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SOCIEDAD ESPAOLA
DE NEUROLOGA
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[ Consejo Editorial ]
Dr. Jos Carlos lvarez-Cermeo
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
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[ Sumario ]
Escalas de evaluacin clnica
en la esclerosis mltiple
Escalas de discapacidad
Autores: S. Martnez Ylamos, E. Matas Martn, L. Bau Vila
Editores: T. Arbizu Urdiain, J. M. Prieto Gonzlez ........................ 7
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[ ndice ]
{ Escalas de discapacidad }
Autores: Sergio Martnez Ylamos1, Elisabet Matas Martn1, Laura Bau Vila1
Editores: Txomin Arbizu Urdiain1, Jos M. Prieto Gonzlez2
1
Unidad de Esclerosis Mltiple. Servicio de Neurologa. Hospital Universitari de Bellvitge.
LHospitalet de Llobregat (Barcelona)
2
Unidad de Esclerosis Mltiple. Servicio de Neurologa. Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela (A Corua)
1/ Introduccin
2/ Expanded Disability Status Scale (EDSS)
3/ Multiple Sclerosis Severity Score (MSSS)
4/ Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC)
5/ Scripps Neurologic Rating Scale (NRS)
Bibliografa
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[ Escalas de evaluacin clnica en la esclerosis mltiple ]
Resumen
1/ Introduccin
En 1955, Kurtzke describi una escala para evaluar la afectacin neurolgica producida
por la EM denominada Disability Status Scale (DSS)(7). Inicialmente fue diseada para
evaluar la isoniazida como posible tratamiento para la EM, mediante la comparacin
de las puntuaciones de la DSS al ingreso y al alta. Posteriormente, fue utilizada en el
primer ensayo clnico para evaluar la eficacia de dicho frmaco, cuyos resultados fueron
negativos. Tambin se utiliz en un ensayo clnico para evaluar la eficacia de la adreno-
corticotropina en los brotes de EM(8-10). La DSS es una escala basada en la exploracin
neurolgica, que consta de 11 grados, de 0 (normal) hasta 10 (muerte por EM), que se
utiliz para evaluar la evolucin de los pacientes a lo largo del tiempo(11) (Tabla 1).
En 1961, se ampli la escala con la incorporacin de grupos de escalas complementa-
rios para 8 grupos funcionales(12). Estos grupos funcionales, que posteriormente se llama-
ron sistemas funcionales (SF), eran: piramidal, cerebelo, tronco del encfalo, sensitivo,
esfinteriano, visual, cerebral o mental y el grupo otros. Todos excepto el grupo otros se
evaluaban de 0 (normal) a 5 o 6 (afectacin mxima), mientras que el grupo otros era 0
(ninguno) o 1 (alguno presente). Slo se incluan los hallazgos objetivos de la explora-
cin neurolgica y se descartaban los sntomas. Los SF eran mutuamente excluyentes en
trminos neuroanatmicos, pero considerados en conjunto comprendan todas las altera-
ciones neurolgicas atribuibles a las lesiones desmielinizantes. Las puntuaciones de los SF
permitan realizar comparaciones a lo largo del tiempo dentro de un mismo SF, pero no
entre distintos SF, ya que los grados de los SF no eran equivalentes, al presentar distinta
distribucin de frecuencias entre las 8 escalas y tambin en la gravedad de afectacin en
cada escala. Esto justifica en parte que no sea posible sumar las distintas puntuaciones
de los SF para obtener una puntuacin global. Otros argumentos en contra de la suma
directa de los SF fueron que los signos clnicos de los diferentes SF pueden seguir distinta
evolucin clnica e incluso se puede llegar a observar una mejora de la puntuacin global
aunque el paciente empeore. Por ejemplo, cuando la afectacin piramidal aumenta, los
signos de afectacin cerebelosa pueden no ser evaluables. A pesar de ello, los resultados
de los 8 SF permitan establecer unas equivalencias aproximadas con los grados de la
DSS que ofrecan una medida global de la afectacin neurolgica. Los pacientes menos
afectados presentaran puntuaciones de DSS mayores o iguales a la mayor puntuacin de
los SF y no habra cambios en la puntuacin de la DSS sin presentar tambin un cambio
en uno o ms de los SF. En 1965, se realizaron cambios menores de redefinicin de las
escalas sensitiva y esfinteriana(9-12).
A principios de la dcada de los sesenta, Kurtzke reuni informacin de 762 hombres
ingresados por un primer episodio de EM, de su exploracin neurolgica durante el ser-
vicio militar y de su evolucin posterior. Tras la revisin de esta informacin por cuatro
neurlogos, 527 pacientes fueron diagnosticados de EM, 476 de EM definida y 51 de
EM probable, mientras que los 146 pacientes restantes finalmente fueron diagnosticados
de otras enfermedades neurolgicas. Esta serie clnica inclua 1.700 exploraciones neu-
rolgicas realizadas durante los primeros 20 aos de enfermedad que fueron codificadas
mediante el DSS y los SF(8,10).
Durante el ingreso por el primer episodio de EM, un 84,9% de los pacientes present
afectacin del sistema piramidal. La afectacin del cerebelo (76,9%), la del tronco del
encfalo (73%) y la sensitiva (55,2%) tambin fueron muy frecuentes, mientras que la
Funcin piramidal
0. Normal
1. Signos anormales sin discapacidad
2. Discapacidad mnima
3. Paraparesia o hemiparesia leve o moderada; monoparesia grave
4. Paraparesia o hemiparesia grave; cuadriparesia moderada o monoplejia
5. Paraplejia, hemiplejia o cuadriparesia grave
6. Cuadriplejia
V. Desconocida
Funcin cerebelosa
0. Normal
1. Signos anormales sin discapacidad
2. Ataxia leve
3. Ataxia de tronco moderada o ataxia de extremidades
4. Ataxia grave, todas las extremidades
5. Incapaz de realizar movimientos coordinados debido a la ataxia
V. Desconocida
X. Se utiliza despus del nmero cuando la debilidad (grado 3 o mayor en piramidal) interfiere en la evaluacin
Funcin de tronco cerebral
0. Normal
1. Signos solamente
2. Nistagmo moderado u otra discapacidad leve
3. Nistagmo grave, debilidad extraocular marcada o discapacidad moderada en otros pares craneales
4. Disartria marcada u otra discapacidad marcada
5. Incapacidad para tragar o hablar
V. Desconocida
Funcin sensitiva
0. Normal
1. Disminucin slo de la sensibilidad vibratoria o grafestesia, en 1 o 2 miembros
2. Disminucin leve de la sensibilidad tctil o dolorosa o posicional; y/o disminucin moderada de la vibratoria en
1 o 2 miembros; o slo de la vibratoria (o grafestesia) en 3 o 4 miembros
3. Disminucin moderada de la sensibilidad tctil o dolorosa o posicional, y/o perdida de la vibratoria en 1
o 2 miembros; o disminucin leve de la tctil o dolorosa y/o disminucin moderada en todas las pruebas
propioceptivas en 3 o 4 miembros
Ventajas
Desventajas
Escalas relacionadas
Existen otras escalas relacionadas con la DSS y la EDSS, como la EDMUS Grading Scale
(EGS). Se trata de una adaptacin de la DSS en una escala de 11 puntos que est incluida
en la European Database for Multiple Sclerosis (EDMUS), un registro descriptivo sobre
la EM desarrollado para la investigacin. Los registros de la base de datos se componen
de informacin demogrfica, datos sobre la evolucin clnica y las exploraciones com-
plementarias realizadas y las puntuaciones de los distintos SF, la capacidad de caminar,
la EDSS y la EGS. La EGS se ha validado utilizando el EDSS como gold standard y,
aunque mantiene los inconvenientes de la EDSS, puede tener algunas ventajas como que
presenta un grado comparable de fiabilidad interexaminador y que el nivel de fiabilidad
se distribuye igual por toda la escala. Es una escala de uso simple y rpido, adecuada para
estudios epidemiolgicos, prctica en la clnica diaria y til para asignar puntuaciones de
forma retrospectiva(1,6).
Otra adaptacin de la EDSS es el Neurostatus, que fue desarrollado por Kappos. Pre-
tende mejorar algunas de las limitaciones de la EDSS, como la ambigedad de algunas
definiciones, y estandarizar la exploracin neurolgica para mejorar la fiabilidad de la
puntuacin obtenida. Incluye una exploracin neurolgica estructurada, el ndice de ca-
pacidad para caminar, los SF y la EDSS. Respecto a la EDSS de Kurtzke, se han introdu-
cido algunas modificaciones en la evaluacin de la capacidad de caminar y en la funcin
visual. La puntuacin final de la EDSS no debe ser inferior a la puntuacin mxima de las
escalas de SF. Los sntomas no relacionados con la EM deben registrarse, pero no se tie-
nen en cuenta para la evaluacin de la puntuacin final. Se puede encontrar informacin
sobre esta escala en su pgina web (www.neurostatus.net). Igualmente, se pueden obtener
materiales didcticos y hojas de recogida de datos que se utilizarn en los ensayos clnicos,
y permite realizar un test para obtener una certificacin. Por todo ello, el Neurostatus se
ha utilizado ampliamente en ensayos clnicos.
Considerando la amplia difusin de la EDSS y tambin sus limitaciones, en la Interna-
tional Conference on Disability Outcomes in Multiple Sclerosis en 2011 se propusieron
medidas para mejorar las evaluaciones con dicha escala. La primera era desarrollar un texto
estndar para mdicos evaluadores con el fin de guiar la evaluacin de las puntuaciones
de algunos SF que requieren informacin proporcionada por el paciente. As se mejorara
la fiabilidad y se disminuira el riesgo de desenmascaramiento en los ensayos clnicos. En
segundo lugar, se recomend simplificar las normas de puntuacin de los SF y la EDSS
en la versin del Neurostatus, as como la realizacin de estudios de fiabilidad intra- e
interevaluador. Por otro lado, en los ensayos clnicos la confirmacin del aumento de la
discapacidad despus de un brote se suele realizar a los 3 meses, aunque se sabe que la re-
cuperacin puede seguir despus de este periodo, lo que hara recomendable y ms fiable
la evaluacin de la discapacidad irreversible a los 6 meses. Otra cuestin a considerar sera
el estudio de los datos existentes para determinar los SF que ms contribuyen a confirmar
el empeoramiento segn los distintos niveles de discapacidad. Finalmente, podra ser de
inters modificar la EDSS para mejorar su linealidad, lo que facilitara su anlisis estads-
tico y su interpretacin. Sin embargo, al tratarse de una escala aceptada por las agencias
reguladoras y ampliamente utilizada en la prctica diaria, antes de hacer cambios impor-
tantes, se recomienda refinar algunos aspectos y suplir las limitaciones con otras escalas(17).
Conclusiones
todos los pacientes con la misma duracin de la enfermedad. As, un paciente con MSSS
de 5,0 se encontrara en la mediana de progresin de su enfermedad. Puntuaciones ma-
yores implicaran una progresin ms rpida y puntuaciones menores, ms lentas. Por
ejemplo, una puntuacin de 9,0 significara que el paciente est progresando ms rpido
que el 90% de los pacientes del grupo. Se utiliz este algoritmo para construir una Global
MSSS Table (Figura 1), que inclua datos del ao 1 al 30 de enfermedad para EDSS
desde 0 a 9,5 procedentes de los 9.892 pacientes estudiados.
Tambin es posible obtener tablas con los datos locales, generando lo que sera
una Local MSSS, aunque se recomienda utilizarla slo en caso de disponer de datos
procedentes de ms de 1.000 pacientes y cuando los datos sean claramente diferentes a
los de la tabla global (por ejemplo, si se estudian slo pacientes con evolucin lenta de
la EM). Se encuentra disponible un programa on-line que permite calcular los valores
del MSSS y la Global y Local MSSS (http://www-gene.cimr.cam.ac.uk/MSgenetics/
GAMES/MSSS).
Los datos procedentes de los grupos de Lyon y Rennes (1.975 y 1.630 pacientes,
respectivamente), que aportaron mltiples evaluaciones seriadas de la EDSS de cada pa-
ciente a lo largo de la evolucin de la enfermedad, fueron utilizados para evaluar la
estabilidad del MSSS y para determinar si la medida de la EDSS al inicio de la enferme-
dad poda predecir la discapacidad posterior. Para ello, se compar con coeficientes de
correlacin de Spearman el ranking de puntuacin de la EDSS en los aos 0, 1, 2, 3, 4
y 5 con los datos de los mismos pacientes 5, 10 y 15 aos ms tarde. El primer ao de
seguimiento (ao 0) mostr una baja correlacin con los datos en aos posteriores, por
lo que se excluy del anlisis. A partir del ao 1, las medidas de EDSS realizadas en dife-
rentes momentos del tiempo para el mismo paciente mostraron una buena correlacin.
Las puntuaciones del MSSS se mostraron estables a lo largo del tiempo con un cambio
medio de 0. En el 80% de los casos, el cambio en el MSSS fue 2. Si las puntuaciones
fueran al azar, el cambio esperable sera de 5, por lo que los datos obtenidos reflejan una
fuerte correlacin entre las medidas de EDSS en diferentes momentos del tiempo para la
misma persona. As, una nica evaluacin realizada a partir del segundo ao de evolucin
de la EM mostrara suficiente correlacin con medidas posteriores para informar de la
severidad de la enfermedad.
Los datos obtenidos en el estudio de Roxburgh et al.(19) que permitieron proponer el
MSSS han sido validados posteriormente en otras poblaciones diferentes a la original.
Ventajas
Uno de los principales mbitos de aplicacin del MSSS sera el de los estudios
epidemiolgicos, por ejemplo, para estudiar la correlacin entre la progresin de
la EM en diferentes miembros de una familia o tambin en estudios de asociacin
gentica(20,21).
Se trata de una medida que muestra estabilidad a lo largo del tiempo y cuyos resulta-
dos ofrecen ms poder estadstico que otras medidas de evaluacin puntual, lo que ade-
ms permite reducir el nmero de pacientes a incluir en un estudio para poder obtener
conclusiones(18).
23
[ Escalas de evaluacin clnica en la esclerosis mltiple ]
Desventajas
La escala MSSS es til cuando se evalan grupos de pacientes, pero sus resultados no
pueden aplicarse para predecir la discapacidad de forma individual, dado que las puntua-
ciones individuales pueden fluctuar a lo largo del tiempo(18). No obstante, hay estudios
que sugieren que s podra ser til para predecir el curso de forma individual, aunque
sern precisos nuevos trabajos para poder confirmarlo(19).
Por otra parte, los autores comentan la posibilidad de que los pacientes incluidos en
la base de datos pudieran haberse visto influidos por factores que afecten a la gravedad de
la enfermedad como, por ejemplo, la tendencia a seleccionar pacientes con tratamiento
para la EM, o tambin que las evaluaciones se hayan podido realizar coincidiendo con un
brote de la enfermedad, lo que podra afectar los resultados. Concluyen que, a pesar de
esto, los datos obtenidos son similares a los observados en diversos estudios poblacionales
epidemiolgicos(18).
Otra posible desventaja sera que la determinacin del inicio de la enfermedad es a
veces imprecisa, ya que en ocasiones se atribuyen sntomas a la enfermedad no adecua-
damente objetivados(19).
Conclusiones
El MSFC es una escala cuantitativa continua que contiene medidas de tres dimensiones
clnicas de la EM identificadas como importantes por un grupo de expertos. Para su apli-
cacin requiere un mnimo equipamiento, siendo posible aplicarla por personal tcnico
debidamente entrenado en unos 15-20 minutos.
cias menores entre los grupos de tratamiento y, por tanto, sera necesario incrementar el
nmero de pacientes del estudio o la duracin del mismo para poder obtener suficiente
poder estadstico.
Debido a las limitaciones de la escala EDSS como medida de resultados, sobre todo
en lo que se refiere a sensibilidad, estandarizacin y variabilidad interobservador, se
plante la necesidad de desarrollar una nueva medida ms sensible para la futura evalua-
cin de resultados en los ensayos clnicos. Para ello, la NMSS cre en 1994 un grupo de
trabajo (Outcomes Assessment in Multiple Sclerosis Clinical Trials) dirigido a disear
una gua de recomendaciones para optimizar el diseo de ensayos clnicos y las medidas
de resultado de los mismos(3). Concluyeron que la nueva variable deba cumplir una
serie de premisas: deba ser multidimensional para reflejar la variabilidad clnica de la
enfermedad entre los pacientes y a lo largo del tiempo, deba cambiar independiente-
mente del tiempo y deban tenerse en cuenta dimensiones clnicas que no haban sido
consideradas previamente, como la funcin cognitiva(22). Tras dichas conclusiones, se
cre un grupo de trabajo para desarrollar la nueva variable segn estas recomendaciones
(Task Force on Clinical Outcome Assessment). Para ello, identificaron inicialmente las
medidas que consideraron ms sensibles para detectar un cambio clnico y tambin
para predecirlo, creando una lista de las principales dimensiones de la EM que deberan
tenerse en cuenta para esta evaluacin. Posteriormente, a partir de una base de datos en
la que se incluyeron pacientes procedentes de mltiples ensayos clnicos y estudios de
historia natural de la enfermedad, seleccionaron aquellas variables ms prometedoras
que cubran 4 de las 6 dimensiones clnicas propuestas: funcin de las extremidades in-
feriores/ambulacin, extremidades superiores/mano, funcin cognitiva, funcin visual,
funcin sensitiva y funcin urinaria/intestinal/sexual (Tabla 4). Tras la evaluacin de la
validez y la aplicacin de anlisis estadsticos, se seleccionaron 10 variables entre las que
se encontraban:
El T25W y el Tandem Gait para la evaluacin de las extremidades inferiores/ambu-
lacin.
El 9HPT, el Box-and-Blocks Test (BBT) y el Purdue Pegboard para la evaluacin de
la funcin de las extremidades superiores/mano.
El Visual Functional Systems Scale (FSS6) y el Visual Acuity para la funcin visual.
El PASAT-3, el PASAT-2 y el Symbol-Digit Modalities Test (SDMT) para la evalua-
cin de la funcin cognitiva, ya que son medidas del procesamiento de la informacin,
frecuentemente afectado en pacientes con EM.
Las medidas de aprendizaje, memoria, fluencia verbal y percepcin visuoespacial no
mostraron sensibilidad al cambio en periodos cortos de tiempo, por lo que no fueron
aceptadas para el anlisis.
Tampoco se pudieron encontrar medidas suficientemente sensibles para evaluar la
funcin sensitiva y la funcin urinaria/intestinal/sexual, por lo que finalmente se deses-
tim su utilizacin(22).
Para poder estandarizar los resultados obtenidos de cada escala se utiliz el Z-score, que
es el nmero de desviaciones estndar que la puntuacin del paciente se encuentra por
encima o por debajo de la puntuacin media. Se procur que la direccin del Z-score fuera
para todas las escalas similar, es decir, que puntuaciones mayores siempre se correlaciona-
ran con mejores resultados. Para estandarizar los resultados, se decidi utilizar la media de
los valores basales de los pacientes de la base de datos estudiada. En los casos en que no
fue posible realizar la exploracin de los pacientes, se design un valor representativo que
pudiera aportar un valor mnimo al Z-score que fuera informativo de esta discapacidad(23).
Las variables seleccionadas fueron examinadas desde el punto de vista de la fiabili-
dad, el cambio a lo largo de periodos de 1 o 2 aos y la correlacin del cambio de la
variable estudiada con el cambio en la EDSS. Tras este anlisis, las medidas de la funcin
visual no cumplieron el criterio de sensibilidad al cambio ni se correlacionaron con los
cambios en la EDSS, por lo que no pudieron ser incluidas en el MSFC.
Los tres componentes que mostraron una mayor correlacin del cambio a lo
largo de todo el rango de la EDSS fueron el 9HPT, el T25W y el PASAT-3 por lo
que fueron seleccionados para conformar el MSFC.
Tras seleccionar los componentes, se evalu la validez tanto concurrente como
predictiva del MSFC. La validez concurrente se evalu a travs del cambio en el
MSFC en comparacin con el cambio sostenido en la EDSS durante el mismo
periodo de un ao y la validez predictiva se defini como el cambio en el MSFC
durante el primer ao en comparacin con el subsecuente cambio en la EDSS de
aquellos pacientes que no presentaron cambio de la EDSS durante el primer ao.
Los resultados obtenidos por el MSFC mostraron que tanto los componentes
individuales como el mismo MSFC se correlacionaban con la EDSS y que cambios
en el MSFC predecan posteriores cambios en la EDSS. Adems, pacientes con es-
tabilidad en la EDSS mostraban cambios en el MSFC, lo que sugera la posibilidad
de que los cambios en el MSFC fueran ms informativos en el marco de un ensayo
clnico.
La puntuacin final del MSFC se construy sumando el Z-score y promedindo-
lo en funcin del peso de cada uno de los componentes.
El test de los 25 pies (Timed-25-Foot Walk, T25W) es una variable cuantitativa para
estudiar la funcin de los miembros inferiores y la marcha. Debe ser el primer tem a
utilizar cuando se realiza el MSFC. Para poder aplicarlo es necesario disponer de un cro-
nmetro y de una distancia de recorrido marcada de 7,62 metros (25 pies).
La prueba consiste en calcular el tiempo necesario para caminar esta distancia.
Se indica al paciente que se site en el punto de salida y que recorra la distancia
caminando tan rpido como pueda. Posteriormente, se le indica que realice el reco-
rrido de vuelta. Se permite la utilizacin de ayudas para andar (apoyo o andador).
La variable utilizada es el promedio del tiempo utilizado en ambos recorridos me-
dido en segundos.
La prueba de los 9 agujeros (9-Hole Peg Test, 9HPT) es la variable cuantitativa para
medir la funcin de las extremidades superiores y las manos. Para aplicarlo es preciso
disponer de una tabla con 9 agujeros, 9 palitos y un cronmetro.
Consiste en introducir de uno en uno los palitos en los 9 agujeros e inmediata-
mente despus retirarlos tambin de uno en uno. Se realiza de forma consecutiva,
utilizando primero la mano dominante dos veces y posteriormente la mano no do-
minante otras dos veces. La variable utilizada es el promedio del tiempo necesario
para introducir y retirar los 9 palitos medido en segundos.
PASAT-3
Para poder calcular el MSFC, es necesario convertir los resultados obtenidos por el pa-
ciente al Z-score, teniendo en cuenta la media y la desviacin estndar de una poblacin
de referencia, utilizando la frmula siguiente(22,24):
El resultado obtenido, el Z-score, es una medida relativa que indica a cuntas des-
viaciones estndar se encuentra la medida observada de la media de la poblacin de
referencia.
Reproducibilidad
trenados por separado podan replicar las mismas puntuaciones con elevada precisin.
Se observ que se produca una mejora en las puntuaciones las 3 primeras ocasiones
que se aplicaba el test, probablemente debido a un efecto de aprendizaje que se esta-
bilizaba a partir de la cuarta sesin. Por ello y para evitar la mejora en la puntuacin
debida al efecto aprendizaje, la recomendacin para los ensayos clnicos es realizar un
entrenamiento previo a la aleatorizacin (3 sesiones en un periodo de 2 semanas sera
suficiente).
Otros estudios posteriores han evaluado la reproducibilidad y obtuvieron resultados
similares con una correlacin intraobservador de 0,99 e interobservador de 1,0(26).
Validez
La validez de las escalas implica que stas midan lo que realmente se han propuesto
medir. Los mtodos para determinar la validez del test pueden ser considerados como
internos o externos. Las medidas de validez internas examinan la escala desde el punto
de vista terico para determinar que la discapacidad est siendo medida. Las medidas de
validez externa suponen realizar correlaciones con otras escalas que ya han sido evaluadas
y que miden lo mismo que la escala en estudio(4).
En el caso del MSFC, la validez se ha estudiado mediante la correlacin con la
escala EDSS. La mayora de los estudios muestran una buena correlacin entre el
MSFC y la EDSS con coeficientes de correlacin que oscilan entre 0,47 y 0,88.
Cuando se estudian por separado los componentes del MSFC, el T25W es el que
se correlaciona mejor (ya que tanto la EDSS como el T25W tienen en cuenta prin-
cipalmente la capacidad de ambulacin), mientras que el PASAT es el que muestra
una correlacin ms dbil(27).
Tambin se ha estudiado la correlacin entre el MSFC y la IRM, mostrando resulta-
dos significativos sobre todo en relacin con las lesiones en T2, los agujeros negros en T1
y la atrofia cerebral(28,29).
Ventajas
Una de las principales ventajas del MSFC es que se trata de una medida multidimensio-
nal. Evala tres dimensiones importantes de la EM, dos de las cuales no son evaluadas
adecuadamente por otras escalas como la EDSS (funcin cognitiva y funcin de extremi-
dades superiores/mano). Esto permite realizar un seguimiento de estas dimensiones, que
pueden cambiar en diferentes momentos de la enfermedad.
El MSFC es una medida objetiva que se puede aplicar y puntuar de manera estanda-
rizada, por lo que se minimizan las impresiones subjetivas y hace que la variabilidad in-
ter- e intraobservador tambin sea baja. Es tambin una medida prctica y coste-efectiva,
pudiendo ser aplicada por tcnicos adecuadamente entrenados. Es una escala flexible, ya
que los Z-scores pueden ser calculados relativamente a cualquier poblacin de referencia e
incluso a varias. Es una escala modulable, ya que se pueden desarrollar nuevas medidas de
otras dimensiones clnicas que podran ser aadidas e incluso sustituir a las existentes(22).
Por ltimo, el MSFC es una variable cuantitativa continua que tiende a seguir una
distribucin normal. Este tipo de distribuciones facilitan los anlisis estadsticos con la
utilizacin de test paramtricos, tanto para comparar resultados antes y despus del tra-
tamiento usando un t test, como para realizar un anlisis de supervivencia que mida el
tiempo hasta que suceda un determinado cambio en la puntuacin(23).
Desventajas
Conclusiones
Se trata de una escala propuesta por Sipe et al.(30) en 1984 en la Scripps Clinic, de la que
recibi el nombre. Ha sido utilizada en diversos ensayos clnicos y tambin es conocida
como Neurological Rating Scale (NRS). Fue propuesta para evaluar ms los dficits neuro-
lgicos y la incapacidad (impairment) y no tanto la discapacidad (disability), intentando
crear una forma de graduar la propia exploracin neurolgica sin evaluar tanto el estado
funcional del paciente.
Se basa en los hallazgos de la exploracin neurolgica con categoras especiales para
la disfuncin urinaria, intestinal y sexual (Tabla 5). La puntuacin mxima es de 100 y,
Cerebelo 20
EESS 5 3 1 0
EEII 5 3 1 0
Marcha, tronco, 10 7 4 0
equilibrio
Funcin vesical/ 0 3 7 10
intestinal/sexual
Total 100
Modificada de Sipe et al.(30). EEII: extremidades inferiores; EESS: extremidades superiores; EID: extremidad inferior
derecha; EII: extremidad inferior izquierda; ESD: extremidad superior derecha; ESI: extremidad superior izquierda;
RMT: reflejos musculotendinosos.
a partir de ah, se pierden ms o menos puntos en funcin de que la afectacin sea leve,
moderada o grave. La puntuacin total de cada sistema vara en funcin del peso que
se da, el cual es establecido de forma arbitraria segn la percepcin de la importancia
de los signos: mayor puntuacin para la funcin visual, sensitiva, motora y cerebelosa,
y menor para la funcin mental, humor, reflejos musculotendinosos y reflejo cutneo
plantar. La afectacin urinaria, intestinal y sexual resta puntos a la puntuacin total
obtenida(1).
Ventajas
Como ventajas de esta escala, destacan que es posible extrapolarla a partir de una explo-
racin neurolgica y que evala tanto la funcin sensitiva como la motora de cada extre-
midad de forma independiente, excepto la coordinacin de las extremidades superiores
e inferiores, que se evalan juntas(31). Por ello, se considera ms sensible a los cambios
que la EDSS, siendo probablemente ms til para la cuantificacin de la gravedad de los
brotes(2,32).
Desventajas
Entre las desventajas de esta escala destaca que no existen guas concretas para puntuar
que definan el grado del dficit, siendo en ocasiones una puntuacin subjetiva que pue-
de dar lugar a una elevada variabilidad interobservador. Tambin se ha detectado poca
sensibilidad a los cambios de la funcin mental y en la capacidad de caminar.
Validez y reproducibilidad
Desde la publicacin de esta escala en 1984, se han llevado a cabo escasos trabajos para
estudiar su validez y reproducibilidad. Entre ellos, el propio Sipe en 1994 obtuvo en su
estudio una variabilidad interobservador con un coeficiente kappa de 0,828, permitien-
do como aceptables diferencias de hasta 10 puntos(33). Asimismo, se obtuvo un elevado
coeficiente kappa cuando se estudiaba la variabilidad intraobservador (0,978 y 0,998
para los dos observadores). En otro trabajo llevado a cabo en 1999 se demostr una tasa
de concordancia interobservador del 85% y de un 76% intraobservador, siendo stas
para diferencias de hasta 10 puntos en la escala(5). No se han realizado nuevos estudios
para evaluar la reproducibilidad.
En un estudio comparativo con la escala EDSS realizado por los mismos autores en
1996(34) se apreci que ambas escalas no se correlacionaban bien. En 9 de los 48 pacientes
la direccin del cambio fue inconsistente entre las dos escalas y la NRS fue ms sensible
a los cambios clnicos a lo largo del tiempo.
Conclusiones
En resumen, se trata de una escala introducida principalmente para estudiar los dficits
neurolgicos, que intenta extrapolar los hallazgos de la exploracin neurolgica en una
escala ordinal de incapacidad y cuya principal ventaja radica en tener una mayor sensi-
bilidad para detectar la gravedad de los brotes.
BI bliografa
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[ Escalas de evaluacin clnica en la esclerosis mltiple ]
Resumen
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad crnica e incurable, prevalente y que pro-
voca discapacidad. Existe una amplia literatura que pone de manifiesto que la calidad de vida
est reducida en los pacientes con esta enfermedad. La discapacidad fsica para el desempeo
de las actividades cotidianas no es el nico ni el principal factor que determina la amplitud
del deterioro en la calidad de vida. Dicha reduccin se ha relacionado principalmente con el
deterioro de las funciones cognitivas, la asociacin con sntomas depresivos, el aumento de la
discapacidad, la gravedad y la progresin de la enfermedad, la duracin de la enfermedad, la
progresin de las lesiones/atrofia en la resonancia magntica y el deterioro en la capacidad para
desempear actividades de la vida diaria.
Sabemos que el deterioro cognitivo puede estar presente de forma precoz, generando di-
ficultades laborales y limitaciones sociales. La enfermedad afecta preferentemente al rango
de edad del que se espera mayor actividad laboral, interfiriendo en su productividad, lo que
con frecuencia ocasiona la prdida final de empleo. Los pacientes encuentran dificultades en
las relaciones sociales y son ms vulnerables a trastornos psiquitricos, en especial depresin y
ansiedad, que agravan este conjunto.
Existe una incertidumbre inherente al futuro individual de la enfermedad que puede
generar estrs en pacientes y cuidadores ante las interferencias que puede ocasionar la enferme-
dad en los planes de vida personales y los anhelos futuros.
Las escalas de calidad de vida son herramientas a modo de cuestionarios con diseos de
tipo general para cualquier enfermedad, como el SF-36, o con diseos especficos para la en-
fermedad considerada, en este caso, la EM (por ejemplo, MSQOL-54, DIP, FAMS, MSQLI,
RAYS, MSIS-29, HAQUAMS, MusiQoL), que pueden ser tiles como elemento de cuan-
tificacin de esta prdida y de deteccin de los factores que influyen en ella, permitindonos
enfocar mejor el manejo de nuestros pacientes.
En esta revisin se detallan los factores que influyen en la calidad de vida en la EM y las
herramientas de que disponemos para cuantificar de alguna manera un aspecto tan trascen-
dental en la vida de cualquier persona y que, en muchas ocasiones, es infravalorado por los
clnicos.
1/ Calidad de vida
Introduccin
Para cuantificar de alguna manera la CV del paciente, suelen utilizarse cuestionarios que
generalmente realiza el propio paciente o un entrevistador y que, por lo tanto, son herra-
mientas fciles de utilizar y econmicas. Los cuestionarios incorporan una valoracin que
muchas veces no se tiene suficientemente en cuenta en otras escalas de uso habitual en la
enfermedad, como puede ser la ampliamente extendida en la prctica para la evaluacin
de discapacidad de Kurtzke. Resultan muy tiles tambin en ensayos clnicos, dado que
permiten identificar y evaluar problemas, prcticas clnicas y ponderar los resultados de
los ensayos clnicos, as como analizar la relacin entre el coste y la utilidad de los trata-
mientos, lo que permite tomar decisiones de gran inters y repercusin social en poltica
sanitaria(9,10). En las Tablas 1 y 2 se recogen los principales cuestionarios de evaluacin de
CV ms frecuentemente utilizados en la EM.
Los instrumentos para medir la CVRS se clasifican en genricos (perfiles de salud y
medidas de utilidad), cuando estn diseados para aplicarse en una amplia variedad de
situaciones, en cualquier enfermedad, en cualquier grupo de pacientes o en la poblacin
en general; y especficos, cuando sus tems se han diseado para situaciones concretas,
por ejemplo, para atender a las alteraciones que provoca una determinada enfermedad(6).
Como es evidente, lo ms adecuado sera disear cuestionarios especficos para las di-
mensiones de la enfermedad que estemos considerando. Son tambin ms adecuados en
ensayos clnicos(11). Quizs lo ideal sera combinar un instrumento genrico y un instru-
mento especfico, ambos validados(11).
Los perfiles de salud contemplan aspectos fsicos y mentales, permiten comparar en-
tre pacientes con distintos procesos y con la poblacin general y son tiles para medir
Cuestionario de salud SF-36 (Health Survey SF-36)(12). Derivado del Medical Out-
comes Study (MOS-SF-36) y para el que existe tambin una versin abreviada, SF-12.
Contiene un cuestionario de 35 tems que cubren tres dimensiones de la salud percibida:
aspectos de tipo funcional (funcin fsica, funcin social, limitaciones del rol por pro-
blemas fsicos y por problemas emocionales), aspectos de tipo emocional (salud mental,
energa, vitalidad y dolor) y aspectos de salud general. Incluye tambin una pregunta
acerca del cambio de salud percibido en el ltimo ao(11). Cada dimensin se punta de 0
a 100 por un sistema de codificacin y se agrupan en dos puntuaciones sumariales: salud
fsica y salud mental(11).
Perfil de salud de Nottingham (Nottingham Health Profile)(15). Evala el impacto
de la enfermedad segn la percepcin del individuo. Enfocado para pacientes con afec-
tacin importante de la enfermedad. Tiene dos partes, una primera que se compone de
35 tems acerca de 6 reas: energa, dolor, movilidad, reacciones emocionales, sueo y
aislamiento social; y una segunda con 6 preguntas acerca de problemas con el trabajo,
tareas domsticas, vida social, vida familiar, vida sexual, aficiones y periodos de ocio(11).
Est validada al espaol(20).
Perfil del impacto de la enfermedad (Sickness Impact Profile, SIP)(16). Es una escala
ms compleja y extensa, enfocada a pacientes con afectacin importante de la enferme-
dad. Consta de 136 tems agrupados en 12 dimensiones: aspectos fsicos (movilidad, des-
plazamiento y cuidado/movimiento corporal), aspectos psicosociales (relaciones sociales,
actividad intelectual, actividad emocional y comunicacin) y aspectos diversos (sueo/
descanso, comer, entretenimiento, trabajo y tareas domsticas)(11). La puntuacin vara
de 0 a 100, siendo 100 la mxima disfuncin. Est validado y adaptado al espaol en
general(21) y para la aplicacin en EM(22).
EuroQoL (EQ-5D)(18). Proporciona un perfil de CVRS evaluando 5 dimen-
siones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansie-
dad/depresin. Cada dimensin contiene 3 tems jerarquizados segn la afectacin
y que se puntan del 1 al 3 segn sea la alteracin, ausente, leve o importante,
empleando una codificacin numrica con 243 estados posibles. El EuroQoL pro-
porciona adems un valor indicativo de la CVRS global mediante una escala visual
analgica del 0 al 100 para que el sujeto marque su percepcin de su estado de
salud(11). Tambin estima la preferencia individual por el estado de salud. Est adap-
tado al idioma espaol(18).
Aspectos de inters
Discapacidad
El mayor inconveniente de los cuestionarios de CV es que suele existir una falta de corre-
lacin de sus resultados con la situacin funcional objetivada por el neurlogo(42), aunque
s se han encontrado correlaciones con medidas ms objetivas, como la atrofia cerebral
medida en la resonancia(40). Al contrario de lo que el mdico podra pensar, ms que la
discapacidad en s, a los pacientes les preocupan otros sntomas como las alteraciones en
la esfera sexual, la depresin y la fatiga(42). En las escalas de uso habitual para la evaluacin
de los pacientes como la EDSS o el Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC),
no se consideran medidas de CV, aunque se ha visto que existe una correlacin entre sus
valores y la CVRS(43,44).
En relacin con la EDSS, hay dos periodos claros de mayor interferencia en la CV;
por un lado, al inicio de la enfermedad, a pesar de que las puntuaciones de la EDSS sean
bajas(44), dado que el diagnstico de la enfermedad es reciente y el paciente manifiesta los
sntomas emocionales fruto del impacto que ocasiona el diagnstico de la enfermedad(45).
Por otro lado, cuando las puntuaciones de la EDSS son elevadas(46) y el paciente tiene
una mayor discapacidad y mayores limitaciones, las puntuaciones en escalas de CV son
peores. A medida que la enfermedad progresa, las reas de inters de los pacientes se des-
plazan hacia la adaptacin y la repercusin en su estado mental(42).
Forma de la enfermedad
Empleo
Figura 1. Empleo y discapacidad. Expanded Disability Status Scale (EDSS). Adaptado de Kobelt G, et al. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 918-26 y Pfleger CC, et al. Mult Scler 2010; 16: 121-6.
Tratamientos
En relacin con el tratamiento de la enfermedad, durante los brotes, en los estudios rea-
lizados parece ser que los resultados mejoran antes en las escalas de discapacidad que en
las escalas de CV. La impresin subjetiva de cmo se encuentran mejora ms despacio(54).
Frmacos de uso habitual como los interferones (IFN), debido a su frecuencia de ad-
ministracin inyectada y a los efectos secundarios que pueden producir, pueden manifes-
tarse negativamente en la CV(61,62). Se han hecho otros estudios posteriores con IFN beta
en formas remitentes-recurrentes con resultados variables a este respecto, desde empeo-
ramiento o ningn efecto a mejora importante por las mejoras en las funciones fsicas.
En formas secundariamente progresivas, hubo algunos resultados de mejora en algunas
dimensiones(62). En los ensayo clnicos realizados con natalizumab, (AFFIRM y SENTI-
NEL) se observaron mejoras en la escala de CV SF-36 en los pacientes tratados(63).
2/ Impacto neuropsicolgico
Cognicin
Alteraciones en la atencin
Alteraciones en la memoria
Es una de las reas cognitivas ms afectadas en los pacientes con EM (40-65% de los pa-
cientes)(102). Suele afectarse la memoria de trabajo y, dentro de la memoria a largo plazo,
suele afectarse la memoria episdica y la semntica(36).
La memoria episdica es la memoria autobiogrfica, se refiere a los hechos vividos en
un tiempo y un lugar determinados. Aproximadamente el 30% tiene problemas impor-
tantes en la memoria episdica, un 30% moderados y el 40% restante tiene problemas
leves o no tiene problemas de memoria(103). En los test de memoria verbal, se observan
curvas de aprendizaje paralelas entre los afectos de EM y los grupos controles, pero la
puntuacin de los pacientes es inferior a la de los sujetos sanos, de tal forma que re-
cuerdan menos palabras en cada ensayo en comparacin con el grupo control(73), lo que
puede corregirse mediante la realizacin de repeticiones(102).
Se discute si las alteraciones de la memoria se deben a un problema en la recupera-
cin de la informacin(103), como defendan los primeros estudios, o es un problema de
codificacin o almacenamiento de la informacin(104,105), que es la corriente ms actual.
Varios factores han sido asociados con el empobrecimiento de las habilidades de los
pacientes con EM, incluyendo el enlentecimiento de la velocidad de procesamiento, las
disfunciones ejecutivas y los dficits perceptivos(36).
Los pacientes con formas ms progresivas de la enfermedad puntan peor en los test
de memoria que aquellos con la forma remitente-recurrente. No se ha hallado una rela-
cin significativa entre el grado de afectacin de la memoria y la discapacidad fsica, ni
los niveles de depresin(106).
Dficits visuoespaciales
propia enfermedad provoca en las vas visuales condicionan en gran parte estos dficits(107),
se necesitan estudios que eliminen este factor de confusin. Parece ser que tambin pue-
den aparecer dficits visuoespaciales de forma independiente a la alteracin visual.
Las funciones ejecutivas hacen referencia a las habilidades cognitivas necesarias para di-
rigir nuestros comportamientos a un objetivo y adaptarnos a los cambios y necesidades
del entorno(37). Hasta un 17% de los pacientes con EM presentan dificultades en estas
funciones(108). Muestran niveles inferiores en las tareas de resolucin de problemas y razo-
namiento abstracto, como, por ejemplo, en el test de clasificacin de tarjetas de Wiscon-
sin (WCST) o el test de matrices progresivas(109). Realizan tambin un nmero excesivo
de respuestas perseverantes, insistiendo en los errores a pesar de reconocerlos. Se han
observado tambin dificultades durante la realizacin de tareas de planificacin, como la
torre de Hanoi o tareas cronometradas para ordenar dibujos. Tienen alteraciones en la
fluencia semntica y en la fonmica(110).
Parece ser que estas disfunciones se relacionan con daos en el lbulo frontal(109,111).
Son medidas muy influenciadas por otras variables como son los efectos de la depre-
sin(112), la ansiedad o la fatiga, lo que tiene que tenerse en cuenta a la hora de interpretar
los resultados. Si los pacientes son conscientes de su deterioro cognitivo es de esperar que
aumente la ansiedad y la depresin. Ciertas medicaciones tambin pueden alterar los
resultados de los test neuropsicolgicos (benzodiazepinas, antidepresivos, antiespsticos,
antiepilpticos, etc.)(112).
En los estudios realizados se aprecia que entre un 30 y un 70% de los nios y adoles-
centes con EM pueden mostrar deterioro en una o ms funciones cognitivas(113), que
afectan a la velocidad de procesamiento de la informacin, la atencin, la memoria y
las funciones ejecutivas(113-120). Como inconveniente, la mayora de los estudios tenan
un diseo transversal y poco se conoce acerca de la evolucin de los pacientes a lo largo
del tiempo. Amato et al.(113) detectaron que las disfunciones cognitivas podan aparecer
precozmente hasta en un 75% de los casos en un seguimiento de 2 aos desde el diag-
nstico de la enfermedad.
Existen varias bateras de evaluacin neuropsicolgica diseadas para pacientes con EM.
Ocurre que en algunas prima su facilidad de aplicacin sobre la exhaustividad diagns-
tica, mientras que otras, aunque la exploracin es ms minuciosa, requieren un tiempo
prolongado para la evaluacin, lo que dificulta su aplicacin(36).
3/ Conclusiones
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1/Introduccin
2/Fatiga y escalas de evaluacin
3/Espasticidad y escalas de evaluacin
4/Trastornos vesicales y escalas de evaluacin
5/Trastornos sexuales y escalas de evaluacin
6/Trastornos visuales y escalas de evaluacin
7/Otras escalas de evaluacin
Bibliografa
BUSCAR SUMARIO 65
[ Escalas de evaluacin clnica en la esclerosis mltiple ]
Resumen
Los sntomas asociados a la esclerosis mltiple (EM) son, en ocasiones, la mayor causa de
discapacidad de nuestros pacientes, ya que pueden interferir de una forma significativa en su
calidad de vida.
Por esta razn, es de vital importancia poder detectarlos y cuantificarlos para optimizar el
tratamiento sintomtico. Las escalas de evaluacin nos pueden ayudar a evaluar estos sntomas
y determinar su intensidad.
En este captulo vamos a proponer el uso de algunas escalas especficas de EM y otras
generales, para poder estudiar de forma correcta sntomas como la fatiga, la espasticidad, los
trastornos esfinterianos, sexuales, visuales y autonmicos, la disfagia, la calidad del sueo y las
alteraciones de la marcha.
1/ Introduccin
Los pacientes con EM a menudo presentan sntomas concomitantes, como fatiga, es-
pasticidad, trastornos de sueo, disfuncin urinaria, trastornos visuales, sexuales y al-
teraciones de la movilidad.
Es funcin del neurlogo reconocerlos de forma temprana y determinar su presencia.
Para un correcta deteccin y evaluacin de estos sntomas, se utilizan distintas es-
calas de evaluacin, que son tcnicas dirigidas a determinar su presencia y cuantificar
su intensidad. La prevalencia de estos sntomas es elevada en nuestros pacientes y, con
este sistema de evaluacin cuantitativa, tambin es ms fcil estudiar su progresin
durante la enfermedad y la respuesta a tratamientos sintomticos especficos e incluso
al tratamiento modificador de la enfermedad.
Hay disponibles numerosas escalas para evaluar los sntomas de EM, aunque la mayora
no suelen ser especficas para esta enfermedad y tampoco estn validadas en espaol. ste
es el mayor problema actual, por lo que en este captulo propondremos algunas escalas
especficas ya validadas, que se utilizan para la evaluacin de estos sntomas en el mbito
de la medicina en general y que, aunque no sean especficas para EM, podran ser muy
tiles para la evaluacin de nuestros pacientes (Tabla 1).
Tambin existen cuestionarios especficos de evaluacin de EM. Uno de los ms
utilizados es el Multiple Sclerosis Quality of Life-54 (MSQOL-54), que est validado
al espaol y consta de 54 tems distribuidos en 12 escalas de mltiples tems; entre ellas
La fatiga se define como una sensacin de falta de energa fsica y/o mental, que se refleja
en agotamiento o cansancio. Es un sntoma muy frecuente que incapacita en gran medi-
da a las personas con EM.
Su prevalencia es muy alta y puede llegar hasta un 90%, segn algunos autores(1,2).
A pesar de esta alta prevalencia, la evaluacin de la fatiga no est incluida en la escala
de discapacidad de la EM ms utilizada hoy en da, la Escala Expandida del Estado de
Discapacidad (Expanded Disability Status Scale, EDSS) de Kurtzke.
Se han desarrollado diferentes escalas para su evaluacin, pero contina siendo una
tarea difcil, dada la subjetividad del propio sntoma.
Para evaluar su intensidad, podemos utilizar una simple escala analgica visual
(VAS), que suele usarse para otros sntomas, por ejemplo, el dolor. Se trata de una lnea
de 10 cm que muestra el estado del paciente sin fatiga (a la izquierda) y el estado de fati-
ga extrema (en el extremo derecho). El paciente marcar en la lnea el punto que mejor
describe la intensidad de su fatiga.
Existen numerosas escalas disponibles para la medicin de la fatiga; algunos ejemplos
son: la escala descriptiva de fatiga (EDF) y la escala de impacto de fatiga (Fatigue Impact
Scale, FIS). Sin embargo, las ms utilizadas tanto en la prctica clnica diaria como en los
ensayos clnicos son la escala de intensidad de fatiga (Fatigue Severity Scale, FSS) y la
escala modificada del impacto de fatiga (Modified Fatigue Impact Scale, MFIS). Ambas
escalas son relativamente cortas, cmodas de realizar y estn ampliamente validadas.
El cuestionario FSS es una escala multidimensional que consta de 9 tems con 7 posi-
bles valores (0 = totalmente en desacuerdo, 4 = indiferente y 7 = totalmente de acuerdo).
Habitualmente, discrimina entre los pacientes que sufren de fatiga y los que no; el 5 se
utiliza como punto de corte(3) (Tabla 2).
4. Durante las ltimas 4 semanas, cunto han restringido los trastornos de vejiga su estilo de vida en general?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Gravemente
Este cuestionario mide 7 componentes de la calidad de vida en las mujeres con incon-
tinencia urinaria: capacidad para hacer las tareas del hogar, actividad fsica, actividad
recreativa, capacidad para viajar, actividades sociales, estado emocional y frustracin. La
afectacin en cada tem se punta en una escala de Likert: 0 = nada; 1 = poco; 2 = mode-
radamente; y 3 = mucho. Se halla el valor medio de los tems contestados y se multiplica
por 33,33, para convertirla en una escala de 0 a 100. El valor 0 indica nula afectacin en
la calidad de vida y el 100 mxima afectacin (Tabla 8).
Existen otras escalas para determinar la satisfaccin sexual que, aunque no son espec-
ficas para la EM, se usan ampliamente en el campo de la medicina y la psicoterapia sexual.
Uno de los instrumentos ms utilizados en la evaluacin de la satisfaccin sexual es el
Index of Sexual Satisfaction (ISS)(28). Se dispone de una versin en espaol (ndice de
satisfaccin sexual) publicada por Crooks y Baur en el ao 2000(29), pero no existe nin-
gn estudio sobre sus propiedades psicomtricas, aunque se ha examinado la fiabilidad,
la estructura factorial y algunos indicadores de validez de la versin espaola del ISS en
un trabajo relevante titulado ndice de Satisfaccin Sexual (ISS): un estudio sobre su fiabi-
lidad y validez, llevado a cabo en la Universidad de Granada(30). La versin espaola est
compuesta por 25 tems que evalan el grado de satisfaccin sexual con la pareja dentro
de una relacin y se puntan en una escala de tipo Likert de 1 (nunca) a 5 (siempre)
en la que en los resultados se invierten las puntuaciones para obtener una medida de la
satisfaccin sexual (en lugar de la medida de la insatisfaccin sexual que proporciona el
cuestionario original), de modo que a mayor puntuacin, mayor satisfaccin sexual.
Otras escalas que miden la satisfaccin sexual son la escala de satisfaccin sexual para
mujeres (SSS-W, C. Metson y P. Trapnell, 2005) y la medida global de satisfaccin sexual
(Byers y Macneil, 2006).
Para evaluar la disfuncin sexual en el hombre, el cuestionario ms utilizado es el ndi-
ce internacional de funcin erctil (IIEF), un cuestionario que rellena el propio paciente,
que consta de 5 tems con 5 opciones de respuesta cada una. El rango de puntuacin
oscila entre 5 y 25 puntos, considerando el punto de corte ptimo en 21. La disfuncin
erctil se puede clasificar en 5 categoras: grave (puntuacin de 5 a 7), moderada (8-11),
de media a moderada (12-16), media (17-21) y la no existencia de disfuncin erctil (22-
25). Es importante recordar que el paciente elegir el estado que mejor describa su situa-
cin durante los ltimos 6 meses y, si es preciso, conviene hacer dos aclaraciones: el acto
sexual se define como la penetracin de la pareja y la estimulacin sexual incluye situa-
ciones como juegos amorosos con una pareja o mirar fotos erticas, etc. (Tabla 10)(31,32).
Durante el acto sexual, con qu frecuencia fue capaz de mantener la ereccin despus de haber penetrado a
su pareja?
1 Nunca/Casi nunca
2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
3 A veces (aproximadamente la mitad de las veces)
4 La mayora de las veces (mucho ms de la mitad de las veces)
5 Casi siempre/Siempre
Durante el acto sexual, qu grado de dificultad tuvo para mantener la ereccin hasta el final del acto sexual?
1 Extremadamente difcil
2 Muy difcil
3 Difcil
4 Ligeramente difcil
5 Sin dificultad
Cuando intent el acto sexual, con qu frecuencia fue satisfactorio para usted?
1 Nunca/Casi nunca
2 Pocas veces (menos de la mitad de las veces)
3 A veces (aproximadamente la mitad de las veces)
4 La mayora de las veces (mucho ms de la mitad de las veces)
5 Casi siempre/Siempre
Los trastornos de la funcin visual son comunes en los pacientes con EM y a menudo se
acompaan de deterioros en la calidad de vida.
La patologa neurooftalmolgica es una afectacin muy frecuente en la EM, tanto
como debut de la enfermedad, en aproximadamente un 30% de los pacientes, como
durante su evolucin, hasta en un 70-100%(33).
En la EM, la patologa oftalmolgica se puede clasificar en alteraciones de la va visual
aferente (uvetis, neuritis ptica NO y lesiones retroquiasmticas) y afectacin del sis-
tema oculomotor (lesin de nervios oculomotores, oftalmoplejia internuclear OIN y
trastornos de la fijacin como nistagmo, dismetra de movimientos sacdicos e intrusio-
nes sacdicas).
Entre las lesiones de la va aferente, la ms relevante por su alta prevalencia es la NO.
La NO desmielinizante aguda es un sntoma que se presenta casi en el 15-20% de los
pacientes con EM(34-36) y se puede desarrollar hasta en el 50% de los pacientes durante
la enfermedad(37). Es la causa ms comn de prdida de visual aguda en los adultos
jvenes.
Escalas de sueo
Los trastornos del sueo son comunes en la EM, pero es difcil reconocerlos. Suelen
estar provocados por espasmos en los miembros inferiores, dolor, inmovilidad o nicturia.
Tambin se asocian, aunque con menos frecuencia, a insuficiencia respiratoria nocturna.
Hay estudios que han analizado la prevalencia de sndrome de piernas inquietas (SPI)
que revel que, de 156 pacientes, el 51% cumpla criterios para este sndrome y se aso-
ciaba a mayor discapacidad(45).
Un reciente estudio ha determinado que la presencia del SPI es el principal factor
para determinar una peor calidad de sueo, fatiga y somnolencia diurna(46).
Se pueden utilizar diarios de sueo para evaluar estos trastornos, que permiten rea-
lizar una estimacin cuantitativa de la calidad del sueo, pero no consiguen evaluar
aspectos cualitativos.
Podemos usar distintas escalas para evaluar los trastornos de sueo en nuestros pa-
cientes:
El ndice de calidad de sueo de Pittsburg (Pittsburgh Sleep Quality Index, ICSP):
es un cuestionario desarrollado en 1989 por Buysse et al., que rellena el propio paciente
y proporciona una calificacin global de la calidad del sueo(47).
No es una escala especfica de EM y desde 1997 se encuentra traducida y validada al
espaol (Tabla 12)(48).
Las 4 primeras preguntas se contestan de forma concreta. Las restantes se contestan
mediante una escala con 4 grados, de 0 a 3. Una puntuacin 0 indica que no existen
problemas a ese respecto, mientras que, si es de 3, seala graves problemas a ese nivel. Al
ser corregido, slo se evalan las 18 primeras preguntas, que son las que debe contestar
el propio sujeto (las 5 ltimas las debera contestar el compaero de cama). De la pun-
tuacin se obtienen 7 puntuaciones que nos informan de otros tantos componentes de
la calidad del sueo: calidad subjetiva, latencia de sueo, duracin de sueo, eficiencia
de sueo, perturbaciones de sueo (frecuencia de alteraciones como tos, ronquidos,
calor, fro...), uso de medicacin hipntica, disfuncin diurna (facilidad para dormirse
realizando alguna actividad). La suma de las puntuaciones obtenidas en cada uno de los
componentes parciales genera una puntuacin total (PT), que puede ir de 0 a 21. Segn
Buysse et al., una PT de 5 sera el punto de corte que separara a los sujetos que tienen
buena calidad de sueo de aquellos que la tienen mala: una puntuacin igual o inferior a
5 sealara a los buenos dormidores(47).
Escala de somnolencia de Epworth (Epworth Sleepiness Scale, ESS): se trata de
una escala autoadministrada, en la que el paciente responde con qu frecuencia se queda
dormido en las diferentes situaciones que se presentan (0 = nunca; 3 = elevada posi-
bilidad); se obtiene una puntuacin global, con un mximo de 24, donde el rango de
normalidad est entre 2 y 10(49).
International Restless Legs Syndrome Rating Scale (IRLS): en primer lugar, es ne-
cesario determinar la existencia de este trastorno, cuyo diagnstico ha sido definido por
el Grupo de Estudio Internacional del SPI(50). Para evaluar la intensidad del SPI, se suele
utilizar este cuestionario, ya validado, que consta de 10 preguntas que se puntan en una
escala de 5 puntos de intensidad (0 = ninguna; 4 = muy fuerte)(51). Existe una traduccin
validada al espaol, versin 2.0 del investigador (MAPI Research Institute, 2002).
Escala de sueo MOS (Medical Outcomes Study): es una escala que incluye com-
ponentes del sueo como la conciliacin, el mantenimiento, la somnolencia y la regulari-
dad(52). Tambin tiene un versin validada al espaol de 12 preguntas (Health Assessment
Lab, versin 1.0, Espaa, 2001).
Escalas de disfagia
La disfagia o dificultad para deglutir puede aparecer en los pacientes con EM, con mayor
proporcin en los pacientes con una discapacidad mayor. Afecta a la fase oral y farngea
de la deglucin y debe ser detectada de forma temprana para evitar complicaciones como
la neumona por aspiracin, sobre todo en pacientes con una EDSS elevada(53).
Los mecanismos que explican este trastorno son las alteraciones en los haces cortico-
bulbares, la disfuncin cerebelosa, la afectacin del tronco del encfalo y la de los pares
craneales que intervienen en la deglucin.
La prevalencia de estos trastornos vara mucho segn los estudios, desde un 10 a un
100%(54-56).
Para detectarla, es necesaria una buena exploracin clnica y preguntar acerca de la
existencia de sntomas de disfagia como tos, dificultad para mantener, masticar y con-
trolar la comida en la boca, vmitos, excesivas secreciones, disartria grave, etc. Se puede
hacer una videofluoroscopia de la deglucin (estudio radiolgico contrastado que evala
el acto deglutorio de forma dinmica), donde se observa, en la fase oral, una reduccin en
el grado de movilidad de la lengua y del control del bolo, y, en la fase farngea, alteracin
de los reflejos, fallo en el sello glosopalatino y sntomas de penetracin o aspiracin.
Existen test de cribado como el test del agua o el test de viscosidad MECV-V. En
el primero y ms antiguo, se administran 10mL de agua en jeringa y se observa si hay
babeo, el nmero de degluciones realizadas y la presencia de tos o disfona; se repite 4
veces y es positivo si hay algn sntoma de los anteriores.
El test de viscosidad MECV-V, validado por Clav, es sencillo, seguro y fcil de
realizar. Se administran al paciente diferentes volmenes de alimento: 5, 10 y 20mL en
texturas nctar, pudin y lquido, y se observa si el paciente presenta tos, cambio de tono
de voz, residuos orales o deglucin fraccionada(57).
Mediante la EDSS se debe detectar la disfagia, pero esta escala no evala la gravedad
de este sntoma. Existen numerosas escalas para evaluar el grado de gravedad, ninguna de
ellas especficas de la EM. stas son algunas las ms usadas:
The Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS). Es una escala de 7 puntos
fcil de usar, desarrollada por ONeil para evaluar sistemticamente la gravedad funcional
de la disfagia en funcin de la evaluacin objetiva y hacer recomendaciones para el nivel
de la dieta, el nivel de independencia y el tipo de nutricin(58) (Tabla 13).
Generic Scale for Dysphagia-Related Outcomes Quality of Life (SWAL-QOL).
Escala que consta de 44 tems donde se evala el impacto de la disfagia en la calidad de
vida del paciente. Evala 10 dominios diferentes: seleccin de la comida, carga, salud
mental, funcionamiento social, angustia, duracin de las comidas, deseo de comer, co-
municacin, sueo y fatiga.
Swallowing Disturbance Questionnaire. Cuestionario que se utiliza como herra-
mienta de cribado para detectar disfagia antes de que haya neumona aspirativa.
Escala funcional de la ingesta oral (FOIS).
Escala de gravedad de deglucin (ASHA).
Tabla 13. Escala DOSS (Dysphagia Outcome and Severity Scale), para
la sistematizacin de los resultados de la evaluacin de la disfagia y la
clasificacin por gravedad, con orientacin del manejo nutricional
Nutricin: no oral
NIVEL 1. Disfagia grave
Restriccin total de la va oral
Retencin grave y mantenida en faringe sin capacidad de limpiar
Aspiracin silente en dos o ms consistencias
Ausencia de tos
NIVEL 2. Disfagia moderada-grave
Tolera una consistencia, asistencia mxima y estrategias de deglucin
Retencin en la cavidad oral
Retencin en la faringe sin posibilidad de limpiar
Aspiracin en dos o ms consistencias sin tos
Asistencia completa
Consistencia pastosa, maniobras compensatorias
Nutricin: oral adaptada
NIVEL 3. Disfagia moderada
Supervisin intensiva, restriccin de dos o ms consistencias
Retencin en la cavidad oral que se limpia con dificultad
Retencin en la faringe que se limpia con dificultad
Penetracin en dos consistencias con tos
Tabla 13. Escala DOSS (Dysphagia Outcome and Severity Scale), para
la sistematizacin de los resultados de la evaluacin de la disfagia y la
clasificacin por gravedad, con orientacin del manejo nutricional (cont.)
Trastornos gastrointestinales
El estreimiento y la incontinencia fetal son sntomas comunes que refieren los pacien-
tes. Se deben a lesiones pontinas y medulares, que se acompaan de dao en las fibras
autonmicas.
El estreimiento aparece hasta en un 36-54% de los pacientes(60). Muchos de estos
pacientes refieren, adems, incontinencia fecal, aunque sea intermitente, y ambas suelen
ir acompaadas de trastornos urinarios.
El diagnstico de estos trastornos requiere del trabajo de un equipo multidisciplinar
en el que se debern determinar el tiempo de trnsito colnico, realizar manometras y
ecografas endoanales e incluso una electromiografa si es necesario.
Disponemos del cuestionario Bowel Control Scale (BWCS), dentro del MSQLI,
para evaluar el grado de incontinencia fecal y su impacto en la calidad de vida, que al
igual que el BLCS, es una escala especfica de EM. Descrita por Turnbull et al. en 1992,
la realizar el propio paciente de una forma cmoda y sencilla, en unos 2-3 minutos, y se
obtiene una puntuacin global de 0 a 26 de los 5 tems estudiados (Tabla 14).
Existe tambin la Fecal Incontinence Quality of Life Sscale (FIQLS), propuesta por
Rockwood(61) y validada al espaol. Consta de 29 preguntas que evalan 4 dominios:
estilo de vida, conducta, depresin y vergenza. No es especfica de la EM, pero podra
ser til para evaluar el impacto que en la calidad de vida de nuestros pacientes provoca
la incontinencia fecal.
Trastornos cardiovasculares
Son infrecuentes, pero existen sntomas indicativos de trastorno cardiovascular, como hi-
potensin ortosttica, sncopes neuromediados y arritmias cardiacas. En algunos estudios
se ha encontrado hipotensin ortosttica en ms del 25% de los pacientes(62) .
En estos pacientes es muy importante evaluar si existe deshidratacin, prdida de
volemia, consumo de frmacos (antihipertensivos o antidepresivos), reduccin del vo-
lumen cardiaco (pericarditis constrictiva, estenosis artica) y trastornos endocrinos. Se
debe registrar la presin arterial con el paciente en decbito dorsal y al menos 3 minutos
despus de permanecer en bipedestacin. Se debe determinar la frecuencia cardiaca y
la presin arterial, incluyendo variaciones con la respiracin y la maniobra de Valsalva.
Escalas de marcha
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