TERAPIA INTRATIMPNICA COMO UNA ALTERNATIVA TERAPUTICA PARA ALGUNAS AFECCIONES DEL ODO

INTERNO"

Autor de este Articulo: Grupo Mdico Otolgico

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INTRODUCCIN

A travs de la historia han existido varias alteraciones del odo interno que han generado gran controversia. Entre los
aspectos controversiales ms resaltantes est la disponibilidad de una teraputica eficaz que permita controlar la
sintomatologa que afecta al paciente. En este grupo de patologas con teraputicas controversiales encontramos la
enfermedad de Meniere, la hipoacusia inmunolgica y la sordera sbita. La terapia mediante inyeccin
intratimpnica ha sido propuesta como alternativa a la va sistmica por varios investigadores con el fin de lograr una
concentracin adecuada del medicamento en el odo interno y as garantizar la efectividad de ste. Los frmacos ms
utilizados en la terapia intratimpnica son los corticoesteroides y la gentamicina y otros mucho menos utilizados
como es el caso de la lidocana. El uso de estos medicamentos no ha sido al azar y existen varios estudios que
comprueban la difusin del medicamento a travs de la ventana redonda, la adecuada concentracin en los espacios
del odo interno y la seguridad de esta va de administracin.

PATOLOGAS SUSCEPTIBLES DE APLICACIN DE TERAPIA INTRATIMPNICA

La efectividad de la terapia intratimpnica se ha evaluado en primer lugar en la enfermedad de Meniere, sin

embargo, en los ltimos aos, el uso de medicamentos intratimpnicos se ha extendido a alteraciones tales como:
hipoacusia inmunolgica y sordera sbita idioptica.

MEDICAMENTOS UTILIZADOS Y SUS RESPECTIVOS MECANISMOS DE ACCIN

Existen 2 grupos de medicamentos utilizados frecuentemente en terapia intratimpnica: el primero, conformado por
los corticoesteroides, y el segundo, por el grupo de aminoglicsidos. Dentro de los corticoesteroides se encuentran:
la dexametasona, la metilprednisolona, y la hidrocortisona. De stos el de mejor difusin a travs de la ventana
redonda es la metilprednisolona y el que logra mejores niveles en las paredes de la cclea por va endovenosa es la
hidrocortisona (1). En el segundo grupo de medicamentos utilizados se encuentran la estreptomicina y la
gentamicina, siendo esta ltima ms utilizada actualmente por su mayor selectividad vestibulotxica. (2,3,4).

Pero tal vez lo ms importante radica en poder aclarar el mecanismo de accin de cada uno de los grupos de
frmacos utilizados en terapia intratimpnica.

Los corticoidoesteroides producen una disminucin de la respuesta de las clulas inflamatorias no linfoideas como
los polimorfonucleares neutrfilos, macrfagos y los mastocitos.

Tambin disminuyen la actividad de las clulas linfoideas tipo T y B y la respuesta del factor plaquetario, la de los
fibroblastos y la de las clulas endoteliales. Por otro lado los corticoesteroides tienen un efecto regulador de la
enzima Na,K-ATPasa de la estra vascular, la cual juega un papel importante en la regulacin de balance hdrico
intracoclear.(5).

Parnes y colaboradores (1) demostraron recientemente que la hidrocortisona, la dexametasona y la

metilprednisolona administradas por va oral o por va endovenosa no cruzan la barrera hematolaberntica, y por lo
tanto, las concentraciones obtenidas a nivel de endolinfa y perilinfa son mnimas; incluso utilizando dosis muy
superiores a las dosis teraputicas corrientes. As mismo estos autores documentaron que las concentraciones del
frmaco son altas en endolinfa y perilinfa y persisten por ms tiempo cuando son administradas a travs de inyeccin
intratimpnica. Por ltimo, se pudo concluir en dicho estudio que la inyeccin intratimpnica es vital para lograr
concentraciones adecuadas en endolinfa y perilinfa y que la administracin endovenosa simultnea potencializa la
accin de los medicamentos por va intratimpnica ya que permite obtener concentraciones elevadas en las paredes
de la cclea. Adems de las caractersticas farmacoquinticas propias del medicamento, la concentracin de los
medicamentos administrados intratimpnicamente depende tambin de la permeabilidad de la ventana redonda, la
cual se ve afectada por la existencia de fibrosis en el nicho, aumento del grosor del tmpano secundario, cirugas
previas de odo medio, inyecciones previas, entre otros factores.

La estreptomicina y la gentamicina producen una destruccin del glicoclix que rodea las clulas ciliadas de las
crestas de los canales semicirculares y de las mculas del sculo y el utrculo, eliminando la respuesta de las clulas
ciliadas. Los daos morfolgicos en las clulas ciliadas tipo I son ms marcados que en las de tipo II, sin embargo, el
proceso de degeneracin de los citoesqueletos es similar en las clulas sensitivas tanto tipo I como tipo II. El primer
signo de dao morfolgico de las clulas sensitivas vestibulares es la desintegracin de la membrana interna de la
mitocondria por un proceso oxidativo debido a una excesiva produccin de superoxidos mitocondriales con colapso
de los filamentos intermedios y cambios en su distribucin normal. En el estadio tardo del proceso de degeneracin
se disminuyen y se dilatan las cisternas del aparato de Golgi. (2,4,6,7)

Simultneamente se produce una destruccin de las clulas oscuras presentes en las crestas ampulares de los
canales semicirculares, en la pared posterior del utrculo y en la pared lateral de la cruz comn. La funcin de estas
clulas oscuras es la produccin de endolinfa, y su destruccin lleva por lo tanto a la reduccin en la produccin de la
misma (5,8,9)

PROTOCOLOS Y TCNICAS DE ADMINISTRACIN, INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

En la actualidad los tratamientos utilizados para la enfermedad de Mnire estn encaminados hacia el control de los
sntomas principalmente el vrtigo que es el ms molesto para los pacientes.

El 95% de los pacientes con enfermedad de Mnire presentan un vrtigo controlable con tratamientos mdicos
convencionales.

Los pacientes que no responden a estas medidas son candidatos a procedimientos quirrgicos, los cuales
tradicionalmente se clasifican en procedimientos de drenaje y procedimientos destructivos. Como una alternativa a
los procedimientos quirrgicos, en los ltimos 15 aos se ha descrito la llamada laberintectoma qumica usando
gentamicina intratimpnica. Se han propuesto varios protocolos, sin embargo, hoy en da juegan un papel
importante aquellos que utilizan una administracin del aminoglicsido de una manera gradual, a dosis bajas, por un
lapso de algunas semanas o meses, produciendo una prdida de la funcin vestibular con preservacin de la funcin
auditiva. Los protocolos de administracin varan desde una administracion semanal, por 4 a 5 semanas, hasta
algunos que plantean administracin 2 o 3 veces al da por 3 o 4 das consecutivos.(6,9,10).

Las alteraciones labernticas se han descrito en forma variable comenzando a partir de la segunda inyeccin hasta
despus de doce inyecciones. En la actualidad existen dos protocolos bien definidos que son los ms ampliamente
difundidos. La primera se basa en la administracin de 3 inyecciones diarias por 4 das en total 12 inyecciones,
teniendo en cuenta que se suspende el protocolo cuando hay nistagmus hacia el lado contralateral o el paciente
refiere cambios en la audicin. Este protocolo ha sido denominado protocolo de titulacin rpida. El segundo
protocolo incluye la administracin semanal de gentamicina intratimpnica monitorizando la audicin y la funcin
vestibular y ha sido denominado protocolo de titulacin progresiva.

El Doctor John Shea, fue unos de los primeros investigadores en postular el uso de corticoesteroides intratimpnicos
en el tratamiento de la enfermedad de Mnire. En su experiencia, la administracin combinada de los
corticoesteroires por va intratimpnica y endovenosa, juega un papel importante en el manejo de esta patologa.

PROTOCOLO DE TITULACIN PROGRESIVA CON GENTAMICINA INTRATIMPNICA

INDICACIONES

1.Pacientes con Enfermedad de Mnire unilateral que no ha respondido a tratamiento mdico convencional y cuyo
principal sntoma es el vrtigo. (Pacientes en estadio clnico II y III). Tabla 1.

CONTRAINDICACIONES

1. Pacientes con enfermedad de Mnire bilateral

2. Compromiso de la audicin en el odo no afectado por la enfermedad
3. Pacientes en estadio I, IV y V de la enfermedad
4. Hipofuncin vestibular en el odo no afectado por la enfermedad
5. Intolerancia al medicamento o disminucin de la funcin renal.

TCNICA DE ADMINISTRACIN

1. Se realiza una inyeccin semanal de gentamicina intratimpnica hasta un mximo de 12 sesiones o hasta que el
paciente reporte control del vrtigo, sensacin de desequilibrio, intolerancia al movimiento o desarrollo de prdida
auditiva segn los parmetros ya mencionados. La mayora de publicaciones reportan un control total del vrtigo en
un 80% de los pacientes con las primeras 2 a 5 inyecciones (6,8,11)

FORMA DE PREPARACIN DE LA SOLUCIN

Para la aplicacin de la medicacin se necesita 1 ampolla de gentamicina de 40mgs/ml y una ampolla de bicarbonato
de sodio al 8.4%. Se toma 1.5cc de la solucin de gentamicina, es decir 60 mgs del frmaco. A esta solucin se agrega
0.5cc de bicarbonato de sodio, quedando una concentracin de 30 mg/ml de gentamicina. Es importante tomar el pH
a esta solucin con un papel tornasol el cual se consigue en cualquier laboratorio clnico. El pH debe oscilar entre 6,0
y 6,4. La solucin se envasa en una jeringa de tuberculina y antes de aplicar esta solucin se debe precalentar a
temperatura corporal con las manos para evitar la estimulacin molesta del laberinto.

Bajo visin microscpica y utilizando un cateter espinal # 25 o 27 se introduce la aguja a nivel del cuadrante
anteroinferior de la membrana del tmpano para crear una ventana y permitir que salga el aire cuando entre la
solucin . Luego se punciona el cuadrante posteroinferior y se inyecta entre 0,3 y 0,7 ml de la solucin hasta que el
lquido alcance el ombligo de la membrana timpnica o que el paciente sienta el sabor de la droga que desciende por
la trompa de Eustaquio (Figura 1).

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIN COMBINADA DE CORTICOESTEROIDES INTRATIMPANICO Y ENDOVENOSO.

INDICACIONES

1.Pacientes con enfermedad de Meniere unilateral o bilateral que presenten odo nico y que no han respondido al
tratamiento mdico convencional. Se considera odo nico cuando uno de los dos odos presenta audicin inferior a
un promedio tonal puro de 50dB y una discriminacin de 50% usando prueba de monoslabos.

2.Pacientes con sordera sbita y con hipoacusia Inmunolgica que no han respondido al tratamiento sistmico
convencional.

CONTRAINDICACIONES

1.Los corticoesteroides sistmicos estn contraindicados o al menos deben ser administrados con extrema
precaucin en pacientes con diabetes mellitus, inmunocomprometidos, con enfermedad ulcero-pptica ,
tuberculosis, historia de herpes zoster ocular , o SIDA.

TCNICA DE ADMINISTRACIN

1.Inyeccin intratimpnica de 0,5 a 0,7ml de una solucin de succinato de metilprednisolona, de 40 mg/ml. , dicha
inyeccin se realiza una vez al da durante tres das consecutivos.
2.Al mismo tiempo de la inyeccin intratimpnica se inicia la administracin endovenosa de 16 mg de dexametasona
por un perodo de 4 horas, durante los mismos tres das.

3.Una vez terminado el tratamiento al cabo de los tres das , se continua con dexametasona oral 0,75 mg al da por
un lapso de tiempo que oscila entre 30 y 90 das, de acuerdo a la respuesta del paciente.

4.Por ltimo ,se realiza audiometra tonal y vocal al concluir los tres primeros das de tratamiento, y con controles
mensuales. Normalmente se obtiene un buen control de los sntomas por un lapso de tiempo variable que puede
variar entre 8 y 12 meses. Sin embargo, si hay recidiva de la sintomatologa se puede repetir el mismo esquema de
administracin combinada cada 12 meses.

FORMA DE PREPARACIN DE LA SOLUCIN

Se realiza la preparacin de la solucin tomando una ampolla de succinato de metilprednisolona que viene en
presentacin comercial de 40mg/ml. Se extraen 0,9 ml de esta solucin y se agrega 0,1 ml de solucin de lidocaina al
2% sin epinfrina. Esta solucin se envasa en una jeringa de tuberculina con con un catter espinal nmero 25 o 27.

SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE RESULTADOS

Al paciente sometido al tratamiento con el protocolo de gentamicina intratimpnica se le debe realizar un

seguimiento audiolgico antes de la administracin del frmaco. Es vital recordar que en este paciente lo que se
busca es acabar con la funcin del laberinto y, por lo tanto, el objetivo final radica en determinar cuando se ha
instaurado la ablacin qumica del laberinto. Clnicamente es posible determinar cuando ha sucedido este proceso y
cuando se ha llevado a cabo el proceso de compensacin vestibular. El resultado de las pruebas calricas de la
electronistagmografa es una medida objetiva del grado de lesin del laberinto y es por esta razn que su realizacin
es esencial en el seguimiento de estos pacientes. La recurrencia de la sintomatologa en los pacientes tratados con
gentamicina intratimpnica es poco frecuente y se relaciona ms con ablaciones labernticas incompletas o con
presencia de enfermedad bilateral.

En el caso de los pacientes sometidos a terapia combinada de corticoesteroide intratimpnico y endovenoso, el

seguimiento audiolgico debe realizarse mensualmente durante los primeros 3 meses. Posteriormente se debe
realizar un control semestral. En este caso la recurrencia es ms probable debido a que no se ha realizado una
ablacin qumica del laberinto. Es por esta razn que en ocasiones es necesario repetir el tratamiento con
corticoestaroides varias veces. En estos pacientes las pruebas calricas como parmetro de seguimiento son de muy
poca ayuda y es ms importante la evaluacin clnica.

En lo que se refiere a la evaluacin clnica de la respuesta al tratamiento en la enfermedad de Meniere, y ante la

necesidad de tener un sistema unificado de evaluacin de resultados, el Comit de Disbalance y Equilibrio de la
Academia Americana de Otorrinolaringologa, propuso una gua de evaluacin en 1.995 (tabla 2 Y 3 ).

CONCLUSIONES

La terapia intratimpnica es una alternativa segura y eficaz en el manejo del paciente con enfermedad de Meniere
que no han respondido al tratamiento mdico convencional con diurtico, vasodilatadores y dieta hiposdica. Los
estudios realizados muestran que la respuesta favorable del vrtigo a la administacin intratimpnica de gentamicina
se debe no slo a una ablacin qumica de las clulas sensoriales vestibulares, sino que tambin a que se disminuye
la produccin de endolinfa , factor importante en la gnesis de dicha enfermedad.

Los corticoesteroides son una alternativa en pacientes en los que la aplicacin de gentamicina est contraindicada.
Su utilidad en sordera sbita y en hipoacusia inmunolgica an est por confirmarse, pero hasta el momento los
resultados obtenidos son motivadores.

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FIGURA 1 Ilustracin de la tcnica de aplicacin intratimpnica

TABLA 1. ESTADIOS CLNICOS DE LA ENEFERMEDAD DE MENIERE SEGN JHON SHEA

ESTADIO CLNICO CARACTERSTICAS CLNICAS

ESTADIO I HIPOACUSIA FLUCTUANTE EN TONOS GRAVES, SIN VRTIGO, CON

PLENITUD AURAL Y ACFENO.

HIPOACUSIA FLUCTUANTE, CON EPISODIOS DE VRTIGO, PLENITUD

ESTADIO II
AURALY ACFENO.

ESTADIO III
HIPOACUSIA NO FLUCTUANTE, CON EPISODIOS DE VRTIGO,
PLENITUD AURAL Y ACFENO.

ESTADIO IV
HIPOACUSIA NO FLUCTUANTE, SIN VRTIGO, CON PLENITUD AURAL
Y ACFENO.

ESTADIO V
HIPOACUSIA SEVERA A PROFUNDA SIN EPISODIOS DE VRTIGO,
CON ACFENO Y SIN PLENITUD AURAL.

TABLA 2. ESCALA DE EVALUACIN DEL COMIT DISBALANCE Y EQUILIBRIO DE LA ACADEMIA

AMERICANA DE OTORRINOLARINGOLOGA DE 1.995. CONTROL DEL VERTIGO

VALOR NUMERICO CLASE

0 A (CONTROL COMPLETO DEL VRTIGO)

1-40 B

41-80 C

81-120 D

MAYOR 120 E

F (TRATAMIENTO SECUNDARIO DEBIDO A INCAPACIDAD POR

VRTIGO)

FRMULA PARA OBTENER EL VALOR NMERICO

Nmero promedio de episodios vertiginosos en los 24 meses post-tratamiento dividido nmero

promedio de episodios vertiginosos en los 6 meses previos al tratamiento multiplicado por 100.

TABLA 3. ESCALA DE EVALUACIN DEL COMIT DISBALANCE Y EQUILIBRIO DE LA ACADEMIA

AMERICANA DE OTORRINOLARINGOLOGA DE 1.995. EVALUACIN DE LA AUDICIN

ESTADO DE LA CARACTERSTICAS AUDIOMTRICAS

AUDICIN

EMPEORAMIENTO DETERIORO DEL PROMEDIO TONAL EN 10dB Y DE LA

DISCRIMINACIN EN 15%

GANANCIA DEL PROMEDIO TONAL EN 10dB Y DE LA

MEJORIA
DISCRIMINACIN EN 15%

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS
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