Cdigo:

RAT TBR--SEG 001

RELATRIO DE ANLISE DE ACIDENTE Reviso:
Folha:
TRABALHO 1/3 00

DADOS
Nome do Acidentado: Idade:
Cargo/Funo: Data de admisso:

Tempo na funo: Ultima Folga:

IDENTIFICAO OCORRNCIA
Local da Ocorrncia: Data da Ocorrncia: ____/_____/_____
Aps quantas horas
Horario:_____:_____ Dia da Semana:
de trabalho:
Atividade executada no momento do acidente:
Equipamento Envolvido: Parte do Corpo Atingida:
Natureza da Leso:
Classificao da Ocorrncia Potencial de Gravidade Probalilidade de Reincidncia
Incidente Acidente Ambiental Alto Frequente
Acidente Pessoal Acidente deTrajeto Mdio Ocasional
Acidente Patrimonial Acidente Fatal Baixo Rara
CAT: Com Afastamento de Trabalho Incio _____/_____/_____ Fim _____/_____/_____
S SAT: Sem Afastamento de Trabalho
Testemunha 1: Funo:
Testemunha 2: Funo:
DESCRIO DA OCORRNCIA

AO DE BOQUEIO
 Cdigo:
RAT TBR--SEG 001
RELATRIO DE ANLISE DE ACIDENTE Reviso:
Folha:
TRABALHO 2/3 00

TIPO DE ACIDENTE
Bater contra Exposio radiao no ionizante (ex: sol, infravermelho etc.)
Coliso Exposio radiao ionizante (ex: raio x)
Queda em mesmo nvel Choque Eltrico
Queda com diferena de nvel Tombamento
Atrito, abraso, perfurao, corte Atropelamento
Esforo excessivo Poluio do ar
Aprisionamento em, sob ou entre Contaminao de gua
Contato com objeto substncia muito quente Contaminao do solo
Contato com objeto substncia muito fria
Ingesto de substncia
Inalao de substncia
PROVAVIS CAUSAS
Aes abaixo do padro Condies abaixo do padro
Operar equipamento sem autorizao Protees e barreiras inadequadas
Equipamento de proteo/controle inadequados ou
No sinalizar ou advertir
insuficientes
Falta de /ou falha ao bloquear / resguardar/conter Ferramentas, equipamentos ou materiais defeituosos
Operar de maneira imprpria (ex: velocidade) Espao restrito ou congestionado
Tornar dispositivo de segurana ou de controle inoperveis Sistema de advertncia inadequado
Usar equipamentos defeituosos Perigo de exploso e incndio
No usar adequadamente o EPI Ordem e limpeza deficientes, desordem
Falha na Comunicao Verbal Exposio a rudos
Negligncia / Excesso de Confiana Exposio a radiao
Levantamento/iamento ou carregamento inapropriado Exposio a temperaturas extremas
Viso ou Audio Comprometidas Exposio a substncias qumicas perigosas (poeira, fumo etc)
Brincadeiras / Irresponsabilidade Iluminao excessiva ou inadequada
Trabalhar sob influncia de lcool / drogas Ventilao inadequada
Usar equipamento de maneira imprpria Condies ambientais perigosas
Operar equipamento sem autorizao Outros:
Outros:
Fatores de trabalho Fatores pessoais
Empregado Novo na Funo Distrao / Influncia de Emoes
Presso de tempo Falta de habilidade
Liderana e superviso inadequada Motivao deficiente
Manuteno inadequada Outros:
No fornecimento de EPI e ferramentas
Abuso ou maltrato
Outros:

CUSTOS
Custo direto/ indireto (estimado) Custo direto/ indireto (real)
 Cdigo:
RAT TBR--SEG 001
RELATRIO DE ANLISE DE ACIDENTE Reviso:
Folha:
TRABALHO 3/3 00

FOTOS

RVORE DE CAUSA

MEDIDAS PROPOSTAS RESPONSVEL PRAZO

___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
PARTICIPANTES DA ANLISE ASSINATURA DATA
Acidentado:
Cipista:
Responsvel:
Tec. Segurana: