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HANSENASE
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[CENTRO UNIVERSITIO UNIRG | 6 PERODO DE MEDICINA | TURMA XXIV]
DERMATOLOGIA DRA. CARLA ANGLICA TURINE VON GLEHN
ANOTAES DA AULA
Em azul, o citoplasma das clulas. Em
vermelho, os bacilos. Se esto aglomerados
chamado de GLOBIAS. Se isolado, bacilo
isolado. Se ver globias multibacilar.
RESERVATRIO
O homem conhecido como nica fonte de
infeco (ou seja, se pegou hansenase,
pegou de uma pessoa), embora tenham sido
ANOTAES DA AULA
identificados em animais naturalmente
infectados tatu, macaco e chimpanz.
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PERODO DE TRANSMISSIBILIDADE
Os doentes paucibacilares no so
considerados importantes como fontes de
transmisso da doena, devido sua baixa
carga bacilar. J os multibacilares constituem ANOTAES DA AULA
o grupo contagiante.
O primeiro a NDIA. O Brasil o o 2 pais no
mundo em prevalncia de hansenase, a
SUSCETIBILIDADE E IMUNIDADE
frica fica em 3 lugar. A frica vem depois
Devido ao longo perodo de incubao
do Brasil, pois teve treinamento do
menos frequente na infncia. Mas em reas
tratamento. Profissionais de qualquer rea de
endmicas a exposio precoce em focos
sade aprenderam a diagnosticar e tratar,
domiciliares aumenta a incidncia de casos
acabando com esse preconceito de
nesta faixa etria. Embora acometa ambos os
hansenase. Ento as pessoas suspeitam, vo
sexos, observa-se predominncia no sexo
buscar um enfermeiro, uma tcnica de
masculino (2:1)
enfermagem, a populao em si sabe
diagnosticar hansenase. E porque tem uma
ANOTAES DA AULA busca ativa. questo s de treinamento de
Se fica 7 anos de incubao, a criana que se pessoal e colocar na cabea das pessoas com
contamina com 3 anos, vai manifestar com 10 a divulgao da doena que tem tratamento
anos; se ele se contaminar com 7, vai e tem cura, diferente do Brasil.
manifestar com 14, por esse motivo existem
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ANOTAES DA AULA
No sul, as informaes que a Dra Carla tem
que os dados so maquiados, para no
demonstrar a falha de gesto governamental;
e no por falha de notificao. Antes, o MA
era mais alto que TO.
ANOTAES DA AULA
HANSENASE NO TOCANTINS 2008 Em Gurupi tem uma ateno grande pela
4% dos casos novos do Brasil esto no contaminao de crianas e uma resistncia
Tocantins. Ocupa o 1 lugar em coeficiente de da medicao frente as bactrias. A
deteco geral, em relao aos outros 26 proporo de cura deveria ser de 100%, mas
Estados (MT, RO, MA, PA). Ocupa o 1 lugar tem abandono, por erro no diagnstico e
em coeficiente de deteco em < 15 anos, tratamento errado e alguns casos, resistncia
em relao aos outros 26 Estados (RO PA, MT a medicao. A cura da hansenase
e MA). importante avaliar os contatos e rastreio.
Avaliar contato realizar o exame minucioso
28 municpios do Estado no diagnosticaram do paciente, que provavelmente, tem
casos no ano de 2008, correspondendo a hansenase indeterminada. Ou as o paciente
20%. 9,4% dos casos diagnosticados so < de esconde devido a estigmatizao.
15 anos. 4,7% dos casos apresentaram Grau
de Incapacidade Fsica 2 (alguma
deformidade).
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ANOTAES DA AULA
Ainda est longe do que foi proposto, a ANOTAES DA AULA
incidncia de deteco s vem aumentando.
Uma pessoa que entrou em contato com o
A trade que faz a hansenase aumentar a
bacilo de hansen pode seguir dois caminhos:
pobreza, desnutrio e aglomerao >>
(1) ou o sistema imune forte e conseguiu
imunidade abaixa devido a desnutrio >>
eliminar o bacilo, evoluindo para cura
contaminao precoce >> transmisso alta
(principalmente nos pacientes que tiverem
pela aglomerao >> contato ntimo e
uma BCG efetiva); (2) por falha de sistema
prolongado. O Brasil todo considerado com
imune no se cura, ento o bacilo se
grande incidncia conforme abaixo.
multiplica e se aloja no nervo, passando o
perodo de incubao (2 a 7 anos) e
manifesta uma forma de hansenase.
ASPECTOS CLNICOS
A ampliao da cobertura de Dx e tratamento
impe a adoo da classificao operacional,
baseada no nmero de leses:
ANOTAES DA AULA
Foi feita uma classificao nova para facilitar
o diagnstico da hansenase, pois a usada
pelos hansenolgos complicado para a A primeira forma de hansenase que
classe no mdica; inclua biopsia, reao de apresenta a MH INDETERMINADA (Mal de
mitsuda. Agora, considera s a contagem de
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Baciloscopia ainda realizado para diagnstico e classificao, se tem 1 bacilo ou mais POSITIVO
e considerado MULTIBACILAR. Se 0 bacilo NEGATIVO, mas no quer dizer que no tenha
hansenase, significa que no viu o bacilo apenas MH indeterminado e MH tuberculoide.
CLASSIFICAO
FORMAS OPERACIONAL
CLNICA BACTERIOSCOP CLNICAS VIGENTE PARA A
IA REDE BSICA
reas de hipo ou anestesia, parestesia,
manchas hipocrmicas e/ou Negativa Indeterminada PAUCIBACILA
eritematohipocrmicas com ou sem (HI) R (PB)
diminuio da sudorese e rarefao de < 5 leses de pele
pelos. e/ou apenas 1
Placas eritematosas, tronco nervoso
Negativa Tuberculide acometido
eritematohipocrmicas, bem definidas,
hipo ou anestsicas, comprometimento (HT)
do nervo.
Leses pr-foveolares (entematosas Positiva
planas com o centro claro). Leses (Bacilos e
foveolares (entematopigmentares de globias ou com Dimorfa MULTIBACILA
tonalidade ferruginosa ou pardacenta). raros bacilos) ou (HD) R (MB)
Apresentando alteraes de sensibilidade Negativa > de 5 leses de
Eritema e infiltraes difusa, placas Positiva pele e/ou mais de
Virchoviana um tronco
eritematosas infiltradas e de bordas mal (Bacilos
(HV) nervoso
definidas, tubrculos e ndulos, abundantes e
acometido
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ANOTAES DA AULA
Placas grandes, maiores que 10 cm, a linha
central mais ntida e fora se espalha, a
mancha foveolar, uma regio sem ANOTAES DA AULA
sensibilidade, uma mancha Imagem 1 - o hansenoma um aglomerado
eritematoferruginosa. de bacilo caroo papula e ndulo. Imagem
2 - A orelha est totalmente infiltrada.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
As seguintes dermatoses exigem segura
diferenciao: eczemtides, nevo acrmico,
ANOTAES DA AULA pitirase versicolor, vitiligo, pitirase rsea de
Na imagem 3, observa-se infiltrao inchao Gilbert, eritema solar, eritrodermias e
de clulas, cheio de bacilos, histiocitos e no eritemas difusos vrios, psorase, eritema
de gua; duro e no mole. Tendo uma polimorfo, eritema nodoso, eritemas
dificuldade de delimitar a mancha. Passando anulares, granuloma anular, LES,
para fase virchowiana. farmacodermias, fotodermatites polimorfas,
pelagra, sfilis, alopcia areata (pelada),
HANSENASE FORMA VIRCHOWIANA sarcoidose, TB, xantomas, hemoblastoses,
esclerodermias, neurofibromatose.
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ANOTAES DA AULA
ANOTAES DA AULA Lembrar que preciso testar a trmica, para
IMAGEM 1 >> Eczema, hidrata e acompanha, no perder o diagnstico precoce. testado
a mancha some. O teste de sensibilidade em com gua em temperatura normal e morna
criana e pacientes com retardo mental em tubos de ensaio, no deve-se colocar
dificilmente consegue-se realizar. extremo de temperatura. Pois discreto o
IMAGEM 2 >> Pitirase versicolor tratada teste, se no percebe que a gua morna
IMAGEM 3 >> psorase e as manchas brancas tem alterao de sensibilidade trmica. Antes
onde sarou. de tudo, tem que explicar o teste para o
IMAGEM 4 >> linfoma cutneo paciente para que ele no erre por
IMAGEM 5 >> leso figurada com teste nervosismo. Comea na pele normal em
sensibilidade normal, granuloma anular, direo a pele alterada, com a pessoa de olho
tinea. fechado.
IMAGEM 6 >> Neurofibromatose
ANOTAES DA AULA
A ttil e dolorosa acaba sendo testadas
juntas, com uma agulha para diferenciar se
ponta ou costas. Se o paciente estiver com
anestesia, no sente nada.
ANOTAES DA AULA
Quando a pessoa comea a ter alterao da
sensibilidade, no anestesia e sim
HIPERESTESIA, sente ardncia, queimao.
Depois vem a hipoestesia e anestesia.
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ANOTAES DA AULA
O algodo interessante por ser uma
sensibilidade ttil refinada, pode fazer
trmica molhando com lcool ou ter, e o
outro seco.
TESTE DA PILOCARPINA
ANOTAES DA AULA
A pilocarpina faz suar, se estiver normal. Se
tiver com hansenase no sua. Realiza o teste
dentro e fora da mancha. Passa o
ANOTAES DA AULA
povidine/iodo e polvilha farinha de
Auxilia muito no diagnstico principalmente
trigo/amido/maisena e faz a pilocarpina. Ou
em crianas e pessoas com deficincia
ao invs da pilocarpina, faz a pessoa suar
mental. uma forma de evitar a biopsia. Faz
(exerccio de polichinelo. Quando o paciente
uma inciso leve na pele e aplica histamina. A
sua, o iodo molha a farinha e fica preto e
histamina gera uma reao inflamatria, igual
onde no sua fica branco. Os testes auxiliam
uma picada de mosquito >> TRPLICE REAO
o exame dermatolgico quando fica em
DE LEWIS o alo externo formado pelas
dvida no teste de sensibilidade.
terminaes nervosas da pele. Se est
comprometido, no forma o vermelho e faz
s a ppula. Mas o governo no disponibiliza
a histamina.
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ANOTAES DA AULA
Nas fotos de 1 a 4 mostra as palpaes dos
nervos. Mostrou uma foto do raiox de
calcificao do nervo devido a diversos
processos inflamatrios e fotos da cirurgia de
DESCOMPRESSO NEURAL. A sequela pelo
processo inflamatrio, que chega a necrosar,
abscesso com pus. E pode formar por
exemplo, a mo em garra (foto 5), atrofia
muscular. As sequelas ocorrem muitas vezes
nos estados reacionais, devido aumento da
ANOTAES DA AULA imunidade e que leva a quadro de neurite.
importante a palpao dos nervos para ver
se esto espessados. So os nervos
perifricos, mais fceis de serem palpveis.
Dentre os nervos so: auricular, facial, radial,
ulnar, mediano, cutneo do radial, fbula,
tibial posterior. Uma correlao, que o
nervo ulnar normal da espessura de
canudinho de boteco, colorido e fino. E
espessado, canudo de mc donalds. E o
nervo espessado costuma ser mais dolorido,
irradia a dor e d choque.
ANOTAES DA AULA
Quando o paciente a sentir a sensibilidade
alterada, sem mancha e histria
epidemiolgica de hansenase, no vamos
iniciar o tratamento. Podemos solicitar uma
ELETRONEUROMIOGRAFIA, para auxiliar a
avaliao do nervo; pois dificilmente tem um
profissional que ir realizar a biopsia do
nervo. Estimula os nervos e v o reflexo.
ESTESIOMETRO
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ANOTAES DA AULA
Cada cor tem uma espessura, sendo o
vermelho mais grosso. O normal sentir at
o roxo. O verde como se fosse um fio de ESTADOS REACIONAIS
cabelo. Existe pontos especficos para realizar Estados reacionais so intercorrncias
o teste. Se em alguma rea no sentiu o fino, agudas, eventos inflamatrios, que podem
s os mais grossos, ento tem sensibilidade ocorrer na hansenase, por manifestao do
alterada. Se o paciente no est sentindo sistema imunolgico. Aparecem tanto no
regio dos ps, pode ter trauma e que evolui tratamento, quanto aps a alta, no exigindo
com infeco secundaria, observa-se at a suspenso ou reincio da PQT. As reaes
mesmo osteomielite. Por isso, que dizem que podem ser de 2 tipos: tipo 1 e tipo 2.
cai pedaos, na verdade, traumas
repetitivos devido a anestesia sensorial, vai FATORES PRECIPITANTES: Gravidez, parto,
tendo absoro ssea. Trauma >> infeco >> puberdade, infeces intercorrentes (pp/e a
necrose >> amputao de membros. tb), vacinaes, cirurgias, iodeto de potssio,
estresse fsico e/ou mental.
Em pacientes trabalhadores rurais, preciso
acompanhar, hidratar as regies de ANOTAES DA AULA
calosidade e verificar se a sensibilidade O sistema imune comea a trabalhar mais
melhora favorece diagnstico de pode ser por diversas causas, como outras
hiperceratose. Mas caso no, tende para infeces e que leva as reaes.
hansenase.
REAAO TIPO 1 (REAO REVERSA)
Associada com a imunidade celular (tipo IV
de gell e Coombs). Ocorre em pacientes com
hansenase tuberculide e dimorfa. As
reaes so mais graves e mais precoces no
polo tuberculoide ( onde j tem mais
processo inflamatrio, e tem maior chance de
neurite, que por sua vez, leva a sequela).
Pode ocorrer independente de o paciente
estar sob tratamento. Caracteriza-se por
ERITEMA e EDEMA DAS LESES pr-
existentes e/ou ESPESSAMENTO DE NERVOS
com DOR PALPAO DOS MESMOS
(NEURITE). A neurite pode ocorrer
isoladamente ou associada com as leses
cutneas. A neurite pode evoluir sem dor
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ANOTAES DA AULA
o paciente que comea a tratar, comea a
matar os bacilos e o corpo piora. E o paciente
chega relatando que o remdio fez mal >>
dor que no est conseguindo andar, as
manchas que estavam sumindo esto ficando
mais vermelhas, estou com alergia ao
remdio >> causa de abandono do
tratamento. Por isso, deve ser explicao ao
paciente no incio que pode ocorrer essa
piora do estado geral devido ao estado
reacional.
ANOTAES DA AULA
No pode suspender a PQT, precisa
administrar corticoide. Chega a ser to
intensa as reaes que pode ulcerar e
necrosas.
ANOTAES DA AULA
O eritema nodoso uma vasculite, ela ocorre
pela imunidade humoral e no pela celular.
Muitas doenas e medicamentos pode levar a
eritema nodoso mas normalmente s nas
canelas. Enquanto que na hansenase ocorre
em diferentes partes do corpo. O paciente
pode ter febre, dor. Quando tem rgos alvo
envolvidos tem que tratar com prednisona
tambm. Mas droga de escolha talidomida,
que consegue controlar cronicamente essas
reaes. Talidomida = mal formaes do feto.
ANOTAES DA AULA
Pode ocorrer ulcerao e necrose formando o
eritema nodoso necrotizante. Lembrar que
uma regio antgeno/anticorpo. O paciente
virchowiano pode ter a reao at 7 anos
aps o tratamento com PQT >> devido a
morte do bacilo, este no eliminado
imediatamente, leva at 10 anos >> os
anticorpos agem contra os bacilos mortos e
formam os ndulos. No quer dizer que
RECIDIVA, no est tendo hansenase
novamente.
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NEURITES: Corticoterapia
Prednisona = 0,5mg/kg/dia
ANOTAES DA AULA
A dose, na verdade, de 0,5 a 2 mg/kg/dia,
de acordo com o quadro do paciente para
evitar as sequelas. A reduo lenta, a cada
15 dias, retirar 5-10 mg. precisa avaliar o
paciente todo, devido as reaes adversas
das doses altas de corticoide. Se baixar rpido
a dose, pode voltar o quadro. normal mais
de uma reao. Mas se aps 10 anos comear
a dar reao, reavalia o paciente para ver se
no hansenase, pode estar em contato
com outra pessoa em casa que multibacilar.
Pode associar o tratamento de verminose
(tiabendazol, albendazol) estrogiloidiase
disseminada. A talidomida melhora a
vasculite, murcha os caroos rpido, mas tem
muito efeito colateral. Pode associar com o
corticoide.
ANOTAES DA AULA
TRATAMENTO
O tratamento ambulatorial, administra-se importante aprender o PQT dos adultos,
uma associao de medicamentos, a precisa classificar em PB ou MB para a
POLIQUIMIOTERAPIA padro OMS escolha da PQT. Os PB vo usar 6 doses em
(PQT/OMS). A regularidade do tratamento at 9 meses com dois tipos de medicao =
fundamental para a cura do paciente. DAPSONA + RIFAMPICINA. Os MB vo usar 12
doses em at 18 meses com 3 tipos de
TRATA DE ACORDO COM A CLASSIFICAO! medicao = DAPSONA + RIFAMPICINA +
CLOFAZIMINA. A rifampicina importante
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inesperado insidioso
Pode vir Em geral, sem DEFINIO DE CASO
acompanhado de sintomatologia geral uma pessoa que apresenta um ou mais dos
febre e mal-estar critrios, com ou sem historia epidemiolgica
Leses antigas Leses antigas e que requer tratamento especfico para
tornam-se podem apresentar hansenase: o Leso (es) de pele com
eritematosas, bordas eritematosas alterao de sensibilidade; o Espessamento
brilhantes e neural acompanhado de alterao de
infiltradas sensibilidade; o Baciloscopia (+) para
Em geral, varias Poucas leses novas Mycobacterium leprae.
leses novas
Pode haver Ulcerao rara Obs.: a baciloscopia (-) no afasta o Dx de
ulcerao das leses hansenase.
Regresso com No h descamao
PREVENO E TRATAMENTO DE
descamao
INCAPACIDADES FSICAS
Podem acometer Pode acometer um
Todos os casos de hansenase,
vrios troncos nico nervo e as
independentemente da forma clnica,
nervosos, alteraes motoras
devero ser avaliados quanto ao grau de
rapidamente, com ocorrem muito
incapacidade no momento do Dx e, no
dor, alterao de lentamente
mnimo, uma vez por ano, inclusive na alta
sensibilidade e
por cura. Toda ateno deve ser dada ao Dx
funo motora
precoce do comprometimento neural e para
Excelente resposta No responde bem a
tanto os profissionais de sade e pacientes
corticoterapia corticoterapia
devem ser orientados para uma atitude de
vigilncia do potencial incapacitante da
DIAGNSTICO LABORATORIAL hansenase.
TIPOS DE EXAMES BACILOSCOPIA: a
baciloscopia poder ser utilizada como exame
GRAU CARACTERSTICAS
complementar para classificao dos casos
0 Nenhum problema com os olhos,
em MB e PB. Baciloscopia (+) indica
mos e ps devido hansenase
hansenase multibacilar independente do
1 Diminuio ou perda da
nmero de leses.
sensibilidade nos olhos.
Diminuio ou perda da
EXAME HISTOPATOLGICO: indicado para
sensibilidade nas mos e/ou nos
elucidao Dx e em pesquisas.
ps.
2 Olhos: lagoftalmo e/ou ectrpio;
triquase; opacidade corneana
ANOTAES DA AULA
central; acuidade visual menor que
No existe exame especifico, pode pedir a
0,1 ou no conta dedos a 6m de
avaliao laboratorial devido as drogas
distancia.
reaes adversas. A baciloscopia auxilia e a
Mos: leses trficas e/ou
biopsia em caso de dvida diagnstica.
traumticas; garras; reabsoro;
Lembrar que existem doenas que alteram os
mo cada.
nervos e possvel diferenciar clinicamente.
Ps: leses trficas e/ou
Por exemplo, neuropatia alcolica e diabtica
traumticas; garras; reabsoro;
podem dar alterao porem simtrica e sem
p cado; contratura do tornozelo.
manchas.
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ANOTAES DA AULA
Se ativar o sistema imunolgico novamente
com a vacina, o paciente que entra em
contato: ou ele no evolui para a forma
multibacilar o interessante que na forma
paucibacilar no trasmite
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b)mancha hipocrmica-MHI
c)reao tipo 2-eritema nodoso
d)forma instvel-MHD
e)baciloscopia-MHV
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