1

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku / bangsa : Sunda / Indonesia
Status marital : Menikah
Tanggal masuk RS : 11 April 2005
Tanggal Pengkajian : 12 April 2005
No. Medrek : 05018869
Diagnosa medis : Coronary Artery Desease (CAD) Angina
Pektoris Akut
Alamat : Citepus II No. 24 Cicendo

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Citepus II No. 24 Cicendo

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pinggang.
2

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Lima bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri
pinggang yang terasa panas dan menyebar ke dada. Nyeri dirasakan
bertambah apabilpa klien terlalu banyak aktivitas dan kurang minum,
nyeri makin lama dirasakan semakin berat. Dan sehari sebelum masuk
rumah sakit klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa panas dan
menyebar ke dada sehingga keluarga klien langsung membawa klien ke
UGD RSHS dan dirawat di ruangan CICU.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2005, klien
mengatakan nyeri pinggang yang terasa panas tetapi tidak menyebar ke
dada. Nyeri dirasakan bertambah apabila klien terlalu banyak aktivitas
dan kurang minum dan nyeri berkurang apabila klien istirahat. Nyeri
pada pinggang terasa panas yang dirasakan semakin lama semakin berat,
lamanya nyeri + 5 menit. Nyeri pinggang yang terasa panas tidak
menyebar ke area dada. Skala nyeri 2 dari skala 0-5. Nyeri dirasakan
apabila klien sedang stress, terlalu banyak aktivitas dan kurang minum.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien termasuk perokok berat. Klien merokok sejak SMP, sehari
habis 2-3 bungkus, jenis rokok dji sam tsu. Dan sejak klien di diagnosa
memiliki penyakit jantung klien berhenti merokok secara perlahan-lahan
atas anjuran dokter. Klien mempunyai riwayat Hiperkolesterol, pada
tahun 2000 klien di pasang balon dan pada tahun 2004 klien di operasi
Coronary Artery Bypass Graft (CABG).
4) Riwayat kesehatan keluarga
Di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit jantung
namun ayak klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Dalam
keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular
seperti TBC dan Hepatitis.
 3

c. Pola Aktivitas Sehari-Hari

No Pola Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
Jenis Nasi, lauk pauk, Diet bubur/lunak
sayuran
Pantangan Makanan berlemak Makanan yang
dan gorengan tinggi garam dan
berlemak
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

b. Minum
Frekuensi 1500 - 2000 1000 - 2500 cc/hari
Jenis cc/hari Air putih
Keluhan Air putih Karena
Apabila kurang banyak minum klien
minum suka sakit jadi sering kencing
pinggang

2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1-2 hari sekali 1 x sehari
Konsistensi Lembek, warna Lembek, warna
kuning kuning
Keluhan Tidak ada masalah Tidak ada
masalah
b. BAK
Frekuensi 5 6x/.hari 10 12 x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan Tidak ada keluhan Klien sering
kencing pada
malam hari.

3 Personal Hygiene
a. Mandi 2 x/hari 1 x/hari, diseka
b. Gosok gigi 2 x/hari saat mandi 1 x/hari
c. Keramas 2 x seminggu Belum pernah
d. Ganti pakaian 2 x/hari 1 x/hari
e. Gunting kuku 1 x seminggu Belum pernah
f. Keluhan Tidak ada masalah Tidak ada masalah
4

4 Intirahat Tidur
a. Tidur siang Jarang 2 - 3 jam
b. Tidur malam 5 7 jam 5 6 jam
c. Keluhan Tidak ada keluhan Klien sering
terbangun tengah
malam karena
ingin kencing
sehingga
mengganggu
waktu tidur.
5 Pola aktivitas Klien bekerja Karena klien sakit
wiraswasta tapi sejak sehingga aktivitas
sering sakit klien klien menjadi
hanya tinggal di terbatas, tetapi klien
rumah. masih bisa memenuhi
ADL nya dengan
mandiri ataupun
dibantu oleh keluarga.

d. Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pencernaan
Mukosa bibir kering, lesi (-), warna gigi kuning gading, ada caries, gigi
berjumlah 32 tetapi terdapat gigi palsu 7 : 3112 2112
2212 2111
warna lidah merah muda, tak ada lesi, mukosa mulut lembab. Bentuk
abdomen datar, asites (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien. Bising
usus 8 x/menit. Pada palpasi abdomen tidak teraba distensi.
b) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum nasi terletak ditengah, lesi (-), PCH (-),
mukosa rongga hidung kering, tidak ada nyeri pada palpasi sinus. Bentuk
leher simetris, bentuk thorak simetris, tidak ada retraksi otot interkostalis,
ekspansi kedua paru sama, bunyi paru resonan, frekuensi nafas cepat 20
x/menit, tidak ada clubing finger.
c) Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada oedema kelopak mata, tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi
jantung S1 dan S2 murni regular, terdengar agak melemah, apek kordis
teraba di ICS ke 5 midklavikula kiri, CRT kembali kurang dari 3 detik,
d) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening, pertumbuhan
5

badan sesuai dengan usia, tidak ada tremor pada anggota tubuh, tidak ada
hiper atau hipopigmentasi pada area tubuh tertentu.
e) Sistem Perkemihan
Tidak teraba pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan, tidak ada nyeri
tekan pada kedua ginjal. Blas teraba penuh, tidak terpasang kateter.
f) Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas Atas :
Bentuk simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat luka, tidak terpasang
infus. Reflek bisep +/+, reflek tricep +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5.
Ekstremitas Bawah :
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak terdapat odema, refleks patella +/+,
ROM (+), kekuatan otot 5/5.
g) Sistem Integumen
Distribusi rambut merata, warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih,
kuku tangan dan kaki pendek dan cukup bersih, suhu tubuh 36,70 C.
h) Sistem Persyarafan
(a) Kesadaran
Kompos mentis dengan nilai GCS E4 M6 V5, orientasi terhadap tempat,
orang dan waktu sangat baik.
(b) Memori
Memori klien tidak terganggu, klien dapat mengingat tanggal, bulan dan
tahun kelahirannya.
(c) Tes Fungsi Kranial
v N. Olfaktorius
Fungsi penciuman klien baik, klien dapat membedakan bau kayu
putih dan bau alkohol dengan tepat.
v N. Optikus
Klien dapat membaca papan nama mahasiswa dengan benar dari
jarak kurang lebih 30 cm.
v N. Okulomotoris, trochlearis dan abdusen
Klien dapat menggerakan bola matanya ke lateral, samping kiri
kanan dan oblique, refleks pupil terhadap cahaya +/+, tidak ada
strabismus.
6

v N. Trigeminus
Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi dan mandibula
sambil matanya ditutup. Teraba kontraksi otot masseter pada saat
klien mengunyah.
v N. Fasialis
Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dengan
bibir simetris. Klien dapat merasakan rasa manis, asin dan asam pada
saat makan.
v N. Akustikus
Klien dapat mendengarkan pertanyaan-pertanyaan dengan suara yang
tidak terlalu keras dan dapat menjawabnya sesuai dengan apa yang
ditanyakan.
v N. Glosofaringeus dan Vagus
Uvula terletak ditengah, ovula bergetar saat klien mengatakan
ah, refleks menelan baik.
v N. Assesorius
Klien dapat mengangkat kedua bahu secara simetris, dapat menoleh
kearah kiri dengan melawan tahanan tangan perawat.
v N. Hipoglosus
Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat
menggerakannya ke atas dan ke bawah, samping kiri dan kanan
secara simetris.

e. Data Psikologis
1) Status emosi
Saat dikaji emosi klien tampak stabil, ekspresi wajah klien sesuai dengan
apa yang dibicarakannya. Klien mengatakan ingin cepat pulang, klien
mengatakn tidak mau terlalu lama dirawat karena klien tidak mau
menambah beban keluarganya.
2) Konsep diri
a) Gambaran diri
Klien menerima keadaan kondisi fisiknya sekarang, klien
mengatakan tidak ada yang istimewa pada anggota tubuhnya dan
7

klien menyenangi semua anggota tubuhnya.

b) Harga diri
Klien mersa bangga pada istrinya walaupun istrinya sibuk bekerja
sebagai perawat tetapi setiap hari setelah selesai bekerja selalu
menemaninya.
c) Ideal diri
Klien berharap cepat sembuh dan cepat pulang. Walaupun setelah
pulang klien hanya diam di rumah karena klien tidak bekerja.

d) Identitas diri
klien mengatakan sebagai kepala keluarga bagi anggota keluarganya,
ia tetap dianggap ayah sekaligus suami oleh anak dan istrinya.
e) Peran diri
Semenjak klien sering sakit klien tidak bekerja lagi karena kondisi
klien tidak memungkinkan, tetapi anggota keluarganya sudah
menerima keadaan dirinya tetapi klien merasa tidak dapat berperan
seutuhnya sebagai kepala keluarga yang seharusnya memberikan
nafkah pada keluarganya.
3) Gaya komunikasi
Klien berbicara jelas dan santai, klien mengurangi banyak bicara agar
tidak terlalu capek.
4) Pola koping
Bila ada masalah dalam keluarga, klien suka membicarakannya dengan
istrinya dengan harapan dapat terpecahkan masalahnya.

f. Data Sosial
1) Hubungan Sosial
Klien tinggal dalam satu kamar bersama dengan 5 klien lainnya,
hubungan klien dengan anggota keluarga sangat baik. Klien cukup
kooperatif terhadap perawat, mahasiswa dan dokter. Klien tidak menarik
diri dari lingkungan. Klien tidak mengikuti organisasi masyarakat di
tempat tinggalnya.
2) Gaya hidup
 8

Setiap harinya klien hanya tinggal di rumah karena klien tidak bekerja.
Semenjak mempunyai penyakit jantung klien mempunyai pantangan
minum kopi dan juice alpukat serta pantangan makan gorengan dan
makanan berlemak karena klien tidak mau memperberat penyakitnya.

g. Data Spiritual
1) Falsafah Hidup
Klien seorang muslim, menyadari bahwa setiap orang ada saatnya sakit
dan saatnya sehat, sakit yang dialaminya sekarang merupakan ujian dari
Allah.
2) Konsep ketuhanan
Klien selalu berdoa dan berharap kepada Allah SWT agar diberikan
kesembuhan, ia pasrah dengan keadaannya sekarang

h. Data Penunjang
1) Laboratorium
Tanggal 8 April 2005
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujuk
Haematologi
Hb 13,1 13 18 gr/dl
Leukosit 6100 3,8 10.6 ribu
Hematokrit 40 40 42
Trombosit 201.000 150 440 ribu
APTT 37,1 22,4 42,4 detik

Kimia darah
Ureum 29 15 50 mg/dl
Kreatinin 10 0,6 1,1 mg/dl
Glukosa puasa 75 70 110 mg/dl

Tanggal 11 April 2005

APTT 23 (CN, CN +/-10 detik

26,8)
 9

2) Terapi
Plavix 1 x 1 tablet
Tromboaspilet 2 x 1 tablet
Cedocard 5
ISDN 3 x 10

2. Analisa Data

N Kemungkinan Penyebab Dan

Data Masalah
o Dampak
 10

1 DS : Atherosclerosis Gangguan
Klien rasa
mengatakan nyaman :
nyeri pada Supply O2 ke koroner menurun nyeri
pinggang tersa
panas dan
dirasakan
Metabolisme anaerob
semakin berat
Klien
mengatakan
nyeri dirasakan Merangsang pelepasan substansi P,
ber (+) jika klien bradikinin, histamin, serotonin dan
terlalu banyak prostaglandin
aktivitas dan
kurang minum
dan ber (-) jika Merangsang nosi reseptor
klien istirahat
DO :
Klien dengan Dihantarkan oleh serabut syaraf
CAD Angina delta A dan C
Pektoris Akut
Nyeri tidak
menyebar ke area Dialirkan dalam bentuk
dada elektrokimia impuls ganglion
Lamanya nyeri + radiks menuju dorsal horn di
5 mnt medulaspinalis
Skala nyeri 2 dari
skala 0-5
TD : 120 / 80 Dihantarkan ke traktus
mmhg spinothalamikus
N : 73 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,7 0C Thalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
 11

2 DS : Intake cairan pada malam hari

Gangguan
- Klien berlebih
mengatakan pada pemenuhan
malam hari
kebutuhan
sering banyak Peningkatan isi kandung kemih
minum istirahat :
- Klien
Merangsang kandung kemih tidur
mengatakan
ketika tidur
sering terbangun Poliuria
karena ingin
kencing
DO : Merangsang syaraf otonom
- Klien minum
1000-2500 Aktivasi nor epineprin
cc/hari
- Klien BAK 10-
Simpatis terangsang
12 x/hari
- Tidur klien pada
malam hari 5 6 RAS teraktivasi
jam
- Klien sering
Mengaktifkan kerja organ
terbangun tengah
malam karena
ingin kencing REM menurun

Klien sering terjaga

 12

3 DS : Klien menderita CAD + 5 tahun Gangguan

- Klien konsep
mengatakan diri : peran
Klien sejak sakit tidak bekerja
ingin cepat
pulang karena
tidak mau Klien tidak dapat memenuhi
membebani kewajibannya memberikan nafkah
keluarganya untuk keluarganya
- Klien
mengatakan
Klien tidak dapat berperan
selama klien
seutuhnya sebagai kepala keluarga
sakit klien tidak
bekerja lagi
- Klien
mengatakan tidak
dapat
menjalankan
seutuhnya peran
sebagai kepala
keluarga
DO :
- Klien menderita
CAD + sudah 5
tahun
- Klien sejak sakit
tidak bekerja lagi
- Istrinya bekerja
sebagai perawat

3. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

a. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penurunan supply O 2 ke
koroner
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur berhubungan poliuria pada
malam hari
c. Gangguan konsep diri : peran berhubungan dengan tidak dapat berperan
seutuhnya sebagai kepala keluarga
 13

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

N Diagnosa Intervensi
o Keperawatan
Tujuan Rencana
 14

1 Gangguan rasa nyaman : Tupan : 1. Kaji tanda-tanda vital

. nyeri b.d penurunan Rasa nyaman klien terpenuhi 2. Atur posisi klien senyaman
supply O2 ke koroner mungkin
ditandai dengan : Tupen :
DS : Setelah dilakukan perawatan 3. Tenangkan klien bahwa perawat
Klien mengatakan selama 2 hari, nyeri berkurang mengetahui nyeri yang dirasakan
nyeri pada pinggang dengan kriteria evaluasi: klien adalah nyata dan perawat
tersa panas dan - Klien mengatakan nyeri akan membantu klien mengurangi
dirasakan semakin berkurang nyeri tersebut
berat - Klien mampu melakukan 4. Kaji respon perilaku klien
Klien mengatakan teknik distraksi dan terhadap nyeri dan pengalaman
nyeri dirasakan ber relaksasi nyeri
(+) jika klien terlalu - Klien tampak tenang
banyak aktivitas dan - Skala nyeri berkurang 5. Berikan dorongan penggunaan
kurang minum dan menjadi 1 strategi pereda nyeri yang telah
ber (-) jika klien - Tanda-tanda vital dalam klien terapkan dengan berhasil
istirahat batas normal : pada pengalaman nyeri
DO : s TD : 120/ 90 mmhg sebelumnya
Klien dengan CAD s N : 60 100 x / menit 6. Lakukan setiap tindakan secara
Angina Pektoris Akut s RR : 12 20 x / menit perlahan
Nyeri tidak menyebar s S : 36,5 37,5 0C 7. Berikan tindakan kenyamanan,
ke area dada contoh : pijatan pinggang, nafas
Lamanya nyeri + 5 dalam, latihan relaksasi, ajak klien
mnt ngobrol
Skala nyeri 2 dari 8. Kaji respon nyeri, catat lokasi,
skala 0-5 lama, intensitas (0-5) dan
TD : 120 / 80 mmhg karakteristiknya (dangkal, tajam,
N : 73 x / menit konstan)
R : 20 x / menit 9. Kolaborasi pemberian obat
S : 36,7 0C sesuai indikasi : analgetik, narkotik
 15

2 Gangguan pemenuhan Tupan: 1. Anjurkan klien utnuk mengurangi

kebutuhan istirahat : tidur Kebutuhan istirahat tidur minum pada malam hari
b.d poliuria pada malam terpenuhi
hari ditandai dengan : 2. Anjurkan klien untuk menyimpan
DS : Tupen : pispot dekat tempat tidur
- Klien mengatakan Setelah diberikan penjelasan
pada malam hari selama 2 hari, poliuria klien
sering banyak minum berkurang dengan kriteria
- Klien mengatakan evaluasi : 3. Berikan lingkungan yang tenang
ketika tidur sering - Klien dapat membatasi bagi klien dengan mengurangi
terbangun karena minum pada malam hari jumlah pengunjung, ruangan yang
ingin kencing - Klien mengatakan tidak tidak terlalu terang dan ruangan
DO : kencing terus pada yang sepi
- Klien minum 1000- malam hari 4. Lakukan hal-hal yang menjadi
2500 cc/hari - Klien mengatakan kebiasaan klien sebelum tidur
- Klien BAK 10-12 tidurnya nyenyak
x/hari 5. Ciptakan lingkungan yang tenang
- Tidur klien pada menjelang tidur malam
malam hari 5 6 jam
- Klien sering
terbangun tengah
malam karena ingin
kencing
 16

3 Gangguan konsep diri : Tupan : 1. Bantu klien untuk memperluas

peran b.d tidak dapat Kebutuhan peran klien kesadaran dirinya
berperan seutuhnya terpenuhi
sebagai kepala keluarga, Tupan 2. Bri kesempatan kepada klien untuk
ditandai dengan : Setelah penjelasan selama 2 mengungkapkan perasaannya
DS : hari klien dapat mengerti akan
- Klien mengatakan perubahan peran akibat 3. Berikan kesempatan kepada
ingin cepat pulang penyakit yang dideritanay, keluarga untuk mengekspresikan
karena tidak mamu dengan kriteria : perhatiannya dan diskusikan cara
membebani - Klien tampk lebih tenang mereka dapat membentu klien
kelluarganya - Klien mengerti akan
- Klien mengatakan perubahan peran yang 4. Identifikasi sistem pendukung
selama klien sakit dialami selama klien untuk gantikan peran selama klien
klien tidak bekerja sakit sakit
lagi
- Klien mengatakan 5. Anjurkan klien untuk bekerja
tidak dapat dibidang yang tidak terlalu banyak
menjalankan menguras tenaganya
seutuhnya peran
sebagai kepala
keluarga
DO :
- Klien menderita CAD
+ sudah 5 tahun
- Klien sejak sakit
tidak bekerja lagi
- Istrinya bekerja
sebagai perawat

B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

D Wakt
Tanggal Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Paraf
P u
1 2 3 4 5
 17

12 - 4 - 1 21.00 Mengkaji tanda-tanda vital Marni

05 Hasil :
TD : 120 / 80 mmhg
N : 73 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,7 0C

2 21.10 Menciptakan lingkungan yang tenang Marni

menjelang tidur malam dan memberikan
lingkungan yang tenang bagi klien
dengan mengurangi jumlah pengunjung,
ruangan yang tidak terlalu terang dan
ruangan yang sepi
Hasil :
Pengunjung dibatasi dan lingkungan
sekitar tenang

3 21.15 Memberikan kesempatan kepada klien Marni

untuk mengungkapkan perasaannya
Hasil :
Klien mampu mengungkapkan
perasaannya

1 21.20 Mengkaji skala nyeri Marni

Hasil :
Skala nyeri 2 dari skala 0-5

1 21.25 Mengatur posisi klien senyaman Marni

mungkin
Hasil :
Posisi klien dengan head up 30 o
2 21.30 Marni
Menganjurkan klien untuk mengurangi
minum pada malam hari
Hasil :
Klien mengurangi minum pada malam
hari
2 21.30 Marni
Menganjurkan klien untuk menyimpan
pispot dekat tempat tidur
Hasil :
Pispot disimpan dibawah tempat tidur
 18

14 - 4 - 1 07.15 Mengatur posisi klien dan merapihkan Marni

05 tempat tidur klien senyaman mungkin
Hasil :
Posisi klien dengan head up 30 o dan
tempat tidur klien rapih

1 08.00 Mengkaji tanda-tanda vital Marni

Hasil :
TD : 130 / 80 mmhg
N : 80 x / menit
R : 18 x / menit
S : 37 0C

1 08.15 Mengkaji skala nyeri Marni

Hasil :
Skala nyeri 2 dari skala 0-5

1 08.25 Menenangkan klien bahwa perawat Marni

mengetahui nyeri yang dirasakan klien
adalah nyata dan perawat akan
membantu klien mengurangi nyeri
tersebut
Hasil :
Klien terlihat lebih tenang
1 08.30 Marni
Memberikan tindakan kenyamanan,
contoh : pijatan pinggang, nafas dalam,
latihan relaksasi, ajak klien ngobrol
Hasil :
Klien mau diajak ngobrol dan menarik
napas dalam
1 08.40 Marni
Memberikan dorongan penggunaan
strategi pereda nyeri yang telah klien
terapkan dengan berhasil pada
pengalaman nyeri sebelumnya
Hasil :
Bila nyeri klien suka memijat
pinggangnya dan banyak minum
1 09.00 Marni
Mengkaji respon perilaku klien terhadap
nyeri dan pengalaman nyeri
Hasil :
Ketika nyeri klien mengusap-usap
pinggangnya dan merubah posisi tidur
senyaman mungkin
1 10.00 Marni
Memberikan terapi obat per oral sesuai
jadwal
19