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1. DATOS GENERALES
Nombre y Apellido:
Edad:
Sexo:
Direccin:
Telfono:
Nombre de la madre:
Lenguaje Alcoholismo
3. ANTECEDENTES PERSONALES
a) PRENATALES SI NO
Cul?
Sarampin Toxoplasmosis
Tuvo la madre alguna cada, golpe, trauma psquico u otro suceso?
SI o NO
SI o NO
Drogas
Alcohol
Tabaco
Otros
b) NATAL
Peso al nacer:
Plido
Rosado:
La lactancia del nio (a) fue: Lactancia Materna Lactancia por frmula
R.
Qu edad tuvo cuando se sent?
R.
R.
A qu edad se par?
R.
R.
Hubo un control de esfnteres del nio (a) cuando hacia caquita o ps? SI o NO
R.
R.
R.
R.
R.
d) ENFERMEDADES
Sarampin Convulsiones
Bronquitis Otros
e) MEDICAMENTOS
R.
f) TRAUMATISMOS O GOLPES
R.
Perdi el conocimiento?
R.
Present hemorragias?
R.
R.
g) RELACIONAMIENTO FAMILIAR
R.
R-
R.
Se chupa el dedo
Otros:
R.
Cmo es la memoria del nio (a)?
R.
h) SUEO
R.
R.
R.
i) HUMOR
El nio es:
Come solo? SI o NO
Viste solo? SI o NO
Se abotona solo? SI o NO
Es cooperador? SI o NO
R.
Descrbame un da en la vida del nio:
R.