YAYASAN ISLAM AL-SHAHIBIYYAH

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK KESEHATAN SAGARANTEN
Program : Keperawatan Dan Farmasi
Ijin Operasional : 421/908/Disdik NPSN
Jl. Raya Cigadog KM. 01 Sagaranten Sukabumi 43181

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK KESEHATAN SAGARANTEN
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

No. Pendaftaran : ________________

No. Ujian : ________________
Gelombang : ________________
1. Nama Lengkap :

2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. Alamat Lengkap :

4. Nomor Telepon :

5. Asal Sekolah :

6. Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan

7. Program Studi : 1. FARMASI

2. KEPERAWATAN

Persyaratan :
1. Mengisi Formulir Pendaftaran
2. Photo Copy Ijazah terakhir di legalisir ( 2 Lembar )
3. Photo Copy SKHUN di legalisir ( 3 lembar )
4. Photo Copy KTP Orang Tua ( 2 Lembar )
5. Photo Copy Kartu Keluarga ( 2 Lembar )
6. Photo Copy Akta Kelahiran ( 2 Lembar )
7. Pas Photo Hitam Putih 2X3, 3X4, 4X6 masing masing ( 3 Lembar )
8. Surat keterangan kelakuan baik dari Sekolah ( 2 lembar )
9. Pendaftaran Rp. 100.000,-

Sukabumi, .2017
Pendaftar, Petugas,