EMPRESA

ACTA COMPROMISO REINCIDENTES

INCIDENTES DE TRABAJO O ACCIDENTES DE TRABAJO

Ciudad y fecha:

En las oficinas de Gestin Humana, de la empresa xxxxxx, se realiz reunin con el trabajador xxxxx,
identificado con la cedula de ciudadana xxxx, quien se desempea como xxxxxxel mdico de SST o
la Psicloga o Bienestar Laboral o Coordinador de SST, para realizar compromiso para mejorar los
comportamientos inadecuados que ha realizado el trabajador xxxxx, quien ha sido reincidente (una
vez, dos veces, tres veces, cuatro veces) en tener incidentes/accidentes de trabajo, por la violacin
de normas de seguridad como:
NO USAR ELEMENETOS DE PROTECCIN PERSONAL: SI___ NO___ cuales _________.
TRABAJAR EN MAQUINAS SIN GUARDAS DE PROTECCIN (las tiene, pero se inici el trabajo sin
verificar que las gurdas estuvieran en su lugar) ____________________________
NO SEGUIR EL ESTANDAR DE SEGURIDAD PARA USO DE CUCHILLOS_____________
NO SEGUIR EL ARO PARA ALMACENAMIENTO DE MATERIALES___________________
XXXX
XXXX
XXXX
Certifico que he recibido las siguientes retroalimentaciones respecto al accidente de trabajo sucedido
el xxxxxxxxxxxxxxxxx o el incidente de trabajo sucedido el xxxxxxxxxxxx.

Para constancia firmo a los _______ das del mes de _________ de _______

FIRMA
Cdigo:
Cdula:

MEDICO SST O GESTIN HUMANA O PSICLOGA O BIENESTAR LABORAL O COORDIANDOR

DE SST
FIRMA
Cdigo:
Cdula:

FIRMA
Cdigo:
Cdula: