Form P1 : Formulir Pendaftaran

Kepada Yth:
Lembaga Sertifikasi Kompetensi
PT ELESKA HAKIT
Komplek PLTD Senayan Jalan Asia Afrika Senayan Jakarta Selatan 12210

Dengan hormat,

Bersama ini saya :

Nama : FAHAT MUSOLLI
No Induk Peg. : L0116100021
Perusahaan : PT. Lycon Asia Mandiri
Bagian/ Divisi : Engineering
Jabatan : Electrical & Instrument Engineer
Lama di jabatan ini : 1 Tahun

Mengajukan permohonan untuk mengikuti uji kompetensi/assesment dengan unit kompetensi

sebagai berikut :

No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi

1 KTL.PK.20.308.02 Memasang Peralatan Kontrol dan Instrumen (DCIS)
2
3

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan lampiran sbb:

1. Bio data /P2 yang telah diketahui oleh manajemen.
2. Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm2 sebanyak 3 (tiga) lembar
Saya telah membaca dan memahami unit kompetensi yang akan diujikansesuai dengan unit
kompetensi yang saya ajukan serta :
1. Bersedia untuk patuh dan mengikuti seluruh persyaratan dan prosedur serta ketentuan-
ketentuan Sertifikasi Kompetensi yang ditetapkan oleh LSK - HAKIT.
2. Bersedia untuk dikenakan pembatalan atau pencabutan Sertifkat-Kompetensi serta
sanksi yang ditetapkan, sesuai dengan Panduan Mutu Sertifikasi Kompetensi LSK - HAKIT.

Demikian permohonan saya untuk dijadikan sebagai bahan verifikasi.

Mengetahui Peserta
Atasan langsung

Agung Purwosusilo/Head Electrical FAHAT MUSOLLI

Revisi.01
Form P2 : Formulir Biodata

BIODATA

Nama Lengkap : FAHAT MUSOLLI

Tempat / Tanggal Lahir : PONOROGO, 29 NOVEMBER 1988

Jenis kelamin : Laki - laki

Kebangsaan : Indonesia

Alamat Rumah : MANTUP RT/RW 001/001 KEL.MANTUP

NO KTP : 3524162911880002
No.Telepon : 081336602928
E-mail : Fahat.mhe@gmail.com
RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Pendidikan Teknik
No. Jurusan Tahun
Tertinggi

1 S1 Teknis Kelistrikan Kapal 2011

2. Pendidikan Non Formal (relevan dengan unit kompetensi yang akan diases)

Nama Pendidikan dan

No. Tanggal Lembaga Diklat Keterangan
Pelatihan
1

Revisi.01
 RIWAYAT PEKERJAAN

3.Riwayat Pekerjaan/Jabatan Ditempat Kerja / Perusahaan (relevan dengan unit kompetensi

yang akan diases)

Bidang Pekerjaan / Jabatan Lama

No. Nama Perusahaan Terakhir Keterangan
Bekerja
PT. LYCON ASIA Aplikator Pemasangan 5 Bulan SK
1
MANDIRI Kontrol Dan Instrumen

10

Catatan : Apabila perusahaan telah mempunyai sistem data kepegawaian cukup

dilampirkan sebagai pengganti data riwayat pelatihan dan riwayat
jabatan.
Data Pendukung : Sertifikat, Ijazah, Surat/Lembar Tugas, Surat/ Lembar Perintah Kerja
dan detail dari bukti pendukung tersebut untuk pencocokan Kriteria
Unjuk Kerja (KUK) Elemen Unit Kompetensi.

Demikian riwayat bio data ini saya buat dengan sebenarnya untuk keperluan asesmen.

Mengetahui Peserta
Manajer SDM

( Cvornellya Theresia) (FAHAT MUSOLLI )

Revisi.01
Form P1 : Formulir Pendaftaran

Kepada Yth:
Lembaga Sertifikasi Kompetensi
PT ELESKA HAKIT
Komplek PLTD Senayan Jalan Asia Afrika Senayan Jakarta Selatan 12210

Dengan hormat,

Bersama ini saya :

Nama : SEIF NURA URFIN
No Induk Peg. : L011610019
Perusahaan : PT. Lycon Asia Mandiri
Bagian/ Divisi : Engineering
Jabatan : electrical technician
Lama di jabatan ini : 2 Tahun

Mengajukan permohonan untuk mengikuti uji kompetensi/assesment dengan unit kompetensi

sebagai berikut :

No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi

1 KTL.PK.20.213.02 Memasang Sistem Bahan Bakar Batubara
2
3

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan lampiran sbb:

3. Bio data /P2 yang telah diketahui oleh manajemen.
4. Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm2 sebanyak 3 (tiga) lembar
Saya telah membaca dan memahami unit kompetensi yang akan diujikansesuai dengan unit
kompetensi yang saya ajukan serta :
3. Bersedia untuk patuh dan mengikuti seluruh persyaratan dan prosedur serta ketentuan-
ketentuan Sertifikasi Kompetensi yang ditetapkan oleh LSK - HAKIT.
4. Bersedia untuk dikenakan pembatalan atau pencabutan Sertifkat-Kompetensi serta
sanksi yang ditetapkan, sesuai dengan Panduan Mutu Sertifikasi Kompetensi LSK - HAKIT.

Demikian permohonan saya untuk dijadikan sebagai bahan verifikasi.

Mengetahui Peserta
Atasan langsung

Agung Purwosusilo/Head Electrical SEIF NURA URFIN

Revisi.01
Form P2 : Formulir Biodata

BIODATA

Nama Lengkap : SEIF NURA URFIN

Tempat / Tanggal Lahir : MALANG, 25 NOVEMBER 1989

Jenis kelamin : Laki - laki

Kebangsaan : Indonesia

Alamat Rumah : JL.KRAMAT 61 KRAMAT SINGOSARI MALANG

NO KTP : 3507242511890004
No.Telepon : 085607236957
E-mail : Seif_control@yahoo.com
RIWAYAT PENDIDIKAN

3. Pendidikan Formal

Pendidikan Teknik
No. Jurusan Tahun
Tertinggi

1 S1 Teknik Elektro 2013

4. Pendidikan Non Formal (relevan dengan unit kompetensi yang akan diases)

Nama Pendidikan dan

No. Tanggal Lembaga Diklat Keterangan
Pelatihan
1

Revisi.01
 RIWAYAT PEKERJAAN

3.Riwayat Pekerjaan/Jabatan Ditempat Kerja / Perusahaan (relevan dengan unit kompetensi

yang akan diases)

Bidang Pekerjaan / Jabatan Lama

No. Nama Perusahaan Terakhir Keterangan
Bekerja
PT. LYCON ASIA APLIKATOR ELECTRICAL 4 Bulan SK
1 MANDIRI SISTEM BAHAN BAKAR BATU
BARA
2

10

Catatan : Apabila perusahaan telah mempunyai sistem data kepegawaian cukup

dilampirkan sebagai pengganti data riwayat pelatihan dan riwayat
jabatan.
Data Pendukung : Sertifikat, Ijazah, Surat/Lembar Tugas, Surat/ Lembar Perintah Kerja
dan detail dari bukti pendukung tersebut untuk pencocokan Kriteria
Unjuk Kerja (KUK) Elemen Unit Kompetensi.

Demikian riwayat bio data ini saya buat dengan sebenarnya untuk keperluan asesmen.

Mengetahui Peserta
Manajer SDM

( Cornellya Theresia) (SEIF NURA URFIN )

Revisi.01
Revisi.01