Nama : RM :

FORMULIR TRIAGE ANAK

Umur :
RSUD SULTAN SULAIMAN
No. RM :
Cara Datang
Sendiri Ambulans Diantar Polisi Doa
Jam Doa :
JenisKasus Jam Datang : Triage Sekunder
Non Trauma KLL Lain-lain :
Trauma
Pemeriksaan Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV Kategori V Tanda Vital
JalanNafas KeadaanUmum
Sumbatan total Bebas Bebas Bebas Bebas
Sumbatan sebagian disertai distress Sumbatan sebagian disertai distress Sumbatan sebagian disertai distress
pernafasan berat pernafasan sedang pernafasan ringan
Pernafasan Suhu...0C
Nafasspontan (-) Nafasspontan (+) Nafas spontan (+) Nafas spontan (+) Nafasspontan (+) SaO2%
Hipoventilasi Distress pernafasan sedang (otot Distress pernafasan ringan (otot diafragma Tidak ada distress pernafasan (otot Tidak ada distress Frekuensi
diafragma sedang, retraksi sedang, kulit ringan, retraksi ringan, kulit kemerahan) diafragma normal, retraksi tidak ada) pernafasan (retraksi tidak
Distress pernafasan berat (otot pucat) ada, otot diafragma normal)
diafragma berat, retraksi berat, sianosis Nadi..x/menit
akut)
Sirkulasi
Absensirkulasi Sirkulasi (+) Sirkulasi (+) Sirkulasi (+) Sirkulasi (+)
Signifikan bradikardia Gangguan hemodinamik sedang Gangguan hemodinamik ringan Gangguan hemodinamik (-) Gangguan hemodinamik (-)
Ch. < 60 pada bayi Nadi brachii lemah Nadi perifer teraba Nadi perifer teraba Nadi perifer teraba Nafas...x/menit
Gangguan hemodinamik berat Kulit pucat, akral dingin Kulit pucat, akral hangat Kulit kemerahan, akral hangat Kulit kemerahan, akral
hangat
Nadiperifer (-) Takikardia sedang Takikardia ringan < 3 tanda dehidrasi
TD.mmHg
Tanda dehidrasi (-)
Kulit pucat, akral dingin, bintik-bintik Pengisiankapiler 2-4 detik 3-6 tanda dehidrasi
merah pada ekstremitas
>6 tandadehidrasi
Takikardia berat Riwayat alergi
Pengisian kapiler > 4 detik perdarahan
tidak terkontrol
Kesadaran
GCS < 8 GCS 9-12 GCS > 13 GCS 15 GCS 15 Makanan
Tanda Lain Cedera tanpa penurunan kesadaran Gejala klinis (-)
Kejang sedang berlangsung respon Gelisah Apatis Nyeri abdomen tidak hebat Rencana imunisasi Obat
nyeri (+) Irritable Nyeri sedang Nyeri telinga tidak demam
Trauma kepala berat Demam dengan Somnolen
Nyeri perut hebat Dislokasi sendi Sakit dengan gejala ringan Lain-lain
tanda-tanda kejang Inflamasi/ benda asing pada mata Lebam post trauma ringan
sakit kepala Fraktur ekstremitas
Laserasi kulit Infeksi paru demam subfebris
kaku leher GDS :
Bayi usia < 28 hari Luka kotor
Respon Time Immediate < 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Observasi R. Resusitasi R. Resusitasi/ R. Observasi R. Observasi R. Observasi R. Observasi Tanggal, //20
PETUGAS TRIAGE
Emergency

False Emergency
Nama dan tanda
tangan
 RM :
FORMULIR TRIAGE Nama :
RSUD SULTAN SULAIMAN Umur :
No. RM :
Cara Datang
Sendiri Ambulans Diantar Polisi Doa
Jam Doa :
Jenis Kasus Jam Datang : Triage Sekunder
Non Trauma Kecelakaan air Kecelakaan lalul intas
Trauma Kecelakaan pejalan kaki Kecelakaan rumah tangga
Pemeriksaan Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV Kategori V Tanda Vital
Jalan Nafas KeadaanUmum
Sumbatan total Bebas Bebas Bebas Bebas
Sumbatansebagian
Pernafasan Suhu...0C
Berhenti nafas spontan/ Hipoventilasi Nafas spontan (+) Nafas spontan (+) Nafas spontan (+) Nafas spontan (+) SaO2%
Distress pernafasan berat (pernafasan Distress pernafasan moderate Distress pernafasan moderate (pernafasan Distress pernafasan (-) Distress pernafasan (-) Frekuensi
abdominal, retraksi dada berat (+), (pernafasan abdominal, retraksi dada abdominal, bicara pendek-pendek (+), kulit
sianosisa akut) sedang (+), kulit pucat) kemerahan) Dapat berkomunikasi baik (kalimat Dapat berkomunikasi baik
penuh) (kalimat penuh) Nadi..x/menit
Tidak mampu berbicara Bicara hanya satu kata
Frekuensi nafas < 10x/ menit
Sirkulasi Nafas...x/menit
Henti jantung Naditeraba Sirkulasi (+) Nadi teraba Nadi teraba
Tidak mampu berbicara Gangguan hemodinamik sedang (akral Gangguan hemodinamik ringan (denyut nadi perifer Tanpa gangguan hemodinamik Tanpa gangguan
dingin, pucat, kulit basah) teraba, kulit pucat, akral hangat) hemodinamik
Gangguan hemodinamik berat (akral Denyut nadi perifer teraba TD.mmHg
dingin, pucat, kebiruan, perfusi buruk) Takikardi moderate Takikardi ringan Denyut nadi perifer teraba
Kulit pucat kemerahan, akral hangat
Nadi perifer (-) Kehilangan banyak darah Tanda dehidrasi sedang (+) Kulit kemerahan, akral
hangat
Perdarahan berat tidak terkontrol Tanda dehidrasi berat (+)
Kesadaran Riwayatalergi
GCS < 8 GCS 9-12 GCS > 13 GCS 15 GCS 15
Tanda Lain
Penurunan aktivitas berat (kontak mata Nyeri sedang-berat (pasien dapat menunjukkan Nyeri sedang (pasien sadar, kulit hangat Gejala klinis (-) Makanan
(-), tegangan otot menurun) letak nyeri, kulit tampak pucat, memohon- kemerahan, meminta analgesia) Rencana imunisasi
analgesia) Nyeri telinga tidak demam Obat
Kontak mata (-) Tenang, ada kontak mata Sakit dengan gejala ringan
Nyeri hebat Kontak mata saat dipanggil/ terganggu Lain-lain
Gangguan neurovaskular ringan (nadi Lebam post trauma ringan
Mengerang kesakitan GDS :
Gangguan neurovascular berat (nadi Gangguan neorovaskular sedang, nadi teraba, akral teraba, akral hangat, sensasi rasa (+),
sukar diraba, akraldingin, sensasi rasa (- dingin, sensasi rasa (+), pergerakan (+), pengisian pergerakan (+), pengisian kapiler
), pergerakan (-), pengisian kapiler () kapiler () (normal)
Respon Time Immediate < 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Observasi R. Resusitasi R. Resusitasi/R. Observasi R. Observasi R. Observasi R. Observasi Tanggal, //20
PETUGAS TRAIGE
Emergency

False Emergency
Nama dan tanda
tangan