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situaciones
Artritis reumatoide monoarticular:
a propsito de un caso
V. Lpez-Marinaa y Gregorio Pizarro Romerob
aResidente
de tercer ao de Medicina Familiar y Comunitaria. bMdico de Familia. rea Bsica de Salud Badalona 6-Llefi.
Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria del Barcelons Nord-Maresme. Barcelona.
INTRODUCCIN
La artritis reumatoide es una enfermedad relativamente
frecuente en la poblacin general, teniendo un grado de
afeccin del 1,6%1. Puede adoptar diversas formas de pre-
sentacin, entre las que destaca por su mayor incidencia la
poliarticular. Otras formas clnicas de inicio son la oligoar-
ticular y la monoarticular, siendo esta ltima la menos pre-
valente. Cuando se manifiesta monoarticularmente, en la
evolucin de la enfermedad y dadas las caractersticas adi-
tivas de la clnica articular, al cabo de varios aos del co-
mienzo la afeccin acaba siendo oligoarticular o, ms fre-
cuentemente, poliarticular2,3. A continuacin presenta-
mos el caso clnico de un paciente varn con artritis
reumatoide monoarticular de tobillo izquierdo que evolu-
ciona muy favorablemente con medidas generales y trata-
miento con antiinflamatorios no esteroides.
CASO CLNICO
Se trata de un varn de 77 aos de edad sin antecedentes
familiares de inters. Entre sus antecedentes personales des-
tacan los siguientes: hipertensin arterial de larga evolucin
en tratamiento con enalapril 20 mg/da y con buen control;
diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 8 aos, en tra-
tamiento con dieta y con buen control metablico; dislipe-
mia mixta diagnosticada hace 7 aos en tratamiento con
dieta; gonartrosis izquierda diagnosticada hace 5 aos en
tratamiento satisfactorio con analgsicos a demanda; her-
niorrafia inguinal derecha hace 24 aos; reseccin transure-
tral por prostatitis bacteriana crnica hace 20 aos; exresis
de carcinoma basocelular en la espalda hace 4 aos; no hay
antecedentes personales ni familiares de episodios de artri-
tis. El paciente aqueja dolor de caractersticas inflamatorias
y tumefaccin del tobillo izquierdo de 2 das de evolucin,
permaneciendo afebril y sin otra clnica acompaante, no
refiriendo traumatismo previo. La exploracin fsica mani-
fiesta importante tumefaccin en el pie, el tobillo y el tercio
inferior de la extremidad inferior izquierda con fvea a la
Correspondencia: Dr. V. Lpez-Marina.
P. Lorenzo Serra, 11, 2. 2..
08922 Santa Coloma de Gramanet. Barcelona.
SEMERGEN: 2001; 27: 387-390.
clnicas
presin y calor sin rubor. El paciente refiere dolor a la mo-
vilizacin del tobillo izquierdo, sobre todo a la flexin ven-
tral del pie. Los pulsos pedios y tibiales posteriores estn
presentes de forma simtrica, con oscilometra positiva a
150 mmHg en extremidades inferiores. El resto de la ex-
ploracin fsica es normal, con una presin arterial de
150/90 mmHg. Dada la sospecha de una monoartritis (ta-
bla 1), se pide una analtica completa y una radiografa del
tobillo izquierdo. En la analtica, destaca lo siguiente:
Hemograma normal, VSG 7 mm/h.
Bioqumica: glucosa 164 mg/dl, HbA1c 6,9%; coles-
terol total 243 mg/dl, cHDL 38 mg/dl, cLDL 157 mg/dl,
triglicridos 240 mg/dl; funcin heptica y renal normales;
cido rico 5,7 mg/dl.
Examen de orina: microalbuminuria en la primera ho-
ra 0,40 mg/l, estudio bsico y microbiologa normales.
Serologas para virus de la hepatitis (A, B y C), CMV,
VIH, Brucella y lutica son negativas.
Pruebas inmunolgicas: PCR 0,20 mg/dl; factor reu-
matoide 39,1 U/ml; anticuerpos antinucleares, ASLO y
HLA B27 negativos; fraccin del complemento normal;
inmunocomplejos circulantes 1,7 g/ml.
En la radiografa de tobillo izquierdo se observan cam-
bios de aspecto degenerativo calcaneoastragalinos y osteo-
porosis generalizada (fig. 1). Se cita al paciente 5 das des-
pus para pedir la gammagrafa sea con pirofosfato de
tecnecio y realizar la artrocentesis. La primera demuestra
una artritis aguda de tobillo izquierdo (fig. 2) y la segunda
evidencia un lquido sinovial de tipo inflamatorio (aspec-
to opaco, poco viscoso, de color amarillo-verdoso, con
45.200 clulas/l, siendo un 70% polimorfonucleares y
un 30% linfocitos, glucosa 118 mg/dl, protenas 5,6 g/dl,
factor reumatoide 24,3 U/ml, disminucin de la fraccin
del complemento, inmunocomplejos 2,1 g/ml), en el que
no se aprecian microcristales y con una tincin de Gram y
un cultivo negativos; no se practic biopsia sinovial. Para
completar el diagnstico diferencial, 10 das despus, se
hace un PPD, que resulta negativo, una radiografa de t-
rax, que no presenta alteraciones valorables de la normali-
dad, y un electrocardiograma, que objetiva un ritmo sinu-
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Volumen 27, Nmero 7, Julio/Agosto 2001

Tabla 1. Causas ms frecuentes de monoartritis

Monoartritis agudas
Infecciosas
Bacterianas: estafilococo, estreptococo, bacilos gramnegativos,
gonococo, meningococo, neumococo, micobacterias,
espiroquetas, micoplasma, Chlamydia, Rickettsia
Virales: virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia
humana, citomegalovirus, parvovirus B19, enterovirus,
adenovirus, virosis herpticas
Microcristalinas
Gota
Condrocalcinosis
Artritis por depsito de hidroxiapatita
Artritis por depsito de oxalato clcico
Presentacin aguda de alguna monoartritis crnica
Artritis reumatoide
Espondilitis anquilosante
Artritis psorisica
Etc.
Monoartritis crnicas
Infecciosas:
Tuberculosis
Brucelosis
Hongos
Parsitos
Miscelnea:
Artritis crnica juvenil
Artritis reumatoide
Artritis psorisica
Sndrome de Reiter
Sndrome de Behet
Espondilitis anquilosante
Artritis enteropticas
Sarcoidosis
Artritis secundaria a cuerpo extrao
Amiloidosis
Artritis tumoral
Monoartritis crnicas inespecficas

evolucin satisfactoria del enfermo en tratamiento con re-

poso, crioterapia local y naproxeno 500 mg/12 h durante
20 das. Cuatro meses despus del inicio del cuadro, el fac-
tor reumatoide permanece positivo (33,7 U/ml) y el pa-
ciente se encuentra asintomtico.

Figura 1. Radiografa del tobillo izquierdo sugerente de artritis reumatoide
incipiente.
sal regular a 75 lat/min, con un ngulo QRS de 30o, un
PR de 0,18 s, sin trastornos de la repolarizacin. Se esta-
blece el diagnstico de episodio agudo de artritis reuma-
toide monoarticular desde la consulta de atencin prima-
ria. No creemos necesaria la derivacin al nivel especiali-
zado en este caso porque la clnica y las pruebas
complementarias orientan hacia tal diagnstico y por la
DISCUSIN
La artritis reumatoide tiene una prevalencia variable segn
las series estudiadas, que va desde un 0,3 hasta un 2,1%4.
No existen grandes diferencias entre los diferentes pases y
latitudes, pudindose presentar a cualquier edad, aunque su
mxima incidencia se sita entre los 40 y los 60 aos, con
un predominio de las mujeres respecto a los varones (3:1),
diferencia que se nivela si la enfermedad se inicia en edades
avanzadas5. La etiopatogenia todava se desconoce, pero se
basa en tres postulados: bases genticas (relacin con el HLA
DR1 y sobre todo con el DR4), factores iniciadores/perpe-
tuadores (agentes infecciosos, como el micoplasma, virus de
Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus, virus de la rub-
ola, etc.) y factores inmunorreguladores (macrfagos, linfo-
citos T y citocinas, fundamentalmente)4,6.
El diagnstico no suele ser difcil cuando su forma de
presentacin es la poliarticular (tabla 2)2-5,7. Existe una

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V. Lpez-Marina y Gregorio Pizarro Romero.

Artritis reumatoide monoarticular: a propsito de un caso

mayor complicacin cuando su inicio es oligoarticular o total, sobre todo durante el primer ao5, un 25% quedan
monoarticular agudo, como en nuestro caso clnico, de- con limitaciones importantes y un 55% restante se man-
bindose hacer el diagnstico diferencial con las monoar- tiene con un grado moderado de limitacin3. Tambin nos
tritis agudas infecciosas, microcristalinas y presentacin podemos encontrar con algunas manifestaciones extraarti-
aguda de algunas monoartritis crnicas (sobre todo espon- culares, entre las que destacan: sntomas constitucionales,
dilitis anquilosante y artritis psorisica) (tabla 1). Descarta- tendosinovitis, vasculitis (cutnea y neural), ndulos sub-
mos una etiologa infecciosa porque el paciente est afebril
y la tincin de Gram y el cultivo del lquido sinovial son ne-
gativos. El hecho que el cido rico sea normal y que en el
lquido sinovial no existan microcristales nos permite de-
sestimar una artritis microcristalina. Debido a que la radio-
grafa de tobillo izquierdo revela una osteoporosis generali-
zada y a que el HLA B27 es negativo, as como que no hay
lesiones cutneas, da pie a poner ms en duda los diagns-
ticos de espondilitis anquilosante y artritis psorisica, res-
pectivamente. Creemos que es una artritis reumatoide mo-
noarticular por la positividad del factor reumatoide srico,
a pesar de no ser patognomnico, y las caractersticas infla-
matorias del lquido sinovial, con elevacin del factor reu-
matoide, disminucin de la fraccin del complemento y
aumento de los inmunocomplejos, con un estudio radiol-
gico compatible con artritis reumatoide incipiente2 y una
gammagrafa corroboradora de artritis4. Es caracterstico
que en esta enfermedad las pruebas de laboratorio presen-
ten una VSG y una PCR elevadas y una anemia normocti-
ca-normocrmica, con una hemoglobina que oscila entre 9
y 11 g/dl2-5,7, resultados que en nuestro caso son normales.
Cuando la artritis reumatoide se inicia de forma mono-
articular, con el paso de las semanas, meses o aos puede
acabar generalizndose en un 80-90% de casos2-5, afec-
tndose de forma aditiva las interfalngicas proximales, las
metacarpofalngicas, las muecas, las rodillas, las metatar-
sofalngicas, las subastragalinas, los codos, los hombros, la
columna cervical, las caderas, etc., respetndose caracte-
rsticamente las interfalngicas distales7. As, tras 5-10
aos de evolucin, un 10% de pacientes llegan a un esta-
do de invalidez total, un 10% experimentan una remisin

Tabla 2. Criterios diagnsticos propuestos por el American College

of Rheumatology en 1987 para la artritis reumatoide
1. Rigidez matutina, en y alrededor de las articulaciones, de una hora de
duracin o ms, antes de obtener la mxima mejora
2. Artritis (aumento de volumen de partes blandas o derrame), observada
por un mdico simultneamente en 3 o ms reas articulares
de 14 posibles. Estas 14 reas son interfalngicas proximales,
metacarpofalngicas, carpo, codo, rodilla, tobillo, metatarsofalngicas
del lado derecho o izquierdo
3. Artritis de las manos, al menos un rea de la mano (interfalngicas
proximales, metacarpofalngicas o carpo)
4. Artritis simtrica simultnea
5. Ndulos reumatoides, en prominencias seas, superficies de
extensin o regiones yuxtaarticulares
6. Factor reumatoide srico, determinado por un mtodo que no sea
positivo en ms del 5% de los controles sanos. La tcnica ms
empleada en la actualidad es la nefelometra Figura 2. Gammagrafa sea con pirofosfato de tecnecio, que revela un claro in-
7. Alteraciones radiolgicas tpicas de artritis reumatoide, como cremento de aporte hemtico en el tobillo izquierdo, en la fase vascular; una no-
osteopenia yuxtaarticular o erosiones en la radiografa posteroanterior table hiperemia en partes blandas y periostticas del mismo tobillo, en la fase
de las manos precoz; un notable depsito de trazador en la totalidad de la articulacin tibio-
peroneostragalina, estando centrada en una zona de mayor actividad en la ep-
Los criterios 1-4 deben estar presentes durante al menos 6 semanas. Los criterios fisis distal de la tibia, en la fase tarda u sea. Todo ello sugiere la existencia de
2-5 deben ser observados por un mdico. Se considera artritis reumatoide la pre- un patrn compatible con artropata inflamatoria del tobillo izquierdo (artritis
sencia de cuatro o ms criterios diagnsticos. aguda) con signos de mnimos cambios artrodegenerativos en ambas rodillas.

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Volumen 27, Nmero 7, Julio/Agosto 2001
cutneos, lceras en las piernas, fstulas sinoviales, bursi-
tis, compresin de nervios perifricos en las regiones arti-
culares afectadas, compresin medular en la columna cer-
vical, manifestaciones pleuropulmonares (fibrosis intersticial
difusa, ndulos pulmonares, pleuritis), manifestaciones
cardacas (peri, mio y endocarditis), manifestaciones larn-
geas (por artritis cricoaritenoidea, neuritis, polimiositis,
granulomas), escleritis y epiescleritis, alteraciones hemti-
cas (anemia normoctica o microctica, trombocitosis, ade-
nomegalia por hiperplasia reactiva), atrofia y debilidad
muscular, rotura del hgado y bazo3,8. Dos complicaciones
importantes son las sobreinfecciones articulares (siendo el
germen ms frecuente Staphylococcus aureus y la articula-
cin ms afectada la rodilla)5 y la amiloidosis, que afecta al
5% de los pacientes con artritis reumatoides muy avanza-
das2. No es fcil determinar el pronstico de esta enfer-
medad, pero parece ser ms grave cuando hay manifesta-
ciones extraarticulares, seropositividad para el factor reu-
matoide y erosiones articulares tempranas. El comienzo
agudo con fiebre y las remisiones peridicas suponen un
mejor pronstico5.
Los objetivos del tratamiento son seis: a) aliviar el dolor;
b) suprimir la inflamacin; c) conservar la funcin articu-
lar; d) mejorar la capacidad funcional; e) prevenir las de-
formidades, y f) evitar las recadas8. Para conseguir lo an-
terior tenemos un programa bsico con reposo relativo,
gimnasia, crioterapia, frulas de reposo y un adecuado
equilibrio emocional, lo cual puede ser acompaado de
antiinflamatorios no esteroides. El siguiente escaln son
las dosis bajas de glucocorticoides (5-7,5 mg/da de pred-
nisona). El tercer escaln teraputico son los frmacos an-
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tirreumticos de accin lenta (FARAL), entre los que des-
tacan: sales de oro, antipaldicos, sulfasalazina, D-penici-
lamina y metotrexato. Como cuarta opcin podemos utili-
zar los inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina A, ci-
clofosfamida, clorambucilo). Las infiltraciones locales de
glucocorticoides se reservan para las monoartritis agudas
rebeldes al tratamiento mdico. Las monoartritis crnicas
y potencialmente destructivas se intervienen quirrgica-
mente, tras el fracaso mdico2,7,9.
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