener el cuerpo
ricos en tiramina o frmacos. funcionando de manera normal. Las
- Abuso de drogas simpaticomimticas personas hipotiroideas tienen muy poca
(cocana). hormona tiroidea en la sangre. Las
causas frecuentes son: enfermedad
ECLAMPSIA. autoinmune, como es la Tiroiditis de
EPISTAXIS SEVERA. Hashimoto, la eliminacin quirrgica de la
GRANDES QUEMADOS. tiroides y el tratamiento radiactivo.
POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CON
SUTURAS VASCULARES Epidemiologa
El hipotiroidismo es una de las causas
ms importantes de consulta en
Actitud teraputica endocrinologa, afecta ms
Los pacientes con emergencia frecuentemente a mujeres, incluso 2% de
hipertensivas requieren un control de las las mujeres adultas, y con menor
cifras tensionales. Se trata de una frecuencia a los hombres, de 0.1 al 0.2%.
emergencia esta reduccin tiene que ser Segn la Encuesta Nacional de Salud y
inmediata usando medicaciones por va Nutricin de Estados Unidos, la
intravenosa. En este caso la finalidad prevalencia de hipotiroidismo es de 0.3%,
primordial del tratamiento es terminar y de hipotiroidismo subclnico 4.3%.
con el dao que se est produciendo
sobre el rgano diana afectado, para lo Etiologa
cual no es obligado retornar la TA a cifras Hipotiroidismo central
El hipotiroidismo central es una causa
rara de hipotiroidismo ocasionada por una
normales. El objetivo con la terapia insuficiente estimulacin de una glndula
intravenosa es bajar la TAD un 10 %-15 % tiroidea normal, dicho estado puede
o hasta cifras en torno a los 110 mmHg. deberse a una disfuncin en la hipfisis
En el caso de la diseccin de aorta este (hipotiroidismo secundario) o a una
descenso debe hacerse en unos 5-10 alteracin hipotalmica (hipotiroidismo
minutos y hasta cifras mucho ms bajas terciario), y generalmente es sugerido por
(TAS en torno a 120 mmHg). En el resto concentraciones bajas de hormonas
de las situaciones deber hacerse en 30- tiroideas con TSH inapropiadamente baja
60 minutos. o normal. Las causas del hipotiroidismo
central son mltiples; sin embargo,
considerndolo en forma prctica el
resultado final es el mismo: disminucin Adems, todos los sntomas que pueden
de la liberacin de TSH biolgicamente tener las personas con hipotiroidismo
activa. tambin pueden presentarse en personas
con otras enfermedades. Una manera de
saber si sus sntomas son debidos a
Resistencia a hormonas tiroideas hipotiroidismo, es pensar si usted siempre
Las manifestaciones clnicas de ha tenido ese sntoma (en cuyo caso el
resistencia a hormonas tiroideas hipotiroidismo es menos probable) o si el
dependen del tipo de mutacin. La sntoma representa un cambio con
mayora de los pacientes tiene una respecto a la forma en que usted sola
mutacin en el gen del receptor de sentirse (hipotiroidismo es ms probable).
hormona tiroidea beta (TR-beta) con lo Historia mdica y familiar. Usted debera
que se interfiere en la capacidad de comunicarle a su mdico:
responder normalmente a la T3. Tambin cambios en su salud que sugieran que
puede haber hipertiroidismo si la su organismo est funcionando con
resistencia es mayor en lentitud;
el eje hipotlamo-hipofisario y no as en el si usted ha tenido alguna vez ciruga de
resto de los tejidos. la tiroides;
si usted ha recibido radiacin al cuello
Yodo para tratar un cncer;
La deficiencia de yodo es la causa ms si est tomando cualquier medicamento
comn de hipotiroidismo, que pueda causar hipotiroidismo-
por disminucin del aporte del mismo en amiodarona, litio, interfern alfa,
la dieta. El dficit de iodo deteriora la interleukina-2 y quizs talidomida;
sntesis de hormonas tiroideas lo si alguno de sus familiares sufre de
que resulta en hipotiroidismo y un grupo enfermedad tiroidea.
de anormalidades funcionales conocido Examen fsico. El doctor le examinar la
como trastornos por deficiencia de yodo. tiroides y buscar cambios tales como
En adolescentes y adultos el espectro de resequedad de la piel, inflamacin,
trastornos por deficiencia de yodo incluye: reflejos lentos y latido cardaco ms lento.
bocio, hipotiroidismo e hipertiroidismo Exmenes de sangre. Hay dos pruebas
subclnicos, hipotiroidismo manifiesto de sangre que se utilizan en el diagnstico
clnicamente, retardo en el crecimiento de hipotiroidismo.
fsico, deterioro en funciones mentales, Prueba de la TSH (hormona estimulante
hipertiroidismo espontneo en los de la tiroides). Esta es la prueba ms
ancianos y aumento en la susceptibilidad importante y sensible para el
de la glndula tiroides a la radiacin. El hipotiroidismo. Esta prueba mide la
bocio es la manifestacin clnica ms cantidad de tiroxina (T4) que se le pide
evidente y es provocado por aumento en producir a la tiroides. Una TSH
la secrecin de TSH, como un intento para anormalmente alta significa
maximizar la utilizacin del yodo hipotiroidismo: Se le pide a la tiroides
disponible. producir ms T4 porque no hay suficiente
T4 en la sangre.
Cuadro clnico y diagnostico
Hipertensin
Elementos patognicos de la
arterial hipertensin arterial
La HTA esencial, primaria o idioptica
sistmica (HTAE) se define como la PA
anormalmente elevada no asociada a
enfermedades que cursan
La presin arterial (PA) es un secundariamente con hipertensin
parmetro cuantitativo muy variable, (ver causas de hipertensin
habindose observado en estudios de secundaria en el captulo 5.5) o a un
poblacin que sigue una distribucin trastorno monognico hipertensivo
normal, con un ligero desplazamiento (sndrome de Liddle, aldosteronismo
a la derecha, o sea que la mayora de corregible con glucocorticoides, dficit
de 11-hidroxilasa, etc.). El 95% de
todos los pacientes hipertensos diferencia de las mutaciones, los
presentan HTAE. polimorfismos no se asocian
obligadamente con un fenotipo letal de
enfermedad.
Alteraciones estructurales de la
pared vascular
En la enfermedad vascular
hipertensiva, el componente de
disfuncin revisado en el apartado
anterior suele estar acompaado de
un componente de alteracin
estructural. Es interesante sealar que
la disfuncin endotelial puede ser
responsable, en gran medida, de las
alteraciones estructurales vasculares,
pues ya se ha comentado que las
sustancias vaso activas endoteliales
no slo controlan el tono vasomotor,
sino que tambin controlan el
crecimiento celular y la produccin de
matriz extracelular (MEC) en la pared
vascular. En concreto, las sustancias
vasodilatadoras inhiben el crecimiento
y la secrecin de MEC, mientras que
Elementos inductores las sustancias vasoconstrictoras
Genes estimulan ambos fenmenos.
La gran mayora de las enfermedades En la hipertensin se modifica la
humanas tienen una base gentica, estructura de la pared de todos los
pero aun dentro de una misma segmentos del sistema vascular,
enfermedad hay variaciones debido a debido a alteraciones en la mayora de
que existe ms de un gen implicado en los elementos histolgicos y qumicos
su desarrollo o a que un mismo gen se que conforman la pared vascular.
expresa de manera variable. Desde un Aunque las alteraciones son muy
punto de vista general, existen dos heterogneas, en cada segmento
grandes tipos de variaciones del ADN: vascular se puede identificar una
las mutaciones y los polimorfismos. Se modificacin principal, lo que ayuda a
encuentran mutaciones en menos del establecer algunas asociaciones
1% de la poblacin y se deben a fisiopatolgicamente relevantes.
modificaciones en la secuencia del Mecanismos renales
ADN por deleciones, inserciones, El rin desempea un papel clave en
duplicaciones, etc. Los polimorfismos la regulacin de la presin arterial a
afectan a ms del 1% de la poblacin travs de dos mecanismos
y responden a variaciones de un principales: la regulacin del volumen
nucletido que aparecen extracelular mediante la excrecin de
puntualmente o repetidamente sodio y volumen y una funcin
(minisatlites, microsatlites). A endocrina que consiste en la
produccin de sustancias Adems de estas evidencias que
vasoconstrictoras, del sistema implican al SRA endocrino, hay que
reninaangiotensina (SRA) destacar que probablemente no es el
principalmente, y otros factores SRA endocrino el ms importante en
endocrinos, como la urodilatina, las la HTAE, sino los SRA locales de la
prostaglandinas renales, etctera. pared vascular, del rin, del sistema
nervioso central o de otros tejidos.
Sistema renina-angiotensina
El SRA se considera como un factor Clnica de la hipertensin arterial
clave en el desarrollo y el esencial no complicada
mantenimiento de la HTAE, si bien no La hipertensin arterial leve, no
existe una opinin generalizada a complicada, es decir, sin afectacin de
favor de esta posibilidad. Teniendo en rganos diana, suele ser totalmente
cuenta los efectos de la PA elevada asintomtica y su diagnstico es
sobre las clulas yuxtaglomerulares, casual.
cabra esperar que los pacientes De toda la sintomatologa atribuible a
hipertensos presentaran niveles bajos hipertensin, el sntoma ms
del SRA. En algunos pacientes con constante es la cefalea, que aparece
HTAE, la actividad de la renina en el 50% de los pacientes que
plasmtica (ARP) es inferior a la de los conocen su enfermedad y en el 18%
normo tensos de la misma edad y de la poblacin hipertensa que la
sexo; sin embargo, la mayora de ignora. La forma de presentacin es
estos pacientes no tienen niveles de persistente, con localizacin frontal y
bajos o suprimidos de ARP, sino occipital, que en ocasiones despierta
normales. Por ello se han calificado al sujeto en las primeras horas de la
como "inapropiadamente normales" maana.
para las cifras de PA que presentan. En la hipertensin grave, la cefalea
Para explicar esta situacin se han occipital es ms constante y uno de los
propuesto varias teoras: la teora de primeros sntomas que alerta al
la heterogeneidad de las nefronas de paciente de la existencia de cifras
Sealey, en la que una poblacin de elevadas de presin arterial.
nefronas isqumicas contribuyen al La presencia de palpitaciones,
exceso de renina; el aumento del tono opresin torcica o "pinchazos"
simptico, que provocara la transitorios en el trax, suelen ser
activacin del SRA y la teora de la inespecficos y en similar porcentaje a
llamada "no modulacin" consistente los descritos por sujetos neurticos y
en una regulacin por tienen una mayor relacin con
retroalimentacin defectuosa del SRA ansiedad.
renal y de la aldosterona, debido a la Otra serie de manifestaciones
existencia de una concentracin local (lipotimias, zumbidos de odo), que
de angiotensina II anormalmente suelen recogerse en la anamnesis de
regulada y fija que se normaliza con estos pacientes, no son especficos y
inhibidores de la ECA. Williams y aparecen en igual proporcin en
Hollenberg observaron que alrededor poblacin normo tensa.
de la mitad de los hipertensos con La apnea del sueo, presente en
ARP normal o alta entraban dentro de sujetos obesos, tambin aparece en
la categora de los no moduladores.
un alto porcentaje en sujetos
hipertensos. Tabla 5.5.3. Indicaciones de la
MAPA
Clnica de la hipertensin arterial Diagnstico de la HTA
complicada (repercusin orgnica o Sospecha de "fenmeno de bata
de la HIA) blanca"
a) Repercusin cardaca. o Crisis hipertensivas
b) Repercusin cerebral. El sistema o Hipertensin secundaria
a nervioso central presenta con gran Tratamiento de la HTA
frecuencia complicaciones o HTA refractaria
relacionadas con la hipertensin o Sntomas de hipotensin
arterial: o Angor nocturno
1) Isquemia cerebral transitoria Ensayos clnicos con nuevos
2) Infartos cerebrales: hipotensores
Investigacin clnica
Definiciones y clasificacin de los
valores de la presin arterial
Categora Sistlica (mm Hg)
Diastlica (mm Hg)
ptima < 120 < 80
Normal < 130 < 85
Normal-alta 130-139 85-89
Hipertensin de grado 1 (leve) 140-
159 90-99
Hipertensin de grado 2 (moderada)
160-179 100-109
Hipertensin de grado 3 (grave) 180
110
Hipertensin sistlica aislada 140 <
90
Diagnstico
Una vez confirmado el diagnstico de
hipertensin arterial mediante la
verificacin de medidas en diferentes
momentos, ser necesario realizar un
estudio bsico que nos permita valorar
el grado de repercusin visceral de la
hipertensin, evaluar la existencia de
factores de riesgo cardiovasculares
asociados y descartar la existencia de
hipertensin secundaria.
FARMACOS Cada 10 mmHg elevados aumenta el
riesgo de padecer esta enfermedad.
ANTIHIPERTENSIVOS La presin se define como la fuerza que
ejerce la sangre sobre los vasos
La hipertensin es un enfermedad
sanguneos; existen varios mecanismo de
cardiovascular frecuente segn un estudio regulacin (arteriolar, venulas
realizado en el ao 2007-2008, el 29% de poscapilares, corazn y rin) otros;
los estadounidenses la padecen, y el 80% endotelina, oxido ntrico, y en la
de los ancianos la presentan. farmacologa se busca bloquear algunos
La hipertensin se divide en dos tipos una de estos con la finalidad, de tratar la
que es la esencial o primaria (90%) que es hipertensin.
la que no se sabe su causa especifica se
cree tiene que ver con la predisposion
gentica, el segundo tipo es la
hipertensin secundaria la cual
corresponde al 10% de los casos esta es
multifactorial y esta ligada al elevado
consumo de sal, entre otras cosas.
FACTORES DE PREDISPOSICION:
Obesidad
Tabaquismo
Sndrome metablico
Dislipidemia
Dieta
Diabetes
Las personas con mayor predispocion
son los de raza negra y mujeres
premenopusicas.
DIASTOLICA: 75 (80)
1. DIGOXINA: I.H. (reducir dosis); I.R.; hipotensin severa;
insuf. cardiaca manifiesta, estenosis
Mecanismo de accion: artica severa; diabticos; pacientes
a) Regulacin de la concentracin sometidos a dilisis, con HTA maligna e
citoslica de calcio
I.R. irreversible, o con hipovolemia.. No
b) Aumento de la contractilidad del
recomendado en nios y adolescentes <
msculo cardaco
Uso: 18 aos.
Disfuncin sistlica ventricular grave, IC
Interacciones:
con fibrilacin ventricular.
Efectos Adversos:
La concentracin plasmtica se
Arritmias auriculoventricular, anorexia,
incrementa por: inhibidores del citocromo
cefalea, nauseas, vomito,
Cefalea, fatiga, confusin, visin borrosa, P4503A4 (eritromicina, ritonavir,
trastornos de la ketoconazol, fluoxetina y nefazodona,
Percepcin visual quinupristina/dalfopristina, c. valproico,
Dosis: 2.4-3.6 microgramos/kg (IM o IV) cimetidina, zumo de pomelo), cisaprida.
Concentracin plasmtico reducida
por: inductores de citocromo P4503A4
2. NIFEDIPINO:
Mecanismo de accin: Inhibe el flujo de (fenobarbital, carbamazepina, fenitona,
iones Ca al tejido miocrdico y muscular rifampicina).
liso de arterias coronarias y vasos Aumenta efecto hipotensor de: diurticos,
perifricos. -bloqueantes, IECA, antagonistas de los
receptores de la angiotensina II, otros
Modo de administracin Va oral. antagonistas del calcio, bloqueantes alfa-
adrenrgicos, inhibidores del PDE5, alfa-
Administrar independientemente de las
metildopa.
comidas, no deben partirse, deben
Aumenta toxicidad de: digoxina.
tragarse enteros y sin masticar con ayuda
Disminuye niveles plasmticos de:
de un poco de lquido. La ingesta de
quinidina.
alimentos retrasa, pero no reduce, la
absorcin. Evitar tomar zumo de pomelo. 3. OMEPRAZOL
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a Mecanismo de accin: Inhibe la
nifedipino; shock cardiovascular; secrecin de cido en el estmago. Se
concomitancia con rifampicina. No utilizar une a la bomba de protones en la clula
en ileostoma despus de proctolectoma, parietal gstrica, inhibiendo el transporte
final de H + al lumen gstrico
contraindicado en la angina inestable y a
IMA en las ltimas 4 sem. Modo de administracin: Debe
administrarse preferentemente por las
Advertencias y precauciones:
maanas.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a 4. RANITIDINA
omeprazol, benzimidazoles.
Concomitancia con nelfinavir. Mecanismo de accin: Antagoniza los
receptores H2 de la histamina de las
Advertencias y precauciones: I.H. no clulas parietales del estmago. Inhibe la
superar 20 mg/da, con I.H. grave control secrecin estimulada y basal de c.
peridico de enzimas hepticos. Descartar gstrico y reduce la produccin de
lesin maligna. Puede aumentar el riesgo pepsina
de infeccin gastrointestinal (Salmonella y
Campylobacter). Reduce absorcin de vit. Indicaciones teraputicas: lcera
B12 . Riesgo de lupus eritematoso cutneo duodenal; lcera gstrica benigna; s. de
subagudo (LECS) Posible por el aumento Zollinger-Ellison; esofagitis pptica,
de los niveles de cromogranina A (CgA profilaxis de hemorragia gastrointestinal
pudiendo interferir en exploraciones de debida a lceras de estrs en enfermos
tumores neuroendocrinos (suspender el graves. En nios: tto. a corto plazo de
tto. al menos 5 das antes, si los niveles de lcera pptica y tto. de reflujo
CgA y gastrina no vuelven al intervalo de gastroesofgico.
referencia despus de la medicin inicial,
repetir a los 14 das). Modo de administracin: Va oral. Los
comprimidos se deben tomar enteros con
posologa: 10-20 mg/da. Con I.H. grave agua y no se deben romper o machacar.
control peridico de enzimas hepticos.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad;
Interacciones: Reduce absorcin de:
porfiria aguda.
ketoconazol, itraconazol, posaconazol,
erlotinib (con los 2 ltimos evitar Advertencias y precauciones: I.R.;
concomitancia). Aumenta la exposicin descartar lesiones malignas; en ancianos,
sistmica de: principios activos con enf. pulmonar crnica, diabetes o
metabolizados por CYP2C19 como inmunocomprometidos puede aumentar
warfarina y otros antagonistas de vit. K, el riesgo de desarrollar neumona
cilostazol, diazepam, fenitona (vigilar adquirida en la comunidad.
concentracin fenitona 2 1 as sem). Inhibe
metabolismo heptico de: triazolam, Insuficiencia renal: Precaucin, ajustar
flurazepam y disulfiram. Aumenta dosis. Clcr < 50 ml/min: oral, 150 mg/da;
biodisponibilidad de: digoxina IV, 25 mg.
(precaucin en ancianos y monitorizar).
Interacciones: Disminuye absorcin de:
ketoconazol, atazanavir, delavirdina,
gefitinib. Aumenta absorcin de:
triazolam, midazolam, glipizida.
Absorcin disminuida por: anticidos. orofaringea, ronquera, tos y visin
Modifica tiempo de protrombina con: borrosa.
anticoagulantes cumarnicos (warfarina),
Falso + de prueba de protenas en orina 6. HEMODIALISIS
con Multistix (realizar con c.
sulfosaliclico). INTRODUCCIN
Objetivos:
16. DIETA RENAL:
Disminuir la puncin innecesaria de la vena
Limitar la ingesta proteica. Proporcionar una del paciente
ingesta adecuada de energia (kilocalorias) Administracion de medicamentos
impidiendo el catabolismo muscular. endovenosos segn indicacin medica
Controlar la ingesta de sodio y potasio. Absorcin mas rpida de los medicamento
Controlar los niveles de fosforo y Obtener efecto de medicamento que no se
calcio.arantizar sobre estas bases una dieta
obtiene por otras vas
Cuando se necesita realizar la
balanceada que favorezca un crecimiento y
administracin de un medicamento
desarrollo del nio lo mas optimo posible.
endovenoso en largos periodos de tiempo
Recomendaciones:
Material: guantes no estriles, ligadura
DIETA HIPOPROTEICA: DE 0.8 1.0
algodn antisptico (alcohol al 70%)
g/Kg/da. catter, llave de tres vas, solucin salina,
Aportar proteinas de alto valor biologico (60
apsito estril transparente, medicacin
70% de la ingesta).
Restringir proteinas de origen vegetal.
INSTRUCCIONES:
Tener en cuenta las necesidades de
crecimiento en nios y la funcion renal
residual. Como todo procedimiento el primer
Uso de precursores de aminoacidos que paso es explicar al paciente-familia-
reducen la generacion de urea al 30%. cuidador el procedimiento a realizar y
asegurarse de que la entiende, si es Limpiar los posibles restos de sangre,
posible, y la correcta higiene de manos. en la zona de puncin, antes de fijar el
catter.
Seleccionar el lugar de puncin:
extremidades superiores, Cubrir, preferentemente, con apsito
preferentemente en su parte distal y estril transparente, con el fin de dejar
dorso de la mano, valorando la visible el punto de insercin
disponibilidad de puntos alternativos
para punciones posteriores. Conectar el sistema infusin la
medicacin a administrar.
Colocarle en la posicin adecuada, de
acuerdo al punto de insercin, elegido. Recoger el material, desechar el
utilizado y tirar el material punzante,
Ponerse guantes no estriles y colocar sin manipular, al contenedor especfico
la ligadura, por encima del punto de para ello y quitarse los guantes.
insercin elegido (5cm).
Acomodar al paciente y lo que necesite
Realizar masaje ascendente en la zona a su alcance.
e indicar al paciente que abra y cierre la
mano, palpar el trayecto de la vena con Higiene de manos y anotar en el
la mano dominante. registro la fecha, el tipo y nmero del
catter; la anotacin de la fecha en el
Verificar que la zona elegida esta material de fijacin (facilita el recuerdo
limpia y aplicar, de forma circular y de de la pauta de cambio del mismo).
dentro hacia fuera, antisptico con
algodn (alcohol al 70%) y dejando
secar. No volver a palpar despus de la
asepsia.