ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRFICO

SGSST

1. Numero de documento de identidad _____________________________

2. Tipo de documento:

a) Cedula ciudadana
b) Cedula extranjera
c) Carnet diplomtico
d) Tarjeta de identidad
e) Registro civil
f) Pasaporte

3. Nombres______________________________________________

4. Apellidos _____________________________________________

5. Fecha de nacimiento (Da/Mes/Ao) ________________________________

6. EPS______________________________

7. Fondo de Pensin_______________________________

8. Fecha de ingreso en TGN (Da/Mes/Ao) ____________________________

9. Lugar de nacimiento (Departamento) ______________________________

10. Lugar de nacimiento (Municipio) ___________________________________

11. Lugar de residencia (Departamento)________________________________

12. Lugar de residencia (Municipio)____________________________________

13. Escolaridad:

a) Analfabeta
b) Primera incompleta
 c) Primaria completa
d) Secundaria incompleta
e) Secundaria completa
f) Tcnico
g) Tecnlogo
h) Profesional
i) Postgrado

14. Estado civil:

a) Soltero
b) Casado
c) Unin libre
d) Separado
e) Viudo
f) Otro

15. Cabeza de familia:

a) Si
b) No

16. Nmero de hijos_____________

17. Otras personas a cargo_____________

18. Nmero de personas en el hogar______________

19. Nmero de personas en situacin de discapacidad___________

20. Ingresos familiares mensuales:

a) Menos de un salario mnimos

b) Entre 1 y 2 salarios mnimos
c) Entre 2 y 3 salarios mnimos
d) Entre 3 y 4 salarios mnimos
e) Entre 4 y 5 salarios mnimos
f) Ms de 5 salarios mnimos
21. Los ingresos alcanzan para cubrir los gastos mnimos

a) Si
b) No

22. Tipo de vivienda:

a) Casa
b) Apartamento
c) Otro

23. Caractersticas de la vivienda:

a) Arrendada
b) Propia
c) Familiar
d) Otro

24. Zona en la que se ubica

a) Rural
b) Urbana
c) Suburbana

25. Direccin de residencia_____________________________________

26. Tipo del transporte para ir al trabajo:

a) Caminando
b) Bicicleta
c) Moto
d) Vehculo particular
e) Transporte publico
f) Otro

27. Estrato de servicios pblicos:

a) 1
b) 2
c) 3
 d) 4
e) 5
f) 6

28. Energa elctrica:

a) Si
b) No

29. Alcantarillado:

a) Si
b) No

30. Acueducto

a) Si
b) No

31. Gas natural, Red Pblica:

a) Si
b) No

32. Recoleccin de basuras:

a) Si
b) No

33. Telfono fijo:

a) Si
b) No

34. Ha sentido alguna vez que debe ingerir menor cantidad de bebidas alcohlicas?

a) Si
b) No

35. Le ha molestado que la gente lo critique por su forma de ingerir bebidas alcohlicas?
 a) Si
b) No

36. Alguna vez se ha sentido mal por su forma de ingerir bebidas alcohlicas?

a) Si
b) No

37. Alguna vez ha sentido la necesidad de ingerir bebidas alcohlicas en la maana?

a) Si
b) No

38. Practica actividad fsica por lo menos 3 veces a la semana por 30 minutos mnimo?

a) Si
b) No

39. Usted es fumador?

a) Si
b) No

40. Usted es exfumador?

a) Si
b) No

41. Tiene deudas?

a) Si
b) No

42. Est interesado en refinanciar las deudas y consolidarlas en un solo crdito?

a) Si
b) No

43. En su hogar hay computador?

 a) Si
b) No

44. Tiene acceso a internet?

a) Si
b) No