Captulo 58
Valoracin del paciente
con esteatosis heptica
R. Gonzlez, R. Moreno
Servicio de Aparato Digestivo y CIBEREHD.
Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Introduccin
Debido a las mayores incidencia y prevalencia de obesidad en
los pases desarrollados, la enfermedad crnica heptica tam-
bin est cambiando, aumentando los pacientes con sndrome
metablico responsable de un incremento de la enfermedad
heptica por depsito de grasa no asociada al alcohol. Esta
entidad se refiere a la acumulacin de grasa, principalmente
triglicridos, en los hepatocitos y que excede el 5% del peso
del hgado. El espectro de patologas que incluye la esteatosis
heptica, la esteatohepatitis, la cirrosis e incluso el hepatocar-
cinoma.
Existen un gran nmero de factores de riesgo asociados y una
correcta terapia de los mismos, muchos de ellos valorados en
primera instancia en consultas de Medicina Interna y/o
Atencin Primaria, que contribuye a mejorar el pronstico de
estos pacientes.
Epidemiologa
Probablemente la esteatosis heptica no alcohlica es el tras-
torno heptico ms frecuente en el mundo. Se calcula que
puede afectar a un tercio de los adultos y el 10% de los nios
en Estados Unidos. La mayora de los casos se producen en
torno a la 4 - 6 dcada de la vida y parece que afecta por
igual a hombres y mujeres.
Se produce una importante relacin entre el desarrollo de esta
entidad y el aumento de los factores que constituyen el sndro-
me metablico: obesidad central, hiperglucemia, bajos niveles
de HDL colesterol, hipertensin e hipertrigliceridemia.
Etiologa
Fundamentalmente se distinguen dos grupos causales: I) alte-
raciones metablicas, II) frmacos y txicos. A la esteatosis
heptica no alcohlica se han asociado muchas sustancias y
situaciones diferentes (ver Tabla 1).
La obesidad central se asocia con gran frecuencia a un aumen-
to de la grasa intraabdominal o visceral; as, se han observa-
do signos histolgicos de esteatosis heptica en el 20 - 30%
de la poblacin obesa. La diabetes mellitus tipo 2 es la ms
541
frecuentemente asociada a esta patologa y se encuentran en
el 34 - 75% de los pacientes segn las series. Se asocia con
frecuencia con la obesidad y se han relacionado estas dos enti-
dades con la resistencia perifrica a la insulina, lo que parece
indicar que existe una gran correlacin de estos dos procesos
en la patogenia de la esteatosis. La dislipemia, en especial la
hipertrigliceridemia, se asocia tambin a la esteatosis con
cifras tan variables como del 20 al 81%.
Existen algunos tipos de cirugas, como las derivativas para
el tratamiento de la obesidad mrbida, que pueden favorecer
el desarrollo de esteatosis heptica no alcohlica.
Algunos frmacos se han relacionado con esta entidad, como
queda expuesto en la Tabla 1. Igualmente se recogen otras
causas ms raras que tambin se han relacionado con la etio-
loga de la esteatosis.
Patogenia e historia natural
Se admite que la patogenia de la enfermedad heptica por
depsito de grasa es multifactorial basada, sobre todo, en dos
pilares segn la teora de Day y James, segn se resume en la
Fig. 1.
Segn la teora expuesta existen dos fases fundamentales: la
primera de ellas se basara en la resistencia a la insulina, aso-
ciada como antes se ha comentado a la obesidad y la diabe-
tes, que producira un trastorno en el metabolismo de las gra-
sas con acumulacin en los hepatocitos y consecuentemente
aparicin de esteatosis heptica; la segunda se produca a
consecuencia de la situacin de stress oxidativo en las clulas
hepticas que se compensa al principio por los mecanismos
antioxidantes celulares; sin embargo, se producira una pero-
xidacin lipdica de las membranas celulares estimulando la
liberacin de citocinas y de factores de inflamacin como el
TNF - que secundariamente puede llevar a la apoptosis tras
la activacin de la va de las caspasas y la generacin de radi-
cales libres de oxgeno en la cadena mitocondrial. Esta segun-
da fase explicara la evolucin hacia fenmenos necroinflama-
torios y posteriormente fibrosis (Fig. 2).
Existen mltiples factores que pueden contribuir a la evolucin
de esteatosis a esteatohepatitis no alcohlica. Dentro de ellos
los ms importantes son:
 542 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 1. Causas de enfermedad heptica por depsito de grasa

Metablicas Obesidad, intolerancia a la glucosa, DM tipo 2, hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL,

hipertensin, malnutricin, ayuno prolongado, prdida de peso rpida, cirugas derivativas de
la obesidad (gastroplastia y derivacin intestinal), nutricin parenteral total, enfermedades
metablicas hereditarias.

Frmacos Glucocorticoides, amiodarona, estrgenos, tamoxifeno, metotrexate, diltiazem, zidovudina,

cido valproico, tetraciclinas, diltiazem, sulfasalacina, aspirina, naproxeno, espironolactona.

Txicos Amanita faloides, venenos a base de fsforo, cocana, sndrome del aceite txico.

Otras Infecciones (VIH, hepatitis C), diverticulosis con sobrecrecimiento bacteriano.

- Edad mayor de 40 aos
- ndice de masa corporal (IMC) superior a 40 kg/m2
- GOT/GPT mayor de 1
- Existencia de diabetes e hiperlipidemia
Muchos factores pueden contribuir a la mortalidad de la enfer-
medad heptica por depsito de grasa, incluyendo las formas
derivadas del sndrome metablico. As, la probabilidad de
perodo libre de complicaciones se sita en torno al 83% en el
primer ao, 77% a los 3 aos y 48% a los 10 aos. Entre las
causas de mortalidad que estn relacionadas con la hepatopa-
ta destacan:
- Insuficiencia heptica
- Complicaciones derivadas de la cirrosis heptica: hemorra-
gia por varices, ascitis
- Hepatocarcinoma: existe un porcentaje de hepatocarcinomas
de origen criptogentico que asientan en una esteatohepa-
titis con cirrosis de origen no alcohlico. De esta forma,
hasta el 70% de los pacientes con cirrosis criptogentica
tenan historia de diabetes mellitus tipo II y/o obesidad.
Tambin se ha descrito en algunos casos una mejora histol-
gica, sobre todo en aquellos pacientes con fibrosis mnima.
Tras una prdida de peso de forma progresiva y con ejercicio
fsico acompaante, puede apreciarse una disminucin de la
inflamacin histolgica y de la fibrosis.
Evaluacin diagnstica
El diagnstico se estable en funcin de los siguientes puntos:
1. Manifestaciones clnicas y anomalas analticas
2. Exclusin de otras causas de enfermedad heptica
3. Pruebas de imagen compatibles
4. Cambios histolgicos por biopsia heptica.
Manifestaciones clnicas y anomalas
analticas
La mayora de los pacientes con enfermedad por depsito de
grasa se encuentran asintomticos o presentan sntomas
inespecficos como astenia, malestar general o dolor en

Resistencia a la insulina

Diabetes Obesidad

Esteatosis heptica

Stress oxidativo

Factores de inflamacin
Peroxidacin lipdica
Citocinas

Esteatohepatitis

Alteraciones genticas
Factores ambientales
Factores dietticos
Cascada citocinas

Inflamacin
Fibrosis
Cirrosis

Fig. 1. Patogenia segn la teora de Day y James.

Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 543

Stimulation of Cell Insulin Insulin

glucose transport GLUT - 4 membrane receptor
Exercise

ATP
5 - AMP - activated
? Protein Tyrosine
kinase kinese B
phosphorylation
? (Akt) Serine
Translocation
Phosphoinostide P110 IRS
to cell dependent P85
Exercise
Responsive GLUT membrane kinase
-4 - Containing Atypical Phosphoinostide - 3
vesicle ? protein
kinase C kinase SH2
Insulin domains
Responsive GLUT
- 4 -Containing
vesicle
Cytoplasm

Fig. 2. Mecanismos celulares de la patogenia de la enfermedad heptica por depsito de grasa (modificado de McCullough AJ).

hipocondrio derecho. nicamente en un pequeo porcentaje Marcadores de serologa viral

de casos en torno al 5 - 10%, se presentan como una hepa-
topata descompensada. A la exploracin es frecuente apre-
ciar la presencia de hepatomegalia y en casos de enferme-
dad avanzada, signos de hepatopata descompensada como
edemas, ascitis.
Lo ms frecuente es que se trate de un paciente asintomtico con
una ligera elevacin de las transaminasas, en general menos de
5 veces el valor normal y que en raras ocasiones supera las 10 -
15 veces el lmite superior de la normalidad. Habitualmente la
diferencia de la hepatopata alcohlica la relacin GOT/GPT es
inferior a 1. Hasta en el 50% de los casos se encuentra elevacin
de la GGT y de la fosfatasa alcalina, con cifras de bilirrubina nor-
males. En el caso de hepatopatas descompensadas las cifras de
bilirrubina se elevan y bajan las de albmina.
Los niveles sricos de hierro suelen encontrarse levemente ele-
vados pero con niveles de ferritina aumentados, que marcan la
sobrecarga frrica en el 20 - 50% de los pacientes, y con satu-
racin de transferrina superior al 55% en el 5 - 10% de los casos.
Exclusin de otras causas de enfermedad
heptica
Para el diagnstico de enfermedad heptica por depsito de
grasa es importante descartar otras causas de hepatopata
(Tabla 2).
Para el diagnstico es bsico descartar un consumo excesivo de
alcohol; ya que no se podr establecer el diagnstico de enfer-
medad por depsito de grasa si el paciente refiere una ingestin
de mas de 20 g/da de alcohol en las mujeres y mas de 30 g/da
en los hombres. Existen datos analticos que pueden ayudar al
diagnstico diferencial, como son la relacin GOT/GPT (> 1 en
la hepatopata alcohlica), el volumen corpuscular medio (eleva-
do en las ingestiones prolongadas de alcohol).
Anticuerpos antitisulares
Ferritina
Niveles de cobre en sangre y orina
Ceruloplasmina
1 - antitripsina
Funcin tiroidea
Anticuerpos antiendomisio o antitransglutaminasa
Existen otras causas a descartar, como los tratamientos con fr-
macos potencialmente hepatotxicos, como, por ejemplo, los
corticoides, el tamoxifeno, la amiodarona, el metotrexate. Una
historia clnica detallada apoyar el diagnstico de certeza.
Pruebas de imagen compatibles
La ecografa abdominal es la primera tcnica de eleccin a la
hora del diagnstico de la esteatosis heptica no alcohlica.
Permite valorar la presencia de grasa con un patrn ecogrfico
que presenta un aumento de la ecogenicidad del parnquima
heptico en comparacin con la ecogenicidad del rin o del
bazo (Fig. 3). La ecografa es ms sensible cuanto mayor es el
depsito de grasa existe en el hgado, de tal forma que se pue-
den alcanzar una sensibilidad de hasta el 94% y una especifici-
dad del 95%. Sin embargo, en casos de depsito de grasa
menores del 20% la sensibilidad baja de forma considerable
hasta el 55%. Otro problema de la ecografa es la presencia de
obesidad y gas intestinal que impiden la correcta visualizacin
de los rganos abdominales.
Existen otras tcnicas, como el TAC o la RMN Abdominal, que
permiten valorar igualmente la presencia de grasa en el hga-
do. En el TAC se puede observar la presencia de un parnqui-
ma heptico hipodenso respecto a la corteza renal o al bazo.
La RMN en secuencias potenciadas en T1 suele reservarse para
la valoracin de la esteatosis focal en el diagnstico diferencial
con otras lesiones.

En todos los casos deberan llevarse a cabo las determinacio- En fases avanzadas, estas tcnicas son tiles para valorar la
nes bioqumicas e inmunoserolgicas dirigidas a excluir una presencia de cirrosis heptica y sus complicaciones, como la
enfermedad heptica de otra etiologa: hipertensin portal y la existencia de hepatocarcinoma.
 544 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Sin embargo, ninguna de estas tcnicas puede diferenciar la
presencia de esteatohepatitis o fibrosis heptica. Por tanto,
para determinarla sera necesaria la realizacin de una biopsia
heptica.
Cambios histolgicos por biopsia heptica
El diagnstico de certeza de la enfermedad por depsito de
grasa nicamente se puede establecer por medio del anlisis
histopatolgico. Adems del diagnstico, la biopsia heptica es
til para valorar el pronstico de esta entidad, ya que se ha
demostrado que muchos pacientes ya tienen fibrosis al diag-
nstico y que pacientes con transaminasas normales pueden
tener fibrosis en la biopsia.
Se ha intentado establecer una clasificacin histopatolgica de
la enfermedad por depsito de grasa que marque la intensidad
del dao heptico, la inflamacin, la necrosis y la fibrosis (Fig.
4). No existe un consenso sobre su evaluacin; pero se ha pro-
puesto la clasificacin de Brunt (Tabla 3):
Sin embargo, no est indicada la realizacin de biopsia heptica
en todos los pacientes debido al coste y a los riesgos de la
misma. De esta forma parece suficiente la sospecha diagnstica
y los controles peridicos. En pacientes susceptibles de evolucio-
nar a estadios ms avanzados por la presencia de factores de
riesgo se podra plantear la realizacin de la biopsia.
Tratamiento
En la actualidad no existe un tratamiento estandarizado de la
enfermedad por depsito de grasa. Tampoco existe consenso
sobre cul es el tratamiento ms adecuado en cada paciente y
el momento de comenzarlo. De esta forma las pautas terapu-
ticas se basan en diferentes puntos (Tabla 4), por lo que varan
los modos de actuacin sobre esta entidad, no siendo exclu-
yentes unas opciones de otras.
Medidas generales
Suponen una de las principales bases del tratamiento de esta
entidad. De esta manera se evitan daos aadidos al hgado.
Es fundamental evitar el consumo de alcohol, incluso en can-
tidades mnimas, para evitar el dao de este txico sobre la
funcin heptica. Por este mismo motivo se deben evitar los
frmacos potencialmente hepatotxicos, mencionados ante-
riormente. No debemos olvidar excluir la existencia de otras
causas de dao heptico potencialmente tratables.
Tratamiento de las enfermedades
asociadas
Se debe efectuar un adecuado tratamiento de las enfermeda-
des asociadas, principalmente las que incluyen el sndrome
metablico, ya que se encuentran implicadas en la base fisio-
patolgica de la esteatohepatitis no alcohlica.
Tratamiento del sobrepeso y la obesidad
Como una de las medidas ms importantes se encuentra
el tratamiento del sobrepeso y de la obesidad. Existen dos
escalones fundamentales a la hora del tratamiento de la
obesidad:
Tabla 2. Diagnstico diferencial de esteatosis heptica no
alcohlica y elevacin crnica de transaminasas
Diagnstico diferencial de esteatosis heptica
Hepatopata alcohlica
Hepatopata por virus: VHB, VHC
Dao heptico por frmacos
Hemocromatosis
Hepatitis autoinmune
Dficit de 1 - antitripsina
Enfermedad de Wilson
Modificacin de los hbitos de vida:
La dieta y el ejercicio fsico son fundamentales. La mejor
manera de perder peso de forma mantenida supone un cam-
bio en la conducta alimentaria del paciente, reduciendo la
ingestin calrica a 500 - 1.000 kcal/da; dieta hipocalrica de
tal forma que no se produzca deficiencia de nutrientes. El obje-
tivo supone una prdida de peso en un 5 - 10% en los siguien-
tes 6 - 12 meses, ya que una prdida ms rpida o una dieta
ms estricta movilizan los cidos grasos del hgado y puede
provocar un aumento de la inflamacin portal.
Se ha comprobado que la prdida de peso puede por s
misma lograr una normalizacin de las cifras de transami-
nasas y una mejora histolgica de la esteatosis heptica en
biopsias seriadas, con disminucin de la esteatosis y de la
inflamacin lobulillar. No se ha establecido an la repercu-
sin sobre la fibrosis heptica.
Adems se debe recomendar la realizacin de ejercicio de
intensidad mediana, como puede ser caminar 30 - 45 min/da
a un ritmo continuado.
Tanto la prdida de peso (reduce la lipotoxicidad y mejora la
produccin de adipocinas) como el aumento de la actividad
fsica (aumenta el calcio intracelular y la actividad de las enzi-
mas musculares) reducen la resistencia a la insulina, que est
implicada en la fisiopatologa de la esteatosis heptica.
Tratamiento farmacolgico de la obesidad:
El tratamiento farmacolgico de la obesidad ha sufrido un
cambio en los ltimos aos. Los frmacos que poseen mayor
experiencia son el orlistat y sibutramina:
Orlistat: Acta en la luz intestinal bloqueando la lipasa intes-
tinal y, segn algunos estudios, tambin la pancretica, de
tal forma que produce cierta malabsorcin de grasas poten-
ciando la accin de la dieta. Contribuye a la normalizacin
de las transaminasas y a la disminucin de la inflamacin.
Sibutramina: Inhibidor de la recaptacin de la serotonina.
Disminuye la sensacin de hambre y sera til en pacien-
tes con un apetito incontrolable. Se puede asociar al orlis-
tat y se ha demostrado una disminucin de peso y la nor-
malizacin de las enzimas hepticas. Todava se descono-
cen los efectos a largo plazo.
Tratamiento quirrgico de la obesidad:
Es la tcnica de eleccin en pacientes con obesidad extrema y
se ha demostrado como la ms eficaz, con prdidas de hasta
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 545

el 60% de peso. Implica una clara mejora del sndrome meta-

blico y de la resistencia a la insulina y, por tanto, tambin
mejoran todos los parmetros de inflamacin a nivel histolgi-
co. En algunas series de pacientes con by - pass gstrico se ha
demostrado incluso regresin completa de la esteatosis, aun-
que no existen estudios a largo plazo.

Tratamiento adecuado de las enfermedades

asociadas
Se deben tratar otras enfermedades asociadas a la enferme-
dad heptica por depsito de grasa.

Diabetes Mellitus:
La diabetes mellitus tipo II se encuentra implicada en la
patogenia de la enfermedad por depsito de grasa, debido
fundamentalmente a la resistencia a la insulina. Por ello el
tratamiento correcto de la misma contribuir a la mejora
analtica e histolgica de la esteatosis. El tratamiento se
basar en una correcta dieta baja en carbohidratos y, en caso
necesario, tratamiento farmacolgico.
Hiperlipemia:
La primera medida antes del tratamiento farmacolgico sera
el cambio en los hbitos de vida, con una dieta adecuada y
ejerci fsico. En cuanto a la opcin farmacolgica, se han
demostrado eficaces los siguientes preparados:
Gemfibrocilo: Se demostr que a dosis de 600 mg/da
durante cuatro semanas adems de mejorar los niveles de
lpidos en sangre, las cifras de transaminasas descendan.
Bezafibrato: Se cree que acta compensando la insufi-
ciente beta oxidacin - mitocondrial en los pacientes con
esteatohepatitis no alcohlica.
Probucol: Se utiliza a dosis de 500 mg/da durante 6
meses al menos para conseguir disminuir las cifras de
transaminasas de forma significativa.
Fig. 3. Esteatosis heptica. Se puede observar la diferencia de ecogenicidad
con la corteza renal. (Atlas de la Asociacin de Ecografa Digestiva).
Atorvastatina: Disminuye los niveles de colesterol plas-
mtico y triglicridos. Adems disminuye la secrecin de
ApoB100 por la menor disponibilidad de lpidos y ejerce
un efecto inhibidor en pacientes con diabetes mellitus tipo
- 2 sobre la lipasa heptica. Se ha demostrado mejora de
los datos de inflamacin en las biopsias hepticas de
pacientes con esteatosis. El mayor problema con este fr-
maco es la posibilidad de hepatotoxicidad por un mecanis-
mo idiosincrsico, aunque en general se ha demostrado
seguro. Otro frmaco de la misma familia como es la pra-
vastatina tambin ha demostrado efectos similares.
Otras
La esteatosis puede ser secundaria a una derivacin intestinal
y se han visto casos en los que ha sido necesario revertir la
intervencin para conseguir mejora del depsito de grasa. En

Tabla 3: Clasificacin de Brunt para valorar histolgicamente

la esteatosis heptica

Clasificacin de Brunt
Grado de esteatosis macrovesicular:
- Grado 0: No existe
- Grado 1: < 3 3%
- Grado 2: 33 - 66%
- Grado 3: > 66%

Actividad necroinflamatoria
- Grado 1: Leve. Esteatosis < 60%, algunos hepatocitos balonizados, escasos neutrfilos linfocitos, inflamacin portal mnima o inexistente
- Grado 2: Moderada. Esteatosis, abundantes hepatocitos balonizados, numerosos neutrfilos, inflamacin portal
- Grado 3: Intensa. Esteatosis panlobulillar, degeneracin balonizante intensa, infiltracin difusa por neutrfilos, inflamacin portal

Estadio de fibrosis:
- Sin fibrosis
- Fibrosis perisinusoidal o pericelular
- Fibrosis perisinusoidal o pericelular y fibrosis portal o periportal
- Fibrosis perisinusoidal o pericelular, fibrosis portal y fibrosis en puentes focal o extensa
- Cirrosis
 546 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Tabla 4: Tratamiento de la enfermedad por depsito de grasa

en pacientes no alcohlicos

1. Medidas generales
Evitar el consumo de alcohol, incluso en mnimas cantidades
Evitar los frmacos hepatotxicos
Excluir otras potenciales enfermedades hepticas
2. Tratamiento de las enfermedades asociadas
Tratamiento del sobrepeso y la obesidad
Diettico y mediante ejercicio fsico
Tratamiento farmacolgico de la obesidad
Orlistat
Sibutramina
Ciruga baritrica
Fig. 4. Microscopa de esteatosis heptica macrovesicular. Tratamiento adecuado de las enfermedades asociadas
Diabetes mellitus
Hiperlipemia
Otras
estos casos, se ha utilizado tambin el metronidazol como tra-
3. Tratamiento farmacolgico
tamiento del sobrecrecimiento bacteriano en el asa ciega de la
Frmacos que incrementan la sensibilidad a la insulina
derivacin, ya que disminuye la absorcin de toxinas.
Sulfonilureas: metformina
Tiazolidindionas: rosiglitazona, pioglitazona
Tratamiento farmacolgico Inhibidores IKK beta
Frmacos hepatoprotectores y antioxidantes
Tratamiento de la resistencia a la insulina
cido ursodeoxiclico
La prdida de peso y el ejercicio fsico son la base del tratamien- Vitamina E, vitamina C
to, ya que reducen la resistencia a la insulina. Existen varias Betana
familias de frmacos que actan aumentando la sensibilidad a la S - adenosil - L - metionina
insulina y, por tanto, sobre una de las bases fisiopatolgicas muy Otros frmacos: probiticos, pentoxifilina, acarbosa, cido
importantes en la esteatohepatitis no alcohlica. flico, etc.
4. Trasplante heptico
Tiazolidindionas:
Actan sobre el receptor nuclear PPAR - que se encuentra en
el tejido adiposo, donde aumenta la litognesis y secuestra los accin secundaria que conlleva una menor expresin heptica
cidos grasos; el receptor se activa con estos frmacos y final- de TNF - . Su diana de accin se localiza en la mitocondria
mente producen un efecto potenciador de la insulina. El resul- donde estimula la beta - oxidacin y la piruvato - cinasa, supri-
tado clnico final se traduce en una disminucin de los niveles miendo adems la expresin de enzimas lipognicas. Se han
de glucemia y de los parmetros metablicos alterados. utilizado diferentes dosis, pero las ms aceptadas son 500
Histolgicamente tambin se ha demostrado mejora. mg/8 h o bien 850 mg/12 h.

Uno de los efectos secundarios que puede aparecer es el Est contraindicada en casos de potencial acidosis lctica,
aumento de peso en 2 - 3 kg por el incremento de la disponi- insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca congestiva.
bilidad de grasa perifrica, por lo que se suele asociar con otro
frmaco. En estudios a largo plazo se ha visto tambin un Frmacos hepatoprotectores y antioxidantes
aumento de la osteoporosis en tratamientos de larga duracin.
En algunos casos, se observa un aumento de los edemas, que El estrs oxidativo es una de las bases patognicas de la es-
en situaciones extremas puede llevar a fallo cardiaco en teatosis heptica.
pacientes predispuestos.
cido ursodexosiclico:
Metformina:
Presenta propiedades estabilizadoras de la membrana, es cito-
Pertenece a la familia de las biguanidas y se ha demostrado
protector por ser inhibidor de la apoptosis e inmunomodulador,
eficaz en la mejora de la resistencia a la insulina, disminuyen-
por lo que se ha demostrado eficaz a la hora de mejorar las
do la glucognesis y limitando la produccin de triacilglicerol.
cifras de transaminasas.
Es uno de los antidiabticos ms usados y se puede indicar
slo o en combinacin con otros, como las tiazolidindionas, por
Se han propuesto dosis altas (15 - 20 mg/Kg/da) de este frma-
su efecto en la prdida de peso. Tambin se ha demostrado
co para lograr resultados adecuados, ya que a dosis convenciona-
una potenciacin de su efecto en combinacin con dosis altas
les no parece tener efecto sobre los parmetros inflamatorios.
de Vitamina - E.
Al igual que en otros casos, la combinacin con vitamina - E
Se ha probado que es eficaz en la normalizacin de las cifras
parece potenciar su efecto.
de transaminasas y de la esteatosis, probablemente por una
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 547

Tabla 5: Otras terapias en el tratamiento de la esteatosis heptica

Terapia Caractersticas

Pentoxifilina Reduce valores de TNF - y mejora la sensibilidad a la insulina

Dosis 800 - 1.600 mg/da
Revierte cuando se suspende el tratamiento
Losartn Antagonista de los receptores tipo II. Inhibe proliferacin de las clulas estrelladas, disminuye la fibrosis
Parece mejorar los datos histolgicos de inflamacin
Acarbosa Mejora la hiperglucemia postpandrial y reduce riesgo de DM tipo - 2.
Mejora la sensibilidad a la insulina
Probiticos Inhibe sobrecrecimiento intestinal y disminuye sus efectos proinflamatorios
Melatonina Disminuye el estrs oxidativo y la peroxidacin lipdica
Activador de la Disminuye la peroxidacin lipdica. Facilita la eliminacin de cidos grasos
lipoproteina lipasa
Flebotomas Deplecin de hierro tiene un efecto ahorrador de insulina.
Mejora de las cifras de transaminasas y de los datos histolgicos de inflamacin.

Vitamina E con tendencia a aumentar en los prximos aos por el incre-

De forma terica los antioxidantes pueden disminuir el dao mento de los factores de riesgo. Adems, puede acelerar la
heptico mediado por radicales libres. progresin de otras hepatopatas, como la cirrosis por VHC.

La vitamina E inhibe la expresin intraheptica de TGF - , la acti-
vacin de las clulas estrelladas, la produccin de citoquinas y la
formacin de anin superxido. En diversos estudios se ha
demostrado la eficacia del uso de vitamina E a dosis variables
(300 - 1.200 UI/da durante al menos 6 meses) en la normaliza-
cin de las cifras de transaminasas y en la disminucin de la infla-
macin lobulillar e incluso la fibrosis heptica. Esta vitamina se
puede usar en combinacin con las tiozolidindionas y/o la met-
formina con aumento de eficacia de los anteriores frmacos.
Sin embargo, no se utiliza de forma rutinaria fuera de ensayos
clnicos debido a que en algn estudio previo se ha observado
aumento de la mortalidad.
Otros:
Dentro de los frmacos antioxidantes se incluyen otros que
tambin parecen jugar un papel teraputico:
Betana: Metabolito de la colina que protege al hgado del
depsito de triglicridos y del estrs oxidativo, por lo que
parece que podra tener eficacia segn algunos ensayos
clnicos. En estudios posteriores se ha observado disminu-
cin de las cifras de transaminasas as como una reduc-
cin de la esteatosis en la ecografa.
N - acetilcistena: Se ha utilizado a dosis de 1,2 g/da, dismi-
nuyendo los niveles de ALT pero estos efectos favorables fue-
ron duraderos. Sin embargo, no parece que tenga eficacia en
la disminucin de la inflamacin a nivel histolgico.
Otras terapias
Adems de los frmacos que se han comentado anteriormente,
existen otras terapias que se han utilizado en el tratamiento de
la esteatosis heptica de causa no alcohlica (Tabla 5).
Trasplante heptico
La prevalencia de cirrosis secundaria a enfermedad heptica
por depsito de grasa se establece en torno al 7 - 8%, pero
El trasplante heptico podra estar indicado en pacientes con
cirrosis en estadios terminales secundaria a enfermedad por
depsito de grasa con las mismas indicaciones que en cirrosis
de otras etiologas, pero siendo importante valorar la presen-
cia de factores de riesgo cardiovascular que pueden condicio-
nar la ciruga.
Habitualmente la respuesta es buena, pero en algunos casos
se han observado recidivas, probablemente secundarias a
hipertrigliceridemia, diabetes, obesidad, etc. El tratamiento de
estas lesiones parece que sera el mismo que en los casos no
trasplantados.
Adems, se ha planteado la posibilidad de no aceptacin de los
hgados con esteatosis por posibilidad de disfuncin primaria
del injerto, cifrada hasta en el 5,8%. De esta forma, se pro-
pugna la posibilidad de rechazar hgados de donantes con
esteatosis superior al 10% o IMC de ms de 28.
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