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LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL: UNA REVISIN

DIRIGIDA A LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Sexually Transmitted Infections: A Targeted Review of Primary Health Care

Dra. Mnica lvarez Mesa, Dra. Lilia de la Torre Navarro, Dr. Jos Domnguez Gmez

Hospital Universitario "General Calixto Garca". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introduccin: las infecciones de transmisin sexual constituyen un grupo heterogneo de


infecciones transmisibles que han adquirido una extrema importancia para la salud pblica
en todo el mundo, dada su magnitud, trascendencia y repercusin para el paciente, la familia
y la sociedad. Afectan todos los niveles sociales y econmicos, a casi todos los grupos de
edades, con mayor frecuencia a los adultos jvenes.

Objetivos: revisin y actualizacin de las infecciones de transmisin sexual ms frecuentes


en la Atencin Primaria de Salud tema que en este nivel de atencin ha sido poco abordado
y con ello, elevar el nivel de conocimientos sobre estas infecciones para lograr un manejo
adecuado de su prevencin y tratamiento.
Mtodo: bsqueda automatizada de los ltimos cinco aos de artculos electrnicos en bases
de datos y textos impresos, libros y folletos; y se efectu intercambio con especialistas que
trabajan estas enfermedades. Se excluyeron los artculos no pertinentes completamente al
tema.

Resultados: las infecciones de transmisin sexual clsicas curables incluyen: Sfilis,


Blenorragia, Chancro blando, Linfogranuloma venreo, Granuloma inguinal, Uretritis no
gonoccica y Trichomoniasis. Existen otras curables, no consideradas como clsicas. Ellas
son, la Escabiosis, la Pediculosis pubis, la Candidiasis, el Parasitismo intestinal, la
Dermatomitosis, el Molusco contagioso y la Vaginosis bacteriana. Dentro de las incurables
se encuentran: VIH/sida, Herpes simple genital, Verrugas genitales (Condilomas
Acuminados), la Hepatitis B.
Conclusiones: es de suma importancia el conocimiento de estas infecciones y de todos los
elementos relacionados con ellas, en aras de prevenirlas.

Palabras clave: infecciones de transmisin sexual, sfilis, blenorragia, herpes simple genital,
verrugas genitales, condiloma acuminado, escabiosis.

_________________________________________________________________________

INTRODUCCIN

Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), su magnitud, trascendencia y repercusin para


el paciente, la familia y la sociedad en su conjunto, han adquirido una extrema importancia
para la salud pblica mundial.1 Afectan a la sociedad en todos los niveles sociales y
econmicos, a casi todos los grupos de edades, con ms frecuencia a adultos jvenes.

Las ITS constituyen un grupo heterogneo de infecciones transmisibles a travs de relaciones


sexuales, con y sin penetracin sexual, por lo que generalmente se conoce la fuente de
infeccin.

Ellas se clasifican en ITS curables y no curables. Dentro de las primeras se encuentran las
llamadas clsicas, tales son: la sfilis, la gonorrea, el chancro blando, el linfogranuloma
venreo, el granuloma inguinal, la uretritis no gonoccica, trichomoniasis, escabiosis,
pediculosis pubis, candidiasis, parasitismo intestinal, las dermatomicosis y la vaginosis
bacteriana.

Dentro de las ITS Incurables se encuentran: VIH/Sida, herpes genital, verrugas genitales
(condilomas acuminados), hepatitis B.

Cada ao se presentan en todo el mundo ms de 340 millones de casos de ITS curables, que
incluyen slo aquellas infecciones bacterianas, fngicas y parasitarias susceptibles de
tratamientos efectivos. Solamente para Latinoamrica y el Caribe se estimaron entre 35 y 40
millones de casos de ITS con ms de cien mil infecciones promedio por da. Existe una mayor
incidencia de estas infecciones entre los jvenes de 15 a 30 aos, siendo el grupo de 15 a 17
aos los ms vulnerables y siendo numerosas las causas que se atribuyen a esta tendencia,
como la insuficiente informacin que tienen los jvenes sobre las ITS, que por temor,
ignorancia, timidez o inexperiencia no solicitan informacin o tratamiento, de manera que
desde el primer contacto se exponen a contraer cualquier ITS.

En Cuba se notifican anualmente aproximadamente 50,000 casos de ITS, con una tendencia
ascendente en los ltimos aos. A pesar de los grandes cambios econmicos y socio-
culturales que ocurrieron en nuestro pas al triunfo de la Revolucin que han elevado el
nivel de salud y la expectativa de vida de nuestro pueblo a niveles comparables con los de
muchos pases desarrollados, con relacin al incremento de las ITS, marcha al unsono con
el resto del mundo, aunque con incidencias un poco ms bajas.

Lo anteriormente expresado ratifica la necesidad e importancia de la informacin sobre


temtica sexual como nica arma para la prevencin y la proteccin contra las ITS. Con una
preparacin sistemtica de nuestros profesionales, personal tcnico de la salud y poblacin
en general se puede garantizar el inicio oportuno de una vida sexual responsable, adems de
una slida educacin moral y una relacin franca entre padres e hijos.

DESARROLLO

Las ITS, a lo largo de la historia de la humanidad, han sido problemas de salud a los que se
ha tenido que enfrentar la prctica mdica. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
estima que constituyen, a escala mundial, la causa de enfermedad ms importante entre 15-
44 aos de edad, y hoy se conoce que tiene 6 veces mayores posibilidades de adquirir el
SIDA quien posea el antecedente de una ITS.

ITS clsicas curables

Sfilis o Les (del latn plaga o Peste): es una enfermedad infecciosa crnica, producida por
la bacteria Treponema pallidum. Tiene un perodo de incubacin de 10 a 90 das, con un
promedio de 21 das. Clnicamente tiene tres perodos:

1er. perodo:

Sfilis primaria: se muestra con una lcera llamada chancro, indolora, de color ajamonado,
brillante como barnizada; de bordes elevados como cortados a pico, nicas y de
localizacin genital, aunque pueden ser mltiples y extra genitales.
2do. perodo:

Sfilis secundaria: constituida por 4 sndromes:

1) Sndrome cutneo: Dado por mculas y ppulas.


Mculas: eritematosas en la piel del tronco y extremidades, redondeadas, de pocos
mm a pocos cm de dimetro, es la llamada rosola sifiltica.
Ppulas: situadas en tronco y extremidades, del color de la piel o eritematosas, de
pocos mm de dimetro, que a veces se acompaan de una fina descamacin en su
superficie o como un halo fino rodeando la ppula. En ocasiones se localizan
solamente en palmas y plantas, constituyendo la forma palmo plantar. Es privativa de
la raza negra, una forma con ppulas hiperpigmentadas, de crecimiento excntrico y
con depresin central e hiperpigmentacin, la llamada Sfilis elegante.
2) Sndrome mucoso: lesiones opalinas, erosivas e hipertrficas. Las opalinas son
manchas blanco nacaradas definidas. Las erosivas, son exulceraciones mucosas que
recuerdan las aftas virales o de otras causas, pero las sifilticas son asintomticas.
Hipertrficas o condilomas planos, constituyen las ppulas de las mucosas en forma
de ppulas o vegetaciones del color de la mucosa o eritemato grisceas.
3) Sndrome de los anejos: dado por alopecias en zonas temporo parietales de bordes
ms o menos definidos, la falta del pelo es en claros, no total, llamada corte de
aprendiz de barbero. Tambin puede presentarse como alopecia difusa de cejas y
pestaas o de cualquier parte del cuerpo.
4) Sndrome general: dado por malestar general, fiebre, faringitis, cefalea,
faringoamigdalitis, dolores en diferentes articulaciones, micropoliadenopatas
generalizadas y en ocasiones, hepatitis.

3er. periodo:

Sfilis terciaria: se caracteriza por ndulos y gomas en la piel, huesos y vsceras, destructivos
localmente, dejando marcadas cicatrices. Puede presentar manifestaciones tambin
cardiovasculares y en el sistema nervioso central. La penicilina es el medicamento de
eleccin para su tratamiento.
Se considera una trada de diagnstico, el aspecto clnico, el epidemiolgico y el de
laboratorio (examen ultramicroscpico o de campo oscuro y las pruebas serolgicas para la
sfilis), con dos de ellos presentes es posible realizar el diagnstico de esta enfermedad.

Blenorragia o Gonorrea: es una ITS transmitida generalmente por contacto sexual, afecta el
tracto genitourinario, tambin al recto, ocasionalmente a los ojos, y con posibilidad de
infeccin hematgena a las membranas sinoviales y serosas. Puede manifestarse como
cervicitis, uretritis, proctitis y conjuntivitis, con secrecin blanco amarillenta espesa. Si no
se trata pueden producirse complicaciones en la mujer como endometritis, salpingitis,
absceso tubrico, bartolinitis, peritonitis y perihepatitis; en el hombre peri uretritis y
epididimitis; y en el recin nacido conjuntivitis gonoccica. Para tratar la gonorrea se est
utilizando Ceftriazona como droga de eleccin, por la resistencia de cepas de la Neisseria
gonorrhoeae a la penicilina. Para el tratamiento alternativo son la Ciprofloxacina,
Cefuroxima ms Probenecid y Cefotaxima, las utilizadas, adems de la Amoxacilina ms
Probenecid.

Chancro blando: es producido por el Haemophilusducreyi, un cocobacilo anaerobio,


transmitido en un 70 % de los casos por va sexual. Afecta ms al sexo masculino. Despus
de un perodo de incubacin de 3 a 7 das, aparecen en los genitales ppulas suaves redondas,
rodeadas de eritema, que en 24 a 48 horas se transforman en pstulas y erosionan, formndose
lceras sucias, de bordes mal definidos, usualmente cubiertas por una costra gris amarillenta
necrtica. Para tratar el Chancro blando se est utilizando el Ceftriazone IM en una sola dosis
Azitromicina oral, tambin en una sola dosis, o Ciprofloxacina 2/veces por da/3 das o
Eritromicina 4/veces por da/7 das.

Linfogranuloma venreo: es producido por la Clamidia trachomatis serotipos L1, L2 y L3,


bacteria obligada intracelular, de baja incidencia en pases en desarrollo, usualmente en
viajeros y militares que han estado en reas endmicas como frica, India, Asia, Amrica
Central y del Sur y algunas islas del Caribe. Afecta ms al sexo masculino. Despus de 3 a
30 das de adquirida la infeccin, aparece el estadio primario, con ppulas eritematosas
dolorosas de 3 a 8 mm de dimetro o lceras herpetiformes pequeas en los genitales, son
profundas y desaparecen en pocos das. Pueden presentarse eritema nudoso, eritema
multiforme, urticaria y exantema escarlatiniforme. El estado secundario es ms frecuente en
el hombre, porque en la mujer el drenaje de las lesiones del crvix y la vagina ocurre
profundamente en los ganglios linfticos plvico retroperitoneales. Pocas semanas despus
del perodo anterior, aparecen linfadenopatas y diseminacin hematgena con fiebre,
mialgia, anorexia, y vmitos; fotosensiblidad hasta en un 30 % de los casos y menos
frecuentemente, meningoencefalitis, hepatoesplenomegalia, artralgia e iritis. En la regin
inguinal aparecen linfadenopatas eritematosas e induradas, frecuentemente unilaterales, que
crecen y forman una masa firme y sensible que puede romperse y drenar, formndose tractos
sinuosos. Se puede producir un sndrome anorrectal agudo, con prurito anal, sangramiento
rectal; tenesmo, diarrea, constipacin y dolor abdominal bajo. Estadio terciario: ms
frecuente en mujeres que tuvieron un sndrome anorrectal agudo sin tratar, y se presenta con
abscesos, fstulas rectovaginales, linfohemorroides y crecimiento exterior de tejido linftico
rectal. El tratamiento de eleccin de esta entidad lo constituye la doxiciclina.

Granuloma inguinal: se trata de uns ITS producida por la Klebsiellagranulomatis, gram


negativo antes llamadoCalymmatobacteriumgranulomatis. Tambin se ha planteado la
transmisin por contaminacin fecal y autoinoculacin desde asientos infectados de nios
y de adultos sin actividad sexual. Muestra un perodo de incubacin desde 3 semanas hasta
3 meses, con un promedio de 2 a 3 semanas, despus de lo cual aparecen en los genitales,
ppulas o ndulos que crecen y se desarrollan en una lcera grande, no dolorosa, con aspecto
de carne roja, fcilmente sangrante, con tejido de granulacin y mal olor, cuyos bordes
pueden ser hipertrficos o verrugosos con aspecto condilomatoso. La primera lnea de
tratamiento es la azitromicina, seguida de una segunda lnea con las posibilidades de
doxiciclina, sulfaprim, ciprofloxacina y eritromicina. Si a los pocos das no se observa
mejora, se adiciona la gentamicina al tratamiento elegido de inicio.

Uretritis no gonoccica: la uretritis constituye en el hombre una de las enfermedades de


transmisin sexual ms frecuentes. Existe un predominio de la uretritis no gonococcica
(UNG) sobre el origen gonococcico. Chlamydia trachomatis produce aproximadamente el 40
% de los casos de UNG; y el Ureaplasmaurealyticum y la Trichomonas vaginalis, as como
el virus herpes simple y distintos tipos de bacterias son la causa del 10 % de los casos. El 50
% restante tiene un origen idioptico. Posibles grmenes etiolgicos de este cuadro son la
Chlamydia trachomatis y el Ureaplasmaurealyticum o Mycoplasma T. La infeccin por
Trichomonas es comn en mujeres y ocasional en hombres. Clnicamente se presenta en el
hombre, disuria, exudado uretral de aspecto mucoide en el meato ms prominente durante la
maana antes de la primera orina y prurito. Las mujeres con UNG suelen ser asintomticas,
pero el examen plvico revela cervicitis que se manifiesta con eritema y edema del crvix y
flujo cervical mucupurulento. Se trata con tetraciclina o bien doxiciclina, eritromicina,
metronidazol o secnidazol.

Trichomoniasis: se plantea que hay una afectacin de 180 millones de mujeres en el mundo
por este protozoo, y que no est definida la cantidad en el sexo masculino, ya que en l, la
infeccin cursa asintomtica con gran frecuencia. En la mujer se presenta eritema vulvar y
secrecin amarillo verdosa con mal olor, adems de unas pequeas e individuales
hemorragias que dan el llamado aspecto de vagina o crvix en fresa, que tambin puede verse
en el glande. Puede ocasionar en el hombre uretritis y a veces epididimitis o prostatitis; en la
mujer, vaginitis y a veces cistitis, y en ambos sexos el paciente puede aquejar prurito. Se trata
con metronidazol tabletas por va oral y vaginal.

Otras ITS curables, no consideradas dentro de las clsicas:

Escabiosis: se produce por un caro, el Sarcoptesscabiei, variedad hominis, altamente


contagioso. Clnicamente se produce un sndrome polimorfo lesional donde un grupo de
lesiones dependen de la accin directa del parsito en el husped, y otro depende de la
reaccin del mismo frente al parsito por mecanismo de hipersensibilidad. Se producen
ppulas, surcos o galeras de pocos mm de longitud, rectos o algo incurvados, con una
elevacin en uno de los extremos, llamada eminencia acariana de Bazin, dos estructuras
patognomnicas de esta dermatosis. Tambin pueden verse ndulos, excoriaciones, costras,
y en los genitales se producen ndulos con exulceraciones en la superficie, llamados chancros
escabisicos, que resultan muy pruriginosos y pueden persistir das o semanas despus de
curado el paciente. Esta afeccin es muy pruriginosa, fundamentalmente de noche, debido a
la actividad de la hembra en la piel labrando el surco dentro de las capas superficiales de la
epidermis, donde en su extremo final ocurre la cpula, el macho muere y la hembra pone los
huevos. Es caracterstico el padecimiento en los convivientes y personas allegadas. El
tratamiento se realiza con bao diario tibio y bien jabonoso, y la aplicacin de benzoato de
bencilo, permetrina, entre otros. Todos en la casa o cercanos al paciente deben hacerlo
tambin, as como desinfeccin de ropa de cama y personal diariamente por siete a diez das.

Pediculosis pubis: se trata de otra zooparasitosis como la escabiosis, pero producida por el
Pubiclice o Pthritus pubis., de la familia Pthiridae. Altamente contagiosa, y adems de la
sexual, lo hace a travs de fmites como ropas, colchones, etc. Clnicamente lo ms
ostensible son unos puntos carmelita oscuros en la piel del pubis, que al pincharlos se mueven
y se trata de los parsitos fijos a la piel, tambin pueden verse los huevos prendidos a los
pelos, no slo en los pubianos, sino que pueden aparecer en las mrgenes del ano, el abdomen,
e incluso en las pestaas. A los lados del tronco y en muslos pueden verse manchas color
azul cielo. El prurito acompaante es un signo siempre presente y molesto. El tratamiento es
similar al de la escabiosis.

Candidiasis: las formas mucosas vulvo vaginal y balantica son las consideradas de
transmisin sexual, producidas por la Cndida albicans, y se manifiesta por secrecin
blanquecina, con aspecto de leche cortada en la mujer; acompaada de prurito. En el hombre
se muestra la zona balonoprepucial con eritema y secrecin blanquecina. El tratamiento es a
base de alcalinizar el medio, ya que el hongo vive en medio cido, y de medicamentos
antimicticos tpicos como la Nistatina, el Ketoconazol, Clotrimazol, etc., y sistmico, como
el Ketoconazol y el Fluconazol, entre otros.

En relacin al Parasitismo intestinal, algunos parsitos de este tipo, se pueden transmitir por
la va sexual, dentro de ellos contamos con el oxiuro, que clnicamente produce prurito anal
intenso, preferentemente de noche ya que es a estas horas que la hembra va a las mrgenes
del ano a poner los huevos. En potencial, cualquier otro parsito intestinal puede transmitirse
por va sexual, dada la proximidad del ano con los genitales y las manipulaciones que se
realizan durante la actividad sexual.

Dermatofitosis: estas infecciones causadas por hongos dermatofitos, son frecuentes en la


prctica mdica, y se encuentran entre ellas la Tia circinada que se manifiesta con lesiones
eritemato escamosas en placas de bordes definidos, microvesiculosos y costrosos, con el
centro ms claro, en cualquier zona de la superficie cutnea; y la Tia cruris, que presenta
lesiones similares a estas, pero se localizan en los pliegues inguinales. Ambos cuadros se
acompaan de prurito y se tratan por va tpica con cremas de Ketoconazol, Tolnaftato 1 %,
Miconazol, Terbinafina, etc., y por va sistmica cuando es muy intensa y extensa la
infeccin, con antimicticos como el Ketoconazol y la Griseofulvina, entre otros.

Verrugas genitales o Condilomas Acuminados: se trata de vegetaciones que comienzan como


ppulas del color de la piel o mucosa y crecen hasta formar vegetaciones verrugosas grisceas
con aspecto como de cresta de gallo o de coliflor, que pueden o no confluir, con un tamao
de pocos milmetros hasta varios centmetros, en ocasiones formando verdaderas masas
tumorales en localizacin genital, pubis, anal o extragenital en la boca.

Investigaciones epidemiolgicas en los aos recientes han demostrado la relacin existente


entre algunos tipos oncognicos del virus del papiloma humano, con el desarrollo de cncer
crvico uterino, as como degenerar localmente en un tumor maligno como es el de Buschke
Lowenstein.

Domnguez I, en su artculo Influencia de la familia en la sexualidad adolescente, plantea


que las Verrugas genitales o Condilomas Acuminados representan una de las ms frecuentes
ITS en el mundo, entre jvenes y adultos. Se diseminan por contacto directo de persona a
persona, por contacto sexual, fmites y por transmisin vertical en el canal del parto. En su
tratamiento se utiliza la aplicacin se sustancias queratolticas y custicas (Podofilina,
Podofiloxitoxina, cido tricloroactico y bicloroactico, Imiquimod, entre otros tpicos; y
por va sistmica o intralesional se utilizan el Interfern, el Factor de transferencia y el
Levamisol).

Molusco contagioso: es una infeccin viral de la piel y las mucosas, comn en nios de edad
escolar y adolescentes, pero tambin afecta adultos sexualmente activos y pacientes
inmunocomprometidos, de ambos sexos.18 Es producido por un virus de doble cadena,
pobremente inmunognico, de la familia de los poxvirus (Poxviridae); de transmisin sexual,
por contacto fsico, fmites y autoinoculacin. Raramente se puede transmitir a travs del
canal del parto.18,19 Clnicamente las lesiones se presentan como ppulas perladas o color de
la piel, con una depresin central, desde puntiformes hasta de pocos mm de dimetro. Si se
exprimen, sale un material blanco caseoso. Se localizan en cualquier rea de la piel y mucosas
y son asintomticas por excelencia. El tratamiento consiste en curetear la lesin y aplicar Ac.
Tricloro Actico.
Vaginosis bacteriana: Cuevas A y cols.20 plantean que el trmino fue mencionado por
primera vez en 1955 por Gardner y Dukes. Posteriormente, se introdujeron los criterios
diagnsticos, lo que gener que este trmino se aceptara universalmente. Tiene como agentes
causales bacterias que sustituyen la flora normal de Lactobacillus acidophilus, tales como
Mobiluncusspp, Prevotellaspp,

Mycoplasmahominiso Gardnerella vaginalis. Esta ltima es la de mayor frecuencia entre


estos agentes bacterianos.Se presenta con flujo vaginal y sntomas como molestia o ardor en
regin vaginal, dolor plvico o prurito y mal olor genital, estos dos ltimos sntomas son las
causas ms frecuentes de consulta ginecolgica en las mujeres en edad frtil. Casi todas las
especies son sensibles a los tratamientos con las Fluoroquinolas y las Tetraciclinas.
ITS no curables

Sndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA): es una de las principales causas de muerte


en el mundo entre los menores de 60 aos. Posee un espectro clnico en el que abundan las
formas leves o inaparentes, que son los portadores, y en su forma grave o completa, presenta
una alta letalidad. Dentro de sus manifestaciones cutneas se encuentran: la Dermatitis
seborreica, el Molusco contagioso, el Herpes zoster, entre otras muchas. Hasta ahora no se
ha encontrado un frmaco que lo cure, ni una vacuna que lo evite, aunque se ha demostrado
la utilidad de la prevencin y de tratamientos antirretrovirales que mejoran la salud de los
enfermos y han incrementado la esperanza de vida al frenar la progresin de la enfermedad
y reducir los niveles del virus en sangre, aunque en ocasiones provocan graves efectos
secundarios, y los elevados precios limitan su uso a los pases ricos.

Herpes simple: producido por el Virus del Herpes simple tipo II. Se presenta clnicamente
con un grupo de lesiones eritemato vesiculosas de contenido claro, transparente, en los
genitales externos; acompaado de prurito, y en ocasiones pueden presentarse sntomas
locales prodrmicos de ardor y hormigueo. Evoluciona en siete das aproximadamente,
desapareciendo sin dejar huellas, para reaparecer en cualquier momento en relacin con
ciertos factores como son, estrs, traumas locales, la menstruacin, entre otras.

En el tratamiento se utiliza el Aciclovir oral y tpico. Tambin de forma tpica,


medicamentos secantes como fomentos y locin de Zn y Calamina.
CONCLUSIONES

Las ITS son infecciones transmisibles cuyo estudio, prevencin y tratamiento son de gran
importancia para la salud del individuo, la familia y la sociedad. Las ITS afectan a hombres
y mujeres en edades sexualmente activas, aunque ms frecuentemente a los adultos jvenes.
Ellas se clasifican en clsicas curables, como son: Sfilis, Blenorragia, Chancro blando,
Linfogranuloma venreo, Granuloma inguinal, Uretritis no gonoccica y Trichomoniasis; y
clsicas no curables, que incluyen VIH/sida, Herpes simple genital, Verrugas genitales
(Condilomas Acuminados) y la Hepatitis B. Otro grupo que son infecciones curables, pero
que no aparecen registradas dentro de las clsicas, son la Escabiosis, la Pediculosis pubis, la
Candidiasis, el Parasitismo intestinal, la Dermatomitosis, el Molusco Contagioso y la
Vaginosis bacteriana. Resulta muy importante el conocimiento de estas infecciones, su
etiologa, transmisin, cuadro clnico, complicaciones y tratamiento; as como las conductas
sexuales que significan riesgo para su adquisicin, lo que redundar en un elemento
trascendental en su manejo, la prevencin

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