3.2.5.

Aparato Cardiovascular

a) Pulsos perifricos: Carotdeo Braquial Radial Femoral Pedio

Tibial posterior.

Presencia Simetra Frecuencia Caractersticas Pared Auscultacin

Carotdeo Igualdad Simtrico 72 Intensidad Depresible Sin soplos
sincrnico moderada
Braquial Igualdad Simtrico 70 Intesidad Depresible Sin soplos
sincrnico moderada
Radial Igualdad Simtrico 72 Intensidad Depresible Sin soplos
sincrnico moderada
Femoral Igualdad Simtrico 75 Baja Depresible Sin soplos
sincrnico intensidad
Poplteo Igualdad Simtrico 74 Intensidad Depresible Sin soplos
sincrnico moderada
Pedio Igualdad Disminuido 76 Baja Depresible Sin soplos
pie (I) intensidad
Tibial - - - - - -
posterior

b) Presin arterial:

- Decbito dorsal en brazo derecho: 130/80 mmHg

- Decbito dorsal en brazo izquierdo: 132/80 mmHg
- De pie en brazo derecho: paciente se nego
- De pie en brazo izquierdo: paciente se nego

c) Cuello:

- Latido carotideo: a la auscultacin no frmitos ni soplos

- Pulso venoso: no ingurgitacin ni reflejo hepatoyugulaf
- Forma: Dentro de limites normales,
- Ingurgitacin yugular: sin ingurgitacin yugular
- Reflujo hepato yugular: sin reflujo hepatoyugular
- Bocio: sin bocio

Regin precordial

Inspeccin:

- Deformidad de la pared: normal sin cicatrices

Choque de punta: por fuera del el 5to espacio intercostal con lnea
medio clavicular,
Otros latidos, impulso ventricular: No presenta

Palpacin

- Choque de punta: por fuera del el 5to espacio intercostal con lnea
medio clavicular, intenso.
- Desplazamiento del choque de punta: No presenta
- Impulso ventricular: si presenta
- Vibraciones valvulares: No presenta
- Fremito o thrill (+ estenosis valvular): No palpable

Auscultacin

- Primer ruido (rea mitral y tricspide): Audible, intenso, ausencia de

desdoblamientos.
- Segundo ruido (reas aortica y pulmonar): Audible de adecuada
intensidad. Ausencia de desdoblamientos.
- Silencios: No hay presencia de silencios ni en sstole ni en distole

Hallazgos Patolgicos. (Soplos, ubicacin, intensidad, irradiacin): No

presenta
- III Ruido (reas de la punta): Ritmo de galope: No presenta
- IV Ruido (pre sistlico): No presenta
- Chasquido valvular de apertura o de cierre: No presenta
- Frote pericrdico: No presenta
- Signo de Hamman (neumomediastino): No presenta
- Sonido de prtesis valvular: No presenta

Soplos cardiacos.
- Soplo sistlico difuso intensidad dos de seis a predominio mitral.

Abdomen

- Latido ventricular D heptico Aortico: No presenta

- Hepatomegalia y sensibilidad: No presenta
- Reflujo hepato yugular: No presenta
- Esplenomegalia: No presenta
- Ascitis: no presenta
- Soplo en artria renal: No presenta

Enfermedad vascular perifrica

- Pulso presente, simtrico, rtmico, depresible

- Miembros tibios al tacto
- Coloracin normal
- Gangrena: No presenta

Sistema venoso

- Distensin: No presenta
- Varices en miembros inferiores: No presenta
- Signos inflamatorios y flebitis: No presenta
- Edema de miembros inferiores: No presenta
- Cambios trficos en la piel: Lesiones hipocrmicas esparcidas en MMII,
piel acartonada con leve dolor.
- Pantorrilla dolorosa: No presenta
- Ulceraciones: No presenta

Pulso capilar

- Lecho capilar: Color rojizo

- Llenado capilar (N: < 2 seg). Normal
 - Pulsaciones capilares. No presenta

Trax y pulmones

- crepitantes en tercio medio de hemitrax derecho

3.2.6. Abdomen

Inspeccin

- Forma y volumen del abdomen: Abdomen simtrico no globulosos ni

distendido
- Piel: Piel hidratada, turgente, coloracin normal.
- - Cicatriz umbilical: No presencia de hernias. No atrofias. Ombligo en
situacin regular y asptico.

Auscultacin

- Ruidos intestinales: Presentes : 10 RHA/minuto

- Frotes: No presenta frotes en hipocondrios.
- Ruidos vasculares: No presenta soplos abdominales

Palpacin

a) Superficial
- Piel: Sensibilidad buena, no doloroso
- TCSC: aumentado homogeneo
- Estado de la pared: Blando y depresible, no presenta dolor a la
palpacin superficial
- Diastasis y eventracin: No presenta
- Hernias: No presenta
- Signo del rebote: No presenta
- Signo de la oleada: no presenta
- Signo del psoas (irritacin del retroperitoneo): No se evaluo.

b) Profunda
- Reconocer puntos dolorosos: No presenta puntos dolorosos
- Precisar lmites de rganos: borde heptico bazo palpable: No
presenta hepatomegalia. No presenta esplenomegalia.
- Globo vesical: No presenta
- Masas palpables: No hay presencia de masas palpables
- Signo del tmpano: No presenta

Percusin

- Sonoridad normal. Timpanismo en la regin epigstrico. Matidez en la

regin hipogstrica.
- Delimitar hgado: Span heptico, 11 cm. No presencia de hepatomegalia
- Bazo: espacio de Traube. Timpanico
- Vejiga: Matidez

Tacto Rectal: Diferido

3.2.7. Genito Urinario

 Inspeccin:
- Simetra: Amplio, simtrico, piel lisa, sin presencia de eflides.
- Localizacin del dolor: No presenta zona visible de dolor. No
presenta dolor en regin lumbar
- Signos inflamatorios Fstulas: No presenta signos inflamatorios. No
hay presencia de fistulas. No presenta hernias. No hay presencia de
lesiones o quemaduras.

Palpacin:
- Signos inflamatorios: Temperatura sensibilidad: Temperatura tibia
al tacto. Sensibilidad regular.
- Msculos paravertebrales (contracturas): No presenta contracturas
- Punto costo-lumbar: No hay presencia de dolor
- Puo percusin lumbar: No hay presencia de dolor

Abdomen

Inspeccin:
- Cicatrices: No presenta cicatrices a nivel de fosas iliacas
- Globo vesical: No presenta

Palpacin:
- Puntos reno-ureterales superior y medio: No presenta dolor
- Globo vesical: No se palpa
- Masa Renal (hipernefroma rin poliquistico hidronefrosis): No
presenta masa renal.
- Peloteo renal: No hay presencia de peloteo ni tumor.
- Otras tumoraciones: No presenta

Auscultacin
- Soplo de arteria renal: No presenta
- Aneurisma de la aorta: No presenta
- Latidos fetales: No presenta

Genitales

Varn:
Inspeccin:
- Desarrollo de rganos: Completo, no hay hipoplasias.
- Presencia de testculos: Ambos testculos descendieron
correctamente.
- Prepucio (fimosis parafimosis): Presente prepucio. No se le
practic circuncisin
- Surco balano prepucial: Asptico

Palpacin:
- Bolsa escrotal Testculos: no evaluado
- Hidrocele Hernia inguinal: No presenta

Tacto rectal: Evaluar prstata: Diferido

3.2.8. Neurolgico
3.2.8.1. FUNCIONES CEREBRALES

3.2.8.1.1. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:

1) GRADO DE CONCIENCIA : ALERTA

2) FUNCIONES INTELECTUALES O CAPACIDAD INTELECTUAL

a) Atencin: Paciente sin problemas para mantener atencion
b) Orientacin en: Orientado en tiempo espacio y persona
c) Memoria (Pasada y reciente): Paciente o presenta alteracin de la memoria
ni antergrada ni retrograda
d) Grado de Inteligencia: Dentro de los limites normales
e) Razonamiento Abstracto: considerable

3) ESTADO EMOCIONAL: DEPRIMIDO

4) CONDUCTA: HABITUAL NO COOPERATIVO

5) CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: Sin delirius o alucinaciones

3.2.8.1.2. FUNCIONES CEREBRALES ESPECFICAS:

1) LENGUAJE: No presenta afasia de ningn tipo. Ni disfona, ni afona

o mutismo.
2) INTEGRACIN MOTORA CORTICAL: Paciente entiende la orden,
recuerda al orden, tiene fuerza muscular normal y no presenta
apraxias.

3) INTERPRETACIN CORTICAL SENSORIAL

Visual : Conservado, no agnosia

Auditiva : Conservado, no agnosia
Tctil : Conservado, no agnosia
Esterognosia : Puede reconocer objetos al tacto

3.2.8.2. PARES CRANEALES

3.2.8.2.1. I PAR (OlfatorIo):

Anosmia ( - ) Hiposmia ( - ) Cacosmia ( - )

Alucinaciones olf. ( - ) Hiperosmia ( - ) Parosmia ( - )

3.2.8.2.2. II PAR (ptico):

Agudeza visual: Cerca y Lejos

Cerca: Disminuida por la edad
Lejos: Disminuida por la edad

Campo visual: Hemianopsia ( - ) Cuadrantopsia ( - ) Escotoma ( - )

Pupilas (CIRLA) - Reflejos: Foto motor ( + ) Consensual ( + ) Acomodacin (

+)

Fondo de ojo: No realizado

3.2.8.2.3. NERVIOS OCULOMOTORES III, IV y VI PARES (Motor Ocular
comn, Troclear y Abducens):

a) Movilidad ocular: Conservada, no presenta estrabismo

b) Pupila: Midriasis (III): No presenta
c) Ptosis: No presenta
d) Nistagmus: No presenta

3.2.8.2.4. V PAR (Trigmino):

a) Motora Sensitiva Refleja

Reflejos: Masticatorios ( + ) Corneal ( + )
Sensitiva: Frente ( + ) Mejilla ( + ) Mandbula ( + )

3.2.8.2.5. VII PAR (Facial):

Parlisis facial central: No presenta

Parlisis facial perifrica: No presenta

3.2.8.2.6. VIII PAR (Acstico):

Coclear:
Audicin ( + )
Agudeza auditiva ( + )
Test de Weber: No evaluado Test de Rine: No evaluado
Vestibular: Equilibrio ( + )

3.2.8.2.7. IX y X PARES (Glosofarngeo, Vago):

a) Velo del paladar: Simtrico, vula central

b) Reflejo nauseoso: Presente
c) Evaluacin de la voz: No hay alteraciones
d) Deglucin: Adecuada, no presenta dificultad

3.2.8.2.8. XI par (Espinal):

a) Trapecio: Paciente puede alzar los hombros correctamente

b) Esternocleidomastoideo: Paciente puede girar e inclinar la cabeza

3.2.8.2.9. XII par (Hipogloso):

a) Inspeccin de la lengua:
Fasciculaciones ( - ) Temblor ( - ) Atrofia ( - ) Desviacin ( - ) Protrusin
( -)
b) Motilidad lingual: Presente
c) Palpacin: No presenta hipotona

3.2.8.3. SISTEMA MOTOR

A. Dominancia lateral: Derecha
B. Desarrollo muscular:
Normal
C. Tono muscular:
Normal
D. Fuerza muscular:
 Abolida ( - )
Disminuida en: Sin resistencia ( - ) Con resistencia ( + )
No PARESIA, ni paralisis
E. Movimientos involuntarios: No presenta
F. Marcha
Conservada, no marchas patologicas

3.2.8.4. REFLEJOS

Osteotendinoso o profundos
Bicipital (+) Braquioradial ( + ) Tricipital ( + ) Rotuliano ( + ) Aquileo ( +
)
Cutneo o superficial
Abd. Superior ( + ) Abd. Inferior ( + ) Cremasteriano: No evaluado
Plantar (-) Glteo: No evaluado
Patolgicos
BABINSKI: No est presente
SUCEDNEOS: Chaddock ( - ), Oppenheimer ( - ), Gordon ( - ),
Schaeffer (-)

5/5 3/55/5

5 5

3/5
5/5 5/5
5 5
3/55/5 3/55/5
5 5

3.2.8.5. SISTEMA SENSITIVO

Sensibilidad primaria
1. Superficial: Tacto fino ( + ) Dolor( + ) Temperatura ( + )
2. Profunda. Sentido de posicin y movimiento ( + ) Vibracin: No evaluado
Discriminacin cortical de la sensibilidad
Paciente presenta discriminacin de dos puntos:
3.2.8.6. CEREBELO
a) Nistagmus: No presenta
b) Permanencia de pie
No evaluable por presencia de tubo de drenaje
c) Marcha
No evaluable por presencia de tubo de drenaje
d) Coordinacin motora
Prueba: Ninguna de estas pruebas las hizo inadecuadamente. Normal
ndice Nariz N ndice ndice Taln No evaluable por presencia de
Adiadococinecia N N Rodilla tubo de drenaje

3.2.8.7. PARKINSONISMO
Temblor ( - )
 Rigidez y debilidad en los movimientos ( - )
Limitacin en mov. Finos ( - )
Fascie inexpresiva ( - )
Signo de la rueda dentada ( - )
Disartria ( - )
3.2.8.8. SIGNOS MENINGEOS
Rigidez de nuca ( - )
Signo de Kerning y Brusinski : No presenta
3.2.8.9. SIGNOS RADICULARES
No presenta