Dokumen yg harus disiapkan UKP :

BAB 7. Layanan Klinis yang berorientasi pasien

7.1 Proses pendaftaran pasien

SOP pendaftaran

Bagan alur pendaftaran

SOP untuk menilai kepuasan pelanggan plus form survei pasien

Hasil survei dan tindak lanjut survei jika pelanngan tidak puas

SOP identifikasi pasien

Media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan

MOU dengan tempat rujukan

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien atau keluarga

SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien di tempat pendaftaran+ bukti bukti
pelaksanaan penyampaian informasi

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap pesyaratan

kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang diikuti

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftraan dan unit unit terkait, misalnya SOP
rapat antar unit kerja dan SOP transfer pasien

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien, misalnya brosur, leaflet, poster

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

Perjanjian kerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diagnostik dan
rujukan konsulrtatif + bukti pelaksanaan rujukan

Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain

Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan

7. 2 Pengkajian
- SOP pengkajian awal klinis

- Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan

pelayanan klinis

- SOP pelayanan medis

- SOP asuhan keperawatan

- SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama pengkajian

-SOP triase

- kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat + bukti pelaksanaan

- SOP rujukan pasien emergenci ( yang memuat stabilisasi dan memastikan kesiapan tempat
rujukan )

7.3 Keputusan Layanan Klinis

- Persyaratan kompetensi pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis

- SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan ( termasuk pelayanan Perkesmas / Home
Care)

- SOP pendelegasian wewenang

- Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi pesyratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan : sertifikat, kerangka acuan
pelatihan

- persyaratn peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis

- SOP pemeliharaan peralatan

- SOP sterilisasi peralatan

- SOP pemeliharaan gedung

- Jadwal pemeliharaan alat

7. 4 Rencana layanan klinis

- SOP penyusunan rencana layanan medis

- SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan

- bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit
klinis)

- hasil evaluasi layanan klinis

- bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

- SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan

- SOP pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan

- Rekam medis

- SOP pendidikan atau penyuluhan pasien

- SOP inform consent

- Form inform consent

- dokumen bukti pelaksanaan inform consent pada rekam medis

- SOP evaluasi inform consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

7.5 Rencana Rujukan

-SOP rujukan

- SOP persiapan pasien rujukan

- perjanjian kerjasama dengan faskes rujukan

- resume klinis pasien yang mau dirujuk

- persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya

Standar 7.6 Pelaksanaan layanan

SOP pelayanan klinis

Rekam medis

Daftar kasus gawat darurat yang biasa ditangani

Kebijakan dan SOP penangan pasien gawat darurat

SOP penanganan pasien beresiko tinggi

MOU kerjasama
 SOP kewaspadaan universal

SK kepala puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan atau caoraan intravena

Rekam medis : pencatatan pemberian obat /pemberian obat intravena

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan evaluasi layanan klinis

Data hasil monitoring dan evaluasi

Data tindak lanjut

SOP identifikasi dan penanganan keluhan

Hasil identifikasi keluhan, analisis dna tindak lanjut

Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

SK kepala puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis : semua
pemeriksaan penunjang, pengobatan yang diberikan

SK kepala puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan pelayanan

SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang memuat hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan

SOP tentang penolakan pasien atau tidak melanjutkan pengobatan

Standar 7.7 Pelayanan Anestesi Lokal dan Pembedahan

SK tentang jenis jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi

SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan
pembedahan

SOP tindakan pembedahan

Sop inform consent

Standar 7.8 Penyuluhan/Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan / penyuluhan kepada pasien

 Panduan penyuluhan pada pasien/ media penyuluhan

Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien

Standar 7.9 Makanan dan terapi nutrisi pada pasien

SOP pemesanan,penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada psien rawat inap

SOP edukasi bila keluarga menyiapkan makanan

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko
terhadap kontaminasi dan pembusukan

Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan distribusi makanan

SOP asuhan gizi

Pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis

Standar 7.10 Pemulangan dan tindak lanjut

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari
sarkes rujukan balik

SOP alternative penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan

SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

SOP transportasi rujukan

SOP kriteria pasien yang perlu dirujuk

Form persetujuan rujukan

BAB 8. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Standar 8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku

SK tentang jenis jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia

 SOP pemeriksaan laboratorium

Brosur pelaksanaan laboratorium

Pola ketenagaan, persyarata kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan

Persyaratan kompetensi analis

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan

laboratorium

Kebijakan dan SOP permintaan pelaksanaan, penerimaan specimen, pengambilan dan

penyimpanan specimen

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil

pemantauan,tindak lanjut pemantauan

SOP penilaiain ketepatan waktu penyerahan hasil,hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi

SK dan SOP pelayanan diluar jam kerja

SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi

SOP kesehatan dan keselamatan kerja

SOP penggunaan alat pelindung diri

SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri

SOP pengelolaqn bahan berbahaya dan beracun

SOP pengelolaan limbah hasil laboratorium

SOP pengelolaan reagen

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium pasien CITO

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien gawat
darurat + hasil pemantauan

Hasil pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis

SOP monitoring, hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat - rapat mengenai
monitoring pelaksanaan laboratorium
 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stok untuk melakukan
order)

SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi dan tindak lanjut

SOP pelabelan

SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

SOP kalibrasi dan validasi instrumen

Bukti- bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

SK tentang pemantapan mutu eksternal, hasil PME

SOP penetapan mutu internal dan eksternal , bukti pelaksanaannya

kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program

panduan program keselamatan pasien di puskesmas

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan

SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

SOP penerapan manajemen resiko laboratorium, bukti pelaksanaan (identifikasi resiko,

analisis, tindak lanjut resiko)

SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan

program orientasi

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,peralatan baru,bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.