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Captulo 82

La elaboracin del informe de alta hospitalaria


(Basado en el documento de Consenso

de Sociedades Cientificas 2009)
J. Garca - Alegra*, P. Conthe**, R. Pujol***

* Servicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol. Marbella


** Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid
*** Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona

El informe de alta hospitalaria (IAH) es el documento emitido dos a sus antecedentes personales, la enfermedad actual, las
por un mdico responsable acerca de la atencin a un pacien- pruebas y procedimientos realizados durante el ingreso, situa-
te que hace referencia a un episodio de hospitalizacin. En el cin previa, juicio clnico, tratamiento y recomendaciones.
mismo se refleja, al final del proceso de atencin, un resumen
del historial clnico, la actividad asistencial prestada, el diag- La historia clnica digital
nstico principal y los secundarios y el tratamiento recomen-
dado. El IAH es un documento de comunicacin en el que se Desde hace aos se est introduciendo la historia clnica elec-
aporta informacin clnica acerca de la hospitalizacin. Como trnica o digital (HCD) en la mayora de los hospitales de nues-
en cualquier proceso de comunicacin, existe un emisor, que tro pas. La misma ha cambiado la cultura general de la prc-
es el clnico que lo redacta, y uno o varios receptores. En rea- tica mdica y las relaciones entre mdicos y pacientes. La HCD
lidad, el IAH tiene mltiples destinatarios, como son: el tiene algunas ventajas notables, como son: 1) la utilizacin
paciente, sus familiares, el mdico de Atencin primaria, el simultnea de la historia desde cualquier lugar, 2) la legibilidad
propio mdico redactor o bien otros del mismo servicio, distin- del texto, 3) la seguridad de los datos y la facilidad para obte-
tos especialistas, los mdicos de urgencia y los codificadores. ner copias, 4) la garanta de confidencialidad, pues el acceso a
En ocasiones el IAH es utilizado por personal de enfermera, la informacin est restringido y controlado mediante claves y
trabajadores sociales, investigadores, docentes, evaluadores mecanismos de trazabilidad de uso, 5) una mayor flexibilidad,
de calidad asistencial, autoridades sanitarias o judiciales. Se ya que la informacin puede verse en distintos formatos y
han establecido los siguientes objetivos de una buena historia tiempos, 6) la mejor integracin con otros sistemas de infor-
clnica del futuro: 1) facilitar los cuidados del paciente y mejo- macin, 7) una incorporacin ms fcil de los informes que se
rar la calidad asistencial, 2) reducir los costos administrativos, pueden volcar de manera automtica desde el laboratorio o
3) posibilitar la investigacin clnica y en servicios de salud, 4) radiologa, 8) un procesamiento continuo de datos que pueden
capacitar la adaptacin a los futuros desarrollos tecnolgicos, ser monitorizados, resumidos, interpretados y editados de
de gestin y financiacin y 5) disponer de mecanismos que manera inmediata, con la posibilidad de bsqueda rpida y con
aseguren la confidencialidad permanente de la informacin. poco esfuerzo, y 9) la posibilidad de emisin de la informacin
Los clnicos deben comprender la importancia de los IAH, cmo en forma de pginas, mensajes, imgenes o vdeo y la opcin
mejorar su diseo y cmo facilitar la bsqueda de informacin. de personalizar el informe en cuanto a texto, color o incorpo-
El IAH es un documento fundamental de la historia clnica que racin de imgenes. Una revisin sistemtica ha demostrado
facilita la continuidad asistencial, reduce el tiempo de bsque- que la HCD mejora la calidad asistencial por un mejor segui-
da de informacin, evita la repeticin de las pruebas y las visi- miento de las guas, facilita el control de las enfermedades y
tas innecesarias y disminuye los errores de medicacin. Los reduce los errores de medicacin6. La estructura de la historia
IAH son esenciales para construir el Conjunto Mnimo Bsico informatizada influye de una manera fundamental en la recu-
de Datos (CMBD), que es una base de datos explotable, que peracin de la informacin7.
tiene diversas aplicaciones, con mltiples ventajas y ciertas
limitaciones. LA HCD tambin tiene algunas limitaciones, como la imposibi-
lidad de reproducir el razonamiento clnico tradicional, la rigi-
En Espaa el contenido bsico del informe de alta hospitalaria, dez de algunos diseos para reflejar el estilo narrativo del
as como la obligatoriedad de su realizacin, est regulado encuentro mdico - enfermo, las trabas para recoger la
mediante leyes y normas que deben ser conocidas. Todo secuencia temporal de los hechos y de mantener una lista de
paciente, familiar o persona vinculada a l, en su caso, tiene problemas activos, la mayor dificultad de la lectura en la pan-
el derecho a recibirlo del centro o servicio sanitario una vez talla, y, por ltimo, las limitaciones en la generalizacin de las
finalizado el proceso asistencial. El IAH debe tener unos con- experiencias de unos centros a otros. Existen otros problemas
tenidos mnimos que han sido definidos en un real decreto, con la utilizacin generalizada de la HCD, como es el exceso de
pendiente de aprobacin, en el que han participado el informacin acumulada, y el arrastre de equivocaciones oca-
Ministerio de Sanidad, un grupo de expertos de diferentes sionadas por la prctica de cortar y pegar un texto, que pue-
sociedades mdicas y de enfermera, as como el Consejo den conducir, al margen de frecuentes errores prcticos, a
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Dichos conteni- informes excesivamente prolijos con informacin excesiva,
dos incluyen los datos administrativos del paciente, los referi- inconexa y poco personalizada.

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724 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Utilidades y problemas relacionados con el Descripcin general


informe de alta hospitalaria
a. El IAH debe ser un resumen sinttico, preciso y conciso y
La mayor dificultad en la redaccin de los IAH estriba en que ha de redactarse en trminos mdicos.
tiene mltiples usuarios con intereses dispares y a veces con- b. El principal destinatario del IAH es el paciente, al que se
trapuestos. La extensin y exhaustividad del informe se rela- le debe explicar la importancia de custodiarlo y presentar-
ciona de forma inversa con la posibilidad de que ste sea ledo lo en cualquier acto mdico posterior.
de una manera completa. Entre los usuarios ms importantes
de los IAH estn: Informacin y comunicacin al paciente
1. El paciente y su cuidador. Su inters se centra sobre todo
el diagnstico, el tratamiento y las recomendaciones de a. El plan teraputico debe ser claro, comprensible y ha de
seguimiento; reflejarse en una hoja especfica.
2. El mdico de Atencin primaria cuya necesidad primordial b. El mdico valorar la conveniencia de sealar los objetivos
es la informacin acerca del problema agudo que ha cau- teraputicos del tratamiento y la finalidad de los frmacos,
sado el ingreso, las posibles secuelas, el tratamiento nuevo haciendo nfasis en los recin incorporados y en los cam-
y las responsabilidades y plazos acerca del seguimiento; bios.
3. El mdico especialista hospitalario, que espera rigor y c. La informacin escrita del IAH se debe complementar con
exhaustividad en los fundamentos del diagnstico y trata- una explicacin verbal que requiere un tiempo y una dedi-
miento, y una informacin amplia acerca de los datos com- cacin especfica por parte de los clnicos y de otro perso-
plementarios y las pruebas realizadas; nal sanitario.
4. El codificador clnico, cuyo inters primordial son los diag- d. Tras el alta hospitalaria el mdico de familia es el coordina-
nsticos y procedimientos, principales y secundarios, as dor principal de los cuidados y tratamientos del paciente.
como las complicaciones durante la estancia hospitalaria.
Comunicacin entre mdicos
Un aspecto esencial de los IAH es la informacin acerca del
tratamiento. Existe evidencia acerca de que los problemas con a. El IAH no debe ser el nico contacto con el mdico de
la medicacin y sus efectos adversos se pueden relacionar con familia. Una comunicacin fluida entre ambos niveles es
el gran nmero de frmacos al alta, con la introduccin de fr- imprescindible, sobre todo en enfermedades crnicas.
macos nuevos, con la falta de informacin y de instrucciones b. para facilitar la comunicacin bidireccional entre la Aten-
verbales, con el uso de frmacos de alto riesgo, y con una cin primaria y la hospitalaria es importante hacer constar,
pobre coordinacin de cuidados. Una revisin sistemtica, en el IAH, unas referencias especficas para facilitar el con-
pese a reconocer las limitaciones por la escasa informacin en tacto.
este campo, ha establecido que es recomendable el uso com- c. En el IAH deben constar explcitamente todos los datos
binado de informacin verbal y escrita a los pacientes y cuida- necesarios para una buena codificacin (motivo del ingre-
dores cuando se enva un paciente desde el hospital al domi- so, antecedentes, diagnstico principal y secundarios, pro-
cilio, pues se facilita la estandarizacin de la misma, se mejo- cedimientos, complicaciones, destino al alta, y otros).
ra el nivel de conocimientos en cuidados y la satisfaccin11. El d. En el IAH se tienen que reflejar aspectos claves como la
IAH forma parte del plan de alta que requiere la anticipacin funcionalidad, el estado cognitivo, la comorbilidad y valo-
de los problemas potenciales, implica el trabajo multidiscipli- racin social.
nario y la colaboracin del paciente y de sus familiares/cuida- e. El IAH debe dar importancia al razonamiento clnico en los
dores y una cuidadosa explicacin del plan de tratamiento y casos en que el juicio diagnstico no resulte obvio.
seguimiento. f. Es importante reflejar los parmetros de analtica bsica y
los alterados.
g. Se evitar en lo posible la utilizacin de acrnimos y las
Consenso para la elaboracin del informe de
siglas que no sean de uso general.
alta hospitalaria en especialidades mdicas:
Sntesis de recomendaciones finales Recomendaciones generales y tratamiento
mdico
Hay una gran heterogeneidad en la realizacin de los IAH por
parte de los servicios y especialidades mdicas, y una ausencia a. En el IAH debe quedar explcito qu sucede con el trata-
de recomendaciones uniformes que faciliten su elaboracin. En miento previo o describir el tratamiento al completo.
este captulo se describen las conclusiones de Consenso de un b. Se tiene que definir con claridad el nombre del frmaco,
grupo de especialidades mdicas hospitalarias y de mdicos de la va de administracin, la dosis y la duracin del trata-
Atencin primaria, representando a diversas sociedades cientfi- miento.
cas convocadas por la SEMI, para la elaboracin del IAH. Se ha c. En caso de usar nombres comerciales ser de utilidad
tenido el asesoramiento del Foro Espaol del paciente para la hacer constar entre parntesis el principio activo.
redaccin del documento final. A continuacin se detallan las d. Cuando no se prescriban frmacos recomendados en un
principales recomendaciones en las que se plasmaron los puntos diagnstico concreto, se precisar la razn para no ha-
de acuerdo establecidos en el consenso. Se incluyen en el texto cerlo.
algunos comentarios, como sntesis de la valoracin realizada por e. Los cambios injustificados de tratamiento, las revisiones
los miembros del GTM, que pretenden explicar el razonamiento rutinarias y las derivaciones innecesarias han de ser evi-
principal, que condujo a cada conclusin compartida y plasmada tadas.
en el documento final.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 725

Implantacin de la historia digital Garca-Alegra J, Jimnez-puente A. El informe de alta hospitalaria:


utilidades y propuestas de mejora. Rev Clin Esp 2005;205:75-8.
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b. La compatibilidad de sistemas informticos es una condi- Disponible en http://www.nap.edu/catalog/5306.html.
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tanto, para la salud del paciente. delays. Lancet 1998;352:153943.
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En sntesis, el IAH debe ser considerado como una herramien- Association of Health Data Organizations (NAHDO). The value of
ta de comunicacin compleja, dirigida a mltiples usuarios, en hospital discharge databases. Agency for Healthcare Research and
especial dirigida al paciente y en segundo lugar a su mdico de Quality, 2005. [Consultado 07-10-2009]: Disponible en www.
Atencin primaria que pasar a ser el principal coordinador de hcup-us.ahrq.gov/reports/final_report.pdf.
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sus cuidados.
Systematic Review: Impact of Health Information Technology on
quality, efficiency, and costs of medical care. Ann Intern Med 2006;
Debe ser conciso y comprensible, en especial en el plan 144:742-752.
teraputico indicado, que debe recoger todas las medidas Walsh SH. The clinicians perspective on electronic health records and
establecidas de una forma inequvocamente clara, y que how they can affect patient care. BMJ. 2004;328:11847.
deben ser explicadas complementariamente de manera Siegler EL, Adelman R, Copy and paste: a remediable hazard of elec-
verbal. tronic health records. Am J Med 2009;122:495-496.
Forster AJ, Clark HD, Menard A, Dupuis N, Chernish R, Chandok N, et
Se ha sealado el carcter docente y su uso para investigacin al. Adverse events affecting medical patients following discharge
no desdeable del IAH y cmo debera constar en los progra- from hospital. CMAJ 2004;170:345-9.
Foster AJ. Can you prevent adverse drug events after hospital dis-
mas de formacin de especialistas la recomendacin especfi-
charge? CMAJ 2006;174: 921-22.
ca de aprender a realizar IAH, si bien por razones legales y de Johnson A, Sandford J, Tyndall J. Written and verbal information ver-
calidad, siempre deben ser revisados y firmados por el/los sus verbal information only for patients being discharged from
especialistas competentes. acute hospital settings to home. Cochrane Database of Systematic
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Bibliografa CD003716.
Conthe p. Garca J, pujol F, Alfagme I, Artola S, Barba R et al.
Manresa JM. El informe de alta hospitalaria; la cenicienta del clnico. Consenso para la elaboracin del informe de alta hospitalaria en
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marzo 2010.