ASESMEN PASIEN(AP)

>/= 80% Terpenuhi

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20-79% Terpenuhi
sebagian
< 20% Tidak terpenuhi
Standar AP.1

Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui
suatu proses asesmen yang baku.

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan asesmen informasi dan Acuan:
informasi yang harus tersedia untuk PMK 269/Menkes/Per/III/2008
pasien rawat inap
Pelaksanaan asesmen informasi dan Regulasi RS:
informasi yang harus tersedia untuk Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
pasien rawat jalan Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Ketentuan RS tentang informasi yang
didokumentasikan untuk asesmen
Dokumen:
Hasil asesmen pada rekam medis 80%

Standar AP.1.1

Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan
dan standar profesi.

MATERI ket dokumen

Penetapan asesmen oleh setiap
disiplin klinis
Penetapan tenaga kesehatan
yang dapat melakukan asesmen
Penetapan minimal asesmen
untuk pasien rawat inap
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis 80%
Dokumen:
Asesmen pasien rawat inap
Asesmen pasien rawat jalan

Penetapan minimal asesmen v

untuk pasien rawat jalan
Standar AP.1.2
Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi,
termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat Acuan:
inap dan rawat jalan termasuk: PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Riwayat kesehatan
Pemeriksaan fisik Regulasi RS:
Pelaksanaan asesmen psikologis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis 80%

Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi Dokumen:

Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap
Penetapan diagnosis berdasarkan
asesmen
Standar AP.1.3

Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan
dicatat pada catatan klinisnya.

Standar AP.1.3.1

Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas
kebutuhan dan keadaannya.

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan asesmen awal meliputi
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik
dan asesmen lain yang
terdokumentasi, untuk menetapkan
kebutuhan medis pasien
Pelaksanaan asesmen keperawatan
yang terdokumentasi, untuk
menetapkan kebutuhan keperawatan
pasien, serta asesmen lain sesuai
kebutuhan pasien
Pencatatan kebutuhan medis dalam
rekam medis
Pencatatan kebutuhan keperawatan
dalam rekam medis
Regulasi terkait semua uraian di atas
Acuan:
UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis 80%
Dokumen:
Rekam medis rawat jalan
Rekam medis rawat inap

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan asesmen medis untuk Acuan:
pasien gawat darurat PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Pelaksanaan asesmen keperawatan Regulasi RS:

untuk pasien gawat darurat
Untuk pasien yang operasi ada catatan
ringkas dan diagnosis pra-operasi
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis 80%
Dokumen:
Rekam medis gawat darurat

Standar AP.1.4

Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.

MATERI ket dokumen

Penetapan kerangka waktu
pelaksanaan asesmen pada semua Dokumen:
pelayanan Rekam medis (berproses 90%)

Pelaksanaan asesmen sesuai dengan

kerangka waktu yang ditetapkan v
rumah sakit
Pelaksanaan asesmen ulang untuk
pasien rawat inap

Standar AP.1.4.1

Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau
sesuai kebijakan rumah sakit.
 MATERI ket dokumen
Pelaksanaan asesmen medis awal
dilaksanakan dalam 24 jam pertama Dokumen:
sejak rawat inap atau lebih cepat Rekam medis 80%

Pelaksanaan asesmen keperawatan

awal dilaksanakan dalam 24 jam

pertama sejak rawat inap atau lebih
cepat
Pelaksanaan asesmen awal medis yang
dilakukan sebelum pasien di rawat
inap, atau sebelum tindakan pada
rawat jalan di rumah sakit, yang tidak
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat
medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi
Pelaksanaan pencatatan perubahan
kondisi pasien yang signifikan untuk
asesmen yang dilakukan kurang dari 30
hari, pada saat pasien masuk rawat
inap
Standar AP.1.5

Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia
bagi para penanggung jawab asuhan pasien.

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan pencatatan temuan dari
asesmen pada rekam medis Dokumen:
Rekam medis berproses 80%
Kemudahan dalam menemukan
kembali hasil asesmen di rekam medis

oleh mereka yang memberikan
pelayanan kepada pasien
Pelaksanaan asesmen medis yang
dicatat dalam rekam medis dalam
waktu 24 jam setelah pasien di rawat
inap
Pelaksanaan asesmen keperawatan
yang dicatat dalam rekam medis dalam
waktu 24 jam setelah pasien di rawat
inap
Standar AP.1.5.1

Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau

bedah.
MATERI ket dokumen
Pelaksanaan asesmen medis sebelum x
operasi bagi pasien yang direncanakan Dokumen:
operasi Rekam medis (koordinasi dengan pokja PAB)
Hasil asesmen medis dicatat dalam x
rekam medis sebelum operasi dimulai

Standar AP.1.6

Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen
lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan.

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan asesmen nutrisi Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
 Penetapan risiko nutrisional sebagai
hasil asesmen nutrisi Dokumen:
Hasil asesmen di rekam medis
Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien Bukti konsultasi
dengan risiko nutrisional

Pelaksanaan asesmen fungsional lebih (berproses 80%)

lanjut oleh staf yang kompeten

Proses skrining untuk menilai

kebutuhan asesmen fungsional lebih
lanjut sebagai bagian dari asesmen
awal
Pelaksanaan konsultasi untuk pasien X
yang memerlukan pelaksanaan
Belum ada rehabilitasi medik
asesmen fungsional sesuai kriteria
Standar AP.1.7

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen
apabila ada rasa nyerinya.

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan asesmen nyeri Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri
Dokumen:
Hasil asesmen nyeri dicatat dalam Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
rekam medis beserta tindak lanjutnya rekam medis
Bukti konsultasi
Editing 90%
Standar AP.1.8

Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani
rumah sakit.

MATERI ket dokumen

Penetapan dan pelaksanaan asesmen Regulasi RS:
tambahan Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen

Dokumen:
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk
rekam medis
pasien dengan kebutuhan khusus
Berproses 70%
sesuai dengan kebutuhan pasien

Standar AP.1.9
Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan individual mereka

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang Regulasi RS:
akan meninggal
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien terminal
Pelayanan yang diberikan sesuai Dokumen:
dengan hasil asesmen
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
Hasil asesmen dicatat dalam rekam rekam medis (form asesmen pasien
medis terminal)
Berproses 80%
Standar AP.1.10

Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus.

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi v Regulasi RS:
adanya kebutuhan tambahan asesmen Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
khusus
pasien 80%

Pencatatan hasil asesmen khusus di Dokumen:

dalam rekam medis Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya
di rekam medis (form rujukan +konsul)
Standar AP.1.11

Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge)

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan identifikasi pasien yang
saat pemulangannya dalam kondisi
kritis
Bukti rencana pemulangan yang
dimulai sejak penerimaan pasien rawat
inap
Standar AP.2
v Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana
pemulangan pasien
Dokumen:
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan
di rekam medis (editing 80%)

Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan asesmen ulang untuk
menentukan respons pasien terhadap Dokumen:

pengobatan Rekam medis

Pelaksanaan asesmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien

Pelaksanaan asesmen ulang dalam

interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumah sakit
Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter hari minggu dan hari libur didelegasikan ke
sekurang-kurangnya setiap hari, dokter jaga ruangan (kebijakan asesmen
termasuk akhir minggu, selama fase akut pasien)
dari perawatan dan pengobatannya.
Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien
nonakut, ditetapkan bahwa keadaan,
tipe pasien atau populasi pasien,
asesmen oleh dokter bisa kurang dari
sekali sehari dan menetapkan interval
minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini
Bukti pelaksanaan asesmen ulang
didokumentasikan dalam rekam medis
pasien
Standar AP.3

Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.

MATERI ket dokumen

Penetapan rumah sakit tentang petugas
yang kompeten untuk melakukan Dokumen:
asesmen pasien dan asesmen ulang Rekam medis
Penetapan bahwa hanya mereka yang Berproses 85%
diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-
undang dan peraturan yang berlaku, atau
sertifikasi, yang dapat melakukan
asesmen.
Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh
petugas yang kompeten
Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh
mereka yang kompeten
Pelaksanaan bahwa mereka yang
kompeten melaksanakan asesmen dan
asesmen ulang terhadap pasien, dan
tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis
Standar AP.4
Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama
dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.

Standar AP.4.1
Kebutuhan pelayanan paling urgent atau penting di identifikasi.

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan bahwa data dan informasi
asesmen pasien dianalisis dan Dokumen:
diintegrasikan Rekam medis editing 70%
Mereka yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien diikutsertakan dalam
proses
MATERI ket dokumen
Kebutuhan pasien disusun skala
prioritasnya berdasarkan hasil asesmen Dokumen:
Pasien dan keluarga diberi informasi Rekam medis editing 70%
tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan
apabila diperlukan
Pelaksanaan pemberian informasi
kepada pasien dan keluarganya tentang
rencana pelayanan dan pengobatan, dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi

PELAYANAN LABORATORIUM

Standar AP.5
Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan
sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan.
 MATERI
Pelayanan laboratorium harus
memenuhi standar, nasional, undang-
undang dan peraturan.
Tersedia pelayanan laboratorium yang
adekuat, teratur dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat
darurat tersedia selama 24 jam
Pemilihan pelayanan laboratorium
diluar rumah sakit berdasarkan
reputasi yang baik dan yang memenuhi
undang-undang dan peraturan.
Pemberitahuan kepada pasien bahwa
ada hubungan antara dokter yang
merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit
(sebagai pemilik)
Standar AP.5.1
Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan.
MATERI
Pelaksanaan program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium
Program keselamatan/keamanan
laboratorium merupakan bagian dari
program manajemen keselamatan /
keamanan rumah sakit, dan dilaporkan
sekurang-kurangnya setahun sekali
atau bila terjadi insiden keselamatan
Ada regulasidan pelaksanaan tentang
penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya (B3)
Pelaksanaan identifikasi risiko
keselamatan yang dijabarkan melalui
proses yang spesifik dan atau adanya
peralatan untuk mengurangi risiko
keselamatan
Pelaksanaan orientasi untuk staf
laboratorium tentang prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja
Pelaksanaan pelatihan untuk staf
laboratorium tentang prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya (B3)
yang baru
Standar AP.5.2
Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan
membuat interpretasi hasil-hasil.
MATERI
Penetapan petugas yang
melaksanakan pemeriksaan
laboratorium, dan staf yang
mengarahkan atau mensupervisi
pelaksanaan pemeriksaan
laboratorium
ket dokumen
Acuan:
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
Program laboratorium
Dokumen:
Sertifikat mutu x
MoU dengan laboratorium diluar rumah
sakit
ket dokumen
Acuan:
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja
X di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan
APD
X Kebijakan/Panduan/SPO tentang K3RS
Berproses 70% oleh K3RS
Program laboratorium
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan (hiperkes)
X
ket dokumen
Acuan:
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi
ahli tehnologi laboratorium kesehatan
Regulasi RS:
Pedoman pengorganisasian laboratorium
 Staf yang melaksanakan pemeriksaan (pola ketenagaan)
laboratorium memiliki kompetensi dan
cukup berpengalaman Dokumen:
Ada staf yang kompeten dan cukup Sertifikat kompetensi
berpengalaman melakukan
interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4,
EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat X
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Staf yang ditunjuk sebagai supervisor
memiliki kompetensi(qualified) dan
cukup berpengalaman.
Standar AP.5.3

Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan

rumah sakit.

MATERI ket dokumen

Penetapan waktu selesainya laporan Regulasi RS:
hasil pemeriksaan. Program mutu pelayanan laboratorium
Pemantauan ketepatan waktu laporan
hasil pemeriksaan yang urgen / gawat Dokumen:
darurat Laporan kerja
Hasil laboratorium selesai dalam kerangka
waktu yang ditetapkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Standar AP.5.3.1.

Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan metode kolaboratif Regulasi RS:
terhadap pemberian hasil yang kritis Program mutu pelayanan laboratorium
dari pemeriksaan diagnostik
Penetapan nilai ambang kritis (normal) Dokumen:
untuk setiap pemeriksaan laboratorium Laporan kerja
Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik sebelum
diserahkan
Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat
didalam rekam medis pasien
Pelaksanaan monitoring terhadap X
implementasi ketentuan yang ada, dan
adanya revisi prosedur berdasarkan
hasil evaluasi
Standar AP.5.4

Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.

MATERI ket dokumen

Pelaksanaan program pengelolaan Acuan:
peralatan laboratorium dan bukti Pedoman Operasional dan
pelaksanaannya Pemeliharaan Peralatan Kesehatan,
Program termasuk proses seleksi dan Depkes, 2001
pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi X Dokumen:
alat Bukti proses pengelolaan peralatan
Program termasuk inspeksi dan alat X Bukti pemeliharaan berkala
pengetesan
Bukti kalibrasi
Program termasuk kalibrasi dan
pemeliharaan alat
 Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut

Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi
alat didokumentasi secara adekuat
Standar AP.5.5

Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

MATERI ket dokumen

Penetapan reagensia esensial dan Regulasi RS:
bahan lain Pedoman pelayanan farmasi (tentang
Reagensia esensial dan bahan lain pengelolaan reagensia) 80%
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan kapan reagen tidak
tersedia.
Penyimpanan dan distribusi semua Dokumen:
reagensia sesuai pedoman dari Daftar reagensia
distribusi atau instruksi pada Laporan stok dan proses pengadaan reagensia
kemasannya
Adanya regulasi dan pelaksanaannya,
serta valuasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan
presisi

Semua reagensia dan larutan diberi
label secara lengkap dan akurat
Standar AP.5.6

pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang

Prosedur untuk
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.

MATERI ket dokumen

Adanya prosedur permintaan Regulasi RS:
pemeriksaan. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
Adanya prosedur pengambilan dan laboratorium (editing 90%)
identifikasi spesimen.
Adanya prosedur pengiriman,
penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
Adanya prosedur penerimaan dan
tracking spesimen.
Semua prosedur dilaksanakan.
Prosedur diperhatikan untuk
pemeriksaan yang dilakukan di
laboratorium di luar rumah sakit.
Standar AP.5.7

Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium klinis.

MATERI ket dokumen

Penetapan nilai/rentang nilai rujukan Dokumen:
untuk setiap pemeriksaan yang Hasil pemeriksaan laboratorium 90%
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila
pemeriksaan dilaksanakan laboratorium
luar.
 Rentang-nilai sesuai dengan geografi V
dan demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi X
berkala seperlunya.
Standar AP.5.8

Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan

laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi.

MATERI ket dokumen

Penunjukan staf rumah sakit yang Dokumen:
kompeten yang melaksanakan SK Penunjukan
pengarahan dan pengawasan Bukti pelaksanaan
pelayanan laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh rumah sakit
Pelaksanaan pemeliharaan dan
pengembangan ketentuan dan
prosedur,
Penetapan dan pelaksanaan tanggung
jawab pengawasan administrasi

Penetapan dan pelaksanaan tanggung

jawab untuk menjaga terlaksananya
program kontrol mutu
Penetapan dan pelaksanaan tanggung
jawab untuk merekomendasi
laboratorium rujukan
Penetapan dan pelaksanaan tanggung
jawab untuk memonitor dan mereview
semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium

Standar AP.5.9

Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan .

Standar AP.5.9.1
Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency).

MATERI

Ada program kontrol mutu untuk V Regulasi RS:

laboratorium klinis Program mutu laboratorium
Program termasuk validasi metode tes v
Program termasuk surveilens harian X Dokumen:
atas hasil tes Bukti pelaksanaan program
Program termasuk koreksi cepat untuk V
kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil v
dan tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) X
tersebut diatas ditetapkan dalam
Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
MATERI

Laboratorium ikut serta dalam program X Dokumen:

pemeliharaan mutu eksternal untuk Bukti PME laboratorium x
semua pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik.
Catatan kumulatif dari keikutsertaan X
dipelihara.
Standar AP.5.10
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium
luar.

MATERI

Ada penetapan frekuensi dan tipe data x Dokumen:

kontrol mutu dari laboratorium luar SK penunjukan beserta uraian tugasnya v
oleh rumah sakit Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
Penunjukan staf yang kompeten yang v v
bertanggungjawab atas kontrol mutu MoU dengan laboratorium luar/lain v
laboratorium atau untuk mereview
hasil kontrol mutu dari sumber luar
rumah sakit
Penunjukan staf yang V
bertanggungjawab atau orang
kompeten yang melakukan tindak lanjut
atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu X Sedang dimintakan data kontrol mutu lab
dari laboratorium luar rumah sakit rsud koja
diserahkan kepada pimpinan untuk
digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
Standar AP. 5.11
Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan.

MATERI

Penetapan nama ahli untuk diagnostik X Dokumen:

spesialistik Penetapan dokter spesialis di rumah sakit x
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik X
dihubungi bila diperlukan.

PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

Standar AP.6
Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan
semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

Standar AP.6.1
Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di luar
rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar.

MATERI ket dokumen

Pelayanan radiologi dan diagnostik v Acuan:
imajing memenuhi standar nasional, KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang
undang-undang dan peraturan yang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
berlaku. Sarana Pelayanan Kesehatan
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan v
diagnostik imajing yang adekuat, Regulasi RS:
teratur, dan nyaman untuk memenuhi Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi
kebutuhan pasien. V
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan x
diagnostik imajing untuk gawat darurat
24 jam
MATERI ket dokumen
 Penetapan pelayanan diluar rumah x Dokumen:
sakit dipilih berdasarkan rekomendasi MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah
direktur dan memiliki rekam jejak sakit x
kinerja yang baik tentang tepat-waktu
dan memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan x
dokter yang merujuk dan pelayanan
diluar rumah sakit yang dimiliki dokter
untuk pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing
Standar AP.6.2
Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.

MATERI ket dokumen

Ada program keamanan radiasi yang v
mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
Program keamanan merupakan bagian x
dari program K3 rumah sakit, dan Editing 70%
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun dan bila ada kejadian/insiden
Adanya regulasi RS yang mengatur dan v
memenuhi standar terkait, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
Adanya regulasi RS yang mengatur v
penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya (B3)
Pelaksanaan pengamanan radiasi yang v
dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Staf radiologi dan diagnostik imajing v
telah diberi orientasi dan pelatihan
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
Staf radiologi dan diagnostik imajing v
mendapat pelatihan untuk prosedur
baru dan bahan berbahaya
Standar AP.6.3
Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan
pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan.
MATERI ket dokumen
Ada penetapan staf yang melakukan v Regulasi RS:
pemeriksaan diagnostik dan imajing, Pedoman pengorganisasian v
atau yang mengarahkan atau yang SK penunjukan v kepala unit radiologi
mensupervisi.
Adanya staf yang kompeten dan v
pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan diagnostik
dan imajing
Adanya staf medis yang kompeten dan v
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan
Adanya staf yang kompeten yang v
memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang x
adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien
 Adanya penunjukan staf sebagai v
supervisor yang kompeten dan
berpengalaman yang memadai.
Standar AP.6.4
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu
sesuai ketentuan rumah sakit.

MATERI ket dokumen

Penetapan waktu selesainya laporan v Dokumen:
hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan radiologi vbuku
Evaluasi ketepatan waktu pelaporan x pengambilan hasil
hasil pemeriksaan kasus / cito Evaluasi ketepatan waktu
Hasil pemeriksaan radiologi dan v Kasus cito berupa pinjam basah
diagnostik imajing dilaporkan sesuai
waktu yang ditetapkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Standar AP.6.5
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa,
dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

MATERI ket dokumen

Ada program dan pelaksanaan v Regulasi RS:
pengelolaan peralatan radiologi dan Program unit radiologi
diagnostik imajing
Program termasuk pemilihan dan x Dokumen:
pengadaan peralatan Hasil monitoring dan evaluasi 70%
Program termasuk inventarisasi v
peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing x
peralatan
Program termasuk kalibrasi dan v
perawatan peralatan
Program termasuk monitoring dan x
tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk v
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Standar AP.6.6
Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

MATERI ket dokumen

Adanya penetapan X-ray film, reagensia V Dokumen:
dan semua perbekalan penting Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan
radiologi v
Ketersediaan X-ray film, reagensia dan V
Hasil monitoring dan evaluasi x
perbekalan penting lain
Pelaksanaan penyimpanan dan V
distribusi semua perbekalan sesuai
dengan regulasi rumah sakit
Pelaksanaan evaluasi secara periodik X
semua perbekalan untuk menilai
akurasi dan hasilnya
Pelaksanaan pemberian label untuk v
semua perbekalan secara lengkap dan
akurat
Standar AP.6.7
Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing.
 MATERI ket dokumen
Adanya pimpinan unit pelayanan v Regulasi RS:
radiologi dan diagnostik Imajing yang SK Kepala unit radiologi v
kompeten SK penanggung jawab administrasi
Ada ketentuan tertulis yang V pelayanan radiologi x
dilaksanakan untuk mengembangkan, Pedoman/SPO pelayanan radiologi v
melaksanakan, mempertahankan Program unit radiologi, termasuk kegiatan
pelayanan mutu v
Kepala unit bertanggung jawab untuk x Hasil evaluasi X
pengawasan administrasi, dan
dilaksanakan dengan baik
Kepala unit bertanggung jawab untuk v
mempertahankan program kontrol
mutu dan dilaksanakan dengan baik
Kepala unit bertanggung jawab untuk x
memberikan rekomendasi dan
menetapkan pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing diluar, dan
dilaksanakan dengan baik
Kepala unit bertanggung jawab untuk v
memantau dan mereview semua
pelayanan radiologi dan pelayanan
diagnostik imajing

Standar AP.6.8
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

MATERI ket dokumen

Ada program kontrol mutu untuk v Dokumen:
pelayanan radiologi dan diagnostik Bukti pelaksanaan kegiatan mutu x
imajing, dan dilaksanakan
Program kontrol mutu termasuk X
validasi metode tes.
Program kontrol mutu termasuk V
pengawasan harian hasil pemeriksaan Buku register, buku analisa kesalahan hasil
imajing. pemeriksaan
Program kontrol mutu termasuk V
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk x
pengetesan reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk X
pendokumentasian hasil dan langkah-
langkah perbaikan.
Standar AP.6.9
Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar
rumah sakit.

MATERI ket dokumen

Ada penetapan frekuensi dan tipe data X Dokumen:
kontrol mutu dari hasil pemeriksaan SK penunjukan beserta uraian tugasnya v
radiologidi luar rumah sakit oleh rumah Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu x
sakit MoU dengan unit radiologi luar/lain x
Penunjukan staf yang kompeten yang X
bertanggungjawab atas kontrol mutu
hasil pemeriksaan radiologi atau untuk
mereview hasil kontrol mutu dari
sumber luar rumah sakit
 Penunjukan staf yang X
bertanggungjawab atau orang
kompeten yang melakukan tindak lanjut
atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu X
dari laboratorium luar rumah sakit
diserahkan kepada pimpinan untuk
digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.
Standar AP.6.10
Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila
diperlukan.

MATERI ket dokumen

Ada daftar dokter spesialis dalam X Dokumen:
bidang diagnostik spesialistik SK penugasan klinis x
Prosedur untuk menghubungi dokter X
spesialis tersebut bila diperlukan