KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : R / SKD / / V / 2016 / RS. Bhay

Dibawah ini sebagai dokter pemeriksa pada Rumah Sakit Bhayangkara Banjarmasin
Polda Kalimantan Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : HENDERA, M. Farm. Klin Apt

Tempat, Ttgl Lahir : NEGARA, 27 OKTOBER 1984
Alamat : JL. PRAMUKA KM. 6 KOMPLEK GUGUS DEPAN NO.
102 RT. 11 RW. 002 BANJARMASIN

Pada hari ini telah diperiksa kesehatannya dan disimpulkan bahwa orang tersebut
diatas dalam keadaan SEHAT JASMANI

Keperluan :
MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI
PEMBUATAN NIDN

Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :

1. TD : 120 / 80 mmHg
2. TB : 170 cm
3. BB : 60 kg
4. GOL DARAH : A