PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOKSANGGUL
DENGAN
RUMAH SAKIT.................................................................
TENTANG
PELAKSANAAN RUJUKAN PELAYANAN TB DOTS DENGAN STRATEGI
DOTS

No. ......../MOU/....../2017

Pada hari ini................tanggal...........bulan............tahun 2017, yang bertanda

tangan di bawah ini :
1. dr.Harland Tumpal Sihombing, Direktur RSUD Doloksanggul yang
beralamat di Jl. Ferdinand Lumban Tobing No.1, Doloksanggul
Kab.Humbang Hasundutan dalam hal ini bertindak sebagai Direktur RSUD
Doloksanggul dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.
2. dr....................................................., Direktur RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH............................................. yang berkedudukan dan berkantor di
Jl................................................................dalam hal ini bertindak selaku
direktur RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dalam jabatannya tersebut
yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama

pelaksanaan rujukan pelayanan TB Dots dengan Strategi Dots. dengan ketentuan-
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum di dalam pasal-pasal dibawah
ini :
Pasal 1
Maksud Dan Tujuan

Kerja sama ini bertujuan untuk meningkatkan dan membina hubungan kerjasama
antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan rujukan
pelayanan TB Dots dengan Strategi Dots.

Pasal 2
Ruang Lingkup

Untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud pasal 1, Rumah Sakit Umum

Kuningan Medical Center merujuk pasien TB dengan indikasi :
1. Pengobatan dan atau tindakan tertentu yang tidak bisa dilaksanakan di RSU
Kuningan Medical Center
2. Fasilitas, baik perawatan maupun tenaga professional ( ahli ) yang tidak
dimiliki atau sedang dalam keadaan rusak.
 Pasal 3
Hak Dan Kewajiban
Pihak Pertama

1. Berhak menetapkan ketentuan-ketentuan yang di taati oleh PIHAK

KEDUA untuk meningkatkan pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Doloksanggul
2. Berkewajiban menyediakan sarana atau memberikan pelayanan kepada
PIHAK KEDUA dalam hal penerimaan rujukan pelayanan TB Dots dengan
Strategi Dots.

Pihak Kedua
1. Berhak untuk mendapatkan pelayanan dalam hal rujukan pelayanan TB
Dots dengan Strategi Dots.
2. Berkewajiban mentaati segala ketentuan dan prosedur rujukan pelayanan
TB Dots dengan Strategi Dots yang berlaku sesuai dengan ketentuan
perundangan yang berlaku di ...........................

Pasal 4
Tata Tertib
Dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini di buat untuk menjaga nama baik
dan tidak menyebabkan kerugian kedua belah pihak, atas persetujuan kedua belah
pihak

Pasal 5
Jangka Waktu

1. Perjanjian kerjasama ini berlangsung untuk jangka waktu 2 ( dua ) tahun

sejak ditandatangani oleh semua pihak
2. Perjanjian kerja sama ini dapat diperpanjang atau diperbaharui sesuai
dengan kemajuan dan perkembangannya dengan ketentuan selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian ini berakhir, masing-masing
pihak wajib memberitahukan maksud dan tujuannya.

Pasal 6
Pemutusan Perjanjian

Pemutusan perjanjian oleh salah satu pihak lainnya gagal ( tidak dapat memenuhi
kewajiban ) sesuai dengan ketentuan dalam kerja sama ini maka pihak lainnya
harus memberitahukan alasan secara tertulis kepada pihak lainnya 3 ( tiga ) bulan
sebelum saat pemutusan
1. Apabila salah satu pihak berkehendak memutuskan kerja sama perjanjian
karena hal-hal tertentu, yang bukan karena alasan seperti tercantum dalam
ayat 1 pasal ini, salah satu pihak harus memberitahukan kepada pihak
lainnya 3 ( tiga ) bulan sebelum saat pemutusan
2. Untuk mengatasi kesulitan yang timbul dalam pelaksanaan kerja sama ini
dilakukan secara musywar
 Pasal 7
Keadaan Memaksa

Keterlambatan atau kegagalan salah satu pihak untuk melaksanakan kewajiban

dalam perjanjian ini tidak dapat dibebankan kepada pihak tersebut sejauh
disebabkan oleh suatu keadaan yang memaksa ( force majure ) dengan ketentuan
bahwa pihak tersebut mengambil segala tindakan untuk menanggulangi atau
menghilangkan keadaan memaksa tersebut.

Pasal 8
Perselisihan
Apabila terjadi perselisihan akibat dari perjanjian kerja sama ini maka para pihak
sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah atau mufakat

Pasal 9
Lain-Lain
Hal yang belum tercakup dalam perjanjian ini, akan diatur dalam perjanjian
tanbahan atau dasar persetujuan kedua belah pihak dengan ketentuan bahwa
perjanjian tersebut tidak boleh bertentangan dengan isi perjanjian ini.

Pasal 10
PENUTUP
Perjanjian ini di buat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dan di buat
dalam rangkap 2 ( dua ) bermaterai cukup serta memiliki fungsi dan ketentuan
hukum yang sama.

PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Direktur
RSUD Doloksanggul
RSUD..................................

Dr.Harland Tumpal Sihombing

................................................
NIP.19680711 200212 1 001 NIP.