PENANGGULANGAN TB NASIONAL

Nama Fasilitas Kesehatan : ..

Kabupaten/ Kota : ..
Provinsi : .

NIK
Tanggal Umur Jenis
No No. Identitas Sediaan Dahak (Nomor Identitas Nama Lengkap Terduga TB
didaftar (Tahun) Kelamin
Kependudukan)

1 2 3 4 5 6 7

Keterangan
(2) No Identitas Sediaan Dahak : Sesuai formulir TB 05 (Kode Kab/Kode Faskes/No Urut)
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00.
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka yang merupakan kode kab/kota, misalnya 02.
o Kelompok angka kedua terdiri dari 5 angka:
- 3 angka pertama merupakan kode Faskes, misalnya 015.
- 2 angka berikutnya merupakan nomor urut Poli di RS. Untuk Faskes yang penjaringan terduga TB hanya di satu Poli, menuliskan 00.
o Kelompok angka ketiga terdiri dari 4 angka yang merupakan no urut sesuai TB.06 dan ditambahkan kode huruf ABC sesuai dengan pedoman
nasional, misalnya 0101A

(4) NIK : Nomor Identitas Kependudukan sesuai dengan KTP

(7) Jenis Kelamin : Tulis "L" untuk jenis kelamin Laki-laki, dan "P" untuk jenis kelamin perempuan
 DAFTAR TERDUGA TB

Tanggal Pengambil
(HH/BB/T
Hasil Riwayat
Lokasi Anatomi Total Skoring
Alamat Lengkap Dirujuk oleh Pemeriksaan Status HIV Diabetes
Penyakit TB Anak
Foto Toraks Melitus
A

8 9 10 11 12 13 14 15

(10) Lokasi Anatomi Penyakit : Tulis P: untuk paru, Tulis EP: untuk ekstraparu (14) Riwayat Diabetes Melitus:
(11) Total Skoring TB Anak : Tulis total skoring untuk pasien TB Anak antar 0 s.d 13 Tulis Ya=Penyandang DM,
Tulis Tidak=Bukan penyandang DM

(12) Penulisan Hasil Pemeriksaan Foto Toraks
Tulis TDL jika pemeriksaan Tidak dilakukan
Tulis Pos jika hasil pemeriksaan Positif kesan TB
Tulis Neg jika hasil pemeriksaan tidak ada kesan TB
(13) Status HIV diisi dengan:
Tulis Pos: untuk hasil tes HIV positif
Tulis Neg: untuk hasil tes HIV negatif
Tulis TD: untuk hasil tes HIV yang tidak diketahui
Tulis Ya=Penyandang DM,
Tulis Tidak=Bukan penyandang DM
(19,20,21) Penulisan Hasil Mikroskopis (A,B,C)
Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
Tulis 3+: ditemukan 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Tulis TD: tidak dilakukan
 TB.06
Indonesia/2015

Bulan .. Tahun .

Tanggal Pengambilan Contoh Uji

Mikroskopis Xpert MTB/RIF Biakan Tindak Lanjut Pengobatan
(HH/BB/TTTT)
No Reg Lab
Tanggal Tanggal (TB.04) Tanggal Mulai
Tanggal Hasil
B C Hasil Hasil A Hasil B Hasil C Hasil hasil Hasil Pengobatan TB Dirujuk Ke
Diperoleh
Diperoleh diperoleh (Tgl/Bln/Thn)

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

(23) Penulisan Hasil Xpert MTB/Rif (25) Penulisan Hasil Biakan

Tulis Neg: MTB NOT DETECTED Tulis Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-19
Tulis Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED Tulis 1+ : 20-100 koloni
Tulis Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED Tulis 2+: >100-200 koloni
Tulis INVALID: Invalid Tulis 3+: >200-500 koloni
Tulis ERROR: Error Tulsi 4+: > 500 koloni
Tulis NO RESULT: No Result Tulis NTM: Apabila ditemukan kuman Non Tuberculosis
Tulis Kontaminasi: Apabila terjadi kontaminasi
esia/2015

Keterangan

29
Petunjuk Pengisian Daftar Suspek (Terduga) Pasien TB
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Kabupaten/ Kota
Provinsi
Bulan
Tahun

TB
TB-MDR

Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No
(2) No identitas sediaan dahak
(3) Tanggal di daftar
(4) Nomor Identitas Kependudukan (NIK)
(5) Nama lengkap terduga TB (pasien)
(6) Tanggal lahir (DD/MM/YYYY)
(7) Umur (Tahun)
(8) Jenis Kelamin (P/L)

(9) Alamat lengkap

(10) Asal Rujukan Terduga TB

(11) Riwayat pengobatan TB

(12) Diduga TB Ekstra Paru

(13) Total skoring TB Anak

Tanggal Pengambilan Dahak

Mikroskopis
Biakan

Uji Kepekaan

Xpert MTB/RIF

LPA (Line Probe Assay)

(38) No Reg Lab (TB.04)

(39) Hasil pemeriksaan foto thorax

(40) Kriteria suspek MDR

(41) Status HIV

Rujukan Pengobatan

(44) Tanggal mulai pengobatan TB

(45) Keterangan
ftar Suspek (Terduga) Pasien TB

Penjelasan
Diisi nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) yang menemukan terduga pasien TB
Diisi nama Kabupaten/Kota dimana Fasyankes tersebut berada
Diisi nama Provinsi dimana Fasyankes tersebut berada
Diisi bulan penemuan terduga pasien TB
Diisi tahun penemuan terduga pasien TB
Pilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran terduga pasien TB
Berikan tanda rumput () untuk terduga pasien TB (Reguler)
Berikan tanda rumput () untuk terduga pasien TB-MDR

Penjelasan
Diisi nomor urut terduga pasien TB
Diisi nomor identitas sediaan dahak, sesuai dengan isian formulir TB.05
Diisi tanggal terduga pasien TB ditemukan dan datang ke Fasyankes
Diisi nomor identitas yang ada di KTP atau KK (bila belum mempunyai KTP)
Diisi nama lengkap terduga TB (pasien)
Diisi tanggal lahir terduga TB (pasien)
Diisi umur terduga TB (pasien) berdasarkan tanggal lahir

Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima.
Keterangan kode:
L = Laki-laki
P = Perempuan
Diisi alamat lengkap terduga TB (pasien) selama pasien berobat
Diisi dengan yang merujuk terduga TB mis. Puskesmas, RS, DPM, Klinik (Lapas, Work Place, LSM), Kader,
dll.

Diisi : Pernah atau Tidak Pernah

Pernah = pasien pernah menjalani pengobatan TB 1 Bulan (28 hari).
Tidak Pernah = pasien belum pernah atau pernah menjalani pengobatan TB < 1 Bulan.

Diisi: Ya atau Tidak

Ya = pasien di duga ekstra paru
Tidak = pasien tidak di duga ekstra paru
Hanya berlaku untuk terduga pasien TB pada anak ( < 15 Tahun). Diisi angka total skoring yang dilakukan
(0 - 13).
Terdiri dari 3 kolom yang harus di isi tanggal dilakukan pengambilan dahak, yaitu:
kolom (14) A = tanggal pengambilan dahak sewaktu pertama
kolom (15) B = tanggal pengambilan dahak pagi
kolom (16) C = tanggal pengambilan dahak sewaktu kedua
Terdiri dari 4 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan mikroskopis:
Kolom (17) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (18) Hasil A = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu pertama yang ditulis oleh petugas lab pada
bagian bawah TB.05
Kolom (19) Hasil B = salin hasil pemeriksaan dahak pagi yang ditulis oleh petugas lab pada bagian
bawah TB.05
Kolom (20) Hasil C = salin hasil pemeriksaan dahak sewaktu kedua yang ditulis oleh petugas lab pada
bagian bawah TB.05

Penulisan hasil miskroskopis sbb:

Neg = tidak ditemukan BTA dalam 100 LP
Tulis jumlah BTA = ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP
1+ = ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+ = ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+ = ditemukan > 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan biakan:
Kolom (21) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (22) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05.

Penulisan hasil pemeriksaan biakan sbb:

Neg : tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis jumlah koloni : bila jumlah koloni 1-19
1+ : 20 - 100 koloni
2+ : >100 -200 koloni
3+ : >200 - 500 koloni
4+ : >500 koloni
NTM : apabila ditemukan kuman non tuberkulosis
Kontaminasi : apabila terjadi kontaminasi

terdiri dari 11 kolom yang harus diisi bila dilakukan uji kepekaan:
Kolom (23) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yanng ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (24)-(33) = salin hasil yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB. 05.

Penulisan hasil uji kepekaan sbb:

R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan

Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan Xpert MTB/RIF
Kolom (34) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (35) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas

Penulisan hasil Xpert MTB/RIF sbb:

Neg : MTB tidak ditemukan
Rif Sen : MTB ditemukan, Rif Sensitif
Rif Res : MTB ditemukan, Rif Resistan
Rif Indet : MTB ditemukan, Rif Resistan Indeterminated
Invalid : Invalid
Error : Error
No result : Tidak ada hasil

Terdiri dari 2 kolom yang harus di isi bila dilakukan pemeriksaan LPA
Kolom (36) tanggal hasil diperoleh = salin tanggal yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05
Kolom (37) Hasil = salin hasil pemeriksaan biakan yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah
TB.05

Penulisan hasil LPA sbb:

MTB Neg : MTB Tidak ditemukan
INH Sen, Rif Sen : Isoniazid Sensitif, Rifampisin Sensitif
INH Sen, Rif Res : Isoniazid Sensitif, Rifampisin Resistan
INH Res, Rif Res : Isoniazid Resistan, Rifampisin Resistan
INH Res, Rif Sen: Isoniazid Resistan, Rifampisin Sensitif
salin nomor register lab yang ditulis oleh petugas lab pada bagian bawah TB.05
Tuliskan hasil foto thorax bila dilakukan pemeriksaan X-ray:
TD = Tidak dilakukan
Pos = Gambaran mendukung TB
Neg = Gambaran tidak mendukung TB

Tuliskan nomor kriteria suspek MDR, bila pasien di duga TB MDR

1. Pasien TB yang gagal pengobatan kategori 2
2. Pasien TB tidak konversi pada pengobatan kategori 2
3. Pasien TB dengan riwayat pengobatan TB di fasyankes Non DOTS
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan kategori 1
6. Pasien TB kambuh
7. Pasien TB yang kembali berobat setelah lalai/default
8. Pasien TB dengan riwayat kontak erat pasien TB-MDR
9. Pasien Ko-infeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT

Tuliskan status HIV pasien di duga TB, dengan penulisan sbb:

R = Reaktif
NR = Tidak Reaktif
I = Indeterminate
TD = Tidak diketahui

Terdiri dari 2 kolom:

(42) Tidak dirujuk = bila pasien yang diduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di
fasyankes yang menemukan pasien diduga TB. Tuliskan tanda () bila pasien tidak dirujuk
(43) Di rujuk Ke = bila pasien yang diduga TB dinyatakan sakit TB dan memulai pengobatan di luar
fasyankes yang menemukan pasien di duga TB. Tuliskan nama fasyankes yang akan dituju oleh pasien
Tuliskan tanggal mulai pengobatan pasien yang dinyatakan sakit TB. Tanggal ini sama dengan tanggal
yang tertulis di TB.01
tuliskan bila ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan, contoh: "Pasien tidak
datang kembali untuk berobat"