LAMPIRAN IKHTISAR POLIS io Poi: . 505 230.110.18.0001 1000/00 sangra Watty Peranggicgan 23 Now20%6 sid 23 Nov 2017, Provns! BAL Katupaien Buistong Kecamatan Gerokeak ROO SRR | ae Raa) — wR] aOR] ne oxweaae | a ‘ane | Tage] — Sa [ea —Joxeman eg | — as} “area | | sa] re) — was eaaee | as | aa] sarc] — a] | — sn =a aca —RERESoes | AE) | a) a) acre) — a va en a aT hravarwmare eorameeaes | — a =a] —aoano] arom sa00) fresno | — aNo Pots Jangka Wertu Peranggungan Kanypaten Kecamatan LAMPIRAN IKHTISAR POLIS. 08.290.1 BAL ueleng Gerokaok 10.0001 7080100 28Nov 2016 sid 20 Nov 2017 NAMA KELOMPOK ‘KELOMPOK TANI TERNAK MERTANAD! outro | ve] ome | ne | ome | Wi tama Peter 1 Joosa/Kscamste| Carag. | Terat | Ketan (Cuan) 1 aE naa | — Be Se i cee | od a a pena —aexmERae| a] Sea |e pecranmeases | a aes |e] | aac pesresaga} —ar—|~asrar~} | 9} eect Cs ae) “Ta — aoa 7 prmonea er eeramanaas | aT | asta ar at | jeeraseraes | aa} sere wm Sara RETO} — OE wea} wera aaa aa 7 = Tana — aaa = | foram | ae —|~sse |} wer ae ee — RE S| — Sessa ar} aaASLI asurans! Jasindo IKHTISAR PERTANGGUNGAN (POLIS ASURANSI TERNAK SAP) No, Polis '505.230.110.16.00071/000/000 Baru Nama Tertanggurg KKELOMPOK TANI TERNAK MERTA NADI ‘Alamat Tertanggung BR. DINAS MADAN, DESA MUSI, KEC, GEROKGAK, BULELENG Kecamatan Gerokgek Kabupaten Buleleng Kodepos 1155 No, Idertitas. Ternak (eavtag) TERLAMPIA No. KTP Peternak TERLAMPIR [Lokasi (Alama) temalJebjek yang diperianggungkan Dasa TERLAUPIR Kecamatan TERLAMPIR Jumiah Peternak TERLAMPIF. “Total Jumiah Temnak TERLAMPIR. Jangka Waktu Pertanggungan | 28 November 2016 s/d.23 November 2017 seoua tanga tersebut pada publ 12.00 sing wait setempat dmana cbjek perenggungan berade “Jomian Terak ——Harga Pertangpungan Total Suki Prem ‘Prom Total 8 Fp. 380.000.0000 200% Bigya Matersi . ‘Jumlan Seluruhnya, Fale Fi rotpmn teriek ais Tako Kematan harova ponyaki, Kecolakaan & malahirkan) dan kehiangan(Pencstian). Fiuino Send 19% das harga petanggungan untuk Klsim percuran Kiauoala / Warranty Tambahan ‘Wording Polis Asurarsi UsahaTerak Sao Ketoniuan pembayaran premi :Pembayaran prem eu Total Prem Asurans TTemak telah terpasang perandaanidentias sapert eartag, ier chips Preseeur Kain ‘Dum halterak mongolam¢aki dan bemotens!tejadi kematan ata Yejadi ponerian ates ternak,Tertanggueg Segara membortahukan kepada Penenggung dengan cara yay tercepat via elepor/emaitacsimic/SMS. —Hrcsarubung dokte hewanvpetugasteknis yang berwenang yang éteapkan olen nas yang membidang! lungs: peternaken & Kesehatan hewan setompat _ Selambatlambatnya dalam wattu 7(Tujuh) navl Kalender sejak laporsn Kisim dibuat Tertanggung sudah Searippanan laporan teriuls mengena\ hel iWrwal penyebab ‘erjadinya Kematian alau Kehilangan tera. Totarggung sedapat munghin:melahukan upays mengatad atzu mengurang Kerugan tertak yang dperanagungks” yang mendorta taki atau mengalam Kecelakaan, rans secara Swadeya 20% dan Perera soberar 80% dan Dekumen Kim ‘Melengkaal doktumen Form AUTS-7 dan Form AJTS-S \Vium olen dakier hewan atau pojebal teks yarg berwenang (Kematan) ~ Surat Keterangan Kenilangan dari kepalsian solempat cketanul ol cinas(Pencuran) Dibuat ci DENPASAR Pada targgal 25 Novorber 2016 NYOMAN YUDA PALGUNA, SH KEPALA CABANG‘Nama Kelompok Ternak Nama Ketua Kelompok FORMULIR PENDATAAN CPL ASURANSI USAHA TERNAK SAPI(AUTS) KTT MERTA NADI IGede Anjana Alamat ‘Banjar Dinas Madan, Desa Musi . Kecamatan Gerokgak 4. No. Hp 081 239 888 188 3. Jumiah Ternak (Ekor) 33 Ekor No] Kecamaian | Desa ‘Nama Anggota | Jumiah | Nomor | Jumiah Premi | Sapi | EarTag = Swadaya (Ekon) (Rp) T | Gerokgak | Musi | TGede Agana 3 | 0600 400000 404 40.000 0397 40.000 2 | Gerokgak | Musi | TRetut Kadika 2 | 047 40.000 a = 0414 | ___ 40.000 3 | Gerokgak | Musi | Kadek Artawan 2 | 0591 40,000 - { o4i9 40.000 4 | Gerokeak [~~ Musi | Wayan Sukiarta 2 | 0403 40.000 - val 0420 40,000 3 | Gerokgak [~~ Musi | Wayan Lanus @ 2 | oai7 40.000 0418 40.000, 6 | Gerokgak Musi__| Nengah Madia 1 0586 40.000 7 | Gerokgake ‘Musi | Wayan Suastike 2: 0595 40.000 0401 40.000 # | Gerokgak [Musi | Nyoman Lanus 2 | 0408 40.000 0588, 40.000 9 | Gerokgak Musi Ketut Ariawan 1 0406 40,000 10 | Gerokgak Musi ‘Gede Cerita 2 0599 40.000 | 0594 40.000 1 | Gerokgak Musi Wayan Sulastra 2 0416 40.000 O41 40.000 12 | Gerokgak [Musi | Gede Eka Arimbawa|__1 0587 40,000 (QB) Gerokeak [Musi | Kadek Suantika « 1 0405) 40.000 TH] Gerokeak | Musi Nyoman Ugw 2 | oais 40,000 043 40,000 15 | Gerokpak Musi_| Wayan Widi 2 0412, 40.000 0409 40.000, 16 | Gerokgak Musi Kadek Carik 2 0410 40.000 0402 40,000 17 | Gerokgak Musi Wayan Winata_ 2 0593 40.000 0590. 40.000 18 | Gerokgak Musi | Ketut Sukerta 2 0421 40.000 0596 40.000 = Jumlah 33 1.320.000 Ketua Kelompok ‘> (1 Gede Arjana)FORMULIR PENDATAAN CPL ASURANSI USAHA TERNAK SAPI(AUTS) 1. Noma Kelompok Termk ==: KTT MERTA NADI 2. Nama Ketua Kelompok 1Gede Arjana 3. No. Telepon 085 238 036 487 4, Alamat Banjar Dinas Madan 5, Desa * Musi 6. Kecamatan Gerokgak 7. Kabupaten Buleleng 8. Provinsi * Bali No Nama Anggota Alamat jamish | Tanda Tangan 1 |1Gede Agana BD. Madan 3 2 | I Ketut Kadike BD. Madan 2 3 | Kadek Artawan BD. Madan 2 | 4 | Wayan Sukiarta | BD. Madan 2 =| Wayan Lanus G BD. Maden 2 1B & | Nengah Madia BD. Madan 1 7_| Wayan Suastika BD. Madan 2 I¢@ 8_[ Nyoman Lanus BD. Madan 2 aN 9 | Ketut Ariawan BD. Madan 1 10 | Gede Cerita 'BD. Madan 2 a 17 | Wayan Sulastia BD. Maden 2 12 | Gede Eka Arimbawa_ BD. Madan L 13 | Kadek Suantika BD. Madan T 14 | Nyoman Ugu BD. Madan 2 15 | Wayan Widi BD. Maden 2 16 | Kadek Carik BD. Madan 2 17 | Wayan Winata BD. Madan 2 18 | Ketut Sukerta 2 33FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN TERNAK Bersam ini say memberithukan bshora elah erjadi Kemasian terhadap terak sapi yang sya asuransikan, dengan keterangan sebagai herkut : [Nama Terangguni : KADEK SUANTIKA, sama Kelompok Ternak : ‘Kelompok Tani Temak Merta Nadi ‘Alamnat : Banjar Dinas Madan, Desa Musi , Kee. Gerokgak Nomor Polis & Sertfikat Polis ‘50S. 230, 110. 16. 0001 1/000/000 23 November 2016 sd 23 November 2017 2 ‘04 Oktober 2017 TLokasiternak mat: Banjar Dinas Madan, Desa Musi , Kee. Gerokgak | Junnlah tervak mati: T (satu ) ekor ‘Dugan penyebab kematian ___| Mati sesudah melahirkan (Prolapsus Uteri) | Lanka yang akan / telah diakuken iperiksa oleh Drh. Kec. Gerokzak ‘Keterangan ain (fica ada) “Tidak ada Saya dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di alas saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya ‘menyatakan bahwa ternak sapi yang seya asuransikan telah mati tanpa kesengajaan, perencanaan atau mufakat di pihak saya, yang ates dasar tesebur saya mengajukan pemberitahuan kejadian kematian ini ‘Untuk Lesaksian tersebut saya menanda ~tangani Laporan Pemberitahuan Kematian ini, tanggal : 04 Oktober 2017 ‘Tertanggung, CKADEK SUANTIKA ) Mengetahui Petugas Kesehatan Hewan Ketua GPPT SPR Kec. Gerokgak Kee. Gerokgak Deh, INYOMAN SUPARTA WIJAYA. NIP. 19610714 200701 1 010 L.GEDE SUARDANAPEMERINTAH KABUPATEN BULELENG DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL [Alimat JL, GAJAH MADA NO. 152 SINGARAJA Telp. (0362) 25897 Fax, (0362) 28868 Email; dndekcopilbleleneZ@pahoo.con SURAT KETERANGAN © Nomor: 470. 4AC) 1 DUKCAPIL 2017 Yarg bert ingen dere ech VP: Mi. s9en42z0ten2m1006 ‘hiatan + KEPALA BIGANS PEMANFAATAN DATA OAN INOVAS: PELAYANAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPILKAB, BULELENG ‘Asmat oL GAJAM MAGA NO. 982 SINGARAJA Menerangkan bahia 14 NIK $108012210930002 2 NamaLengkap : KADEK SUANTIKA 3. Tempat/Tanggal Lahir ‘SULAWESI, 22-10-1993, 4, Joris Kolamin : LAKLLAKI 5, No. Akta Kelahiran : 5. Golongan Darah 2 TIDAK TAHU, 6 Alamat Sekarang : BANJAR DINAS MADAN RT. - RW. DESA/KELURAHAN MUS! KECAMATAN GEROKGAK KABUPATEN BULELENG PROVINS! BALI 7 Agama : HINDU 8 Status Perkawinan + KAWIN 9 Pekerjaan + BELUMTIDAK BEKERJA 40. Kewarganegaraan wnt Penduduk tersebut diatas benar - benar sudan melakukan perekaman Karty Tanda Penduduk Elektronik («TP-el) dan penduduk yang bersangkutan telah terdata dalam Database Kependuduken Kebupaton Buiolong De jemikian Surat Keterangan ini kami buat sebagal penggenti Kertu Tanda Penduduk (KTP-el), diperounakan untuk kepentingan Pemilu, Pemilukeda, Pikades, Perbankan, imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPS, Pemikahan, Perianahan, Samsat, Lembaga Non SANK (dan lain-fain), dan kepada yang berkapentingan agar menjadi maklum Vang Bersanckutan, ae &[No HARITANGGAL KETERANGAN 1 | Rabo, 04 Oktober 2017 ‘Mati sesudah melahirkan (Prolapsus Uteri) Jam 09,00 Wita ternak mati Nama : KADEK SUANTIKA ‘Nomor Eartag 2405 Kelompok KTT Merta Nadi, Banjar Dinas Madan, Desa Musi, Kee. Gerokgak, Kab. BulelengBERITA ACARA KEMATIAN TERNAK Nomor : 065 / Keswan / Grk / X/2017 Pada hari ini : RABU, tanggal : EMPAT, bulan : OKTOBER, tahun 2017 yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : 1. Nama : KADEK SUANTIKA Alamat = BD. Madan, DS, Musi, Kec. Gerokgak Akad Kredit te Tal. No SPK a Tgl. No BAST / BPTR No. Rekening i Dengan tanda sidik temak sebagai berikut : 1 Jenis Ternak : Sapi Bali 2. Kelamin : Betina 3, Ras /Rumpun : Bali 4. Unnur saat kejadian 23 Tahun 5. No.telinga/Cap bakar —; 405 6. Sumber Dana : APBN Th. 2016 7. Nilai Ternak Rp. 10,000.000,- Bahwa temak tersebut diatas mati karena : sesudah melahirkan (Prolapsus Uteri) pada tanggal : 04 Oktober 2017, sudah saya tangani (pengobatan) jam 08.00 Wita dan Jam 09,00 Wita ternak mati Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenamya, dan dibuat dalam rangkap 4 ( empat ) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinys. Pengadas Kesehatan Hewan Kecamatan Gerokgak (KADEK SUANTIKA ) D NIP. 19610714 200701 1 010 ‘Mengetahui