ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn KD

DENGAN GASTROENTERITIS DI IGD RSUD WANGAYA

TANGGAL 17 DESEMBER 2016

OLEH :

NI NYOMAN TRIA SUNITA

NIM. P07120214020

TINGKAT 3 SEMESTER V

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

D IV REGULER

2016
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn KD
DENGAN GASTROENTERITIS + VOMIT DI IGD RSUD WANGAYA
TANGGAL 17 DESEMBER 2016
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.KD
No RM : 233312
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 17 Desember 2016 pukul 07.22 WITA
Triage : Kuning
Alasan Masuk : Mencret 12 x dari kemarin malam, mual dan muntah sudah
5 x berupa air, serta lemas.
Diagnosa Medis : GE + Vomit

2. Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unrespons) :-

3. Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi

a. Airway
1) Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : Composmentis
Pernafasan : Teratur
Benda asing di jalan Nafas : Tidak ada
Bunyi Nafas : Vesikuler
Hembusan Nafas : Ada
2) Masalah Keperawatan :-
3) Intervensi / Implementasi: -
4) Evaluasi :-
b. Breathing
1) Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Eupnea (pola napas teratur)
Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : Tidak ada
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada lesi ataupun jejas
Bunyi Nafas : Vesikuler
Hembusan Nafas : Ada
2) Masalah Keperawatan :-
3) Intervensi / Implementasi :-
4) Evaluasi :-
c. Circulation

1) Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : CM
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada perdarahan
Nadi Radial/carotis : Teraba
Akral Perifer : Hangat
Kapilari Refill : <2 detik
Pulse : 89x/menit
Blood Preasure : 110/70 mmHg
2) Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan.

d. Disability
1) Pemeriksaan Neurologis
GCS : E4 V5 M6
Reflex Fisiologis :+
Reflex Patologis :-
Kekuatan Otot : 5 5 5 5 5 5
555 555
 2) Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

4. Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder

a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh mencret 12 x
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya tanggal 17 Desember 2016 pukul 07.22
WITA dengan keluhan mencret 12 x dari kemarin malam, mual dan muntah
sudah 5 x berupa air, serta lemas.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti
hipertensi atau Diabetes Melitus, dan pasien belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang menderita
penyakit keturunan.
b. SAMPLE
1) S (sign and symptom)
Pasien mengeluh nyeri di paha kiri atas, terdapat pembengkakan di paha kiri
atas dan menjalar hingga ke bokong
2) A (Allergy)
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
3) M (Medication)
Pasien mengatakan tidak dalam pengobatan apapun
4) P (Penyakit Penyerta)
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit apapun saat ini
5) L (Last meal)
Pasien mengatakan makan terakhir jam 7 pagi berupa bubur.
6) E (Event)
Nyeri pada paha kiri akibat terjatuh dari tangga setinggi 30 cm dialami pasien
kurang lebih 30 menit yang lalu di rumah saat pasien sembahyang. Pasien
 jatuh dengan posisi duduk. Pasien mengeluh nyeri di bagian paha dan sakit
bila digerakkan. Pasien diantar oleh keluaga ke IGD RSUD wangaya pukul
10.00 WITA. Kejadian bermula ketika pasien yang sedang bersembahyang
terpeleset saat hendak keluar dari merajan dan terjatuh dari tangga setinggi
30cm, terdapat fraktur pada paha sebelah kiri. Riwayat pingsan tidak ada.
Mual muntah tidak dialami, riwayat alkohol tidak ada.

5. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Kepala :
Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi atau kelainan pada
tulang kepala, rambut berwarna dominan putih.
Kulit Kepala :
Kulit kepala bersih
Mata :
Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat edema pada
palpebra, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dengan
diameter 2-3 mm dan miosis saat terkena cahaya. Kornea jernih dan refleks
kornea baik.
Telinga :
Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga tidak terdapat perdarahan atau
pengeluaran cairan. Pada ketajaman pendengaran baik.
Hidung :
Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung simetris kanan dan
kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan
adanya sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta tidak ada pernafasan cuping
hidung.
Mulut dan Gigi :
Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan, mulut berbau.
Keadaan gusi dan gigi kurang bersih, lidah kotor dan pada orofaring tidak terdapat
peradangan dan pembesaran tonsil.
Wajah :
Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit agak kecoklatan tidak ikterik dan
sianosis.
b. Leher :
Pada leher posisi trakhea berada di tengah, simetris dan tidak ada penyimpangan.
Tiroid tidak ada pembesaran. Pasien dapat berbicara, vena jugularis tidak
mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 92 x/menit. Pasien tidak
menggunakan otot bantu pernapasan.
c. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
tidak terdapat jejas, tidak terdapat penggunaan alat bantu pernafasan yaitu otot
sternokleidomastoid dan otot pektoralis. Irama pernafasan normal dengan
frekuensi 20 x/menit.
Palpasi : Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdapat suara nafas vesikuler
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media clavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I terdengar pada katup mitral dan
trikuspidalis di ICS IV linea sternal sinistra dan ICS V midclavicula sinistra.
Bunyi jantung II terdengar pada katup aorta di ICS II mid sternal dextra dan
pulmonalis di ICS II mid sternal sinistra, tidak ada bunyi jantung tambahan
atau murmur
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak
tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena
pada abdomen
Auskultasi : Terdengar bising usus 12 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa tidak ada,
tanda ascites tidak ada
Perkusi : Suara abdomen tympani
e. Pelvis
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan Rektum : Tidak dikaji
 g. Genetalia : Tidak terpasang kateter
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Nadi radialis teraba 92 x/menit, CRT <2 detik, akral
hangat
Keadaan Injury : terdapat close fracture pada ekstermitas bawah di os
femur 1/3 proximal. ROM terbatas
i. Neurologis
Fungsi Sensorik : Baik
Fungsi Motorik : Baik

6. Hasil Laboratorium
Tanggal : 07-12-2016 Pukul : 13:17
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Jumlah Leukosit 18,17 103/UL 4,0-10,0
Jumlah eritrosit 3,65 106/UL 4,20-5,40
Hemoglobin 10,8 g/dL 12,0-16,0
Hematokrit 30,1 % 37,0-47,0
Neutrofil 88,8 % 50-70
Limfosit 5,3 % 20-40
IG 0,7 %
Kreatinin darah 0,9 Mg/dL 0,3-1,2

7. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Dilakukan pemeriksaan rontgen femur, didapatkan close fracture pada Os Femuralis
1/3 Proximal Sinistra
8. Terapi Dokter
Closed Reduction dengan theraphy IVFD RL 10 tpm dan Ketorolac 30 mg IV +
imobilisasi.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Analisis Data
No Data Fokus Analisis Masalah
1 Data Subyektif : Trauma Nyeri Akut
 Pasien mengeluh nyeri di bagian
paha kiri dengan nyeri dirasakan Fraktur tertutup
seperti menusuk-nusuk, nyeri
dirasakan pada paha kiri atas Pergeseran fragmen tulang
menjalar hingga ke bokong,
dengan sekala nyeri 5 (1-10), Merangsang saraf nyeri
dan nyeri dirasakan sejak 30 atau terjadi spasme otot
menit yang lalu karena terjatuh
dari tangga setinggi 30 cm
Nyeri akut
Data Obyektif :
a. Pasien tampak meringis
b. Pasien ltampak menahan
rasa sakit
c. Terdapat close fracture
pada os femur 1/3
proximal
d. Pembengkakan pada
paha kiri atas, krepitasi
(+), nyeri tekan (+)

2 Data Subyektif : Trauma Hambatan mobilitas

- fisik
Data Obyektif : Fraktur tertutup
a. Pasien tampak terbaring
di tempat tidur Diskontinuitas tulang
b. Terdapat close fracture
pada os femur 1/3 Perubaham jaringan tulang
proximal
c. ROM terbatas Deformitas
d. ADL dibantu oleh
keluarga atau perawat Gangguan fungsi
 Hambatan mobilitas fisik

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri di bagian paha kiri dengan nyeri dirasakan seperti menusuk-
nusuk, nyeri dirasakan pada paha kiri atas menjalar hingga ke bokong, dengan
sekala nyeri 5 (1-10), dan nyeri dirasakan sejak 30 menit yang lalu karena
terjatuh dari tangga setinggi 30 cm, pasien tampak meringis, pasien tampak
menahan rasa sakit, terdapat close fracture pada os femur 1/3 proximal,
pembengkakan pada paha kiri atas, krepitasi (+), nyeri tekan (+)
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak dan
nyeri pada fragmen tulang (fraktur) ditandai dengan Pasien tampak terbaring di
tempat tidur, terdapat close fracture pada os femur 1/3 proximal, ROM terbatas,
dan ADL dibantu oleh keluarga atau perawat.
PERENCANAAN
No. Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
tanggal/ Keperawatan
jam
1. Rabu, 7 Nyeri akut Setelah dilakukan Analgesic administration
Desember asuhan keperawatan 1. Tentukan lokasi, karakter, 1. mengetahui nyeri yang dirasakan
2016 selama 1 x 2 jam kualitas, dan derajat nyeri 2. Untuk memastikan pasien tidak
Pukul diharapkan nyeri sebelum pemberian obat alergi dengan obat yang akan
12.00 berkurang. 2. Cek riwayat alergi diberikan
3. Berikan analgesik tepat waktu 3. Untuk mengurangi nyeri
Kriteria hasil:
terutama saat nyeri muncul 4. Mengetahui kondisi dan vital
Pain Level (Ketorolac 30 mg IV) sign pasien
4. Monitor vital sign 5. mengetahui nyeri yang dirasakan
Pain Control
6. mengurangi nyeri yang
a. Menyatakan rasa Pain Management dirasakan
nyaman setelah 7. agar nyeri tidak bertambah
nyeri berkurang 5. Kaji secara komprehensif 8. Mencegah pergeseran tulang dan
(ekspresi wajah tentang nyeri, meliputi : lokasi, jaringan disekitar luka
tenang) karakteristik, dan onset, durasi, 9. agar dapat mengurangi nyeri
b. Mampu frekuensi, kualitas, intensitas /
mengontrol nyeri beratnya nyeri, dan factor- factor
 c. Mampu mengenali predisposisi.
nyeri 6. Observasi isyarat isyarat
d. Vital sign dalam nonverbal dari ketidaknyamanan
batas normal (110- 7. Anjurkan penggunaan tekhnik
130/70-90 mmHg) non farmakologi (ex: relaksasi,
guided imagery, terapi musik,
distraksi, aplikasi panas-dingin,
masase, dll).
8. Pertahankan imobilisasi.
9. Posisikan pasien pada posisi
yang nyaman.
2 Rabu, 7 Hambatan Setelah diberikan
NIC: Bed Rest Care
Desember mobilitas fisik asuhan keperawatan
1. Menjelaskan prosedur yang
2016 selama 1 x 2 jam 1. Jelaskan alasan diperlukannya
akan dilakukan
Pukul diharapkan mobilisasi tirah baring
2. Meningkatkan kenyamanan
12.00 meningkat
2. Posisikan pasien sesuai pada pasien
Kriteria hasil: kebutuhan (right lateral 3. Agar pasien tetap dapat
recumbent) memenuhi ADLsnya
Risk control
4. Membantu pasien mendapat
a. Klien meningkat Exercise therapy : ambulation kenyamanan saat diberikan
dalam aktivitas fisik
 tindakan medikasi.
b. Mengerti tujuan dari 3. Bantu penuhi kebutuhan ADLs
peningkatan pasien
mobilitas
4. Ajarkan pasien bagaimana
c. Memverbalisasikan merubah posisi dan berikan
perasaan dalam bantuan jika diperlukan
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan
berpindah

d. Memperagakan
penggunaan alat
bantu untuk
mobilisasi (walker)
 PELAKSANAAN
HARI/TGL/ No.
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
JAM DX
Rabu, 7 1 Memonitor tanda vital pasien S: Pasien mengeluh nyeri di
Desember dan menentukan lokasi, bagian paha kiri dengan nyeri
2016 Pukul karakter, kualitas, dan derajat dirasakan seperti menusuk-nusuk,
10.00 WITA nyeri, dan observasi isyarat nyeri dirasakan pada paha kiri atas
isyarat nonverbal dari menjalar hingga ke bokong,
ketidaknyamanan dengan sekala nyeri 5 (1-10), dan
nyeri dirasakan sejak 30 menit
yang lalu karena terjatuh dari
tangga setinggi 30 cm

O:
a. Pasien tampak meringis
b. Pasien ltampak menahan
rasa sakit
c. Terdapat close fracture
pada os femur 1/3
proximal
d. Pembengkakan pada paha
kiri atas, krepitasi (+),
nyeri tekan (+)
Pukul 10.05 1 Menganjurkan pasien untuk S: Pasien menyatakan merasa
WITA menggunakan teknik relaksasi lebih tenang
nafas dalam untuk mengurangi O: Pasien kooperatif, pasien
rasa nyeri tampak melakukan teknik
relaksasi nafas dalam

Pukul 10.05 2 S: Pasien mengatakan mengerti

Menjelaskan alasan
WITA dengan intruksi
diperlukannya tirah baring
O : Pasien dan keluarga kooperatif
Pukul 10.10 1, 2 Mempertahankan imobilisasi S: -
WITA pada bagian yang mengalami O: Pasien kooperatif dan posisi
patah tulang dan pasien right lateral recumbent
memposisikan pasien dengan
nyaman

2
Menganjurkan keluarga untuk
membantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien
Pukul 10.12 S: -
Memonitor tanda dan gejala
WITA O : Pada kaki kiri pasien yang
infeksi sistemik dan local
patah tulang dan luka yang telah
(edema, rubor, kalor, dolor,
terbalut tampak adanya bengkak
fungsiolaesa)
Pukul 10.15 - Memeriksa riwayat alergi S: Pasien mengatakan tidak
WITA pasien memiliki riwayat alergi

O:-

Pukul 10.40 - Memberikan analgesik S: Nyeri dirasa semakin berkurang

Ketorolac 30mg IV
O : pasien kooperatif, alergi (-)

Pukul 10.45 - Membatasi ROM pasien S :-

O : pasien tampak terbaring di
tempat tidur, dan sebagian ADL
dibantu oleh keluarga atau
perawat
Pukul 11.00 S:
- Mengantar pasien ke
WITA
ruang rontgen O: Pasien dan keluarga kooperatif

Pukul 13.58 S:-

- Mengevaluasi keluhan
O:
yang diamali pasien dan
Pasien tampak tenang, Pasien
Menghubungi admission
untuk konfirmasi merujuk mengatakan nyeri sudah mulai
pasien berkurang namun masih dirasakan
seperti menusuk-nusuk di kaki
yang mengalamai fraktur dengan
skala nyeri 4 dari 0-10 yang
diberikan dan dirasakan ketika
pasien menggerakkan kakinya,
serta pasien tampak tenang dan
sudah bisa melakukan ADL
sebagian seperti minum. dan
pasien dipindahkan ke ruang A
untuk mendapatkan penanganan
yang lebih intensif.
EVALUASI

No Hari/tgl/jam Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan
1. Rabu, 7 1 S: Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
Desember berkurang namun masih dirasakan
2016 pukul seperti menusuk-nusuk di paha kiri yang
14.00 WITA mengalamai fraktur dengan skala nyeri 4
dari 0-10 yang diberikan dan dirasakan
ketika pasien menggerakkan kakinya.
O:
- Ekspresi wajah pasien tampak lebih
tenang
- TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,20 C
RR : 20 x/menit
A: Nyeri akut

P: Lanjutkan Intervensi (Antar pasien ke

ruang A dengan pemberian KIE mengenai
pemberian analgetik)
2. Rabu, 7 2 S: -.
Desember
O:
2016 pukul
- Pasien tampak tenang dan sudah bisa
14.00 WITA
melakukan ADL sebagian
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi pasien mengantar
pasien ke ruang A dengan pemberian KIE
mengenai pemberian analgetik
Mengetahui Denpasar, 14 Desember 2016
Pembimbing Praktik Mahasiswa

Ni Made Ayu Rahayuni

NIP. NIM. P07120214001

Mengetahui
Pembimbing Akademik

NIP.