OSTEOPOROSIS

MANIFESTACIONES CLNICAS

Gran parte de la historia natural de la osteoporosis transcurre de forma

asintomtica. Por este motivo se le ha llamado la epidemia silenciosa. Las
principales manifestaciones clnicas se deben a sus complicaciones, las fracturas.
Las fracturas por fragilidad ms frecuentes se localizan en columna vertebral,
mueca y cadera.
Se producen por un traumatismo menor, como una simple cada desde la posicin
de bipedestacin. Por ello tambin se conocen como fracturas por fragilidad.
Aparecen principalmente despus de los 50 aos lo que las diferencia de las
traumticas que predominan durante la juventud. Las manifestaciones clnicas de
las fracturas son las mismas que las del resto de las fracturas de la misma
localizacin, y se acompaan de dolor, impotencia funcional y deformidad.

La fractura vertebral es la ms prevalente. Puede ser consecuencia de un

esfuerzo mecnico al cargar peso o agacharse, pero tambin puede no haber
motivo aparente. La manifestacin ms tpica es un dolor agudo, intenso,
localizado en columna, que se exacerba con los movimientos y disminuye con el
reposo. El dolor llega a ser muy incapacitante impidiendo el sueo. La intensidad
del dolor suele disminuir a partir de las 2-3 primeras semanas para desaparecer al
cabo de 2-3 meses. El dolor puede irradiarse hacia las costillas o hacia las
piernas, segn proceda de la columna dorsal o lumbar. Sin embargo cerca de dos
tercios de las fracturas vertebrales son asintomticas y solo pueden comprobarse
mediante una radiografa de columna lumbar o dorsal. Las fracturas vertebrales
torcicas suelen tener una compresin en cua que da origen a la cifosis
caracterstica de estos pacientes (joroba de la viuda). Las fracturas lumbares
acostumbran a aplastarse en su altura central (vrtebras en dibolo). La prdida
de altura de los cuerpos vertebrales disminuye la distancia entre la parrilla costal y
la pelvis, que en algunos pacientes incluso llega a establecerse un contacto
doloroso de las costillas con la pelvis (sndrome costo-plvico) tambin hay
prdida de altura del abdomen, el cual, para mantener su volumen, se abomba
(prominencia abdominal). La acumulacin de aplastamientos vertebrales se
traduce en una prdida de altura. Algunos autores consideran que una
disminucin superior a 3 cm en dos aos sera un signo indirecto de fracturas
vertebrales. Las modificaciones de la columna pueden dificultar la dinmica
torcica y alterar la ventilacin. Los cambios determinados por las fracturas
vertebrales en la disposicin de las vrtebras pueden alterar la esttica de la
columna, lo que dificulta el mantenimiento del equilibrio y la marcha, e incluso
facilita las cadas.(1)
La fractura ms grave es la de cadera, generalmente desencadenada por una
cada. Aunque no hay datos que lo apoyen, se ha generalizado la creencia popular
de que en presencia de una osteoporosis importante, el paciente se fractura la
cadera estando de pie y que despus cae. La mayor tasa de mortalidad asociada
a la osteoporosis est relacionada con la fractura de cadera y representa uno de
sus ms importantes costes sociales. La mayor parte necesitan intervencin
quirrgica. Pero, las repercusiones de una fractura de cadera no se limitan a su
tratamiento hospitalario, sino al deterioro de la calidad de vida. La mayora tienen
discapacidad residual y un porcentaje de casos pierde la capacidad de llevar una
vida independiente. (1)

La fractura de Colles tiene menos repercusiones que las dos anteriores. En

algunas pacientes puede originar dolor local persistente, discapacidad funcional,
neuropata y artritis postraumtica; adems, es un factor de riesgo significativo
para la futura presentacin de fracturas vertebrales o de cadera.

DIAGNSTICO

La evaluacin inicial del paciente con osteoporosis comienza con una historia
clnica y un examen fsico cuidadosos, que determine factores de riesgo de
prdida sea.

Pruebas de laboratorio

Un estudio general con anlisis completo de sangre, calcio srico y quiz calcio en
orina de 24 h y pruebas de funcin heptica y renal son tiles para identificar
causas selectas de prdida de masa sea.
Una concentracin srica elevada de calcio sugiere hiperparatiroidismo o un tumor
maligno, mientras que una concentracin baja puede reflejar desnutricin y
osteomalacia. En presencia de hipercalcemia la medicin del nivel srico de PTH
puede permitir distinguir entre el hiperparatiroidismo (PTH elevada) y una
enfermedad maligna (PTH baja). El calcio bajo en orina (<50 mg/24 h) sugiere
osteomalacia, desnutricin o malabsorcin; el calcio elevado en orina (>300 mg/24
h) es indicativo de hipercalciuria y debe investigarse. La hipercalciuria se produce
principalmente en tres situaciones: 1) perdida renal de calcio, que es ms
frecuente en varones con osteoporosis; 2) hipercalciuria absortiva, que puede ser
idioptica o asociarse con incremento de la 1,25(OH)2D en enfermedades
granulomatosas, o 3) enfermedad maligna o trastornos asociados con recambio
seo excesivo, como la enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo e
hipertiroidismo.
El hipertiroidismo aumenta la resorcin sea, y como resultado, disminuye la masa
sea, para ello se solicita Pruebas de funcin tiroidea - TSH y T4 en busca de
enfermedades tiroideas. Igualmente se debe ordenar la 25-hidroxivitamina D para
evaluar una posible deficiencia de vitamina D.
Cuando hay sospecha clnica de sndrome de Cushing, se mide el cortisol libre
urinario o la concentracin srica de este en ayuno despus de administrar
dexametasona por la noche. Cuando se sospechan enfermedad intestinal,
malabsorcin o desnutricin, se valoran las concentraciones sricas de albumina y
colesterol y la biometra hemtica completa. Podra anunciar malabsorcin
asintomtica el descubrimiento de anemia (macrocitica por deficiencia de vitamina
B12 o folato, o microcitica por deficiencia de hierro) o bien el de concentraciones
sricas bajas de colesterol o el de concentraciones urinarias bajas de calcio.
El mieloma puede enmascararse y manifestarse como osteoporosis generalizada,
aunque a menudo lo hace con dolor seo y lesiones caractersticas en
sacabocado en las radiografas. Para excluir este diagnstico se requieren
electroforesis srica y urinaria y medicin de cadenas ligeras en orina.(2)

Examen radiolgico

La radiologa, es muy poco sensible y muy poco especfica para diagnosticar una
osteoporosis. Es necesario que exista al menos un 30% de prdida de la DMO
para que pueda ser apreciable con la exploracin radiolgica.
No obstante, la principal aplicacin de la radiologa en el estudio de la
osteoporosis se refiere a la deteccin de fracturas. Las de los huesos largos
suelen ser evidentes y no merecen comentario.
El estudio radiolgico de la columna vertebral dorsal (centrado en D7) y lumbar
(centrado en L2) en bipedestacin (de frente y de perfil), trata de valorar el estado
del raquis y de documentar la presencia de fractura osteoportica, que con
frecuencia son asintomticas, y suponen un importante marcador de riesgo de
nuevas fracturas. En ocasiones, no existen fracturas, pero s signos radiolgicos
de osteopenia e hipertransparencia sea siendo poco tiles. Adems, contribuye a
evidenciar otras causas de dolor de espalda (artrosis, escoliosis, espondilitis, etc.).
Tambin detecta focos de calcio extravertebral que pueden alterar la medicin
densitomtrica.(1)

Densitometra

La densitometra sea es la tcnica diagnstica de eleccin en el estudio de la

osteoporosis
La DMO es una tcnica no invasiva de medicin de la densidad sea y, aunque el
trmino engloba varios mtodos, en la prctica hace referencia a la determinacin
de dicha densidad sea a travs de la absorciometra de rayos X de doble energa
(dual energy X-ray absorciometry).

De forma general, se realiza a nivel lumbar (L1-L4 o L2-L4, segn modelos) y/o
femoral (el cuello, el trocnter o el tringulo de Ward, segn modelos)

Se trata de una tcnica rpida y que somete al paciente a muy baja radiacin (en
torno al 10% de una radiografa de trax); por el contrario, es costosa y requiere
de personal especializado para su realizacin.

Indicaciones

Como cualquier tcnica diagnstica, la DMO estara indicada cuando los datos
que aporte tengan influencia en el manejo del paciente. Por ello, y dado que su
utilidad en la prctica clnica aumenta de forma significativa en personas de mayor
riesgo de padecer fracturas, sus indicaciones principales estaran en relacin con
la presencia de dichos factores de riesgo, a las que habra que sumar la sospecha
radiolgica y la monitorizacin peridica del tratamiento farmacolgico de la
osteoporosis. En la tabla 1 aparecen recogidas las indicaciones de la DMO.(3)

Tabla 1.
Indicaciones
1.Antecedente de fractura por fragilidad en mayores de 45 aos
2. Mujeres menopusicas con uno o ms de los siguientes factores de
riesgo:
o Antecedente familiar de osteoporosis o fractura
o Menopausia precoz (<45 aos)
o Ooforectoma bilateral previa a menopausia fisiolgica
o Amenorrea prolongada (> 1 ao) en perodo premenopusico
o IMC bajo (IMC<19)
o Tabaquismo (>20 cigarrillos/da o >15 paquetes/ao)
3.Patologas que afectan al metabolismo seo:
o Anorexia nerviosa
o Malabsorcin intestinal/enfermedad inflamatoria crnica
o Hipertiroidismo
o Hiperparatiroidismo
o Prolactinoma
o Sndrome de Cushing
o Insuficiencia renal crnica
 o Inmovilizacin prolongada
4.Tratamiento prolongado con:
o Corticoides (>7,5mg/da durante al menos 36 meses)a
o Anticomiciales
o Litio
5.Monitorizacin de masa sea en tratamiento farmacolgico de
osteoporosisb
6.Sospecha radiolgica y/o deformidad vertebralc

IMC: ndice de masa corporal.

a La cifra de 36 meses vara segn distintos autores.
b Se precisan al menos 2 aos para valorar cambios en la masa sea.
c Indicacin no aceptada por todas las recomendaciones.

De la misma forma, existe una serie de situaciones que limitan o contraindican su

realizacin y que aparecen recogidas en la tabla 2. A este respecto, hay que
indicar que la edad per se no supone ninguna limitacin en la realizacin de la
prueba, pero que tampoco es ninguna indicacin de sta.

Tabla 2.
Criterios de no realizacin
1.Osteopenia radiolgica y fractura atribuible a osteoporosisa
2.Prueba de cribado en poblacin general
3.No aceptacin de tratamiento farmacolgico ulterior
4.Pacientes con deterioro fsico o psquico importante
5.Contraindicaciones propias de la tcnica radiolgica

a. No se precisa DMO para instaurar tratamiento.

Interpretacin

Cuando se interpreta una DMO, se deben valorar los distintos datos que aporta, la
interpretacin de stos y sus limitaciones.

Datos para valorar: la DMO aporta los siguientes datos principales:

Contenido mineral seo o bone mineral content: se presenta expresado en

gramos.
 Densidad mineral sea o bone mineral density: es el parmetro ms
utilizado para valorar la masa sea y se presenta expresado en gramos por
centmetro cuadrado.

T-Score: nmero de desviaciones estndar con respecto al valor medio de

la poblacin de 20 a 39 aos del mismo sexo. Por lgica, a medida que la
edad del paciente va avanzado, la densidad mineral sea va disminuyendo
y la T-Score se va modificando.

Z-Score: nmero de desviaciones estndar con respecto al valor medio de

la DMO en la poblacin de la misma edad y sexo.

Interpretacin de los resultados: de los distintos datos aportados por la

prueba, la T-Score es el parmetro fundamental para valorar en una DMO
por ser la determinacin que aporta la informacin necesaria para
establecer un diagnstico densitomtrico.

La OMS, a travs de un grupo de expertos, estableci unos criterios

densitomtricos que utilizan como parmetro la mencionada T-Score y que
estratifican el riesgo de fractura, siendo dichos criterios los que mayoritariamente
son aceptados en la actualidad (tabla 3). Se define como umbral de fractura el
valor de densidad sea por debajo del cual aumenta el riesgo de fractura no
traumtica; existiendo diversos estudios que han verificado que por cada
desviacin estndar que disminuye el T-Score de la masa sea, el riesgo relativo
de sufrir una fractura aumenta aproximadamente 1,52 veces.(3)

Tabla 3.
Criterios de la Organizacin Mundial de la Salud
T-Score Interpretacin Riesgo de fractura
Entre +1 y 1 DE Normal Normal
Entre 1 y 2,5 DE Osteopenia Doble de lo normal
< de 2,5 DE Osteoporosis Cudruple de lo normal
< de 2,5 DE y presencia de Osteoporosis Por cada DE de
fractura relacionada con establecida disminucin, el riesgo se
fragilidad sea multiplica por 1,52
<3,5 DE Osteoporosis
severa
DE: desviacin estndar.
En primer lugar, debe recordarse que la DMO informa sobre la densidad mineral
del hueso, pero no sobre la arquitectura de dicho hueso, lo cual condiciona que la
tcnica no permita diferenciar osteoporosis y osteomalacia. Adems, y aunque los
parmetros de validez de sta son buenos, en la prueba existen potenciales falsos
positivos y negativos ocasionados por osteofitos, calcificaciones de las partes
blandas, obesidad, tcnica incorrecta, etc.
Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 17 era. edicin. Doyma, Madrid, 2010

Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editores.
Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 18a ed. Mxico: McGraw-Hill; 2012.

Orueta R Interpretacin de la densitometra sea. Rev Scielo Arch. Esp.

Semergen 2010;36:27-30. [Internet]. 2017. [citado el 17 de setiembre del 2017].
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-
articulo-interpretacion-densitometria-osea-S1138359309000069