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UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA

AO 4, VOLUMEN 4, No 2 JUNIO DE 2008

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DIRECTOR ACADMICO
Dr. Juan Pablo Jimnez de la Jara

SECRETARIA ACADMICA
Ps. Anneliese Drr

EDITOR GENERAL
Dr. Csar Ojeda

SUB-EDITORES
Dra. Patricia Cordella, Dr. Alberto Botto

CUERPO EDITORIAL
Dr. Alberto Minoletti, Dr. Andrs Estuardo, Dr. Arturo Roizblat, Dr. Benjamn
Vicente, Dr. Csar Carvajal, Dr. Claudio Fullerton, Dr. Enrique Jadresic,
Dr.Eugenio Olea, Dr. Flix Bacigalupo, Dr. Francisco Bustamante, Dr. Francisco
Espejo, Dr. Francisco Huneeus, Dr. Guillermo de la Parra, Dr. Hernn Silva,
Dr. Jorge Cabrera, Dr. Juan Fco. Jordn, Dr. Juan Fco. Labra, Dr. Luis Tapia,
Dr. Mario Vidal, Dr. Pablo Salinas, Dr. Patricio Olivos, Dr. Pedro Retamal,
Dr.Policarpo Rebolledo, Dr. Ramn Florenzano, Dr. Fernando Ivanovic-Zuvic,
Dra. Graciela Rojas, Dra. Grisel Orellana, Dra. Julia Acua, Dra. Marta del Ro,
Dra. Susana Cubillos, Ps. Andr Sassenfeld, Ps. Catalina Scott, Ps. Mara Luz
Bascun, Ps.Mariane Krause, Soc. Nina Horwitz

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Psiquiatra Universitaria

Facultad de Medicina, Universidad de Chile


Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Oriente
Av. Salvador 486
Santiago de Chile
Fono: 274 8855

Representante legal: Jorge Las Heras Bonetto


Edicin grfica, distribucin y comercializacin: C&C Ediciones

Revista de distribucin gratuita a los profesionales psiquiatras

Toda la correspondencia, as como las colaboraciones, se prefiere sean enviadas


electrnicamente al Editor General, Dr. Csar Ojeda, Email: psiquiatriauniversitaria@gmail.com

ISSN: 0718-4476 (Versin impresa)


ISSN: 0718-1981 (Versin en lnea)
Nuevos miembros del Cuerpo Editorial

Bienvenidos!
Nuevos miembros del Cuerpo Editorial

MARIANE KRAUSE

Mariane Krause realiz sus estudios de pregrado en la Escuela de Psicologa de la Pontificia Universidad Catlica de
Chile. Se doctor en el Departamento de Psicologa Clnica y Comunitaria del Instituto de Psicologa de la Universidad
Libre de Berln. Actualmente es profesora titular de la Escuela de Psicologa de la Pontificia Universidad Catlica de
Chile y Directora del Programa de Doctorado en Psicoterapia. Sus estudios han estado dirigidos fundamentalmente
a los procesos de cambio psicoteraputico, y han sido publicados en numerosos artculos, captulos de libros y libros.
Recientemente (2005) public la obra Psicoterapia y Cambio: una mirada desde la subjetividad, bajo el sello de Ediciones
Universidad Catlica de Chile.

Patricio Olivos Aragn

Estudios de Medicina en la P. Universidad Catlica de Chile. Formacin en Psiquiatra, y ex Profesor Auxiliar de Psiquia-
tra en la Universidad de Chile.
Ex Director del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz B.. Co-fundador de la Sociedad Chilena de Salud Mental. Coautor
del Manual de Psiquiatra de L. Gomberoff y P. Olivos. Editor durante 4 aos de la Revista de Psiquiatra y Salud Mental.
Trabajos publicados en esa revista, en la Revista de Neuropsiquiatra y en la Gaceta de Psiquiatra Universitaria. Y en
drpolivos.googlepages.com
Actualmente mdico psiquiatra en consulta privada y participante en el GDT de Psicoterapia en SONEPSYN (Sociedad
Chilena de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga).

Catalina Scott Espnola

Se gradu de Psicloga en la Universidad Catlica de Chile y realiz su formacin de postgrado como psicoterapeuta
psicoanaltica de adultos en el Instituto Chileno de Psicoterapia Psicoanaltica, ICHPA.
Ha realizado docencia de pre y post grado en el ICHPA, en la Escuela de Psicologa de la Universidad Andrs Bello en
Santiago y Via del Mar y como Profesora Auxiliar en la Escuela de Psicologa de la UC.
Miembro del Colegio de Psiclogos de Chile.
Miembro de la Sociedad Chilena de Psicologa Clnica.
Acreditada como psicoterapeuta y supervisora por la Comisin de Acreditacin de la Sociedad Chilena de Psicologa
Clnica.
Ha presentado y publicado sobre psicoterapia psicoanaltica, gnero y psicoanlisis relacional y otros temas ligados
a la cultura.
Ha colaborado en revistas especializadas y medios de comunicacin comentando libros de divulgacin vinculados al
psicoanlisis.
Cuerpo Editorial

Julia Amanda Acua Rojas Alberto Botto Valle departamento de Psiquiatra de la Pontificia Universidad Catlica
de Chile, desarrollando docencia de pre y postgrado en Pediatra,
Mdica Psiquiatra. Graduada como mdi- Mdico Psiquiatra.
Psiquiatra y Medicina familiar. Es directora del diplomado de
co-cirujana de la Facultad de Medicina de Docente del Departamento Psiquiatra
trastornos de alimentacin de la Pontificia Universidad Catlica de
la Universidad de Chile en 1977. Ttulo de Oriente Universidad de Chile.
Chile y jefa del programa de trastornos de alimentacin de la mis-
Especialidad en Psiquiatra de adultos, de
ma universidad. Fundadora y presidenta de la Sociedad para los
la Universidad de Chile en 1980. Estudios
estudios de los trastornos de alimentacin en Chile. Ha participa-
de Posttulo en Psicoterapia sistmica familiar (Instituto Chileno
do en mltiples conferencias nacionales e internacionales acerca
de Terapia Familiar), biotica (Universidad de Chile), administra-
Francisco Javier Bustamante V. del mismo tema, y ha publicado diversos captulos de libros, as
cin en salud (USACH).
como artculos en los temas de familia, desarrollo, psicosomtica
Miembro de Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga, y Mdico Psiquiatra. Acadmico de la Facul- y psicopatologa.
de Sociedad Chilena de Salud Mental. tad de Medicina y Escuela de Psicologa,
Ha trabajado como psiquiatra clnica en Servicio de Psiquiatra del Universidad de Los Andes. Susana Cubillos Montecino
Hospital Regional del Maule, Instituto Psiquitrico Jos Horwitz ,
Servicio de Psiquiatra Hospital Salvador, Santiago. Psiquiatra-psicoterapeuta, formada en
Se ha desempeado como encargada de Programa de Salud el Departamento de Psiquiatra Oriente,
Mental y Psiquiatra del Servicio de Salud Metropolitano Oriente Universidad de Chile, y en la Unidad de Psi-
(1991-1995). Jorge Cabrera coterapia Psicoanaltica Focal del Hospital
Actualmente es Profesora Asistente de la Facultad de Medicina Mdico Psiquiatra, psicoanalista, Profesor Salvador.
de la Universidad de Chile, donde realiza docencia de postgrado Adjunto de Psiquiatra de la Universidad Posttulo en Terapia Conductual Dialctica. Seminarios en el Instituto
y pregrado. Directora del Curso oficial de Psiquiatra de Escuela de de Chile. Su especializacin en psiquiatra Wilhelm Reich de Santiago y en la Academia de Medicina Integrativa
Postgrado. Directora del Curso de Psiquiatra Comunitaria y Salud la hizo entre los aos 1977 y 1980 en el (Francia). Posttulo y candidata a Magister en Estudios de Gnero y
Mental, entre otros. Departamento de Psiquiatra Oriente de la Cultura en Latinoamrica, de la Facultad de Filosofa y Humanidades
Investigacin y publicaciones se han centrado en estudios epide- Universidad de Chile. Realiz estudios de postgrado en Alemania de la Universidad de Chile.
miolgicos nacionales e internacionales, Discapacidad de causa en la Universidad Libre de Berln entre los aos 1983 y 1987.
Psquica, Evaluaciones de impacto de programas nacionales FO- De regreso a Chile el ao 1987 cre la Clnica de Trastornos del
NADIS y Esquizofrenia MINSAL, Trauma infantil y su impacto en nimo del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz, de Santiago. Guillermo De la Parra Cieciwa
psicopatologa del adulto; Subjetividad de los mdicos en tiempos Entre los aos 1993 y 1997 complet su formacin en el Institu-
de cambio. to de Psicoanlisis de la Asociacin Psicoanaltica Chilena. En el Mdico Cirujano Universidad de Chile.
periodo 2002 y 2004 fue editor de la Revista Folia Psiquitrica de Psiquiatra Conacem.
la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga de Chile. Ha Psicoterapeuta.
publicado ms de 40 trabajos cientficos en revistas nacionales e Psicoanalista Asociacin Psicoanaltica Chile-
Claudia Almonte Koncilja na y Asociacin Psicoanaltica Internacional.
internacionales y es coautor en 7 libros.
Doctor en Medicina Universidad de Ulm, Alemania.
Estudi medicina en la Universidad de Chi-
Profesor auxiliar Departamento de Psiquiatra Facultad de Medici-
le, Divisin de Ciencias Mdicas Occidente,
na Pontificia Universidad Catlica de Chile.
entre 1984 y 1990. Premio mejor interna Csar Carvajal lvarez
Jefe de la Unidad de Psicoterapia Adultos Departamento de Psi-
Sede Occidente y mejor egresado(a) pro-
Mdico Psiquiatra. Es Profesor Adjunto de quiatra Pontificia Universidad Catlica de Chile.
mocin 1990. Beca Excelencia Acadmica
la Facultad de Medicina de la Universidad Organizador, junto a diversos grupos de trabajo, de las unidades
Universidad de Chile en Psiquiatra de la infancia y Adolescencia,
de Los Andes y Psiquiatra Clnico del Hos- de psicoterapia del Servicio de Psiquiatra del Hospital del Salva-
Sede Norte, Hospital Roberto del Ro, 1991-1994. Cargo Docente
pital del Trabajador de Santiago. Se gradu dor, del Instituto Psiquitrico Jos Horwitz y del Departamento
Asistencial en Unidad de Psiquiatra Infanto-Juvenil en la Clnica
en Medicina en la Pontificia Universidad de Psiquiatra de la Universidad Catlica.
Psiquitrica Universitaria, Universidad de Chile, 1996-1998. Ejer-
Catlica de Chile y obtuvo su especializacin de postgrado en Se ha dedicado a la divulgacin y al trabajo en investigacin em-
cicio privado de la profesin desde 1998 a la fecha.
psiquiatra en la misma universidad. Posteriormente tuvo entre- prica en psicoterapia, siendo ex presidente del Captulo Sudame-
namiento en Psiquiatra Biolgica en la Universidad de Navarra ricano de la Society for Psychotherapy Research y actual coordina-
(Espaa) y en Rouffach (Francia) en FORENAP (Foundation for dor del comit local de dicha sociedad.
Flix Bacigalupo I. Applied Neuroscience Research in Psychiatry). Ha realizado do- Autor de numerosas publicaciones y presentaciones en los temas
cencia de pre y postgrado en la Pontificia Universidad Catlica de de psicoterapia, investigacin en psicoterapia y psicoanlisis.
Mdico Psiquiatra, Acadmico Universidad Chile, en la Universidad de Chile y en la Universidad de Los Andes.
de Los Andes. Particip en el Comit Editorial de la Revista de Psiquiatra Clnica,
fue Editor Psiquitrico de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatra y Anneliese Drr lamos
actualmente participa en el Board de Dialogues in Clinical Neuros-
cience (Francia). Ex presidente del Comit Chileno de Psiquiatra Licenciada en Psicologa, 5 de noviembre
Biolgica. Miembro de la Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquia- de 1991.
tra y Neurociruga, de la Sociedad Chilena de Psiquiatra Biolgica Formacin en Psicodiagnstico Centro de
Mara Luz Bascun Rodrguez Investigaciones Neuropsiquitricas, Hospital
y de la Sociedad Espaola de Psiquiatra. La investigacin clnica
Psicloga, Master of Science (MSc) Univer- y las publicaciones se han orientado al estrs postraumtico, la de Rouffach, Alsacia, Francia (1991-1992).
sidad de Londres, Diplomada en Biotica depresin y la psiconeuroendocrinologa. Psicloga Clnica acreditada por la Comisin Nacional de Acredita-
Clnica, Facultad de Medicina, Universidad cin de Psiclogos Clnicos, 23 de noviembre de 1998.
de Chile. Especialidad de Terapeuta Familiar. Formacin realizada en el Ins-
Se desempea como psicloga clnica Mara Patricia Cordella Masini tituto Chileno de Terapia Familiar, 10 de noviembre de 1998.
de adultos en el Servicio de Salud Mental de la Cmara Chilena Especialidad de Terapia de Pareja. Formacin realizada en el Insti-
Mdica psiquiatra. Psicoterapeuta. tuto de Santiago en Terapia Familiar, 6 de enero del 2000.
de la Construccin y como Profesora Asistente de la Facultad de
Magister en Psicologa mencin psicoan- Magister en Psicologa Clnica Infanto-Juvenil, Facultad de Cien-
Medicina de la Universidad de Chile, en los Departamentos de
lisis. cias Sociales, Universidad de Chile marzo 2002-2004.
Psiquiatra y Salud Mental (campus Oriente) y de Biotica y Huma-
Formada en psicoterapia grupal gestltica, Diplomada en Biotica . Facultad de Medicina, Universidad de
nidades Mdicas. Realiza actividades de investigacin en ambos
es adems terapeuta familiar y de pareja Chile.
departamentos y de docencia de pre y post grado en las Escuelas
del ICHTF, donde realiza docencia y supervisin a terapeutas en Profesora Asistente, Departamento de Salud Mental, Facultad de
de Medicina, Enfermera, Kinesiologa.
Santiago y regiones. Se desempea como profesora auxiliar del Medicina Oriente.
Cuerpo Editorial

Ramn Florenzano Urza Profesora Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile del nimo. Tambin es miembro de la Task Force on Evolutionary
Coordinadora Unidad de Salud Mental y Estudios Psicosociales, Psychiatry de la WFSBP (World Federation of Societies of Biolo-
Formado como psiquiatra en la Clnica Psi-
Departamento de Psiquiatra y Salud Mental, Facultad de Medi- gical Psychiatry).
quitrica Universitaria y en los University
cina, Campus Oriente, U. de Chile
Hospitals de la Universidad de Carolina
Coordinadora Asignaturas de Humanidades Mdicas, Departa-
del Norte, EE.UU. Especialista en Psiquia-
mento de Biotica y Humanidades Mdicas, Facultad de Medicina,
tra Universidad de Chile y Diplomado del
Universidad de Chile Juan Pablo Jimnez
Board Americano de Psiquiatra y Neurologa. Magister en Salud
Integrante de la Comisin de tica de la Facultad de Medicina
Pblica, Universidad de Carolina del Norte. Doctor en Filosofa (c) Mdico Psiquiatra, Universidad de Chile,
Universidad de Navarra. Formacion psicoanaltica en la Asociacin Integrante del Comit Acadmico del Magister de Salud Pblica, Doctor en Medicina, Universidad de Ulm
Psicoanaltica Chilena y en el UNC/Duke Psychoanalytic Institute. Escuela de Salud Pblica, Facultad de Medicina
(Alemania). Psicoanalista, miembro titu-
Miembro Titular Asociacin Psicoanaltica Chilena y Asociacin Lneas de Investigacin: lar en funcin didctica y ex presidente
Psicoanaltica Internacional. Profesor Titular de Psiquiatra, Fa- Sociologa de la Salud, Familia y Salud Mental Asociacin Psicoanaltica Chilena (APCh)
cultad de Medicina de la Universidad de Chile y Jefe de Servicio Salud Mental y Subjetividad perteneciente a la Asociacin Psicoanaltica Internacional (IPA).
de Psiquiatra, Hospital del Salvador. Profesor Titular de Psiquia- Biotica y Humanidades Mdicas Primer Presidente (fundador) del captulo sudamericano de la
tra, Facultad de Medicina Universidad de Los Andes. Decano de Society for Psychoterapy Research (SPR). Miembro de la Sociedad
la Facultad de Psicologa, Universidad del Desarrollo. Miembro de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga de Chile (SONEPSYN). Ex
Consejo Editorial Revista de Psiquiatra Clnica, Revista Chilena becado Fundacin Alexander von Humboldt. Profesor Asociado,
de Salud Pblica, Revista Chilena de Medicina Familiar. Fellow en Francisco Huneeus Cox Director Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Oriente,
Investigacin en Psicoanlisis, University College, Londres. Miem- Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
bro del Research Advisory Board (RAB), Asociacin Psicoanaltica Mdico Psiquiatra egresado de la Escuela
Internacional. Miembro del Comit de Expertos en Salud Mental, de Medicina de la Universidad de Chile.
Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra. Comienza su trabajo dedicndose a la
investigacin bsica en el Depto. de Neu-
Juan Francisco Jordan Moore
robiologa del M.I.T., para luego en Chile
Claudio Daniel Fullerton Ugalde abocarse a la psicoterapia individual y grupal en la Clnica Psiqui- Mdico Psiquiatra. Psicoanalista. Se gra-
trica Universitaria, con especial nfasis en la terapia Gestalt. Desde du en Medicina en la Universidad Ca-
Mdico Psiquiatra, recibido de la Univer- la fundacin de Editorial Cuatro Vientos en 1974, la que considera tlica de Chile y realiz su formacin de
sidad de Chile en 1987. Profesor asistente una especie de Universidad Abierta sin barreras, matrcula, ni post grado en la Clnica Psiquitrica de
del Departamento de Psiquiatra y Salud fotocopias, como editor y director ha traducido, prologado y la Universidad de Chile y posteriormente
Mental de la Facultad de Medicina de la publicado numerosos libros que reflejan sus creencias acerca de en el Hospital del Salvador e Instituto Nacional Psiquitrico Dr.
Universidad de Chile, en donde desarrolla lo que es estar-en-el-mundo. Adems, es ciclista, patrn costero, Jose Horwitz Barak. Ex Presidente de la Asociacin Psicoanaltica
docencia de pregrado en las carreras de medicina y enfermera cornista, trompetista y mecnico de motos pequeas. Chilena. Miembro de la Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquia-
y de postgrado en el programa de formacin de especialistas en tra y Neurociruga. Ha realizado docencia de pre y post grado
Psiquiatra de la Universidad de Chile. Tambin es profesor de Psi- en la Universidad de Chile, en la Pontificia Universidad Catlica
quiatra de la carrera de Psicologa de la Universidad del Desarro- de Chile y en la Universidad Andrs Bello. Realiz su formacin
llo. Actualmente integra el equipo de la Unidad de tratamiento de psicoanaltica en el Instituto de la Asociacin Psicoanaltica Chi-
Fernando Ivanovic-Zuvic R.
enfermedades del nimo en el Hospital del Salvador de Santiago lena. Ex Presidente de la Asociacin Psicoanaltica Chilena de la
de Chile. Ha participado en investigaciones sobre la subjetividad Profesor Asociado, Facultad de Medicina, cual es Miembro Titular con funcin didctica. Profesor Titular del
de los mdicos en tiempos de cambio, la relacin entre trastorno Clnica Psiquitrica Universitaria, Univer- Instituto de Psicoanlisis de la Asociacin Psicoanaltica Chilena,
de somatizacin, personalidad limtrofe y trauma infantil y la in- sidad de Chile. Miembro Titular de la Asociacin Psicoanaltica Internacional, en la
vestigacin sobre sntomas psicolgicos en la Atencin Primaria, Profesor Asociado, Escuela de Psicologa, cual es actualmente Co-Presidente para Amrica Latina del Comit
llevada a cabo por la Organizacin Mundial de la Salud. Ha publi- Facultad de Ciencias Sociales, Universidad Internacional de Nuevos Grupos. Miembro del Comit Editorial del
cado artculos sobre Psicopatologa en pacientes hospitalizados en de Chile. International Journal of Psycho-Analysis y Editor Delegado para
un hospital general, Comorbilidad de enfermedades mdicas cr- Profesor Escuela de Psicologa, Pontificia Universidad Catlica de Amrica Latina. Miembro del Consejo Consultivo de la Revista de
nicas y trastornos psiquitricos en una poblacin de consultantes Chile. Psicanalise da Sociedade Psicanaltica de Porto Alegre y del Consejo
en el nivel primario de atencin, Epidemiologa de los trastornos Profesor Escuela de Psicologa Universidad La Repblica.
Editorial de la Revista Brasilera de Psicoterapia del Centro de Estu-
del nimo en Chile y Latinoamrica y Antidepresivos inhibidores
dio Luis Guedes. Numerosas publicaciones en revistas nacionales
selectivos de la recaptacin de serotonina, adems de colaborar
e internacionales dirigidas a la investigacin de diversos aspectos
en diversas otras publicaciones de otros autores.
del proceso analtico, desarrollos del concepto de transferencia,
Enrique Jadresic la bilgica de Matte Blanco, la relacin entre realidad externa e
interna, entre otros temas.
Nina Horwitz
Mdico Psiquiatra, especializado en el
Sociloga, Posttulo en Sociologa de la Instituto de Psiquiatra de la Universidad
Salud. de Londres. Es Profesor Asociado de la Fa-
Postgrados: cultad de Medicina de la Universidad de JUAN FRANCISCO LABRA JELDRES
Community Studies, Boston College, Bos- Chile, Past-President de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Mdico Cirujano U. de Chile.
ton, Massachusetts. 1975. Neurociruga (SONEPSYN), y representante de SONEPSYN ante la Mdico Psiquiatra U. de Chile.
Seminario Licenciatura de Formacin en Salud Mental, Escuela de Asociacin Mundial de Psiquiatra (WPA). En la Clnica Psiqui- Profesor Asistente Fac. de Medicina U. de
Salud Pblica, Universidad de Chile. 1980. trica Universitaria fue Jefe de la Unidad de Hospitalizacin de Chile.
Fellow, International Leadership Program, W.K. Kellogg Founda- Mujeres y Subdirector Clnico y, como representante de la psi- Formacin en Administracin de RR.HH. en
tion. 1990-1994. quiatra y la salud mental, fue miembro de los Grupos de Estudio Salud en PIAS.
Diploma en Comportamiento Organizacional, Birkbeck College, de Medicina del Fondo Nacional para el Desarrollo Cientfico y Formacin en Biotica en U. de Chile.
University of London. 1996. Tecnolgico (FONDECYT). Autor y/o co-autor de numerosos Formacin en Terapia Conductual Dialctica con Marsha Linehan
Diplomado en Biotica, Facultad de Medicina, Universidad de trabajos cientficos en revistas nacionales e internacionales. Es en USA.
Chile 2001. editor, en conjunto con el Dr. Eduardo Correa, del libro Psicopa- Subdirector Departamento de Psiquiatra Oriente de la Facultad de
Magister en Biotica, Universidad de Chile (c). tologa de la Mujer y es, adems, miembro de los comits edito- Medicina U. de Chile.
Cargos y Funciones Acadmicos: riales de la Revista Mdica de Chile, World Psychiatry y Trastornos Socio de SONEPSYN.
Cuerpo Editorial

Juan Carlos Martnez Aguayo Consultor Unidades de Cuidados Paliativos y Psico-Oncologa, Ins- Pedro Retamal C.
tituto Nacional del Cncer.
Mdico Psiquiatra de Nios y Adolescen- Mdico Psiquiatra, Director de la Unidad
Secretario de la Sociedad Chilena de Psiquiatra Biolgica. Afiliado
tes. de Enfermedades del nimo del Servicio
a la WFSBP.
Jefe Unidad Adolescencia Hospital Naval de Psiquiatra del Hospital del Salvador,
Miembro fundador del Colegio Chileno de Neuropsicofarmacolo-
Almirante Nef, Via del Mar. Profesor Asociado de la Facultad de Medi-
Miembro SOPNIA. ga, afiliado al CINP.
cina de la Universidad de Chile y Profesor
Fellow of International Society of Affective Disorders (ISAD). Miembro de la Sociedad Chilena de Salud Mental.
de Psicopatologa de la Facultad de Psicologa de la Universidad
Membership of International Society of Bipolar Disorders (ISBD). Miembro de la Asociacin Chilena para el Estudio del Dolor del Desarrollo.
Co-coordinador de la Seccin Psiquitrica Infanto-Juvenil de (ACHED). Director de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga
APAL. de Chile (periodo 2004-2006), Coordinador del Grupo de Trabajo
Enfermedades del nimo de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra
y Neurociruga de Chile, Director Mdico de la Agrupacin de Pa-
Gricel Paulina Orellana Vidal cientes Bipolares y Depresivos del Hospital Salvador, Director M-
Alberto Minoletti Scaramelli Mdica Cirujana. Universidad de Chile. dico de la pgina www.psiquiatriachile.cl, Miembro del Grupo de
Formado como psiquiatra en el Servicio Na- 1979-1985. Especialidad Beca Primaria Psiquiatra de la Clnica Santa Mara.
cional de Salud y Universidad de Chile, y en Ministerial en Psiquiatra de Adultos. Uni- Es autor y editor de los siguientes libros: Indicaciones Psicofarma-
la University of Ottawa, de Canad. Certifi- versidad de Chile 1986-1989. Certificado colgicas en la Prctica Mdica (1991); Depresin, Diagnstico y
cado como psiquiatra por el Royal College de Especialista otorgado por la Escuela Tratamiento (1992); Tpicos en Enfermedades Afectivas (1993), que
corresponden a Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra
of Physician and Surgeon of Canada. Parti- de Postgrado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 1990.
y Neurociruga de Chile; Depresin: Guas para el Paciente y la Fa-
cipacin en diversos programas de psiquiatra social y comunitaria Certificado de Especialista acreditado por CONACEM. Ttulo profe-
milia (1998), Editorial Universitaria; Desarrollos en Enfermedades
en Chile, Canad e Italia. Formacin clnica en psicoterapias breves sional de especialista en Psiquiatra de Adultos, Universidad de
del nimo (1999); Avances en Enfermedades del nimo (2001), que
y tratamiento de adicciones. Asesor de Salud Mental y Alcohol y Chile 1996. Profesora asistente, Departamento de Psiquiatra y son Ediciones del Departamento de Psiquiatra, Campus Oriente,
Drogas del Ministerio de Salud desde 1990 y actualmente Jefe del salud mental, Campus sur, Facultad de Medicina, Universidad de Facultad de Medicina, Universidad de Chile; Enfermedad Bipolar,
Departamento de Salud Mental. Consultor en Polticas, Planes y Chile. Contralora psiquitrica COMPIN Sur de la SEREMI de la Re- Gua para el Paciente y la Familia (2001). Depresin, Clnica y Tera-
Programas de Salud Mental de la Organizacin Mundial de la Sa- gin Metropolitana. Estudios de Postgrado: alumna del Magster putica (2003), de Editorial Mediterrneo.
lud (OMS) y de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). en Neurociencias de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Miembro de la Canadian Psychiatric Association, American Psy- Chile, 2000-2001. Alumna del Doctorado en Ciencias Biomdicas
chiatric Association, Sociedad Chilena de Neurologa, Psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, 2002-2003.
y Neurociruga, Sociedad Chilena de Salud Mental y Society for the Proyecto de Tesis del mismo Doctorado, 2004. Beca de Arancel del
Study of Addiction to Alcohol and other Drugs (United Kingdom). Magister y del Doctorado de la Universidad de Chile.
Arturo Roizblatt
Profesor invitado a cursos de diversas universidades chilenas. Participacin activa en diversos cursos y reuniones cientficas de
Psiquiatra y Neurociencias. Mdico Psiquiatra, Universidad de Chile
Diversas publicaciones en revistas cientficas nacionales e interna- Profesor Asistente, Departamento de Psi-
cionales y captulos de libros. quiatra Oriente, Facultad de Medicina,
Csar Ojeda Diversas ponencias en congresos nacionales e internacionales, Universidad de Chile.
sometidas a referato y publicadas in extenso. Miembro del Board of Directors Internatio-
Mdico Psiquiatra, ha sido profesor de la
INVESTIGACIN: En suicidio, en Proyectos Fondecyt N 1113-91 y nal Family Therapy Association.
Escuela de Medicina de la Universidad de Miembro del Comit Editorial del Journal of Family Psychotherapy.
N 1960726. En esquizofrenia, en el Proyecto de Tesis.
Chile y de la Escuela de Psicologa de la
SOCIEDADES: Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga,
Pontificia Universidad Catlica de Chile.
miembro titular y experta evaluadora de Trabajos de Ingreso a la
Curs estudios de Filosofa en la Pontificia
Sociedad. Asociacin Gremial de Profesionales y Expertos en Salud
Universidad Catlica de Chile. Subdirector y Director de la Revista
Chilena de Neuro-Psiquiatra y, recientemente, Presidente de la Mental (ACTA). Comit de Psiquiatra Biolgica de la Sociedad de
Graciela Rojas
Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga de Chile. Ac- Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga. Sociedad de Psiquiatra
tualmente es Profesor Agregado de la Facultad de Medicina, Uni- Biolgica, miembro titular. Sociedad Chilena en Neurociencias, Mdica Psiquiatra (Universidad de Chile).
versidad de Chile. Ha publicado numerosos libros de psiquiatra y miembro titular. Doctora en Ciencias Mdicas (Universidad
psicopatologa, como autor y co-autor, as como tambin una gran Miembro de la Cognitive Neuroscience Society. Johann Wolfgang Goethe, Frankfurt, Ale-
cantidad de artculos de fenomenologa, epistemologa, filosofa mania).
y clnica. Entre los libros de su exclusiva autora destacan La Es- Profesora Asociada. Facultad de Medicina,
quizofrenia Clsica, Ediciones de la Universidad Catlica (1981); Universidad de Chile.
Delirio, Realidad e Imaginacin, Ed. Universitaria (1987); La Policarpo Rebolledo Marchesini Actualmente, Directora Clnica Psiquitrica Universitaria, Facultad
Presencia de lo Ausente: Ensayo sobre el Deseo, Ed. Cuatro Vientos Realiz sus estudios de Medicina en la de Medicina, Universidad de Chile.
(1998); La tercera etapa: Ensayos crticos sobre la psiquiatra con- Universidad de Chile y luego su especiali-
tempornea, Ed. Cuatro Vientos, Santiago (2003). dad como Mdico Psiquiatra tambin en la
misma universidad.
Se desempea como Jefe de Servicio de
Salud Mental del Hospital del Trabajador de Santiago y en la Fun- PABLO SALINAS T.
Eugenio Olea B. dacin San Cristbal. Mdico Psiquiatra. Egresado de la Escuela
Mdico-Cirujano de la Universidad de Pertenece a diferentes sociedades nacionales e internacionales: de Medicina de la Universidad de Chile,
Chile. Sociedad Mdica de Santiago Sede Occidente, Hospital San Juan de Dios.
Psiquiatra de la Universidad de Chile. Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga Post graduado en psiquiatra adultos de la
Especialista en Psico-Oncologa de la Uni- Sociedad Chilena para el estudio del Dolor escuela de Medicina de la Universidad de
versidad de Pars V. Miembro internacional en: Chile, Sede Oriente, Hospital del Salvador.
Coordinador de Postgrado Unidad Docente Facultad de Medicina IASP: International Association for the Study of Pain Miembro invitado de la Unidad de Enfermedades del nimo del
de la Universidad de Chile-Instituto Psiquitrico. APA: American Psychiatric Association Servicio de Psiquiatra del Hospital del Salvador.
Jefe de Sector 7, Instituto Psiquitrico. McLean Hospital International Psychiatric Society Profesor de ctedra de psiquiatra, Universidad Bolivariana.
Cuerpo Editorial

Andr Michel Sassenfeld Jorquera Universidad Catlica de Chile, Editor de la Revista Chilena de Neuro- Mdico Cirujano (Universidad de Chile).
Psiquiatra y Presidente del Comit Chileno de Psiquiatra Biolgi- Mdico Especialista en Psiquiatra de Adultos (Universidad de
Psiclogo clnico, U. de Chile. Magster
ca. Sus investigaciones y publicaciones se orientan principalmente Concepcin).
en Psicologa Clnica (Psicologa Analtica
al estudio de las bases neurobiolgicas de la esquizofrenia, tras- Doctor en Filosofa (PhD) (Epidemiologa y Psiquiatra Social) (Uni-
Jungiana), U. Adolfo Ibez. Diplomado en
tornos del estado de nimo y de la personalidad. versidad de Sheffield U.K.).
Psicologa Jungiana y en Psicologa Clnica
Humanista-Existencial, Pontificia U. Catli-
ca. Formacin adicional en psicoanlisis relacional (UNAB), teora
Luis Tapia Villanueva Mario Vidal Climent
del apego (PUC) y psicoterapia corporal (UCH). Docente de pre y
postgrado en el Dpto. de Psicologa, U. de Chile; Escuela de Psi- Mdico Psiquiatra Universidad de Chile. Estudios en Facultad de Medicina, Univer-
cologa, U. del Pacfico; y Escuela de Psicologa, U. del Desarrollo. Terapeuta Familiar y de Pareja. sidad de Chile.
Integrante del Equipo Clnico Humanista-Existencial y supervisor Docente y Supervisor Unidad de Terapia Ttulo: mdico-cirujano, marzo de 1952.
clnico, CAPs, U. de Chile. Integrante del grupo Cuerpo y Vnculo, de Pareja, Instituto Chileno de Terapia Beca en psiquiatra (Hospital Psiquitrico):
que imparte un programa formativo en psicoterapia corporal rela- Familiar. 1952-1955.
cional. Instructor de kundalini-yoga y meditacin. Supervisor Clnico, Unidad de Psicoterapia de Adultos, Departa- Ayudante Ctedra Extraordinaria de Psiquiatra Prof. A.Roa:
mento de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad Catlica. 1958-1965.
Miembro de la Society for Psychotherapy Research. Profesor Asociado de Psiquiatra (Facultad de Medicina, Universi-
Hernn Silva Ibarra Miembro de la International Society for Humor Studies. dad de Chile).
Editor de la Revista de familias y Terapia. Instituto Chileno de Director Departamento Psiquiatra y Salud Mental Divisin Sur, Fa-
Mdico Psiquiatra. Profesor Titular de la
Terapia Familiar. cultad de Medicina, Universidad de Chile (desde enero de 2003).
Facultad de Medicina de la Universidad de
Libros publicados:
Chile. Miembro del Sub Comit de Magister
El hombre inconcluso (relaciones entre pobreza y desarrollo per-
en Neurociencias de la Facultad de Medici-
Benjamn Vicente sonal). Edit. Cintras 1988.
na de la Universidad de Chile. Miembro del
Temas de Psiquiatra. Edit. Lom 1999.
Comit Editorial de World Journal of Biological Psychiatry. Estudi Profesor Titular y Director del Departamen-
Para leer a Jaspers. Edit. Univ. 2003.
Medicina en la Pontificia Universidad Catlica de Chile y obtuvo to de Psiquiatra y Salud Mental, Facultad
la especializacin en Psiquiatra en la misma universidad. Efectu de Medicina de la Universidad de Concep-
estada de perfeccionamiento en la Universidad Complutense de cin.
Madrid. Ha sido Director de la Clnica Psiquitrica Universitaria Jefe Servicio Psiquiatra Hospital Guillermo
(Departamento de Psiquiatra Norte de la Facultad de Medici- Grant Benavente, de Concepcin.
na de la Universidad de Chile), Profesor Adjunto de la Pontificia Bachiller en Filosofa (Universidad de Concepcin).
Informacin para los autores

1. Los trabajos deben ser escritos en castellano (en ingls o alemn si el autor desea ser tra-
ducido al castellano), y ser inditos o haber sido publicados en medios de baja circulacin
(libros, revistas u otros). En los casos que corresponda (contrato de exclusividad), deben
contar con la autorizacin correspondiente. El formato es tamao carta, letra Arial 12 con
1,5 espacio de separacin entre lneas. La extensin es libre. Se sugiere no exceder las
20 pginas. Los trabajos deben ser enviados slo en forma electrnica al Editor General:
psiquiatriauniversitaria@gmail.com

2. Las colaboraciones pueden tener la forma de artculo tradicional, cartas, comentarios, opi-
niones, ensayos, ideas y otros. En el caso de los artculos de formato tradicional es preferi-
ble que las referencias sean las estrictamente necesarias, las que deben seguir el orden de
aparicin en el texto, y atenerse a la siguiente pauta si son sealadas con nmeros:

Artculo:
1. Lpez C. La imipramina en la enuresis. Rev Chil Neuropsiquiatra 2004; 30; 3: 25-29

Libro:
1. Jaspers K. Psicopatologa General. Ed Beta, Madrid, 1970

3. Si las referencias son sealadas en el curso del texto con el nombre del autor y el ao, este
ltimo deber ir despus del nombre:

Lpez C. (2004) Rev Chil Neuropsiquiatra, 30; 3: 25-29

Jaspers K. (1970) Psicopatologa General, Ed Beta, Madrid

Slo los ttulos de libros van en cursiva.

4. En el caso de otro tipo de colaboraciones (como ensayos o comentarios) las referencias (de
haberlas) y las notas pueden ir al pie de pgina con numeracin correlativa, respetando la
diferencia entre libro y artculo1, 2.

5. Se sugiere, si cabe, iniciar el artculo con un resumen en castellano (e ingls si el autor lo


desea) con la estructura que el autor estime ms conveniente para el tema tratado. Los
escritos no tradicionales no necesitan resumen.

6. Los editores se comunicarn personalmente con los autores a efectos de cualquier suge-
rencia, y se reservan el derecho de rechazar una colaboracin por fundamentos que deben
ser comunicados por escrito al autor.

7. Los trabajos recibidos podrn ser publicados, adems de en los nmeros regulares de la
Gaceta de Psiquiatra Universitaria, en suplementos y/o separatas de la misma revista.

1
Capra F. The Hidden Connections. Dubleday, New York, 2002
2
Angst J, Hochstrasser B. (1994) Recurrent Brief Depression: The Zurich Study, J Clin Psychiatry, 55:3-9
ndice

142 Nuevos miembros del Cuerpo Editorial 193 Reflexiones sobre el sistema de las neuronas espejo y
Bienvenidos! algunas de sus implicancias psicoteraputicas
Andr Sassenfeld
149 EDITORIAL
149 La palabra y el gesto 199 REVISIN
Csar Ojeda
199 Bases genticas de la depresin
151 RESONANCIAS NUCLEARES Hernn Silva

153 AcadmicaS 206 Programas de prevencin de la depresin en


adolescentes en el sistema escolar: una revisin de la
159 Comentario de libros literatura
Vania Martnez, Graciela Rojas, Rosemarie Fritsch
159 Gentica y Farmacogenmica en Psiquiatra
Editor: Dr. Hernn Silva
Coautores: Mnica Acua, Renato Alarcn, Vctor Karpyak, Vctor Lermanda, 214 TCNICA
David A. Mrazek, Fernando Novoa, Carlos Valenzuela y Hernn Silva
Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga de
214 Elementos relacionales en la rehabilitacin de
Chile, Santiago de Chile; 2007 sobrevivientes de lesin cerebral adquirida
Comentarista: Jorge Cabrera Christian Salas

161 Estudios Clnicos en Neuro-Psicoanlisis: Introduccin a 221 DOCENCIA


la neuropsicologa profunda
Autores: Karen Kaplan-Solms & Mark Solms 221 Psiquiatra y Teora de la Evolucin de las Especies: Su
Fondo de Cultura Econmica (2005/2000) Enseanza en la Residencia de Postgrado en Mrida,
Comentarista: Christian Salas Venezuela
Trino Baptista, Flix Angeles, Elis Aldana
164 El feminismo espontneo de la histeria
Estudio de los trastornos narcisistas de la feminidad
Autora: Emilce Dio Bleichmar 226 EVALUACIN TERAPUTICA
Ed. Fontamara, Buenos Aires, 1989 226 Desarrollo de un sistema de registro y almacenamiento
Comentarista: Susana Cubillos de informacin de los pacientes atendidos en un hospital
general (BDPS 1.1)
166 Catlogo de LIBROS COMENTADOS EN GPU Ramn Florenzano, Francisco Matta, Amparo Ruiz -Tagle,
Vernica Hasbn, Patricia Perales, Roberto Fasani
169 RETROSPECTIVA
169 Silencio y palabra en la poesa de Neruda 230 TEORA
Flix Schwartzmann
230 Convergencias en torno al concepto de representacin y
171 ENTREVISTA DE GACETA DE PSIQUIATRA UNIVERSITARIA sus implicancias en el tratamiento de la depresin
Marcia Olhaberry y Juan Pablo Jimnez
171 Enfoque Corporalizado de la Cognicin:
entrevista a Rafael Nez
241 MONOGRAFA
180 ENSAYO
241 La persona del terapeuta y el desarrollo del proceso
180 Modo de vida y cultura teraputico con un paciente de edad avanzada
Humberto Maturana Roberto Rocha
EDITORIAL

La palabra y el gesto
Csar Ojeda

N o surge la palabra como un haz de luz, que desde


las tinieblas de la infancia de la humanidad y de
cada persona en particular, va iluminando, al nombrar,
inmediato arrebataba la mirada, el aliento o la vida de
los seres humanos. Entonces hablaron. Hablaron de ese
mundo de recuerdos y esperanzas.
el rostro del otro ms prximo y la fisonoma de lugares Cmo se podra estar sentado en torno al hogar si
y paisajes cotidianos? Sin embargo, el verbo es el lugar no fuese sa una experiencia colectiva? En ese contor-
de la ambigedad: muestra, constituye y expresa, pero no surge el relato, ese mundo paralelo arrojado sobre el
tambin oculta y miente. Por ello, tal vez, hablar es un mundo duro y misterioso de la realidad a secas. Ahora
acto sospechoso desde su origen y explica el que la pa- del bosque no emergen slo el peligro y el miedo sino
labra haya sido perseguida desde siempre. A diferencia tambin el encanto y la magia de hadas y duendes. La
del mundo de la percepcin, el lenguaje no slo elige convivencia en torno a la lumbre transforma a la mana-
la perspectiva sino que la crea. En los actos sensoriales da en familia. Desde el hogar surge la historia, la reli-
podemos mirar, escuchar y palpar desde distintos n- gin y la perplejidad frente al universo.
gulos, pero el perceptum (lo percibido) nos ofrece una En torno al fogn nacen las preguntas: el nio
resistencia esencial, el de suyo inviolable que Zubiri quiere saber por qu el fuego calienta y quema, de
llamaba realidad. En cambio, nada se impone a la pala- dnde viene y el lugar en el que duerme cuando em-
bra y en ella no cabe el de suyo de lo real, pues el pai- pieza el da. All surge la inclinacin inquieta por saber
saje semntico es para bien o para mal bsicamente sobre los astros y por la vida que somos. All se habla
creacin y con ello pura libertad. No castig Dios a la de los orgenes de los seres humanos, de dioses, h-
humanidad por su arrogancia creativa al dar nacimien- roes y epopeyas. En torno al hogar nace la biografa.
to a innumerables lenguas? Se han contado 7.000. Sin Quin puede hablar de su biografa sin referirse a su
exagerar se puede decir que el ser humano, despus de hogar de origen?
la primera palabra, ha sido incapaz de callar. Francisco Leyendo unas notables pginas de Flix Schwartz-
Varela se preguntaba en qu consiste ser, por ejemplo, mann me enter que Einstein sola decir que las ecua-
una serpiente o un ser humano. Consiste, contestaba ciones eran verdaderas slo si eran simples y bellas1.
entre lneas, en la construccin de un mundo ofidio o Goethe, en Poesa y Verdad, su gran relato autobio-
de un mundo humano, donde la serpiente huele con grfico, sostiene que una biografa confesada en el
su lengua el paisaje en bsqueda de una presa, y el ser lenguaje no es una cronologa de los sucesos de una
humano habla del atardecer melanclico que anuncia vida, pues sus escenas no necesariamente correspon-
la inmensidad de la noche. den a cmo los hechos fueron en realidad2. Lo potico
Tal vez el lenguaje se desarroll ms all de la de una existencia requiere su propio orden y se salta la
nominacin e indicacin en el momento en que el secuencia algo errtica que salpica la vida de cualquier
ser humano pudo manipular el fuego. Durante las lar- ser humano. Entonces, las biografas son verdaderas
gas noches el fuego permaneca atrapado en el fogn,
dando calor, alimento y paz a los siempre atemoriza-
dos humanos, que, por primera vez, disponan de una 1
Schwartzmann F. El discurso del mtodo de Einstein. Dol-
barrera que mantena alejados a los depredadores. Las
men, Santiago, 1994. Ver en esta misma edicin de GPU
llamas, como las olas, tienen ese carcter incesante que un escrito clsico de Flix Schwartzmann sobre El silen-
atrapa la mirada y que arrastra el pensamiento hacia un cio y la palabra en la poesa de Neruda.
mundo de ausencias, en el que habitan los recuerdos 2
Goethe JW. Poesa y Verdad. Alba Editorial, Barcelona
y las esperanzas. Sentados formando un crculo, nada 1999

Psiquiatra universitaria | 149


Editorial
por su sentido y no por la crnica. Toda biografa es una de los encuadres experimentales de la ciencia, el psi-
narracin que afanosamente busca el engranaje de la coanlisis inicial se vio requerido a controlar las varia-
existencia de cada cual. Sin embargo, ese sentido es bles del proceso. Esto signific en los hechos elegir la
mucho menos privado que lo que se suele pensar. Al palabra casi pura como lo nico permitido en medio
revs, estamos desde el inicio de nuestra existencia for- de la prohibicin metodolgica del gesto en el setting
mando un crculo con otros seres humanos y creando, psicoanaltico. La recuperacin de la fluida libertad del
mediante el lenguaje, el mundo compartido en el que lenguaje era signo de la mejora del paciente.
vivimos. En conjunto somos testigos de una poca, de Hoy ese encuadre est experimentando importan-
una circunstancia y de un idioma, lo que hace que cada tes cambios. A nuestro entender, se est produciendo
historia personal tenga un marcado coeficiente de co- una suerte de anbasis, un paso hacia atrs, hacia la
munidad de destino. integracin de las etapas pre-lingsticas y mmicas del
Mariane Krause en su obra Psicoterapia y Cambio: desarrollo humano como formas expresivas utilizables
una mirada desde la subjetividad, se refiere a las teoras tcnicamente desde los primeros pasos de una psico-
subjetivas como las construcciones psicolgicas que terapia. Andr Sassenfeld, en el N 1/2008 de la GPU,
las personas hacemos de nosotros mismos, de nues- nos ilustra en su trabajo Lenguaje corporal e intencio-
tras relaciones interpersonales, de nuestra capacidad nalidad relacional acerca de esta dimensin. El cuerpo
para enfrentar conflictos, y tambin de lo que somos es el territorio en el que la ontogenia deja su huella. La
biogrficamente3. Esto es lo que cambia con el proceso mayor parte de esa huella es invisible fuera del gesto, y
psicoteraputico, el que otorga una nueva y orientada se crea y mantiene neurobiolgicamente en la interac-
mirada sobre s mismo y las circunstancias. Este proce- cin, encarnndose en cada momento de la intersubje-
so est estrechamente relacionado con la identidad, tividad, con independencia de la conciencia.
la seguridad, la autoestima y otras construcciones del En este sentido dice Sassenfeld la estructura
mismo mbito. Otros autores hablan de narrativas, corporal del paciente representa una declaracin con-
y se refieren con ello a la capacidad del hemisferio iz- creta condensada de su historia psicobiolgica y, al
quierdo, y especialmente del cerebro social, para crear mismo tiempo, de su funcionamiento psicobiolgico
historias que le dan coherencia al self social4. El hemis- actual. El lenguaje de los cuerpos es la semiologa na-
ferio izquierdo ha sido denominado el gran narrador. tural de la convivencia entre mamferos, y, en el ser hu-
Sin embargo, los patrones de apego y gran parte de mano, all aparecen los signos ms claros de aceptacin,
la vida emocional estn especialmente vinculados al rechazo, deseo, inters, agresin, ternura, acogimiento,
hemisferio derecho y al desarrollo inicial pre-lingstico desprecio, dominacin, sumisin, paz, jerarqua e in-
y, por lo tanto, operan de manera bsicamente incons- numerables otros. Si esa gestualidad es bsicamente
ciente5. Hoy est claro que el lenguaje no surge en la inconsciente no puede sino tener, en la mayora de los
nada, sino que se desarrolla anudando gestos y transfi- casos, el carcter de la autntica espontaneidad7. Cabe
gurndolos a la sintaxis del verbo: la mirada, la caricia y entonces preguntarse: Cmo controla el terapeuta su
el sonido entonado pre-lingsticos son la matriz emo- gestualidad ms bsica? La percibe? La conoce, la
cional sobre la que el lenguaje teje su narracin. domina, la gua en inters del paciente? Mediante sus
La psicoterapia desde siempre supo que el lenguaje gestos el terapeuta puede acoger o simplemente tole-
era slo una va para alcanzar los estratos emocionales rar, interpretar o claramente arremeter, interesarse o no
ms profundos y alejados de la conciencia inmediata. en los temas de sus pacientes, y as en una innumerable
La carga emocional que se traslada a travs de diferen- cantidad de posibilidades. Es evidente que no es lo mis-
tes significantes en el Hombre de las ratas ejemplifica lo mo una u otra de esas posibilidades o el conocimiento
que decimos6. Sin embargo, y probablemente derivado explcito que se tenga de ellas por parte del terapeuta.
El verbo puede ocultar, el gesto es siempre revelador.
Cabe tambin preguntarse si esta nueva semiologa no
3
Krause M. Psicoterapia y Cambio: una mirada desde la es el mayor desafo de la psicoterapia contempornea:
subjetividad. Ed. Universidad Catlica de Chile, Santiago, reconocer, integrar y usar tcnicamente la intercorpo-
2005 ralidad como el fundamento de la intersubjetividad.
4
Cozolino L. The Neuroscience of Psychotherapy. Norton &
Company, New York, 2002
Csar Ojeda
5
Schore A. Affect Regulation and Repair of the Self. Norton &
Company, New York, 2003, y Affect Dysregulation, Norton
Company, New York, 2003
7
6
Freud S. Obras Completas. Editorial Biblioteca Nueva, Ma- Sobre este mismo tema ver entrevista a Rafael Nez en
drid, 1967 este nmero de GPU

150 | Psiquiatra universitaria


RESONANCIAS su lado, aparecida de la nada, o ms bien
de la concentracin extrema que poda al-
delicada que imitaba el Santo Sepulcro
en formas simplificadas y reducidas, en-
canzar Cleverio por las maanas (poda es- marcndolo en una arcada bizantina bien
NUCLEARES tar en el medio de un centro comercial, un trabajada en mrmol negro. A un lado, una
aeropuerto, una reunin de vecinos o de pequea escalera clausurada con una reja
apoderados, leyendo filosofa). La nia ha- de madera barnizada y olorosa protega de
Por Pu-Edser bra llegado con alguien y l no la tuvo en la pasada a los extraos. La nia sac de su
el foco para saberlo, seguramente, cmo bolsillo del jeans una llave y abri con sol-
si no? Tendra entre tres o cuatro aos, vis- tura lo que pareca clausurado.
Cleverio se levanto esa maana esperando ta su estatura, su piel y el modo de mirar y Cleverio crey que tal vez era all donde
que no ocurriera nada particular y que su decir, tan tranquila y confiada como un ave viva la nia. Puede que haya sido adopta-
mundo se mantuviera sostenido y suspen- en vuelo antes de ser disparada . da por los frailes que custodian el Santo Se-
dido del cambio, como le gustaba. Tena ojos cargados de mirada, de esos pulcro o tal vez es hija de la gobernanta o
Sin embargo, las rutinas tendran ajus- que no te dejan ir y que te dicen ms y por quiz se trata de la hija de un fraile dscolo.
tes ese da por algo que anualmente y reli- eso no te vas. Por interpretaciones que den coherencia
giosamente realizaba desde los cuarenta y Le pregunt por la nada, as de repente, a la experiencia Cleverio no se quedaba
cinco aos: medirse todo lo medible en su como tirndose al lago, sin decir agua va, atrs. Comenzaron a bajar los escalones de
sangre. Se acercaba al laboratorio, peda la a cazar un insecto submarino. La nada? la escalera de mrmol negro. Se vea que
lista de exmenes que exista (VHS inclui- Pens Cleverio ya lejos de existencialis- el bloque trado de frica haba alcanzado
do, aunque ya no no tena sentido) y se mos en su geografa intelectual, qu hace para algo ms que la columna.
los autosolicitaba todos. una nia queriendo saber qu es la nada? En el quinto escaln un descanso per-
Se present ese da muy temprano, La nia prosigui con las preguntas post mita admirar un fresco que recordaba el
adelantndose a la encargada y al sistema porqu Donde? Cmo? Para qu exista gnesis gentico. Un ser desdiferenciado
que an no estaba operativo. El guardia, la nada? Adems, deca, he notado que como las nubes, lquido como el agua y
al verlo erguido junto al escritorio con un nada es una palabra que no gusta, no se lleno de energa como el fuego, se distin-
rictus en torno a los labios, lo invit cor- repite tanto como otras del tipo mirao gua al centro. Se encontraba de espaldas,
tsmente a sentarse y esperar. Cleverio se gracias pasajeras frecuentes del metro muy concentrado y mirando una pantalla
sent en la primera fila de la sala de espera cotidiano. Esta palabra, dijo la nia, ms gigante de computador dentro de un la-
y abri su lectura de trnsito, la adecuada parece una puerta cerrada que se abre a boratorio particular donde todo era trans-
para esperas sin plazo fijo. Se trataba de veces para dejar salir enanos aburridos de parente y pareca no existir por falta de
un ensayo que argumentaba la influencia desenvolver canastillos de significados. solidez. Dentro de la pantalla un rbol de
de la filosofa en la arquitectura europea. Sabes? le sigui hablando sin dejarlo luz mostraba como origen bacterias, hon-
Daba ejemplos de catedrales inspiradas pensar he bautizado como Nada a mi oso gos y protozoos. El tono predominante del
en escritos de Bachelard y en instalaciones de peluche, una nada blanca y suave que fresco era algo como metlico-violeta que
que daban vuelta el concepto de escultura suele perderse y encontrarse y perderse se obtena fraccionando en nanmetros el
cuando la misma era una grieta en el suelo. otra vez. Mi Nada se siente divina pues, polvo de desechos de discos duros. La nada
Estos asuntos no apuntan a la pragmtica como Dios, est en cualquier parte y a la es justamente el principio unitario, dijo la
misma de nuestra profesin, pensaba Cle- vez en ninguna. No respeta ni el tiempo ni nia, es como el azcar, indispensable para
verio, pero el gusto de ver contorsionarse el espacio, los considera estupideces huma- los procesos de vida. Mucha nada se nece-
el logos ajeno es comparable a un espect- nas y por eso hoy no la encontr, si no, te lo sita para obtener movimiento, mucha nada
culo del Cirque du Soleil, gratis. Se dejaba presentaba. Cleverio pens que tal vez esta para contrastarla con lo definido. La nada
llevar por el espectculo conceptualista, si- nia era un Asperger que haba escuchado es viscosa como el aceite, es un magma
guiendo cada uno de sus movimientos con en History Chanel, un programa de Sartrey que respira con su ritmo, un instante antes
admiracin y curiosidad. Este libro estaba que lo repeta son entender: nadie poda de encontrarte con el gusto de un souffl o
destinado a los momentos de trnsito que hablar de la nada sin haber ledo algo de la papa frita. Qu placeres nos da la nada
presenta el tiempo entre dos asuntos, por- esto. La nia, tal vez adivinando sus pensa- no lo crees? Cleverio estaba en perfecto
que lo que en realidad estaba estudiando mientos o tal vez slo por azar, le tom la estupor, ya no pensaba ni responda a ms
era la triloga de Sloterdijk, un filsofo ale- mano para que la ayudara a incorporarse. estmulos.
mn saltimbanqui de la lgica que jugaba Cleverio crey que intentara llevarlo don- El fresco ocupaba toda la pared, y en el
como francs con las formas del pensar y, de estaban los padres pues seguro estaran cuerpo de este ser pintado Cleverio encon-
de paso, por supuesto, con el pensamiento por all preocupados buscndola, y se dej tr algo familiar, un arco en la zona cervi-
del lector, hacindolo sentir a ratos inteli- llevar. La nia, sin titubeos, caminaba por cal, el modo en que el cuello se plantaba
gente y a ratos un perfecto ignorante. los pasillos del hospital; cruz varios prti- en la espalda o tal vez era el ngulo de los
Lo especial esa maana no fueron las cos caractersticos de estas construcciones brazos a los lados del computador, pero no
inspiraciones que el autor podra, y de he- coloniales y finalmente gir hacia la anti- pudo descifrar con quin estaba asociando
cho poda hacerle, sino una nia sentada a gua capilla. Esta era una construccin muy la imagen.

Psiquiatra universitaria | 151


En cada ngulo estaban representados o de todo esto era que el tubo era nada o, sumaban 28 aos de edad. Los nios rean
los cuatro elementos: aire, agua, fuego y por lo menos, nada definible desde la fsica entre ellos, se pasaban libros y hacan di-
tierra por iconos medievales. El quinto ele- euclidiana y que, por otra parte, mostraba bujos que dejaban al centro. Uno registra-
mento se sugera como la tecnologa, en un un proceso de flujo permanente de nada: ba con una cmara lo que suceda mientras
escrito que se lea a modo de rbrica de es- nada por aqu, nada por all. Habra que otro editaba.
cudo de armas: quintum est tekn. Pareca sealar que con el tubo se tena la exacta Los siete se giraron a mirarlo con ojos
que el fresco hubiera sido una obra colec- sensacin de estar en el reverso de Dios (el fijos y grandes en un silencio que intimid
tiva, a juzgar por la multiplicidad de trazos todo) que vendra a ser posicionarse en la al psiquiatra. Los nios perciban sus deta-
diversos en la superficie de la pintura y, sin misma moneda de Dios, es decir, en el es- lles ms nfimos y el psi senta que estaba
embargo, daba la idea de coherencia. caln quince estabas en la misma posicin siendo examinado (tal vez eso era lo que
Ms abajo an, en la primera vuelta del de la moneda todo/nada, o sea, frente a sentan sus propios pacientes en las prime-
escaln quince, un tubo recto se suspenda Dios mismo, empatizando y resonando con ras entrevistas, cuando an no se cae en
a medio metro del suelo, pareca ser de su omnipotencia. De pronto fluas con Dios la esfera de coherencia del otro y es posi-
materia slida aunque al tocarlo se com- en una fusin momentnea. Uff! Esto se ble verlo con mayor claridad). Es especial
probaba que, en verdad, se trataba de una pona raro, logr rescatar Cleverio desde su dijo la nia por eso lo traje. Especial?
imagen que no ofreca resistencia alguna confusin. se preguntaba Cleverio Yo especial?
a la mano inquisitiva de Cleverio. Su ante- La nia habl del Seor Tubo y lo des- Soy ordenado, decente, responsable, meti-
brazo cruz los supuestos lmites del tubo cribi como Nuestro sensei. El Tubo nos culoso, pero esto es especial?. Se trata de
sin dejar rastros de esta experiencia ni en recuerda que las cosas pasan y que hay una especie en extincin agreg la nia,
el tubo/brazo de Cleverio, ni menos en el que dejarlas pasar sin intentar retener la personas que cuidan su entorno, que no
tubo/tubo del tubo. circulacin de lo vivo. Es el paso, el pasar, violentan a los otros ni a los objetos ni a los
El tubo tena, como todo tubo, una boca la pasanta, el principio fundamental. No lugares pblicos; que pagan con anticipa-
de entrada y una de salida que eran, en este creemos en la ley de gravedad. El eterno cin sus cuentas y no usan tarjetas de cr-
caso, intercambiables, una especie de boca movimiento de Parmnides es ms vital dito. Suelen no ir a fiestas y por supuesto
ano que aseguraban el fluir digestivo del que la pasividad de Newton. Para eso te- no trasnochan. Su vida es como una tarea
tubo. El ano, al ser analizado (cambiado), se nemos esta imagen aqu: para inspirarnos sin fin, que no tiene sentido ms que en el
transformaba en boca. El tubo era de color hacia el movimiento dijo. deber, el orden y la frugalidad.
luz, es decir, la suma de todos los colores Cleverio a estas alturas (o bajezas pues Yo en extincin? se pregunt Cleve-
y dependa ms bien de que el receptor ya iba en el escaln 33) se olvid de la hora. rio Y cul es la especie vencedora? Por-
lo captara para interdefinir el espectro La nia le solt la mano cuando lo sinti que si me extingo alguien se queda con
que ocupaba en esa particular interaccin. ms confiado y se dej llevar hacia una el botn, segn las bsicas leyes de la con-
Cleverio lo pens ms acadmicamente: la puerta amplia alta y antigua. La puerta pa- servacin del todo. Pues claro se aclar
experiencia del color del tubo est directa- reca tener varios siglos de funcin ya que mentalmente la especie vencedora es el
mente relacionada con el acoplamiento o exhiba cicatrices varias: diferentes cerra- adolescente tipo. Una bestia que no duer-
enganche que el tubo y el observador del duras y manillas la haban abierto y otros me con el cosmos ni la familia, se ducha
tubo son capaces de producir. El observa- instrumentos punzantes haban hecho el y peina ocasionalmente y usa la entropa
dor, al colapsar todas las probabilidades intento sin lograrlo, clavos que hubieran como principio ordenador.
de color en una, tiene la experiencia de querido sostener herrajes de seguridad y Es capaz de tener muy buena comuni-
la creacin de verdad. Gran experiencia capas de barnices y pinturas mostraban cacin con todo artefacto o programa que
aqulla! El observador ve el tubo y tie- las irregularidades como arrugas sin posi- lo lleve a sus altos fines: conseguir una
ne la sensacin que el tubo se constituye bilidad de tener cirugas estticas. Toda su gran cantidad de informacin en msica o
justamente gracias a sus redes neurales historia se haca evidente al observarla: pe- imgenes. Se comunican con monoslabos
distribuidas por todo el cuerpo. Ahora el queas socavaciones simtricas indicios de ambiguos de modo de descartar los re-
observador puede sentirse rey y seor del tornillos, desvos de los ngulos del marco querimientos de coordinacin complejos,
objeto que es de su propiedad (emergente y hasta un parche venido de otro tejido en como llegar a la hora a un lugar o aun peor,
diramos). Sentirse rey, dueo y creador se la veta. La historia de una puerta que ha- permanecer en l. Una especie que consu-
resume sensorialmente en el aparato mus- bra separado y comunicado quiz cuntos me fast-food y no que entiende la nouvelle
cular: un pecho ancho, un mentn ergui- eventos. cuisine. Una especie que habla, digita, es-
do, un tono dispuesto a la adversidad. De La nia slo la toc y la puerta cedi cucha, come, bebe, habla, todo a la vez y
pronto se encarna a Aquiles enfrentando a a esta cuasi caricia dejando entrever una no toma apuntes en clase porque todo lo
Hctor en la Ilada o a Martin Luther King habitacin en semipenumbra, rodeada de sabe desde antes con slo dedicar horas a
con su inicial proyecto demente. As era el libros desde arriba hasta abajo, en la que los video-juego, las lyrics de los grupos ms
escaln quince: pura omnipotencia, holgu- se vea una alfombra muy gastada que extraos y muchas movies. Una especie que
ra, infinitud. Puro aire entrando a oxigenar habra sido persa en su origen y desecho considera avant garde a las telas radas, ra-
la futura accin, pura concentracin al ob- en su presente sobre la cual y sentados jadas, deshilachadas, decoloradas y defor-
jetivo y puro arroje incontrolado. Lo extra- en crculo haba siete nios que en total no mes, antes consideradas de mal gusto.

152 | Psiquiatra universitaria


Justamente afirm un nio de lentes su compaero. Yo, en cambio dijo la sistema ha vuelto, puede pasar a su exa-
y palabra facilitada, que tambin pareca otra qu arquitecturas lo albergaron. Y men seor Cleverio. Entonces se vio otra
leerle la mente, los procesos cognitivos el que lo miraba ms fijamente dijo: ste vez en el laboratorio con la enfermera to-
de esta bestia especie contempornea no ha estado en ninguna guerra: a m no mndole la sangre habitual y sonrindole:
son muy diferentes a los de este hombre me sirve. tranquilo, no tienen por qu desmayarse,
standard y, por eso, est aqu: para tener Cleverio sintindose en un vahdo que esto no duele y es slo sangre, no pasa
nuestra leccin de historia contempo- lo obligaba a un estado de conciencia en nada. Cleverio se apret el brazo segn
rnea comparada. Otro ms all decidi el que su ser habitual no lograba confi- instrucciones y, sin entender el episodio
que lo usara de base para un personaje gurarse, logra distinguir que de entre las recin vivido, decide que ha llegado el
en su prximo video juego, y dos nias se tinieblas emerge esa misma silueta que lo momento de consultar un colega. No sabe
entusiasmaron con la idea de compren- haba confundido en el fresco. S dijo ob- si las imgenes vividas que se repiten ya
der sus procesos perceptivos y la poste- nubilado, es l, Fluyama, mi colega: pero por das fueron un sueo, un ensueo o
rior construccin de su subjetividad. Uno qu hace aqu? Se quiso acercar, pero una alucinacin compleja. Pero, sea como
calladito dijo yo estudiara su historia, otra fuerza an mayor se lo impidi y su sea, lo que lo tiene ms preocupado es eso
o mejor cmo jugaba al ftbol grit aparato auditivo conect con la frase: el de ser un standard.

AcadmicaS

V Congreso Latinoamericano de Psicologa Junguiana

4 al 8 de septiembre de 2009
Santiago - Chile

Coordina: Comit Latinoamericano de Psicologa Analtica CLAPA


Organiza: Grupo de Desarrollo C.G.Jung Chile
Co-organizan: Sociedade Brasileira de Psicologa Analtica (SBPA); Associao Junguiana do Brasil (AJB);
Sociedad Uruguaya de Psicologa Analtica (SUPA)
Auspician: Universidad Adolfo Ibez, Escuela de Psicologa; Fundacin Chilena de Psicologa Analtica

Convocatoria a presentar Trabajos


Eros y Poder en la Clnica, la Educacin y la Cultura

Fecha lmite de presentacin de trabajos:


30 de noviembre, 2008

Instrucciones y formularios en el sitio del Congreso:


http://congreso.cgjung.cl

Sede del Congreso: Hotel Sheraton Santiago.


Inscripcin: Hasta el 30 de marzo 2009, US$ 270; hasta el 30 de agosto, US$ 300; en la fecha del Congreso, US$ 330
Alumnos de pre-grado*: Hasta el 30 de marzo, US$60; hasta el 30 de agosto, US$ 85; en la fecha del Congreso, US$ 100
Acompaantes: Hasta el 30 de marzo, US$60; hasta el 30 de agosto, US$ 85; en la fecha del Congreso, US$ 100

* Incluye acceso a salas de conferencia, materiales, recepcin de bienvenida.

Psiquiatra universitaria | 153


Society for Psychotherapy Research (SPR)

40o Congreso Mundial


Investigacin en Psicoterapia
40th International Annual SPR Meeting

2do anuncio

Cruzando el puente entre


la clnica y la investigacin

Llamado a presentacin de trabajos


Plazo para envo de trabajos libres, talleres, paneles y posters
1o Diciembre 2008

Centro de Extensin Universidad Catlica


Santiago de Chile June 24-27, 2009
Organizan:
o Society for Psychotherapy Research
o Departamento de Psiquiatra Pontificia Universidad Catlica de Chile
o Grupo de Trabajo de Psicoterapia Sociedad de Neurologa y Psiquiatra
(SONEPSYN)
o Comit Local SPR CHILE

Para mayor informacin:


o Guillermo De la Parra: guillermo.delaparra@gmail.com
o Luis Tapia: maskmag@ctcinternet.cl
o Marta del Ro: martita_delrio@yahoo.com
o Claudio Martnez: claumagu@terra.cl
o Laura Moncada: lauramoncada@terra.cl

154 | Psiquiatra universitaria


SONEPSYN
Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga

LXIII CONGRESO Chileno DE


NEUROLOGA, PSIQUIATRA Y NEUROCIRUGA DE CHILE

MENTE/CEREBRO

30 de octubre a 1 de noviembre de 2008


(Hotel del Mar, Via del Mar)

COMIT ORGANIZADOR

Directora: Dra. Alejandra Armijo


Sub-Director: Dr. Pedro Chan
Coordinador general: Dr. Rmulo Melo
Coordinadora de neurologa: Dra. Carolina Kunstmann
Coordinadora de psiquiatra: Dra. Rosa Behar
Director del Programa de psiquiatra: Dr. Csar Ojeda
Coordinador de neurociruga: Dr. Alfredo Yez
Director Congreso de la
Asociacin Latinoamericana de Cefalea: Dr. Nelson Barrientos
Secretara general de SONEPSYN: Sra. Fanny Rapaport

PLAZO DE ENTREGA DE TRABAJOS LIBRES: 1 DE AGOSTO DE 2008

Informaciones: www.sonepsyn.cl
Email: secretariageneral@sonepsyn.cl

Programa de psiquiatra

Psiquiatra universitaria | 155


LXIII CONGRESO Chileno DE NEUROLOGA, PSIQUIATRA Y NEUROCIRUGA

HOTEL DEL MAR (VIA)


30 Y 31 DE OCTUBRE, 1 DE NOVIEMBRE 2008

PROGRAMA DE PSIQUIATRA

JUEVES 30 DE OCTUBRE

SIMPOSIA (4 salas paralelas)


9,00-12,30 h
1) Qu es lo mental en los trastornos mentales?
Director: Dr. Gustavo Figueroa
2) Fronteras del conocimiento en psiquiatra.
Director: Dr. Hernn Silva
3) La prctica psiquitrica y la Reforma Procesal Penal en Chile.
Director: Dr. Rubn Alvarado
4) Aplicaciones clnicas de la evidencia en los Trastornos del nimo
Director: Dr. Jaime Sols

CONFERENCIA PLENARIA
13,00-13,45 h
Dr. Kenneth Kendler (USA)

TALLERES (5 salas paralelas)


15-17,30 h
1) Terapia centrada en la transferencia para pacientes con trastornos graves de la personalidad.
Director: Dr. Antonio Menchaca
2) Cmo trabajar en psicoterapia con mujeres maltratadas y cmo trabajar con el maltratador
Directora: Dra. Daniela Gmez
3) Psicoterapia versus frmacos: una propuesta integrativa
Directora: Dra. Gloria Daz
4) Trastorno bipolar. Ms all de la farmacoterapia
Director: Dr. Eduardo Correa
5) Manejo psicoteraputico grupal. Hospital de da. Terapia conductual dialctica
Directora: Dra. Mara Cecilia Solar

COLOQUIOS (3 salas paralelas)


15-17,30 h
1) Psiquiatra de enlace: un modelo para el trabajo en el hospital general
Director: Dr. Matas Gonzlez
2) Trastornos alimentarios: contribuciones a la investigacin y a la prctica clnica
Director: Dr. Jaime Silva
3) Antidepresivos: uso y abuso
Directora: Dra. Vernica Larach

CONFERENCIA PLENARIA
17,30-18,15 h
Dr. Giacomo Rizzolatti (Italia)

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LXIII CONGRESO Chileno DE NEUROLOGA, PSIQUIATRA Y NEUROCIRUGA

HOTEL DEL MAR (VIA)


30 y 31 de octubre, 1 de noviembre 2008

VIERNES 31 DE OCTUBRE

SIMPOSIA (4 salas paralelas)


9,00-12,30 h
1) Qu es lo biolgico en los trastornos mentales?
Directora: Dra. Alejandra Armijo
2) Teora de la evolucin y psiquiatra
Director: Dr. Enrique Jadresic
3) Epidemiologa en poblacin infanto-juvenil en Chile. Estado actual y proyecciones
Director: Dr. Benjamn Vicente
4) Tendiendo puentes entre la neurobiologa y las intervenciones clnicas en adicciones
Director: Dr. Gonzalo Acua

CONFERENCIA PLENARIA
13,00-13,45 h
Dr. Juan Francisco Jordn: Vida y obra de Ignacio Matte Blanco

TALLERES (5 salas paralelas)


15,00-17,30 h
1) Diagnstico psicodinmico operacionalizado (OPD)
Directores: Drs. Guillermo de la Parra, Luis Alvarado y Valentina Plaza
2) Programa Nacional de Depresin en Chile. Siete aos de implementacin
Director: Dr. Alberto Minoletti
3) Cuando sexualidad y muerte se encuentran en el quehacer de los terapeutas
Director: Dr. Edmundo Covarrubias
4) Reposo mdico, licencias mdicas y psiquiatra
Director: Dr. Danilo Quiroz
5) Mdulo de habilidades relacionales interpersonales y encuentro de supervisin de terapeutas DBT
(Terapia Conductual Dialctica)
Director. Dr. Juan Francisco Labra

COLOQUIOS (2 salas paralelas)


15,00-17,30 h
1) Manejo del Sndrome metablico en la enfermedad bipolar
Director: Dr. Pedro Retamal
2) Corteza pre-frontal y comportamiento patolgico
Directora. Dra. Gricel Orellana

CONFERENCIA PLENARIA
17,30-18,15 h
Dr. Renato Alarcn (USA)

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LXIII CONGRESO Chileno DE NEUROLOGA, PSIQUIATRA Y NEUROCIRUGA

HOTEL DEL MAR (VIA)


30 y 31 de octubre, 1 de noviembre 2008

SBADO 1 DE NOVIEMBRE

SIMPOSIA (3 salas paralelas)


9,00-12,30 h
1) Qu es lo social en los trastornos mentales?
Director: Dr. Csar Ojeda
2) Neurobiologa y psicoterapia
Director: Dr. Juan Pablo Jimnez
3) tica y psiquiatra en Amrica Latina
Director: Dr. Juan Maass

CONFERENCIA PLENARIA
13,00-13,45 h
Dr. Giacomo Rizzolatti (Italia)

TALLERES (4 salas paralelas)


15,00-17,30 h
1) Realimentando la mente en la Anorexia nerviosa
Directora: Dra. Dafne Daz-Tendero
2) Psiquiatra forense: parricidio
Directora: Dra. Vilma Ortiz
3) Factores protectores de vnculo de pareja
Director: Dr. Luis Tapia
4) Controversias sobre responsabilidad mdico-psiquitrica en la prctica laboral actual
Director: Dr. Vctor Lermanda

COLOQUIOS (2 salas paralelas)


15,00-17,30
1) Implicancias del diagnstico en el tratamiento de Trastorno bipolar
Director: Dr. Jorge Cabrera
2) Dficit atencional del adulto: una situacin no diagnosticada
Director: Dr. Juan Carlos Martnez

CONFERENCIA DE CLAUSURA
17,30-18,15 h
Dr. Kenneth Kendler

158 | Psiquiatra universitaria


Jorge Cabrera

Comentario de libros

Gentica y Farmacogenmica
en Psiquiatra
Editor: Dr. Hernn Silva
Coautores: Mnica Acua, Renato Alarcn, Vctor Karpyak, Vctor Lermanda, David A. Mrazek,
Fernando Novoa, Carlos Valenzuela y Hernn Silva
Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga de Chile, Santiago de Chile; 2007

(Rev GPU 2008; 4; 2: 159-160)

Jorge Cabrera

E n nuestra actividad clnica habitual nos encon-


tramos con pacientes y grupos de pacientes que
responden de manera diferente al ser tratados con
Mayo de Rochester, uno de los centros ms activos de
investigacin de farmacogenmica en Norteamrica.
La Dra. Mnica Acua en el captulo Farmacogen-
dosis similares de la misma medicacin. La llamada tica: hacia una medicina personalizada, revisa los genes
revolucin farmacogenmica de los ltimos 15 aos que codifican para las enzimas que metabolizan medi-
ha ayudado a comprender en parte el porqu de esta camentos en las llamadas Fase 1 y Fase 2. La autora pasa
respuesta diferencial y pasar desde una indicacin de revista a la nomenclatura de las enzimas del sistema del
psicofrmacos basada en el mtodo de ensayo y error citocromo P450 (CYP), las que son vitales en el metabo-
a un tratamiento personalizado basado en el genotipo lismo oxidativo de numerosos compuestos endgenos
nico de cada paciente. Como seala el Dr. Silva en la (esteroides, cidos grasos; prostaglandinas y exgenos
introduccin de este libro, farmacogenomia puede ser (drogas, alcoholes, antioxidantes, agentes anestsicos,
definida como el empleo de la informacin genmica etc.). Se enfatiza sobre las diferencias individuales en la
para guiar el tratamiento farmacolgico. En la prcti- metabolizacin de los frmacos y en particular de las
ca, consiste en la realizacin de pruebas de tamizaje diferencias tnicas, por lo cual sugiere una pronta ca-
genotpico para tomar decisiones clnicas, respecto de racterizacin farmacogentica y farmacogenmica de
la eleccin de los psicotrpicos y dosis adecuadas para la poblacin chilena.
cada individuo en particular. Los Drs. Renato Alarcn y David Mrazek en el ca-
El trmino farmacogenomia ha venido siendo em- ptulo Farmacogenmica psiquitrica: actualizacin y
pleado cada vez con mayor frecuencia en lugar del ms perspectivas, revisan la terminologa bsica en el cam-
clsico de farmacogentica. Ambas palabras designan po de la gentica y vuelven a analizar la nomenclatura
esencialmente lo mismo y la diferencia terminolgica del sistema enzimtico del citocromo P450. Este siste-
consiste en que gentica alude al estudio de un gene y ma metaboliza la mayora de los agentes psicotrpicos,
sus efectos, en tanto que genmica comprende el estu- entre los que se incluyen los antidepresivos tricclicos,
dio ms ambicioso de todos los genes del genoma, sus los antipsicticos, algunos benzodiazepnicos y, lo ms
funciones, y sus interacciones recprocas. importante, la mayora de los inhibidores selectivos de
Este libro es fruto del primer curso Gentica y recaptacin de serotonina (IRSRs), adems de algunos
Farmacogenmica en Psiquiatra realizado en junio de antidepresivos atpicos. La enzima ms conocida y estu-
2007 en Santiago de Chile, en el contexto del programa diada del sistema enzimtico P450 es la 2D6. Cada en-
de intercambio acadmico entre SONEPSYN y la Clnica zima del sistema es codificada por un gene especfico.

Psiquiatra universitaria | 159


Gentica y Farmacogenmica en Psiquiatra

Las enzimas CYP 2D6, 2C19, 2C9, 3A4 y 1A2 cubren el de 59 pacientes limtrofes. Se estudiaron alelos de trip-
70% de la fase 1 de la biotransformacin metablica de tofano hidroxilasa, de receptores de 5HT1B y 5HT2C,
muchos compuestos. adems de los alelos corto y largo del transportador de
Los Drs. Karpyak y Lermanda en el captulo Inves- serotonina. Se encontr que los pacientes con trastorno
tigacin farmacogenmica en adicciones, sealan que lmite de personalidad portadores del genotipo LL de
el rpido progreso en la investigacin farmacogenmica la regin promotora del gene transportador de seroto-
provee las primeras evidencias sobre asociaciones entre nina tuvieron una mayor reduccin de la agresividad,
variaciones genmicas y la presentacin clnica de des- medida con la escala de OAS-M (Overt Agression Scale
rdenes adictivos, desde la sensibilidad a las sustancias Modified, que los portadores del alelo corto (S) cuando
adictivas a la seleccin de tratamientos. Aunque hay re- fueron tratados con fluoxetina durante 12 semanas.
sultados promisorios en cuanto a la prediccin de riesgos Por ultimo, el Dr. Fernando Novoa revisa en forma
de dependencia y a los efectos del tratamiento basados exhaustiva las implicancias ticas de la investigacin y
en los polimorfismos genticos, se requieren validacio- aplicacin clnica de la gentica, sealando el riesgo
nes en muestras de mayor tamao en esta rea. de estigmatizar a las personas, con importantes conse-
El Dr. Silva, en el captulo Farmacogenmica y tras- cuencias para ellas en el campo laboral y de seguros de
torno lmite de personalidad, presenta los fundamentos salud entre otras situaciones negativas, por ser porta-
de la investigacin neurobiolgica en esta patologa, dores de una genopata.
concentrndose en el sistema serotoninrgico, ya que En resumen, la publicacin del libro Farmacogen-
existe abundante evidencia que lo asocia con el control mica Psiquitrica en espaol editado por el Dr. Hernn
de las conductas impulsivas y con la agresividad, tanto Silva dentro de la Serie Roja de Ediciones de la Socie-
en modelos animales como en humanos. La impulsivi- dad de Psiquiatra, Neurologa y Neurociruga de Chile
dad es un rasgo de personalidad heredable vinculada (SONEPSYN), constituye un aporte concreto a la for-
de modo importante a posibles disfunciones del siste- macin mdica continua de los psiquiatras chilenos y
ma serotoninrgico. En consecuencia, el estudio de las latinoamericanos. Recomiendo este texto, en especial,
variantes funcionales de genes que programan el fun- para aquellos colegas jvenes que an se encuentran
cionamiento de este sistema posee la mayor importan- cursando el periodo de residencia en psiquiatra.
cia. Entre las variantes estudiadas el Dr. Silva revisa los Para finalizar, una reflexin surgida de la lectura de
estudios realizados con la enzima triptofano hidroxi- este texto: Podr la genmica cambiar la forma en que
lasa, con el transportador de serotonina, y con los re- tratamos a nuestros pacientes en psiquiatra? Induda-
ceptores para este neurotransmisor. En la parte final de blemente lo har. La consecuencia ms importante de
este captulo el Dr. Silva comenta el estudio chileno de la utilizacin de la farmacogenmica ser individualizar
farmacogenomia con inhibidores selectivos de recapta- o personalizar el tratamiento, permitindole al clnico el
cin de serotonina (ISRS) en trastorno lmite de perso- diseo de una terapia farmacolgica y psicolgica a la
nalidad. En este trabajo se estudiaron varios polimorfis- medida, basado en el genotipo nico de cada paciente
mos del sistema serotoninrgico como predictores de y no en la respuesta promedio de pacientes o grupo de
la respuesta al tratamiento con fluoxetina en un grupo pacientes de una etnia diferente.

160 | Psiquiatra universitaria


Christian Salas

COMENTARIO DE LIBROs

Estudios Clnicos en Neuro-


Psicoanlisis: Introduccin a la
neuropsicologa profunda
Autores: Karen Kaplan-Solms & Mark Solms
Fondo de Cultura Econmica (2005/2000)

(Rev GPU 2008; 4; 2: 161-163)

Christian Salas1

E n las ltimas dcadas numerosos autores han re-


considerado la posibilidad de integrar los hallazgos
neurocientficos sobre la conducta y las concepciones
Dentro de este firmamento, el libro de Karen
Kaplan-Solms y Mark Solms es muchas veces aludido
como referencia emblemtica al nuevo paradigma del
psicoanalticas sobre el aparato psquico (ver Chiesa, problema mente-cerebro. Y debo reconocer que me
1995; Peled & Geva, 1999; Schore, 2005; Freeman, 2006; sorprende la facilidad con que es utilizado en compa-
Mundo, 2006). El estudio sobre los mecanismos neuro- racin a la escasa reflexin de la cual es objeto en el
fisiolgicos y neuroanatmicos del conocimiento im- pensamiento neurocientfico y psicoanaltico. He aqu
plcito (Schacter, 1992, Mancia, 2006) la neurobiologa uno de los motivos de esta resea: esclarecer el sentido
del trauma (Saporta, 2003; Weber & Reynolds, 2004) del libro y seducir al lector a revisarlo por s mismo.
y la neuropsicopatologa del desarrollo (Schore, 1997; Son varias las razones que hacen de este libro una
Schore, 2003a, Schore, 2003b) parece haber ofrecido un referencia obligada. No slo para el psicoanlisis y la
campo frtil para reconstruir lazos entre dos disciplinas neurociencia sino tambin para quienes se desempe-
que por aos se consideraron epistemolgicamente in- an en la rehabilitacin de personas que han adquirido
compatibles. Algunos argumentan al respecto que han una lesin cerebral. Empecemos por aqu. ste es un li-
sido el desarrollo de nuevos instrumentos de observa- bro de estudios clnicos, donde se describen procesos
cin del funcionamiento cerebral, y la necesidad de una psicoanalticos (algunos breves, otros ms extensos),
teora comprensiva que gue la indagacin cientfica, las de orientacin freudiana, dos o tres veces por semana,
causas de la emergencia de esta lnea de pensamiento con personas que presentan diversos perfiles de dao
(Kandel, 1999). Otros, ms escpticos, han considerado neuropsicolgico producto de lesiones cerebrales fo-
esta nueva tendencia como una amenaza reduccionista cales. El lector podr preguntarse cul es la relevancia
a la esencia hermenutica del quehacer psicoanaltico de este experimento. Su relevancia es inmensa en mu-
(Blass & Carmeli, 2007). chos sentidos.

1
Docente Unidad Psicoterapia Dinmica Instituto Psiquitrico Jos H. Barak. Neuropsiclogo, Clnica de Neurorrehabilitacin
Los Coihues. Correspondencia a Laguna Sur 6561, Estacin Central, Santiago. Fono: 4657900. Fax: 4657902.
E-mail: csalas@loscoihues.cl.

Psiquiatra universitaria | 161


Estudios Clnicos en Neuro-Psicoanlisis: Introduccin a la neuropsicologa profunda

En primer lugar, en la literatura sobre psicoterapia nlisis, o Neuropsicologa Profunda, intenta estudiar
y personas con lesin cerebral, es el nico libro que des- el mismo objeto (un proceso psicolgico) desde una
cribe en profundidad procesos psicoteraputicos con perspectiva psicoanaltica y neurocientfica (perfil de
esta poblacin. Un tema extremadamente polmico dficits neuropsicolgicos), de tal manera que los dos
en el campo, donde tiende a pensarse que las personas conjuntos de observaciones, y las conclusiones tericas
que han adquirido una lesin cerebral son incapaces de resultantes refieran a la misma realidad, conectando as
adherir y utilizar la psicoterapia. Al respecto, este libro los enfoques subjetivo y objetivo de la realidad mente-
derrumba numerosos mitos. cerebro (Turnbull & Solms, 2004).
En segundo lugar, el trabajo de Kaplan-Solms y Por ltimo, es necesario resaltar la relevancia de
Solms ofrece una solucin metodolgica a la investi- este libro al pensamiento psicoanaltico. El Captulo
gacin y evaluacin neuropsicolgica. Hasta la fecha 1, Los Orgenes del psicoanlisis en la Neurociencia,
las bateras de evaluacin neuropsicolgica han po- es destacable en cuanto describe a un Freud lcido y
dido acceder de forma fragmentaria y esttica a los visionario respecto al problema mente-cerebro. La ar-
procesos mentales, describiendo mecanismos como gumentacin de los autores diluye la clsica lectura de
la atencin, memoria, lenguaje y funciones ejecutivas. un Freud que rompe relaciones con una visin neuro-
El gran dficit de la neuropsicologa radica en haberse lgica de la mente, dejando ms bien la sensacin de
constituido en una neuropsicologa de superficie, no un Freud que evoluciona hacia una teora neurocient-
logrando aprehender la naturaleza compleja y dinmi- fica propia. En cuanto a la aplicacin del mtodo de
ca de la mente. La personalidad, la emocin y la motiva- la Neuropsicologa Profunda, el Captulo 3 ofrece una
cin no han podido ser incorporadas adecuadamente clara y penetrante exposicin de ste en relacin al
en esta disciplina. Las consecuencias de esta falencia sueo y sus mecanismos metapsicolgicos. En la parte
son obvias si consideramos que las personas que su- II, de Estudios Clnicos, slo resear algunas conclu-
fren una lesin cerebral continan siendo organismos siones relativas a ciertas funciones psicolgicas y sus
dinmicos y profundos. Esta limitacin ha impactado neurorepresentaciones anatmicas: (1) la relacin de
en la comprensin y diseo de intervenciones rehabi- los aspectos motores del lenguaje (Afasia expresiva)
litadoras. He aqu el punto donde los autores realizan con el funcionamiento psquico; (2) la perforacin de
un aporte invaluable. La utilizacin de la herramienta la conciencia a causa de la disociacin de pensamien-
analtica, como instrumento de exploracin por exce- to y palabra, debido a lesiones en el rea de Wernicke
lencia del aparato mental, por medio del anlisis de la (Afasia Comprensiva); (3) la anulacin de la actividad
transferencia y contratransferencia, permite acceder a mental y fragmentacin del mundo representacional
la profundidad de la experiencia subjetiva que estos en lesiones parietales izquierdas; (4) la disminucin de
pacientes tienen de s y del mundo. las catexis objetales y representaciones objetales tota-
Los historiales de casos relatados en este libro per- les en lesiones perisilvianas derechas; (5) la desestruc-
miten observar cmo y en qu medida una funcin psi- turacin del yo y del proceso secundario en lesiones
colgica (como el proceso secundario) puede ser afec- frontales ventromediales. Finalmente, el Captulo 10,
tada por una lesin cerebral focal (dao en la corteza Hacia una neuroanatoma del aparato mental, ofrece
prefrontal ventromedial). Como sealan los autores, una sistematizacin de los hallazgos clnicos y su rela-
la utilizacin de este mtodo es el primer paso para la cin con la metapsicologa freudiana. Considero estas
generacin de un modelo neurolgico putativo de los ltimas 42 pginas una referencia de antologa en Neu-
procesos mentales. El mtodo propuesto por Kaplan- ro-Psicoanlisis, combinando con mesura la evidencia
Solms y Solms se sustenta en ciertas observaciones de los hallazgos y las hiptesis que requerirn contras-
freudianas respecto a la ubicacin virtual y funcional de tacin futura. Al respecto slo cabe citar a los mismos
los fenmenos psquicos, no pudiendo localizarlos en autores para reflejar el espritu de su empresa: en la
zonas cerebrales especficas (algo que descubri Freud ciencia no cabe la vergenza cuando se prueba que se
al no encontrar alteraciones morfolgicas post mortem est equivocado.
de pacientes neurticos), siendo slo posible describir-
los por medio de un anlisis psicolgico. Adems, los
autores toman el mtodo de localizacin dinmica Referencias
de Alexander Luria para determinar, posteriormente
1. Blass R, Carmelli Z (2007) The case against neuropsychoanaly-
al anlisis psicolgico, la estructura perturbada que da sis. On fallacies underlying psychoanalysis` latests cientifics
coherencia a la presentacin del sndrome. Epistemo- trend and its negative impact on psychoanalytic discourse. Int
lgicamente, el mtodo que subyace al Neuro-Psicoa- Journal of Psychoanalysis, 88, 19- 40

162 | Psiquiatra universitaria


Christian Salas

2. Chiesa M (1995) Biological and Psychic domains: Clinical and 9. Schacter D (1992) Implicir knowledge: new perspectives
Institutional Aspects. Psychoanalytic Psychotherapy, vol 9, 2, on unconsciouss processes. Proc Nat Acad Sci, Vol 89, pp.
pp. 121 131 11113-11117
3. Freeman W (2006) A biological theory of brain function and its 10. Schore A (1997) Early organization of the nonlinear right brain
relevance for psychoanalysis. En: Muller J, Piers C, Brent J (Eds). and development of a predisposition to psychiatric disorders.
The self-organizing subject of psychoanalysis and psychology. Development and Psychopathology, 9, 595-631
Oxford UK: Rowman and Littlefield 11. Schore A (2003a) Affect Dysregulation and Disorders of the Self.
4. Kandel E (1999) Biology and the future of Psychoanalysis: A W.W. Norton & Company. New York-London
new intellectual framework for psychiatry revisited. Am Journal 12. Schore A (2003b) Affect Regulation and the Repair of the Self.
of Psychiatry, 156, 505 524 W.W. Norton & Company. New York-London
5. Mancia M (2006) Implicit memory and early unrepressed un- 13. Schore A (2005) A Neuropsychoanalytical Viewpoint. Commen-
conscious: Their role in the therapeutic process (How the neu- tary on paper by Steven H. Knoblauch. Psychoanalytic Dialo-
rosciences can contribute to psychoanalysis). Int Journal of gues, 15, 6, 829-854
Psychoanalysis, 87, 83 103 14. Turnbull O, Solms M (2004) Depth psychological consequences
6. Mundo E (2006) Neurobiology of dynamic psychotherapy: An of brain damage. En: Panksepp J. (ed). Textbook of Biological Ps-
integration possible. Journal of the American Academy of Psy- ychiatry. Wiley-Liss, Inc. New Jersey
choanalysis and Dynamic Psychiatry, 34, 4, 679 15. Weber D, Reynolds C (2004) Clinical perspectives on neurobio-
7. Peled A, Geva A (1999) Brain Organizations and Psychodyna- logical effects of psychological trauma. Neuropsychology Re-
mics. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 8, view, Vol 14, 2, 115-129
24-39
8. Saporta J (2003) Synthesizing Psychoanalitic and Biological
approaches to trauma: Some theoretical proposals. Neuro-
Psychoanalysis, 5, 1, 97-110.

Psiquiatra universitaria | 163


El feminismo espontneo de la histeria

COMENTARIO DE LIBROs

El feminismo espontneo
de la histeria
Estudio de los trastornos narcisistas de la feminidad
Autora: Emilce Dio Bleichmar1
Ed. Fontamara, Buenos Aires, 1989

(Rev GPU 2008; 4; 2: 164-165)

Susana Cubillos

E sta obra ha sido galardonada con el Premio Ensayo


1984 Clara Campoamor. Consta de dos partes. La
primera rene una completa revisin de los estudios
mensin narcisista desplegada en las estructuras de
personalidad femeninas, espacio donde reorganiza las
categoras a la luz de los hallazgos de su investigacin.
tericos del desarrollo psicosexual clsicos apoyn- Prologado por Marie Langer, quien destaca la im-
dose en gran nmero de trabajos que sostienen una portancia de incorporar la nocin de gnero califican-
feminidad primaria para la nia (Mller, 1932; Hor- do el reanlisis que la autora realiza sobre el Caso Dora
ney, 1932-33; Klein, 1932; Jones, 1927, 1935; Zilboorg, desde esa perspectiva como brillante y convincente,
1944; Langer, 1951; Jacobson, 1964; Fast, 1979; Cerei- afirma su concordancia con Emilce Dio a partir de la
jido,1983). La mirada se complejiza con la perspectiva experiencia clnica, situando su mrito en la capacidad
psicolgica de gnero desarrollada por Robert Stoller, para demostrar, tras un amplio trabajo de revisin de
quien a partir de estudios con nios intersexuados ha autores pertenecientes a distintas orientaciones psi-
sostenido que la estructuracin de la identidad la rea- coanalticas, lo dicho por socilogos y feministas.
lizan los padres a travs de la compleja configuracin Los resultados de la investigacin llevada a cabo
de fantasas, enunciados identificatorios y relacin por Emilce Dio proponen una correccin fundamental a
diferenciada que establecen con la criatura de un de- la hiptesis clsica de la histeria, desplazando el ncleo
terminado sexo, lo que lo ha llevado a sostener que la del conflicto bsico desde lo pulsional hacia la valora-
construccin del gnero es un hecho social de tanta cin narcisista. El desarrollo del anlisis conducente a
fuerza que se piensa como natural. esos resultados es un proceso de produccin de nuevos
La segunda parte aborda en forma extensa y pro- conocimientos de alto valor heurstico.
funda los enigmas semiolgicos, nosolgicos y expli- Los alcances clnicos del desarrollo de esta nueva
cativos de las histerias, excrutando detenidamente perspectiva, que logra originalidad sin llegar a despren-
el fenmeno conversivo por un lado y, por otro, la di- derse de las categoras precedentes, son significativa-

1
Emilce Dio Bleichmar, Doctora en Medicina, psicoanalista, miembro de la Asociacin Psicoanaltica Argentina y de la Asociacin
Psicoanaltica Internacional. Profesora de la Universidad Pontificia Comillas de Madrid. Directora del Seminario de Estudios de
la Mujer de ELIPSIS (entidad colaboradora de la UPCM). Autora de los libros en torno a la temtica de la feminidad: La Depresin
en la Mujer; La Sexualidad Femenina; De la Nia a la Mujer.

164 | Psiquiatra universitaria


Susana Cubillos

mente prcticos, hecho que he comprobado en una me- El estudio de este libro contribuye de plano al lo-
jor y mayor comprensin de las dinmicas del malestar gro de equidad en la atencin que ofrecemos a quienes
en hombres y mujeres, con efecto favorable en los resul- nos consultan, ya que esta categora permite el acceso
tados de la ayuda. La precisin clnica de este concepto de los usuarios a los ltimos conocimientos disponibles
tan extendido como cargado de valor, que llamamos en este tema Es tiempo de incluirlo en la bibliografa
histeria, nos resulta entonces ampliamente beneficiosa. de pregrado.

Psiquiatra universitaria | 165


Catlogo de LIBROS COMENTADOS EN GPU
Numerosos lectores nos han sugerido que agreguemos la forma en que estos libros pueden ser adquiridos,
por lo que publicaremos de manera permanente las direcciones de compra. La referencia de los comenta-
rios realizados en GPU est indicada para cada caso y usted puede revisarlos en los nmeros impresos o en
el sitio de la revista: www.gacetuniversitaria.cl. Las compras por internet se realizan mediante tarjeta de
crdito. En el caso de editoriales nacionales, la gestin tambin puede ser hecha llamando por telfono.

Los contextos del ser: Las bases intersubjetivas de la Avances en psicoterapia y cambio psquico
vida psquica Editores: Raul Riquelme Vjar y Edgardo Thumala Pieiro
Autores: R. D. Stolorow y G. E. Atwood Ed: Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago, 2005, 464
Editorial Herder, Barcelona, Espaa, 2004 pginas
Comentario: Rev GU 2006; 2; 4: 370-374 Comentario: Rev GU 2006; 2; 2: 140-141
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La esquizofrenia clsica Idea mdica de persona: La persona tica como


Autor: Csar Ojeda fundamento de la antropologa mdica y de la
Segunda edicin ampliada convivencia humana
Ed: C&C Ediciones, Santiago de Chile, 2006 Autor: Fernando Oyarzn Pea
Comentario: Rev GU 2006; 2; 4: 375-378 Ed: LOM Ediciones, Santiago, 2005
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Cuando el Estado castiga: El maltrato laboral a los EL CEREBRO Y EL MUNDO INTERIOR. UNA INTRODUCCIN A LA
empleados pblicos en Chile NEUROCIENCIA DE LA EXPERIENCIA SUBJETIVA
Autora: Oriana Zorrilla Novajas Autores: Mark Solms y Oliver Turnbull
Editorial Universitaria Bolivariana, 2005 Ed: Fondo de Cultura Econmica, 2004
Comentario: Rev GU 2006; 2; 4: 379-382 Comentario: Rev GU 2006; 2; 1: 23-25
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TERAPIA FAMILIAR Y DE PAREJA PSYCHIATRY, PSYCHOANALYSIS AND THE NEW BIOLOGY OF MIND
Editor: Arturo Roizblatt Autor: Eric R. Kandel
Ed: Mediterrneo, Santiago-Buenos Aires, 2006 Ed: American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005,
Comentario: Rev GU 2006; 2; 4: 383-384 414 pginas
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NO HUMANO, PERO INTELIGENTE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. HACIA UNA MIRADA


ON INTELLIGENCE INTEGRAL
Autor: Jeff Hawkins Editores: Ral Riquelme y Alex Oksenberg
Ed: Owsl Books, New York, 2005, 265 pginas Ed: Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago, 2003, 892
Comentario: Rev GU 2006; 2; 4: 385-388 pginas
Compra: www.amazon.com Comentario: Rev GU 2006; 2; 1: 29-31
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Mujeres del medioevo. Sueos, memorias, imgenes y
leyendas TRATADO SOBRE LA FAMILIA
Editor: Rosa Behar Astudillo Autor: Gary Becker
Ed: Altazor, Santiago, 2005, 155 pginas Ed: Alianza Universidad, Madrid, 1987
Comentario: Rev GU 2006; 2; 3: 251-252 Comentario: Rev GU 2006; 2; 1: 32-33
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JUICIO A LA SICOTERAPIA Psicoterapia, Gnero & Literatura


Autor: Jeffrey M. Masson Autor: Carlos de los Ros
Ed: Cuatro Vientos, Santiago, 1991, 228 pginas Ed: Ediciones Sociedad Atenea, Via del Mar, 2005
Comentario: Rev GU 2006; 2; 3: 253-255 Comentario: Rev GU 2006; 2; 1: 34-35
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Fundamentos antropolgicos de la psicopatologa SCHIZOPHRENIC SPEECH


Autor: Hctor Pelegrina Autores: Peter McKenna y Tomasina Oh
Editorial Polemos Ed: Cambridge University Press, London, 2005
Comentario: Rev GU 2006; 2; 3: 256-263 Comentario: Rev GU 2005; 1; 3: 229-232
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TRAYECTO DEL PSICOANLISIS DE FREUD A LACAN LA LIBERACIN DE LOS PACIENTES PSIQUITRICOS: DE LA
Autores: Michel Thibaut y Gonzalo Hidalgo REHABILITACIN PSICOSOCIAL A LA CIUDADANA POSIBLE
Ed: Universidad Diego Portales. Segunda Edicin, Santiago, Autor: Benedetto Saraceno
2004, 268 pginas Ed: Pax, Mxico, 2003
Comentario: Rev GU 2005; 1; 3: 233-235 Comentario: Rev GU 2005; 1: 23-24
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READING FREUD: A CHRONOLOGICAL EXPLORATION OF SUEO: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


FREUDS WRITINGS Autor: Walter Abdaloff
Autor: Jean Michel Quinodoz Mediterrneo, Santiago, 2003
Ed: Routledge, Londres, 2004 Comentario: Rev GU 2005; 1: 25-26
Comentario: Rev GU 2005; 1; 3: 236 Compra: www.mediterraneo.cl:
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PSYCHOANALYTIC THEORIES: PERSPECTIVES FROM ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA: CLNICA Y TERAPUTICA


DEVELOPMENTAL PSYCHOPATHOLOGY Editores: Rosa Behar Astudillo y Gustavo Figueroa Cave
Autores: Peter Fonagy y Mary Target Ed: Mediterrneo, Santiago
Ed: Brunner, Routledge, Londres, 2003 Comentario: Rev GPU 2007; 3; 1: 22-25
Comentario: Rev GU 2005; 1; 2: 127-128 Compra: : www.meditarraneo.cl
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MANUAL DE PSICOEDUCACIN PARA EL TRASTORNO BIPOLAR MARTIN HEIDEGGER Y EL CAMINO HACIA EL SILENCIO: ENSAYO
Autores: Francesc Colom y Eduard Vieta DE CRTICA FILOSFICA
Ed: Ars Medica, Barcelona, 2004 Autor: Csar Ojeda Figueroa
Comentario: Rev GU 2005; 1; 2: 129-130 Ed: C&C Ediciones
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PSICOSIS EPILPTICAS
Autor: Fernando Ivanovic-Zuvic SOBRE LA HOMOSEXUALIDAD
Ed: Serie Roja, Sonepsyn Ediciones, 2003 Editores: Beatriz Zegers, Mara Elena Larran y Francisco
Comentario: Rev GU 2005; 1; 2: 131 Bustamante
Compra: www.sonepsyn.cl Ed: Meditarrneo, Santiago
Comentario: Rev GPU 2007; 3; 1: 29-32
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LA TERCERA ETAPA. ENSAYOS CRTICOS SOBRE PSIQUIATRA
CONTEMPORNEA PSIQUIATRA CLNICA EN LA UNIDAD DE CORTA ESTADA
Autor: Csar Ojeda Autor: Mario Vidal C.
Ed: Cuatro Vientos. Santiago, 2003, 241 pginas Ed: Serie Roja, Sonepsyn Ediciones, 2006
Comentario: Rev GU 2005; 1; 2: 132-133 Comentario: Rev GPU 2007; 3; 2: 132-133
Compra: www.cuatrovientos.cl Compra: www.sonepsyn.cl

PSICOPATOLOGA DE LA MUJER
Editores: Eduardo Correa, Enrique Jadresic IN SEARCH OF MEMORY
Ed. Mediterrneo. Santiago, 2005, 573 pginas Autor: Eric R. Kandel
Comentario: Rev GU 2005; 1; 2: 134-136 Ed: W.W. Norton & Company , Inc.
Compra: www.mediterraneo.cl Comentario: Rev GPU 2007; 3; 2: 134-136
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EL TRASTORNO BIPOLAR Y EL ESPECTRO DE LA BIPOLARIDAD


LA MENTE. UNA BREVE INTRODUCCIN
Editor General: Hernn Silva
Autor: John R. Searle
Ed: C y C Aconcagua, 130 pginas, 2004
Ed: Grupo Editorial Norma, Bogot, 2006
Comentario: Rev GU 2005; 1: 13-15
Comentario: Rev GPU 2007; 3; 2: 130-131
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LOS LAZOS DE AMOR. PSICOANLISIS, FEMINISMO Y EL The Neuroscience of Human Relationships:


PROBLEMA DE LA DOMINACIN Attachment and the Developing Social Brain
Autora: Jessica Benjamin Autor: Louis Cozolino
Ed: Paids, 1. Edicin, Buenos Aires, 1996. W.W. Norton & Company, New York, 2006
Comentario: Rev GU 2005; 1: 16-19 Comentario: Rev GPU 2007; 3; 3: 242-244
Compra: www.paidos.com Disponible en: www.amazon.com
DROGA Y ALCOHOL. ENFERMEDAD DE LOS SENTIMIENTOS The Loss of Sadness
Autores: Ral Schilkrut y Mait Armendriz Autor: Allan V. Horwitz y Jerome C. Wakefield
El Mercurio-Aguilar. Santiago, 2004, 255 pginas Oxford University Press, New York, 2007
Comentario: Rev GU 2005; 1: 20-22 Comentario: Rev GPU 2007; 3; 3: 245-247
Compra: www.tienda.clubdelectores.cl Compra: www.amazon.com
LAS EXPERIENCIAS DEL TNEL Y EL BARDO Formas de la intersubjetividad: entre investigacin
Autor: Sergio Pea y Lillo de infantes y psicoterapia de adultos
Ed. Grijalbo, Santiago, 2007, 174 pp. Autores: Beatrice Beebe, Steven Knoblauch, Judith Rustin,
Comentario: Rev GPU 2007; 3; 3: 248-250 Dorienne Sorter; con contribuciones adicionales
Compra: www.randomhousemondadori.com.mx de Theodore Jacobs y Regina Pally
Other Press, New York, 2005
Comentario: Rev GPU 2008; 4; 1: 23-25
Depresin: enfermedad o crisis? Compra: www.amazon.com
Una perspectiva psicoanaltica
Autor: Benzin Winograd
Editorial Paids, Buenos Aires, 2005, 312 pp. Formas del saber y del amar
Comentario: Rev GPU 2007; 3; 3: 251-254 Autor: Armando Roa
Compra: www.paidos.com Ediciones Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y
Neurociruga de Chile, Santiago, 2007, 296 pp.
Comentario: Rev GPU 2008; 4; 1: 26-30
PSYCHOANALYSE DER LEBENSBEWEGUNGEN: ZUM Compra: www.sonepsyn.cl
KRPERLICHEN GESCHEHEN IN DER PSYCHOANALYTISCHEN
THERAPIE. EIN LEHRBUCH. (PSICOANLISIS DE LOS
MOVIMIENTOS VITALES: SOBRE LOS PROCESOS CORPORALES Psicologa General y Evolutiva
EN LA TERAPIA PSICOANALTICA. UN LIBRO DE TEXTO.) Autores: Anneliese Drr, M. Elena Gorostegui,
Editores: Peter Geissler y Gnter Heisterkamp M. Luz Bascun
Springer Verlag, Viena, 2007 Editorial: Mediterrneo, Santiago, 2008, 409 pp.
Comentario: Rev GPU 2007; 3; 4: 381-383 Comentario: Rev GPU 2008; 4; 1: 31-32
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Sentir Las Palabras. Archivos sonoros de la memoria Sangra la escena: psicodrama, terapia del trauma y
implcita y musicalidad de la transferencia del duelo
Autor: Mauro Mancia Autor: Pedro Torres-Godoy
Editorial: Lumen, 2006, 301 pp. EDRAS, Universidad de Chile, Santiago, 2007.
Comentario: Rev GPU 2007; 3; 4: 384-386 Comentario: Rev GPU 2008; 4; 1: 33-34
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Treating And Preventing Adolescent Mental Health Verdugo del amor. Historias de psicoterapia
Disorders: What We Know And What We Dont Know Autor: Irvin D. Yalom
Autores: Dwight L Evans, Edna B Foa, Raquel E Gur, Herbert EMEC, Buenos Aires, 1998, 328 pp.
Hending, Charles P OBrien, Martin EP Seligman y Comentario: Rev GPU 2008; 4; 1: 35
B Timothy Walsh Compra: www.lsf.com.ar
Editorial: Oxford University Press, USA, 2005
Comentario: Rev GPU 2007; 3; 4: 387-388
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Gentica y Farmacogenmica en Psiquiatra
La mujer sola: ensayo sobre la dama andante en Editor: Dr. Hernn Silva
occidente Coautores: Mnica Acua. Renato Alarcn, Vctor Karpyak,
Autora: Alcira Mariam Alizade Vctor Lermanda, David A. Mrazek,
Editorial: Lumen, Buenos Aires, 1998, Coleccin Tercer Fernando Novoa, Carlos Valenzuela y Hernn Silva
Milenio, 220 pp. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neu-
Comentario: Rev GPU 2007; 3; 4: 389-390 rociruga de Chile, Santiago de Chile; 2007
Compra: magisterio@commet.com.ar Comentario: Rev GPU 2008; 4; 2: 160-161
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Enfermedad, sntoma y carcter Estudios Clnicos en Neuro-Psicoanlisis:


Autora: Adriana Schnake Introduccin a la neuropsicologa profunda
Editorial: Cuatro Vientos, Santiago, 2007, 380 pp. Autores: Karen Kaplan-Solms & Mark Solms
Comentario: Rev GPU 2007; 3; 4: 391-393 Fondo de Cultura Econmica (2005/2000).
Compra: www.cuatrovientos.net Comentario: Rev GPU 2008; 4; 2: 162-164
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Evidence Based Psychotherapies for Children and


Adolescents El feminismo espontneo de la histeria
Autores: Alan E. Kazdin y John R. Weisz Estudio de los trastornos narcisistas de la feminidad
Editorial: The Guilford Press, New York, USA, 2003, 475 pp. Autora: Emilce Dio Bleichmar
Comentario: Rev GPU 2008; 4; 1: 21-22 Ed. Fontamara, Buenos Aires, 1989
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Flix Schwartzmann

RETROSPECTIVA

Silencio y palabra en la poesa de Neruda1


(Rev GPU 2008; 4; 2: 169-170)

Flix Schwartzmann

(Texto de 1966)

E n ciertas formas de experiencia potica la relacin


expresiva originaria palabra-mundo se evidencia
como un motivo de creacin. Tal es el caso en el sen-
superar ambigedades comunicativas, procurando al-
canzar un nivel en que lo expresivo se confunde con el
silencio de las cosas, donde la expresividad se disipa en
timiento de la naturaleza que se despierta al conjuro silencio, porque ya somos uno con las cosas. De mane-
del advenimiento del nombre y de las revelaciones de ra que Neruda poetiza dos momentos, aparentemente
la palabra. En este sentido, Pablo Neruda, en el Canto antagnicos, pero complementarios en las profundi-
general y a todo lo largo de su obra, exalta el desper- dades de la expresin: la experiencia de la naturaleza
tar simultneo de las formas del paisaje natural unido que se despliega y ahonda con el advenimiento del
a las palabras que se van destacando como horizontes nombre, y la mirada casi mstica que se detiene en la
que se pueblan de existencia. Por eso (tambin) en su visin de las cosas como silencio, la naturalizacin del
poesa se erige el silencio como categora expresiva silencio, que es signo de mxima aproximacin al ser
y modo de ser de la naturaleza. Lo revela en el doble de la naturaleza.
sentido de constituir algo metafsicamente valioso, al Y es que origen, naturaleza, historia, palabra y
tiempo que instancia expresiva suprema. Dirase que el silencio slo se comprenden reflejndose e iluminn-
poeta persigue a travs de la categora del silencio la dose recprocamente. Por eso, al comenzar el Canto ge-
participacin en el ser y la vida de las cosas; que intenta neral, vislumbrando en lo originario, va a transformar

1
En Teora de la Expresin. Ediciones de la Universidad de Chile, Santiago, 1966.

Psiquiatra universitaria | 169


Silencio y palabra en la poesa de Neruda

las cosas en palabras, a fin de penetrar en su espritu; de silencio. Puede brotar sangre que cae de silencio
va a descubrir el Nuevo Mundo desentraando los sig- en silencio que, al dar en tierra, tambin desciende
nos que evocan sus fuerzas elementales. Con profunda al silencio. Y, por otra parte, hay una primera edad del
coherencia potica y metafsica, el mundo sin nombres hroe que es slo silencio. Asimismo, existen persona-
es revelado por Neruda en su primordialidad, en la es- jes y lugares en que todo est dispuesto en orden y
tremecedora armona existencial primera. Hace surgir silencio, como la permanencia de las piedras. Imagen
las cosas de aquende el lenguaje, que tal es su ficcin que muestra cmo se unen en la naturaleza viviente
creadora y, por lo mismo, ellas se perfilan a travs de palabra, nombre, nmero y silencio; aparecen en la g-
misteriosas articulaciones. Entonces, los hombres eran nesis del paisaje, en lo originario, fusionados lo vegetal,
rumor, spera aparicin, viento bravo. Es el momento animal y humano, unidos por el silencio del tiempo que
en que se unen la tierra y el hombre, que es hecho de transcurre. Tal es la genealoga que vincula esencial-
piedras y de atmsfera. Todo era vuelo en esa tierra, mente palabra y mundo en la potica de Neruda.
donde el trueno era sin nombre todava. Pero el hom- Esta metafsica del silencio que lo es por igual de
bre, que tierra fue, barro trmulo, forma de la arcilla, la expresin constituye el soplo creador que anima a
conserva en la empuadura de su arma de cristal hu- los modos de existir y de comunicar en Residencia en la
medecido las iniciales de la tierra, de la tierra sin nom- tierra. Porque el silencio representa una forma de ser
bres y sin nmeros, sin nombre, sin Amrica. Ocurre en al tiempo que una categora expresiva que permite, al
ella como si la palabra comenzara a revelar el mundo, poeta, convertir en transparentes a las cosas y a las pa-
descubrindolo merced a ese lenguaje todava mez- labras. De ah tambin deriva el significado religioso de
clado con lluvia y follaje. De ah que lo innominado y la extincin de todo murmullo.
el nombre conserven la semejanza de lo recin creado, El silencio primero del mundo, que envuelve toda
mitad silencio, mitad elementos puros expandindose. la obra de Neruda, es el punto por donde podemos
Y por eso las palabras encarnan en ellos, son primordial comprender su sentimiento de la naturaleza, insepara-
materialidad, csmica agitacin. Con hondo sentido ble de la valoracin del lenguaje y de la expresividad.
del Verbo originario, Neruda ve amalgamarse palabra Profunda, hasta lindar con sentimientos msticos, es su
y silencio. Cayeron las palabras y el silencio, dice en el intuicin de la naturaleza como lo primordial que eter-
Canto general (que tambin aparecen reflejndose en namente se origina. Recurdese, por ejemplo, El gran
ngulos expresivos imprevisibles todo a lo largo de su ocano, donde dice del mar: toda tu fuerza vuelve a
obra). Dadme el silencio, el agua y la esperanza, ex- ser origen y a llenar tu propio ser con tu substancia,
clama en Alturas de Machu Picchu. Y es que el silencio que colma la curvatura del silencio. Dir, tambin, de
se erige como una silenciosa madre de arcilla. En l la mujer, en Tentativa del hombre infinito: Yo te puse
establece el albatros el orden de las soledades. Porque extendida delante del silencio. Se comprende que esta
todo es silencio de agua y viento. Innumerables son, visin cosmognica de las cosas derive de un impul-
pues, sus variedades. Hay silencios estupefactos y hay so expresivo que alcanza a los orgenes de la palabra
la geografa del silencio. Existe en la muerte, donde es y que, por lo mismo, limita con el silencio del mundo
el ms puro silencio sepultado. Cabe encontrar si anterior al lenguaje. Pues ya para los msticos el silencio
lencios tenebrosos y enfrentar multitudes espesas representa lo ms esencial de la naturaleza.

170 | Psiquiatra universitaria


Rafael Nez Enfoque Corporalizado de la Cognicin: entrevista a Rafael Nez

ENTREVISTA DE GACETA DE PSIQUIATRA UNIVERSITARIA

Enfoque Corporalizado de la Cognicin:


entrevista a Rafael Nez
(Rev GPU 2008; 4; 2: 171-179)

Rafael Nez es PhD, chileno, y realiz los estudios de pre-grado en psicologa en la Pontificia
Universidad Catlica de Chile. Es profesor asociado del Departamento de Ciencia Cognitiva de la
Universidad de California, San Diego. Su campo principal de investigacin es la cognicin desde la
perspectiva de la mente corporalizada. Se ha interesado en los fenmenos cognitivos de alto nivel,
como los sistemas conceptuales, la abstraccin, los mecanismos inferenciales, de la manera en que
ellos se manifiestan naturalmente a travs de amplios mecanismos inconscientes de la actividad
cuerpo/mente, como la co-produccin de gestos y metforas conceptuales. Ha enfocado este campo
desde perspectivas multidisciplinarias pero interrelacionadas como la cognicin matemtica, el
estudio emprico de los gestos espontneos, la lingstica cognitiva y estudios de campo acerca de
la construccin espacial del tiempo en la cultura andina Aymara. Ha publicado numerosos artculos
y libros (ver principales publicaciones al final de la entrevista). Su ltimo libro, Where Mathematics
Comes From: How the Embodied Mind Brings Mathematics into Being, en coautora con el lingsta de
UC Berkeley George Lakoff, presenta un Nuevo marco terico para la comprensin de la naturaleza
humana de las matemticas y sus fundamentos. Es tambin director del Laboratorio de Cognicin
corporalizada en la Universidad de California, dedicado a investigar la forma en que la cognicin est
fundada en las peculiaridades, experiencias y limitaciones del cuerpo humano.

Psiquiatra universitaria | 171


Enfoque Corporalizado de la Cognicin: entrevista a Rafael Nez

G aceta de Psiquiatra Universitaria (GPU): En rasgos


generales, su trabajo est enfocado a comprender
cmo se genera la abstraccin humana. Pero, en qu
que en cierta medida es alternativo, dada su conexin
con la biologa. Pero aqu, pasando a la segunda pre-
gunta, no se trata de una biologa reduccionista, don-
consiste este problema? Podra usted sealarnos qu de todo se reduce a clulas. Tampoco es estrictamente
aristas principales tiene y qu desafos implica para la fisicalista, en el sentido de concebir, por ejemplo, la
ciencia? vida celular como patrones de comportamiento, de
Rafael Nez (RN): Efectivamente, el tema esencial de mecanismos qumicos, reductibles a mecanismos fsi-
mi preocupacin es la abstraccin, por ponerle una eti- cos. El estudio de la mente a partir de la abstraccin,
queta congnitiva o mentalista al asunto. Sin embargo, as como de la emocin humana, es algo que se debe
mi inquietud fundamental se relaciona con entender estudiar en un nivel no reduccionista, aun cuando el
qu es lo que nos hace ser seres humanos. Mi impresin compromiso sea naturalista. Los fenmenos biolgicos
es que el estudio de la abstraccin es un rea de inves- no se pueden reducir a niveles qumicos o fsicos. Por
tigacin que permite operacionalizar tal inquietud. Es ejemplo, los fenmenos sociolgicos y culturales, aun
decir, podemos estudiar la abstraccin detalladamen- cuando tienen una base animal, una base biolgica, no
te y en muchos mbitos: de forma experimental, en pueden ser comprendidos slo como un conjunto de
medios naturales, en las manifestaciones sociales es- operaciones neuronales. Es aqu donde debemos con-
pontneas, en estudios etnogrficos, etctera. Ah est siderar comportamientos complejos, como es el caso
su fuerza. Es como decir: qu hace el ser humano que del lenguaje, entre otros.
va ms all, que trasciende la experiencia inmediata?
Por cierto, en ello juegan un rol la emocin, la memoria, GPU: Cul dira usted que es efectivamente este nuevo
el lenguaje y una serie de otros fenmenos que hacen modelo? Qu queda en l del representacionalismo?
posible la cultura y la historia. En ese contexto, mi inte- RN: Desde mis tiempos como estudiante de doctorado
rs es, dicho con otras palabras, comprender cul es el me sent descontento con los modelos representaciona-
hecho que hace al humano muy distinto del resto de las listas. En esa poca, finales de los ochenta y principios
formas vivas de animales que existen alrededor. de los noventa, haba an una tendencia muy fuerte a
entender la mente como un sistema computacional.
GPU: Si le entiendo, su inters como investigador es com- En trminos generales se pensaba en la posibilidad de
prender aquello que nos hace seres humanos, y segn reducir a reglas algortmicas los procesos mentales. A
su percepcin, la capacidad de trascender la experiencia pesar de que filsofos y tericos llevan muchos aos dis-
inmediata sera un elemento primordial para responder cutindola, la metfora de la mente como computador
esta pregunta. Nos podra especificar un poco ms este me parece que no funciona, aunque fue un enfoque muy
problema, en particular, por ejemplo, acerca del rol que atractivo al momento de la aparicin de los primeros
jugara la cultura en los procesos de abstraccin? computadores digitales. Lo que parece haber ocurrido
RN: Hay muchas personas que se interesan en saber es que mientras ms estudiamos el comportamiento, el
qu es lo que hace al ser humano distinto a otros ani- cerebro, el sistema nervioso y sus propiedades, y los fe-
males. Sin embargo, nuestro enfoque se diferencia, nmenos culturales, ms sabemos que esa forma de ver
por ejemplo, de la psicologa o de la religin, por el la mente humana no es la ms apropiada, puesto que
compromiso naturalista que tiene. Desde este punto deja de lado aspectos muy importantes. Respondiendo a
de vista, tratar de entender aquello especial que tie- la pregunta, sostengo que el modelo representacionalis-
ne el ser humano implica, por ejemplo, no incorporar ta implica que, cuando algo es representado, ese algo ya
a algn dios (sobrenatural) como elemento explicati- est previamente definido. Justamente como la palabra
vo dado de antemano. En el mundo de la explicacin lo dice, re-presentado equivale a decir que algo vuelve
cientfica. Dios no cabe en la ecuacin naturalista a ser presentado, se presenta por segunda vez, esta vez
puesto que no es algo que se pueda operacionalizar en versin pequea dentro de la cabeza. El estudio de
para estudiarlo dentro del esquema cientfico. Y an si la abstraccin nos muestra que muchas cosas abstractas
lo aceptsemos, cul dios (o cules dioses?) debera- no se pueden ver ni tocar, que no existen en ninguna
mos considerar? Algn dios monotesta? o polites- parte, sino que son imaginarias, es decir, creadas. Este
ta? o alguna deidad animista? Esas son cuestiones de es, por ejemplo, el caso de las matemticas, caso que re-
fe, no de ciencia. El enfoque naturalista sigue las reglas sulta muy interesante por su altsimo grado de precisin,
del juego de la ciencia, definiendo, observando los fe- objetividad y estabilidad, condiciones que, justamente,
nmenos y proponiendo hiptesis que sean refutables permiten su estudio. Desde el estudio de la abstraccin,
para poder avanzar. Entonces, exponemos un proyecto el enfoque representacionalista no es el ms adecuado.

172 | Psiquiatra universitaria


Enfoque Corporalizado de la Cognicin: entrevista a Rafael Nez

Lo que a m me interesa estudiar es, precisamente, cmo es un epifenmeno, que no es esencial y que su estudio
nace y cmo crece algo, antes de ser re-presentado. Me debe postergarse para cuando tengamos tiempo, para
gustara saber como es pre-sentado Pienso que la acti- cuando hayamos avanzado algo en el problema de la
vidad cultural e histrica se relaciona ntimamente con inteligencia, en el nodo del asunto. As, en diez o veinte
este problema. Desde el punto de vista biolgico, aquello aos, recin podramos estudiar la creatividad. Bueno,
que tiene ms relevancia en trminos genticos se rela- aqu sucede lo mismo, si uno dice no, lo que pasa es
ciona con el problema de entender cmo es que con este que la abstraccin consiste nicamente en reglas lgi-
cuerpo (de primate), que es ms o menos el mismo de cas y nada ms, entonces todo lo que no sea algortmi-
hace unos ciento ochenta mil aos, ahora somos capaces co, proposicional, discreto y analizable en trminos for-
de hacer todas las cosas que implica nuestra actual his- males, ser dejado de lado. Lo que nosotros decimos,
toria y cultura. Cosas que hace veinte mil aos no ramos es que la mente humana supera inmensamente esas
capaces ni de soar: el arte, la poesa, las matemticas y caractersticas y que, por lo tanto, es necesario probar
otras similares. Lo que no se entiende bien a este respec- otras cosas. Qu pasa con aquella dimensin de la abs-
to, es qu pasa con ese cuerpo una vez que se inventa traccin cotidiana donde no hay proposiciones lgicas?
la escritura, qu pasa con ese cerebro, que ahora tiene Pensemos por ejemplo en un gesto, un movimiento de
que ser usado para cosas para las cuales nunca fue usa- la mano que se hace en forma simultnea mientras los
do en el pasado evolucionario. sos son temas que creo ojos se estn moviendo hacia un lado y se est diciendo
que tenemos que entender mejor: la dinmica entre este algo. Todo eso est sucediendo en ochenta o cien mili-
animal que somos y todas estas cosas que se van inven- segundos. Bueno, qu es esto? Al cambiar la pregunta,
tando y que se van catalogando en forma histrica y que esto impulsa enrgicamente una forma distinta de ver
van formando los contextos en los cuales el individuo se el objeto de estudio, y lanza a la vez algunas preguntas
ve inmerso cuando nace. Se trata de un mundo donde se que tienen que ser respondidas, no slo filosficamen-
habla de determinada manera, donde se juegan depor- te sino mediante la creacin de nuevas metodologas
tes, en el que hay ciencia, tecnologa, religin, y arte de de estudio. Cambiar las preguntas implica cambiar la
gran sofisticacin. Me parece que esta dinmica entre el mirada y la metodologa. Entonces, yo creo que no se
cuerpo milenario y el entorno contemporneo es esen- trata de decir simplemente ah, lo que haba antes no
cial para entender mejor al ser humano. sirve. El punto est en tratar los asuntos ms caracters-
ticos y esenciales acerca de lo que es la mente humana,
GPU: Entiendo que por ahora no tenemos una definicin usando explicaciones ms abarcativas y fundamenta-
de lo que usted propone. Un paradigma que uno pueda les. Buscar, por ejemplo, que los modelos explicativos
contraponer al modelo representacional de la cognicin. sean biolgicamente plausibles. Esto ltimo es un valor
Lo que tenemos por ahora son principalmente nuevas que para muchos tericos en el pasado no era relevan-
preguntas, nuevos problemas y cuestionamientos que te, puesto que la importancia resida principalmente en
abren una nueva mirada sobre la cognicin. que la teora fuese formalmente caracterizable. Eso se
RN: Efectivamente aparecen nuevas preguntas, pero yo consideraba lo importante. Pienso que cualquier teora
no creo que sean tan slo preguntas. Me parece que acerca de la inteligencia tiene que ser biolgicamente
adems hay implicaciones que redefinen el rea de es- plausible, puesto que la hace ms robusta al interior
tudio, lo que implica algn tipo de reduccin, la propia de la ciencia al explicar ms fenmenos que la teora
caracterizacin de lo que se va a estudiar y la metodolo- anterior.
ga necesaria para su investigacin. Digamos que todo
esto implica, adems, programas de educacin, una vi- GPU: En esta lnea, uno de los temas que usted ha estudia-
sin respecto de quines se van a formar para estudiar do y que abre el espectro de la investigacin en Ciencia
estas cosas, la elaboracin de polticas y asignacin de Cognitiva lo constituyen las metforas. Leyendo sus pu-
recursos, etc. Y en todo esto juegan un rol la filosofa y blicaciones uno se imagina que ellas constituyen algo as
la poltica de la ciencia. Por ejemplo, si se define la in- como un puente entre la experiencia corporal y la simbo-
teligencia como aquello que mide un test, esto implica lizacin. Es eso correcto? Podra explicarnos cul es la
la caracterizacin del problema y su forma de investi- relevancia que tienen las metforas para la comprensin
garlo. Y si despus (por inventar algo) definimos que el de la abstraccin humana?
test es de eleccin mltiple, dejamos de lado aspectos RN: Bueno, con esa pregunta hacemos un pequeo
como la creatividad, la inteligencia social, etc. Luego, zoom, entrando en un rea especfica del estudio de la
cuando alguien seale que no es posible dejar de lado abstraccin humana y de la conceptualizacin. El estu-
la creatividad, vendr otro que diga que la creatividad dio de las metforas tiene que ver con el cambio de las

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Enfoque Corporalizado de la Cognicin: entrevista a Rafael Nez

preguntas del cual hablbamos hace un momento. Se trascender la experiencia y que la metfora no es slo
trata, en parte, de darle prioridad a la vida cotidiana en una suerte de reformulacin de la experiencia sensible.
la investigacin, en oposicin al paradigma del juego Los sistemas imaginativos y metafricos hacen posible
del ajedrez que prim como modelo de la inteligencia que uno combine propiedades de cosas que se han ex-
al comienzo de las ciencias cognitivas. En este sentido perimentado, recrendolas de una forma original que
resulta muy interesante poder estudiar qu es lo que integra mapeos especficos que cristalizan en un domi-
sucede en el mundo de todos los das, puesto que uno nio que no es experienciable, como el infinito. Se trata
puede constatar, por ejemplo, que muchas reas tc- de dominios que son generados, que son creados por
nicas, como la economa, las matemticas, la fsica o la el humano, utilizando sus mecanismos cognitivos. En
qumica, estn repletas de formas metafricas. Estas suma, nos parece que no todo lo que es metafrico o
formas metafricas o imaginativas, aun cuando pueden imaginativo est basado directamente en la experien-
no ser reales en un sentido fsico o literal de las palabras, cia. El infinito es un ejemplo paradigmtico.
tienen, sin embargo, una precisin sorprendente. Nos
ayuda a consolidar cosas con las que a diario funciona- GPU: Y sin embargo, estas metforas que de alguna ma-
mos, como por ejemplo determinadas teoras, sistemas nera escapan a la experiencia directa, tienen de todas
morales u otras. El pensamiento metafrico se vehicula formas una influencia en procesos como el desarrollo o
no solamente por palabras, situacin que permite que el aprendizaje, en la medida que desde que uno nace est
la palabra clido signifique, adems de calor, tambin inmerso en un contexto cultural que contiene descripcio-
algo afectivo. Se trata de formas que nos permiten en- nes de este tipo.
tender algo a partir de algo distinto. Expresiones como RN: Absolutamente, s.
rompamos el hielo para denotar que deseamos entrar
en una conversacin ms fluida y comprometida, es un GPU: Entonces tenemos una bidireccionalidad que mues-
ejemplo de lo que digo. En este contexto, palabras di- tra una influencia desde la experiencia hacia la creacin
ferentes como hielo y clido pertenecen al mismo de la cultura y desde la cultura hacia la cognicin.
mundo experiencial trmico, donde lo fro y lo glido, RN: sa es justamente mi forma de ver las cosas. La
del mismo modo que lo caluroso (como una calurosa cognicin ha sido, histricamente, entendida como un
bienvenida), tienen una significacin que nos habla de proceso individual. Si revisamos a los grandes psiclo-
carencia o presencia de afectividad. En este sentido nos gos, como Freud, Piaget y otros, uno encuentra que la
manejamos con reglas diferenciales, de tal modo que definicin del objeto de estudio es siempre individual.
hacemos distinciones tales como ms clido que o Bueno, hay excepciones como en el caso de Jung o de
ms fro que. Conectando con tu pregunta, uno puede Vygotsky, que no se centraron tanto en el individuo.
preguntarse si lo metafrico se encuentra basado en la No obstante, en general, el paradigma en psicologa
experiencia humana. En el caso anterior, una cuestin y en ciencias cognitivas s lo est. Se estudia la moti-
interesante es indagar si lo metafrico es producto de vacin del individuo, su sistema nervioso, su memoria,
la capacidad de percibir diferencias trmicas, y que des- etc., ya sea que se trate de una rata, de una paloma o
de all nos permite ser capaces de usar esas formas ani- de una persona. Y en el caso de muchos animales no
males de entendimiento para estructurar dominios ms humanos, la verdad es que lo cultural o contextual
abstractos y complejos, como los afectos. Pareciera que frecuentemente no resulta relevante. Quiero decir que,
en muchas situaciones esto ocurre as, sin embargo, en respecto a un determinado problema, es muy poca la
muchas otras no. Por ejemplo, una de las cosas que a variacin inter-generacional que vemos en una espe-
m me interesa y que observamos en las matemticas, cie de paloma, de hormiga o de abeja, aunque en los
es que existe una serie de distintas formas de infinitos. dos ltimos casos hablemos de especies sociales. Los
Por ejemplo, infinitos actuales, infinitos potenciales, comportamientos son bastante parecidos aunque los
nmeros infinitesimales, nmeros transfinitos, el punto observemos en el 1900 o en el 2008. Dadas ciertas pro-
del infinito en geometra proyectiva, etctera. Sin em- piedades, por ejemplo, de humedad, temperatura y un
bargo, el humano no puede por su naturaleza experien- cierto tamao de la poblacin dentro de una colonia
ciar los infinitos, porque tenemos una vida finita, por- de un grupo de abejas u hormigas, observaremos cier-
que vivimos una cantidad finita de tiempo, y aunque tas cosas en forma invariable. En el caso del humano
tengamos millones de millones de neuronas, tenemos no es as. Todos los aos cambian la moda, la msica,
una cantidad finita de neuronas, y de energa. Queda los estilos de jugar ciertos deportes, etc. O sea, la va-
claro que todo lo que nos da la experiencia es finito. riacin es muchsimo mayor y cambia constantemente.
De ah que sea interesante constatar que uno puede Esto incluye el lenguaje, la gramtica, dimensiones que

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Enfoque Corporalizado de la Cognicin: entrevista a Rafael Nez

estn cambiando en todas las lenguas en este mismo formas de escribir. Incluso, hay culturas que simple-
momento; se crean dialectos, se crean jergas de gen- mente no tienen escritura. No obstante, todas esas son
te, de ciertos grupos sociales, de inmigrantes, etctera. formas humanas de existir y no hay una que sea me-
Es un fenmeno dinmico supra individual y, como t jor que la otra en el sentido puramente biolgico. Son
lo sealas, bidireccional o circular. Alguien que nace y distintas dotaciones y distintos nichos o vidas sociales
crece en un grupo social est desde el primer da de su en los cuales nacemos y lo que tenemos que tratar de
nacimiento, e incluso desde antes de nacer, expuesto a entender bien, justamente, es esa bidireccionalidad de
cierto tipo de estimulacin lingstica, y a ciertos ma- la cual usted hablaba.
peos y metforas que condicionan su desarrollo y ex-
presin gnica. No son slo palabras, se trata tambin GPU: Para comprender mejor algunos fenmenos como
de gestos. Por ejemplo, pensemos en lo que ocurre a el lenguaje, ustedes sealan que resulta un gran aporte
un nio cuya madre dice: hace mucho tiempo, cuando estudiar el rol que juega la gestualidad. La investigacin
t eras pequeo, y acompaa esta frase con un gesto que realizaron con los Aymaras en el norte de Chile as
apuntando hacia atrs sobre su hombro. Bueno, el nio lo muestra. Podra contarnos algo acerca de ese estudio.
ve aquello y tal vez no lo entienda o no se percate cons- Cul es exactamente el aporte que conlleva mirar el rol
cientemente de lo que est viendo, pero se trata de un de la gestualidad en el lenguaje?
patrn de conducta que comienza a ser parte del mun- RN: Bueno. Hay una caracterstica que se repite en la
do en el cual el nio crecer. En este ejemplo el patrn historia de la ciencia y es que todas las teoras y todos
esta conformado, entre otras cosas, por el gesto, ms los enfoques en general tienen siempre algo de centris-
un cierto tipo de voz y una cierta prosodia, todo lo cual mo. Por ejemplo, cuando la astronoma era an joven,
permitir al nio configurar el sentido de su experien- tena una posicin geocentrista, postulando que la
cia. As, en el futuro sabr que el futuro esta metaf- Tierra era el centro del Universo. Pero tenemos muchas
ricamente delante de l y el pasado detrs. Eso no es otras formas de centrismos, como el antropocentrismo,
algo que se aprende en el colegio o en los libros sino cuando queremos explicar cmo funcionan ciertas co-
que se aprende inmerso en grupos sociales. Ms ade- sas en los gorilas, en los orangutanes y otros animales;
lante ese individuo lo compartir con otra persona que muchas veces lo interpretamos en trminos humanos,
tambin viva inmersa en el mismo contexto, creciendo colocando propiedades antropomrficas, como el que-
en el mismo lugar, en el mismo grupo tnico. El grupo rer engaar, querer planear y todos esos verbos que
mantiene y sustenta estas experiencias, aun cuando se ocupan para la actividad mental humana. Tambin
tambin ocurrirn pequeos cambios, como es en el existen otras formas como el euro-centrismo. Cuando
caso de muchos conceptos nuevos que de pronto apa- llegaron los primeros espaoles a Amrica y se pregun-
recen y permiten nuevas formas de entendimiento. Lo taban si los indgenas tenan alma. Se trata en general
interesante es que nuestro organismo humano, nues- de intentar reducir un fenmeno a algo que tiene las
tro sistema nervioso, no est hecho para participar de propiedades con las cuales uno est ms habituado a
modo especfico en ninguno de estos dominios, diga- tratar. En el estudio del lenguaje sucede esto mismo y
mos culturales. El primate humano que somos no est se trata de una cierta forma de euro-centrismo, origi-
naturalmente hecho para esquiar o para jugar al tenis nada en la fundacin de la lingstica como disciplina
o tocar el piano. No: lo que hacemos es reciclar a partir acadmica ms rigurosa. Desde ese momento y sobre
de esta biologa del animal primate que somos elemen- todo durante la dcada de 1950 y 1960, se ha tomado
tos de nuestro pasado evolutivo. Utilizamos recursos a la escritura, fenmeno que no es universal, como lo
fsico-biolgicos de una forma muy especfica. Cosas esencial del lenguaje. El hecho de que haya palabras
como la gravedad, la respuesta a la fatiga, la capacidad formadas por letras que se pueden distinguir entre s
de flexin de rodillas, existen, pero no podramos decir ha sido asumido como el paradigma de lo que es el len-
que nuestro organismo fue hecho para jugar al tenis, guaje. Si preguntsemos en la calle, a la gente comn y
o que nuestro sistema nervioso evolucion para jugar corriente, qu es el lenguaje, el 90 por ciento nos dara
al vleibol. Lo mismo sucede con las matemticas u respuestas relacionadas con cosas como las palabras,
otros sistemas de abstracciones. Se trata de cosas que los diccionarios y otras por el estilo. Y justamente, los
no estaban al principio, que en algn momento inven- diccionarios son depsitos de palabras escritas, que se
tamos. Sin embargo, ahora estamos en eso. No es que supone dicen lo que las cosas significan. Esta especie
hayamos evolucionado para tener una escritura alfanu- de centrismo es euro-centrismo, porque se trata de de-
mrica, por ejemplo, puesto que hay otras culturas que finir todos los lenguajes del mundo tal y como se ha-
funcionan sobre la base de ideogramas y tienen otras blaban los idiomas en Europa, escritos con caracteres

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Enfoque Corporalizado de la Cognicin: entrevista a Rafael Nez

alfanumricos. Todo esto determina en alguna medida en forma simultnea o sintticamente, caracterizando
el cmo se estudia el lenguaje, dndoles prioridad a la puerta con una mano, la pelota con la otra, y mos-
las propiedades gramaticales, las propiedades sintcti- trando el impacto de los dos mediante un gesto. En el
cas, como si fuesen las ms esenciales. El enfoque de habla eso no lo puedo hacer ya que tengo que decir
Chomsky, que surge en los aos cincuenta, define el primero puerta, despus pelota y tengo que usar los
lenguaje de esta forma, basado en la gramtica. Pero verbos para describir la accin de choque. En fin, pasa
aquellas otras propiedades como la prosodia, el uso de un tiempo antes de que complete la imagen. Los ges-
la voz, las entonaciones, la postura corporal y la ges- tos permiten observar otras propiedades lingsticas
tualidad, es decir, los aspectos que en general implican que no estn presentes en la gramtica tal y como se la
seales emocionales, quedan completamente de lado, ha estudiado habitualmente. Este tipo de fenmenos
relegados a la categora de epifenmeno. fue lo que nos posibilit responder adecuadamente
a las preguntas cientficas que tenamos en este pro-
GPU: Y el estudio con los Aymaras? yecto del estudio del tiempo en los Aymaras. Por tan-
RN: El estudio con los Aymaras es un estudio especfico to, la moraleja fue algo as como no es que el gesto
sobre las nociones de tiempo en esa cultura. Utiliza- sea superior al habla, sino que hay que usar todas las
mos un enfoque lingstico clsico, pero tambin nos armas que se pueda para tratar de entender un pro-
dimos cuenta de las limitaciones que tena estudiar blema, evitando limitarlo a algo predefinido. Creo que
exclusivamente las expresiones lingsticas, con sus es importante ver todas las propiedades gramaticales
propiedades gramaticales y sus propiedades lxicas, y lingsticas, pero tambin esas otras facetas del len-
morfmicas, etctera. La limitacin principal tena que guaje humano. Adems, se trata de propiedades que
ver con el tipo de problemas que estbamos tratando, se manifiestan en todas las culturas del mundo, por lo
puesto que haba un par de preguntas que eran cru- que en ese contexto ya no estamos pecando tanto de
ciales para el estudio, que no podan ser respondidas euro-centrismo. Todas las culturas, tengan o no escritu-
en forma categrica desde un punto de vista lings- ra, tengan o no grandes sistemas de abstracciones y l-
tico ortodoxo. Entonces dijimos, qu pasara si mir- gica, siempre manifestarn el uso de recursos como la
ramos otras cosas, aunque los lingistas nos sealen prosodia y los gestos. Si consideramos as las cosas, es-
que no se trata de lenguaje. Afortunadamente, en esa tamos estudiando caractersticas realmente esenciales
poca, cuando comenzamos el estudio a principios de del lenguaje y la comunicacin humana, no solamente
los aos noventa, el estudio de la gestualidad humana aspectos especficos y relativos a determinados grupos
comenzaba a tener influencia. La idea era considerar culturales como los que han inventado la escritura, por
todos estos movimientos no arbitrarios que hacemos ejemplo. As, fue este enfoque que, mediante el anli-
con las manos (y otras partes del cuerpo) en forma es- sis de gestos espontneos, nos posibilit afirmar con
pontnea y que tienen otras propiedades respecto de certeza que en la cultura Aymara tradicional los tiem-
lo que se denomina habla. El habla tiene en general pos pasados son concebidos como estando al frente de
una estructura ms analtica bajo la forma de unida- ellos y los tiempos futuros detrs de ellos.
des lingsticas como las palabras o los morfemas, los
que se siguen unos de otros bajo determinadas reglas GPU: La investigacin acerca de la gestualidad humana
y restricciones temporales. No puedo caracterizar en corresponde a un rea de investigacin en el mundo, con
forma simultnea todo lo que est en la habitacin en fondos especficos asociados, o se trata de elementos ms
la que ahora estoy. Tengo que empezar por elegir, por bien complementarios a la investigacin ms clsica?
darme cuenta de lo que est delante o detrs de una RN: Las cosas estn cambiando de a poco. Lo ves, por
ventana, por ejemplo. Entonces, elijo la ventana como ejemplo, en reas como la psicolingstica o incluso en
punto de referencia, y luego debo elegir otras cosas, y la psicologa cognitiva, que est empezando a estudiar
sealar que esto de aqu est al frente de la ventana, cmo sucede la coordinacin entre habla y gesto, que
que esto otro est a la izquierda, a la derecha, etctera, es algo que an no sabemos cmo funciona. No sabe-
todo lo cual tiene que ver con mi propia ubicacin. La mos cmo es que somos capaces de coordinar estos
gestualidad, en cambio, tiene otras propiedades, que dos sistemas, uno analtico y otro sinttico, uno global
son sintticas ms que analticas y que permiten, por y holstico con otro puntual y discreto. Cmo hace el
ejemplo, negociar el tiempo de otra forma. Yo puedo sistema nervioso, cmo lo hacen las distintas culturas?
caracterizar varias cosas al mismo tiempo con mo- Se trata de fenmenos de estudio relativamente nue-
vimientos fsicos de mis manos en el espacio: puedo vos, sobre los cules las personas que laboran en dis-
referirme a una pelota que choca contra una puerta tintas disciplinas se estn empezando a interesar: an-

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Enfoque Corporalizado de la Cognicin: entrevista a Rafael Nez

troplogos, neurocientistas, educadores, entre otros. tido la expresin enactivo tambin es coherente con
Muchos colegas estn utilizando actualmente estudios mi trabajo. En fin, no creo que sea una combinacin de
de gestos para entender conceptos de aprendizaje en nombres que aplique exactamente, pero mi laborato-
la sala de clases y la influencia de la gestualidad en la rio aqu en la Universidad California se llama Embodied
comprensin de los contenidos de parte de los alum- Cognition Lab, o sea, Laboratorio de Estudio de la Cog-
nos. Tambin hay algunos cambios tecnolgicos que nicin Corporalizada o algo as. Pero tambin podra-
hacen que esto sea posible. Por ejemplo, hace treinta mos llamarle Embodied Mind, como algo ms general
aos no habra sido posible estudiar los gestos como que la cognicin exclusivamente, puesto que tambin
lo hacemos hoy, no slo porque las teoras hablaban hacemos cosas que tienen que ver con las emociones
de otras cosas sino porque no exista la tecnologa que y otros aspectos de lo mental. De cualquier modo, la
tenemos hoy. Actualmente, con una cmara de cien o etiqueta me preocupa menos que la actividad misma
doscientos dlares uno puede estudiar la gestualidad que hagamos.
humana descomponindola en patrones de cuarenta
mili segundos, cosa que era impensable hace tan slo GPU: Para finalizar, quisiera sacarlo un poco de su mbito
algunos aos. Tenemos nuevos microscopios, por as cotidiano y preguntarle por algunas pistas que su inves-
decirlo, que posibilitan hacer este tipo de estudios. tigacin pudiera ofrecer al trabajo teraputico clnico. A
Esto no significa que ahora existan los departamentos m me parece que esta mirada sugiere un rescate de defi-
de lingstica y paralelamente los de gestualidad; o niciones un poco olvidadas dentro de la psicologa, como
que existan universidades con nuevos programas para la Terapia reichiana, y otras lneas de trabajo teraputico
estudiar exclusivamente la gestualidad. Ms bien, creo corporal. No s si usted ve sta u otras conexiones
que se trata de un proceso de incorporacin paulatina RN: Me parece que hay distintos tipos de posibilidades
de este tema en la visin de lo que entendemos por para dar una respuesta a tu pregunta. Por un lado, creo
el lenguaje humano, situacin que me parece muy que el mundo de la academia, sobre todo del estudio
positiva. de lo mental, ha manifestado una especie de esfuer-
zo por de-sustancializar lo corporal, hacindolo algo
GPU: Hemos revisado muchos temas: la relacin entre cul- etreo. Por ejemplo, creo que muy pocas escuelas de
tura y cognicin, la importancia de las metforas para el psicologa o de psiquiatra que tienen actividades que
desarrollo de conceptos y sistemas abstractos, el rol de la sean experienciales, de ritmos, de msica, de fatiga, en
gestualidad en el lenguaje, etc. Me gustara saber ahora, fin, de aspectos de la corporalidad que son esenciales
cules cree usted que son los adjetivos que mejor caracte- en nuestra vida cotidiana. Bsicamente, toda la forma-
rizan el enfoque detrs de su trabajo: cognicin corpora- cin se alcanza desde un escritorio, mirando a alguien
lizada, cognicin distribuida, enfoque enactivo? que est al frente, escribiendo cosas en un pizarrn o
RN: Bueno, no s yo qu nombre ponerle. Quiz mente leyendo. Es verdad que hay algunas pocas dinmicas
encarnada, mente naturalizada o corporal. Cualquier de grupo que se realizan sentados en el suelo. Pero,
palabra en castellano o en ingls que denote que la en general, me parece que hay muchos aprendizajes
dualidad mente y cuerpo se hace cada vez ms borro- que debieran hacerse en forma ms dinmica, en mo-
sa, pudiera servirnos. Lo mental no es independiente vimiento, en accin. En ese sentido, pienso que esas
de lo corporal y viceversa, entonces cualquier combi- terapias, a las cuales t te referas, utilizan un poco ese
nacin de palabras que caracterice aquello pudiera lado. Sin embargo, pienso que es necesario reevaluar
servir. Los enfoques enactivos, entendidos como los un poco ese tipo de enfoques, puesto que hay mucha
caracteriz Francisco Varela y otros despus, tambin mistificacin respecto de la trascendencia de la ex-
se aplican. De hecho, hace poco tiempo me invitaron a periencia humana, transformndola en algo mgico,
escribir unos captulos para un libro sobre enaccin. El espiritual en un sentido de ms all del cuerpo. Mi
trabajo mo estudia de alguna forma el nacimiento, la impresin es que esa visin no es conveniente y en ese
gnesis de algo que es llevado adelante, creado o en- sentido creo que es necesario vincular la experiencia
actuado. Lo que me interesa a m son asuntos de tipo ms a lo animal y menos a lo mstico espiritual. Di-
conceptual: tipos de abstraccin, tipos lingsticos y cho de otro modo, creo necesario y teraputico enten-
la forma en la que se interrelacionan con fenmenos der la dimensin biolgico-animal de la experiencia.
que son supra-individuales, como la historia, la cultura Creo que desde ah ser posible entender los temas de
y el concepto educativo de aprendizaje, proceso que la biodiversidad y del rol del ser humano en la bios-
es socialmente coordinado, y cmo esto se relaciona a fera, o en el recalentamiento de la Tierra. Algunos
su vez con nuestra organizacin biolgica. En ese sen- enfoques de terapia corporal ayudan en este sentido,

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Enfoque Corporalizado de la Cognicin: entrevista a Rafael Nez

cuando, por ejemplo, comprendemos que un paciente CAPTULOS DE LIBRO


que est exprimiendo sus manos est expresando cier-
to tipo de angustia. Las historias de la vida propia son 1. Nez R. (in press). Enacting Infinity: Bringing Transfinite Cardi-
nals into Being. In J. Stewart, O. Gappene, and E. di Paolo (Eds.),
narradas, en cada caso, con el lenguaje en un sentido Enaction: Towards a New Paradigm in Cognitive Science. Cam-
verbal. Pero hay adems otras herramientas de comu- bridge, MA: MIT Press.
nicacin que pasan por los movimientos oculares, fa- 2. Nez R. (in press). Investigar la Mente en Amrica Latina. In E.
ciales, las contracciones musculares, en fin, una serie Kronmller & C. Cornejo (Eds.), Ciencias de la Mente: Aproxima-
ciones desde Latinoamrica. Santiago: J.C. Sez
de formas de decir que se entienden mejor de una 3. Nez R. (in press). A Fresh Look at the Foundations of Math-
manera no reduccionista, es decir, no traducindolas ematics: Gesture and the Psychological Reality of Conceptual
slo a medidas de tonicidad muscular o de respuesta Metaphor. In A. Cienki & C. Mller (Eds.), Gesture and Metaphor.
dermo-galvnica. En fin, estas cuestiones son tambin Amsterdam: John Benjamins.
4. Nez R. (in press). Conceptual Metaphor, Human Cognition,
importantes. Sin embargo, si miramos el lenguaje a la and the Nature of Mathematics. In R. Gibbs (Ed.), Cambridge
luz de las metforas, aparece tambin una dimensin Handbook of Metaphor and Thought . Cambridge, MA: Cam-
semntica. Creo que ese tipo de herramientas, que se bridge University Press.
aplican en la ciencia bsica, pueden ser muy producti- 5. Nez R. (2007). The Cognitive Science of Mathematics: Why is
it relevant for Mathematics Education? In R. Lesh, E. Hamilton,
vas en el rea de la terapia, justamente porque entran & J. Kaput (Eds.), Foundations for the Future in Mathematics
en la dimensin semntica del ser humano. Esa dimen- Education (pp. 127-154). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum As-
sin puede dar cuenta de la experiencia en un sentido sociates.
ms general, ms all de lo consciente, y que expresan 6. Nez R. (2007). Inferential Statistics in the Context of Empiri-
cal Cognitive Linguistics. In: M Gonzlez-Mrquez, I Mittelberg,
estados inconscientes de una manera distinta a como S Coulson, & M Spivey (Eds.), Methods in Cognitive Linguistics,
fueron concebidos por Freud. Me parece que hay toda (pp. 87-118). Philadelphia PA: John Benjamins.
un rea de investigacin que se debera explorar en 7. Nez, R. (2006). Do Real Numbers Really Move? Language,
esa direccin. Thought, and Gesture: The Embodied Cognitive Foundations
of Mathematics. Reprinted in R. Hersh (Ed.), 18 Unconventional
Essays on the Nature of Mathematics (pp. 160-181). New York:
GPU: A nombre de los lectores de GPU le agradecemos ha- Springer.
ber aceptado esta entrevista y haber respondido todas las 8. Nez, R. & G. Lakoff (2005). The Cognitive Foundations of
preguntas que le fueron formuladas. Mathematics: The Role of Conceptual Metaphor. In J. Campbell
(Ed.), The Handbook of Mathematical Cognition (pp. 109-124).
New York: Psychology Press.
9. Nez, R. (2004). Do Real Numbers Really Move? Language,
Thought, and Gesture: The Embodied Cognitive Foundations
of Mathematics. In F. Iida, R. Pfeifer, L. Steels, and Y. Kuniyoshi
(Eds). Embodied Artificial Intelligence (pp. 54-73). Berlin:
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178 | Psiquiatra universitaria


Enfoque Corporalizado de la Cognicin: entrevista a Rafael Nez

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matics Education: To Reconcile Commonalities and Differences
(pp. 76-77). Barcelona: Editorial Gra. NOTA
7. Nez R. (2003). Fictive and Metaphorical Motion in Techni-
cally Idealized Domains: Limits, Hyperbolae, and Continuity in Algunas de estas publicaiones estn disponibles en PDF en el sitio:
Mathematics. Proceedings of the 8th International Cognitive http://www.cogsci.ucsd.edu/~nunez/web/links.html. Email: nunez@
Linguistics Conference, Logroo, La Rioja, Spain, 215. cogsci.ucsd.edu

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Cultura patriarcal. Gnero
Modo de vida y cultura
Patriarchal culture. Gender

ENSAYO

Modo de vida y cultura1


(Rev GPU 2008; 4; 2: 180-192)

Humberto Maturana

El nio debe concentrar su atencin haciendo slo una cosa en cada momento: estudiar, limpiar su
pieza, o regar el jardn. La nia debe ampliar su atencin haciendo varias cosas a la vez: ayudar a la
mam en la cocina, el cuidado del hermanito, ordenar la casa y hacer las compras. Afortunadamente
yo fui criado como niita y aprend a hacer de todo; pero aprend a hacer de todo no como una carga
sino como parte legtima del vivir, y con esto de aprender como nio a hacer de todo, resulta que uno
aprende a vivir en un espacio de sucesos y fenmenos interconectados en un sistema. Los hombres
somos normalmente educados en un vivir lineal; las mujeres normalmente son educadas en un vivir
sistmico. Esto hace una diferencia seria: los hombres tenemos dificultades para entender a los
sistemas porque no sabemos mirar las simultaneidades ni sabemos atender a las interconexiones de
los procesos como resultado de nuestra educacin.

U na niita educada como niita en esta cultura


(yo no estoy diciendo que la cultura sea buena o
mala, estoy haciendo referencia a un fenmeno de la
hacer nada: no saban cocinar, la casa estaba sucia, no
saban atender a los nios; es decir, un desastre. Lo peor
es que ninguno de ellos vea su situacin como un de-
educacin) tiene que manejar simultneamente mu- sastre sino como algo propio del hombre.
chas cosas, y tiene que estar simultneamente atenta Afortunadamente fui educado como niita, y me
a muchas cosas que tienen que ser coordinadas, co- benefici de la posibilidad de pensar, mirar y actuar
rrelacionadas, conocidas y tocadas o dejadas de lado, como niita, y es a eso a lo que quiero hacer referencia
de manera oportuna atendiendo a todas sus interco- en esta charla.
nexiones. Quiero referirme a ese mirar, a esa capacidad que
Hace algunos aos apareci un artculo en la re- ustedes mujeres y algunos hombres afortunados tie-
vista dominical de El Mercurio, en el que se mostraban nen, de poder darse cuenta de que existen en un m-
las respuestas de muchos hombres muy distinguidos, bito sistmico, en un mundo en el cual todos los fen-
a los que se les preguntaba cmo se encontraban ellos menos estn legtima y naturalmente interconectados,
en su casa cuando sus esposas estaban de vacaciones. de modo que no tienen que hacer un esfuerzo especial
El artculo mostraba una situacin desastrosa. A m me para darse cuenta de ello. Quiero encontrarme con us-
dio vergenza ser hombre. Los entrevistados no saban tedes en esa multidimensionalidad.

1
Texto perteneciente al libro Transformacin en la convivencia, Ediciones Dolmen, 1999.

180 | Psiquiatra universitaria


Humberto Maturana

Quiero, adems, destacar que soy bilogo. Que fui En qu momento comienza lo humano? Yo como
y soy uno de esos nios o nias que desde pequeos bilogo miro y procuro explicar y entender las carac-
ven a los animalitos. Hay nios que ven el bichito que tersticas de los seres vivos, viendo sus semejanzas y
se est moviendo, y le dicen a su mam que vieron un diferencias. Todas ustedes, y los hombres tambin, en
bichito. No todos los nios lo ven, no todas las niitas algn momento se han preocupado de cocinar, y saben
lo ven, pero hay algunos que lo ven, y stos que lo ven, que el pollo tiene hgado, y tal vez se habrn pregun-
si el espacio familiar lo permite, y en mi caso fui afortu- tado alguna vez por qu se llama hgado esto que se
nado pues mi madre acogi mi ver los bichitos, pueden llama hgado en el pollo, y qu relacin tiene con lo que
crecer conectados con los seres vivos y transformarse se llama hgado en la vaca, o en uno mismo. Ms an,
en bilogos. El bilogo o la biloga es una persona que ustedes habrn notado que el hgado del pollo y el de
vive bajo la pasin de conectarse con los seres vivos, la vaca se parecen en el sabor. lnteresante! Ustedes re-
ama a todos los seres vivos, no importa que sean ara- conocen el hgado por el sabor, y pueden preguntar de
as, elefantes, sapos, culebras, seres humanos. Y este qu animal son los trozos de hgado que comen, ya que
amarlos no es otra cosa que respetarlos, que aceptar su el hgado de cordero, de vaca o de pollo tienen esen-
legitimidad, y desde esta aceptacin de legitimidad de cialmente el mismo gusto. Y si comiramos hgado hu-
los seres vivos, mirar el vivir y mirar el mundo. Yo soy mano nos encontraramos, a lo mejor, con que tiene el
una de esas personas, y he vivido toda mi vida miran- mismo gusto. Por qu los hgados de los distintos ver-
do bichitos y viviendo la maravilla de su compaa. Con tebrados tienen el mismo gusto? Porque son rganos
esto no quiero decir ninguna cosa especial ma, sola- de la misma clase. Los animales nos parecemos pero
mente quiero mostrarles desde dnde les voy a decir tambin nos diferenciamos. Nosotros no vivimos como
lo que les voy a decir, de modo que ustedes sepan que los pollos, aunque muchas veces le dicen a uno que vive
al hablarles lo hago no como una persona que sabe como un pollo. No vivimos como los perros, aunque al-
todas las cosas que se han dicho o escrito en biologa, gunas veces uno diga tengo una vida de perro. Pero
sino como una persona que sabe de los seres vivos por el solo hecho de que yo pueda decir llevo una vida de
que ha convivido amorosamente con otros seres vivos perros, muestra que mi vida no es de perro, porque
como l. Adems, es desde esta perspectiva que les voy el perro no puede decir que lleva una vida de perro: el
a hablar a ustedes como seres vivos, porque lo que voy perro no existe en el lenguaje. Al mirar la diversidad se
a decir tiene que ver con ustedes y conmigo, como ani- ven las semejanzas, y al ver las semejanzas, uno se pue-
males que somos. de preguntar por su origen, pregunta que en biologa
Hace algunos aos estuve en la ciudad alemana moderna se contesta con la teora de la evolucin. Pero
de Nassau invitado por la Facultad de Teologa de la qu es una teora? Una teora es una proposicin expli-
Universidad de dicha ciudad. Nassau es una dicesis cativa del presente.
catlica muy importante, de modo que tiene una larga Reflexionemos un momento sobre esto. La Biblia,
tradicin catlica, y tiene una Escuela de Teologa. Des- cuando habla en el Gnesis de la Creacin, propone
pus que hice mi charla, el decano, telogo, dijo: es una teora explicativa de cmo somos, cmo somos
bueno que le recuerden a uno de vez en cuando que en el presente. Hay muchas teoras explicativas del
es un animal. presente, y de distintos presentes; pero qu hace una
Quiero ante todo destacar que somos primaria- teora explicativa del presente? Propone una historia
mente animales, y que nuestra vida espiritual se da no que si hubiese tenido lugar, el resultado habra sido el
desde la negacin de nuestra condicin de animales presente que la teora explica. De modo que el Gnesis,
sino como un modo de vivir en nuestra condicin de ser en la proposicin bblica, es una teora explicativa del
la clase de animales que somos. El ser animal no niega presente y la teora evolutiva biolgica es tambin una
lo espiritual, lo hace posible como un modo de vivir en teora explicativa del presente. Pero hay algo ms: las
la relacin con otros, con el mundo y consigo mismo diferentes teoras se fundan en distintas nociones fun-
cuando se vive en el lenguaje. damentales desde las cuales se construyen.
En otras palabras, nuestra vida no se da exclusiva- Yo quiero decirles un par de cosas sobre la explica-
mente en nuestro mero ser animal con una identidad cin biolgica del presente humano. Toda teora biol-
zoolgica sealada al decir que somos Homo sapiens gica que pretende explicar el presente humano consiste
sapiens, sino que se da en cmo vivimos nuestras rela- en la proposicin de una construccin histrica que usa
ciones como la clase particular de animales que somos como elementos fundamentales los distintos aspectos
al realizar nuestro vivir como seres humanos y existir de la multidimensionalidad experiencial del observa-
como tales en el lenguaje. dor en el presente, presentndolos como fenmenos o

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Modo de vida y cultura

procesos que si hubiesen actuado durante mucho tiem- tros: granos, semillas, nueces, insectos, frutas, races, y
po habran dado origen, como resultado de su operar, ocasionalmente carne de animales muertos por otros
al presente humano que se explica. animales, que quedaban ah sin ser totalmente comi-
Segn la teora de la evolucin biolgica, los seres dos. Nosotros qu comemos? Granos, nueces, semillas,
vivos actuales somos el presente de una historia que frutas, hojas, races, insectos, o larvas de insectos cuan-
comenz hace por lo menos tres mil quinientos millo- do comemos el maravilloso queso francs agusanado,
nes de aos. En esta historia los seres vivos se habran y un poco ms atrs en la historia, como ocurre con los
reproducido y diversificado generacin tras generacin aborgenes australianos actuales, nuestros antepasa-
en la continua formacin de distintos linajes de modos dos coman deliciosas larvas de colepteros gorditas
de vida, que surgen como variaciones de los modos de y ricas en alimentos, que uno encuentra en las races
vida ya existentes. En tanto la historia de los seres vivos de los rboles. De modo que comemos lo mismo que
ha sido as, nosotros, los seres humanos, constituimos nuestros antecesores tienen que haber comido, y stos
uno de tantos linajes, y estamos conectados histrica- tienen que haber sido animales recolectores como no-
mente de manera ms o menos cercana por nuestro sotros lo somos an. Yo afirmo siempre que el xito de
modo de origen, con todos los otros seres vivos exis- los supermercados revela que somos animales recolec-
tentes. tores; todos lo pasamos estupendo en el supermerca-
As que, seoras, seores, no tienen que decirme do tomando, dejando, etctera. Cuando uno se va de
su edad, todos ustedes y yo tenemos por lo menos tres vacaciones lo pasa muy bien recogiendo moras, cosas
mil quinientos millones de aos de historia ancestral, y silvestres. Recoger algo, mirarlo y dejarlo o llevarlo es
somos, desde este punto de vista, de la misma edad. Y, algo espontneo en nosotros.
adems, somos de la misma edad que nuestros perros, Aun en la agricultura somos recolectores, y de he-
que los gatos, que los pollos que nos comemos. Pero, cho, el ser agricultor es un modo de permanecer reco-
naturalmente uno puede preguntar cundo surgi en lector. Lo que pasa es que uno planta lo que recolecta.
esta historia el modo de vida humano. Los seres humanos no somos principalmente cazado-
Veamos qu pasa. Lo que la biologa nos muestra res, aunque hay momentos en la historia en que los se-
es que pertenecemos a una historia de diversificacin res humanos lo hemos sido.
de modos de vida, y, en cierto modo, nos propone las Nuestros antecesores vivan en grupos pequeos,
preguntas: cundo surge el modo de vida humano?, y sabemos que vivan en grupos pequeos porque al-
qu pasa de manera que surge el modo de vida huma- gunos de ellos se han fosilizado juntos. Estos grupos
no? El modo de vida humano surge en algn momento pequeos tienen que haber sido de seis a ocho indivi-
alrededor de tres millones de aos atrs, no tres mil duos, es decir, familias o grupos coherentes que incluan
quinientos millones de aos atrs como ocurre con el adultos, jvenes, nios y guaguas. Pero, naturalmente,
origen de lo vivo. El fundamento de tal afirmacin est familias que no podemos comprender analizndolas
en que en el presente encontremos fsiles de animales con los mismos criterios de parentesco del da de hoy.
que vivieron en esa poca, y que al mismo tiempo que No sabemos cmo vivan; el que se reunan de alguna
se parecan al ser humano actual, eran diferentes de l. manera en la convivencia est mostrado por el hecho
Esos seres eran bpedos (hay huellas de dos millones y de que se ha fosilizado toda una pequea comunidad
medio de aos atrs de pies idnticos a los nuestros), de aproximadamente ocho individuos que inclua to-
tenan una mano como la nuestra, se movan como no- das las edades, tal vez porque cay sobre ellos el techo
sotros, pero tenan una cabeza mucho ms pequea, de una caverna, o fueron atrapados en ella por alguna
con un cerebro que era aproximadamente un tercio del inundacin repentina.
tamao del nuestro. Estos antecesores nuestros, seguramente, y esto
Ahora, si uno examina el modo de vida nuestro ac- muestra mi incertidumbre ya que no lo puedo afirmar
tual, en algunos aspectos al menos, y se pregunta, mi- de la misma manera como he afirmado otras cosas,
rando los restos fsiles, cmo tienen que haber vivido compartan alimentos. Nosotros s lo hacemos, los nios
estos seres que reconocemos como ancestros nuestros pequeos lo hacen. Todas ustedes deben recordar ms
precisamente por las semejanzas de los huesos, de los de alguna situacin en la que un nio se saca la comida
dientes, de la forma del cuerpo, de las manos, descu- de la boca y se la pasa a la mam o al hermano, quien
brimos que estos seres antecesores nuestros no eran dice: No, mhijito, eso no se hace, es cochino. Pero
cazadores ni carnvoros, pues no tenan dentadura de hace tres millones de aos la mam no deca eso, no
animales cazadores y carnvoros. Tenan la dentadura tena idea de las bacterias, viva en un mundo sin bac-
igual a la nuestra, de modo que coman como noso- terias. Y en muchas culturas donde no hay biberones, la

182 | Psiquiatra universitaria


Humberto Maturana

madre pasa la comida directamente de la boca a la gua- me el dolor, induce bienestar. Cuando nos acariciamos,
gua cuando sta no mama. An hoy, en muchas cultu- cuando entramos en contacto corporal acariciante, nos
ras los viejos son alimentados directamente de boca a apoyamos de alma a alma, y sin contacto corporal aca-
boca cuando ya no tienen dientes, recibiendo la comida riciante, nos enfermamos.
masticada por otra persona. Pero hay ms. En estos tres millones de aos de
Gregory Bateson, distinguido antroplogo, tiene historia humana hay una transformacin del cuerpo
una pelcula en que aparece una mam con su guagua de la mujer y del hombre que tiene que ver con la
en brazos quien, de pronto, se inclina y pasa desde su sensualidad, el lenguaje y la reproduccin. El cuerpo
boca a la boca del nio lo que ella ha estado mastican- de la mujer se transforma siguiendo el curso de la fe-
do. Es posible que la costumbre de besarse en la boca talizacin progresiva del recin nacido humano. El re-
venga de all, venga del compartir alimentos. Esto tiene cin nacido humano es prcticamente un feto, un ser
que ver con otro aspecto de la clase de animales que completamente incapaz de desplazarse por s mismo,
somos. Somos animales sensuales. Cuando ustedes que si no se le cuida y acarrea en brazos, se muere.
llegan a su casa el perro les pide cario, salta, mete la Esto en la historia humana ha ido acompaado de la
cabeza entre las piernas, y ustedes le hacen cario, lo infantilizacin del adulto. Los seres humanos, machos
tocan, y responden acaricindolo cuando se pone patas y hembras, adultos, conservamos rasgos infantiles
arriba para que le rasquen el vientre. Los mamferos nos tanto en la anatoma como en la conducta. Adems
acariciamos; para verlo, basta ir al zoolgico. esta historia de fetalizacin e infantilizacin humanas
La mano humana, sostengo, es un rgano de cari- tiene que haber ocurrido en una convivencia de pro-
cia que reemplaza a la lengua como tal en otros mam- gresiva colaboracin del macho con las hembras en la
feros. La mano ya estaba plenamente desarrollada con crianza de los nios. Y no slo eso: dados los resulta-
estas caractersticas desde hace tres millones de aos dos, esta historia tiene que haber sido una historia de
en nuestros ancestros directos. Los dedos de la mano transformacin en la esttica de la intimidad sensual,
del chimpanc no se estiran como los nuestros. El chim- en el lenguaje y la ternura, que se evidencian en la
panc camina apoyado en los nudillos de sus manos transformacin del resto de la fisonoma corporal, de
como un cuadrpedo. Los restos fsiles muestran que la voz y de la piel.
la mano de nuestros antecesores poda estirarse igual He dicho que la fetalizacin humana se entrelaza
que la nuestra. Sin duda en la historia evolutiva hu- con una convivencia en la cual los machos participan en
mana la mano tiene que ver con la manipulacin en la la crianza. Cmo puedo hacer esta afirmacin? Nada
coordinacin visuo-manual en esto de sacar las hojitas pasa en los seres humanos o en los seres vivos en ge-
que cubren las semillas de los pastos. Imagnense una neral que la biologa no permita, ni siquiera las expe-
espiga de trigo en la que tienen que sacar las hojas que riencias espirituales ms diversas son posibles fuera de
cubren cada grano para comerlo. Pero la mano huma- la biologa. Nada pasa que la biologa no permita. Sin
na es mucho ms que eso. La mano humana tiene esta embargo, la biologa no especifica lo que va a pasar, tie-
maravillosa habilidad de adaptarse a cualquier super- ne que vivirse en una historia. Pero si nada pasa que la
ficie del cuerpo; con ella se puede acariciar cualquier biologa no permita, ninguna de las caractersticas con-
superficie del cuerpo del otro o propio. No hay duda de ductuales actuales sera posible en hombres y mujeres
que la mano es un rgano manipulativo, pero la historia si no tuviesen la biologa que lo permite. Hay hombres
evolutiva que da origen a lo humano, en mi opinin, no que se preocupan de los bebs, que son tiernos, cari-
tiene que ver primariamente con el uso de herramien- osos, y los manejan y se mueven con ellos como una
tas sino con la sensualidad, la ternura, la colaboracin mam; s, los hombres tenemos la biologa del cuidado
y la caricia. Y no con la caricia como una cosa abstracta del beb, reaccionamos frente a l con todas las habili-
sino que con la caricia como fenmeno de la corpora- dades psicolgicas y manuales que tiene la mujer, slo
lidad que hace de ella, adems, un acto psquico con que no podemos procrear ni amamantar.
fundamento fisiolgico. Qu pasa si un nio se cae y Yo puedo afirmar que esta historia de estos tres
viene donde la mam con la rodilla adolorida? La mam millones de aos a la que estoy haciendo referencia, y
lo acoge, lo acaricia, y el nio deja de llorar. Se trata de en la cual hay ms de ciento sesenta mil generaciones,
un nio maoso?, no! Es por los efectos fisiolgicos de es una historia que ha tenido lugar con la participacin
la caricia que el nio se siente inmediatamente mucho de los machos en la crianza de los nios. No habra po-
mejor. Cuando uno acaricia en torno a la zona magu- dido tener lugar de otra manera dado el modo de vida
llada se produce anestesia central en el rea dolorida de animales recolectores, compartidores de alimentos,
como un fenmeno fisiolgico normal. La caricia supri- y sensuales, propio de nuestro linaje.

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Modo de vida y cultura

Pero, cundo surge lo humano? Hasta ahora, en vida propio de nuestra cultura actual, en cambio, tiene
esta reconstruccin histrica, somos iguales nosotros su origen alrededor de siete mil aos atrs al surgir en
y nuestros ancestros de hace tres millones de aos. Europa la cultura patriarcal occidental. Quitmosles a
Cundo surge lo humano? Lo humano surge con el tres millones de aos, siete mil aos cuntos aos nos
lenguaje, pero no solamente con estar haciendo lo quedan? Dos millones novecientos noventa y tres mil.
que el lenguaje es. Ustedes me habrn odo decir que De modo que por dos millones novecientos noventa y
el lenguaje es un modo de convivir en coordinaciones tres mil aos se ha vivido una relacin de convivencia
de coordinaciones conductuales consensuales. Les voy distinta de la relacin de convivencia actual patriarcal,
a dar un ejemplo mnimo: Supongamos que salen a una relacin de convivencia a la que la nocin de gnero
calle de doble trnsito y quieren tomar un taxi, en la que aplicamos ahora para hombre y mujer no se aplica-
direccin correspondiente a su lado, es decir, hacia la ba, pues la distincin de gnero que vivimos ahora es
derecha. Supongamos, adems, que en esa direccin cultural. Qu quiero decir con esto?: quiero decir que
todos los taxis vienen ocupados, pero al otro lado de la la nocin de gnero pertenece a un modo particular de
calle, hacia la izquierda, van libres. Qu hacen?, qu vivir en el lenguaje.
hacemos? Si uno ve un taxi libre hace un gesto, y si uno Las diferentes culturas son distintas redes cerradas
se encuentra con la mirada del taxista, de la persona de conversaciones y, como tales, son distintas configu-
que maneja ese automvil, hace otro gesto, un gesto raciones cerradas de modos de estar en el lenguajear
adicional que uno ve como indicacin del movimiento y el emocionar. Reflexionemos un instante sobre
que tiene que hacer el taxista, y, presumiblemente, si aquello que connotamos cuando decimos que alguien
uno se contact con la mirada del taxista ste hace pre- tiene pena, enojo, vergenza u otra emocin. Si hace-
cisamente eso, da la vuelta y se para al lado de uno. S, mos esto, nos daremos cuenta de que connotamos una
ah tienen ustedes una coordinacin de coordinacin clase particular de conducta para cada emocin, no
conductual. El primer gesto nos coordina con el taxista. una conducta particular. As decimos de alguien que
Si nos parece que el taxista no nos ve, no hacemos el se- tiene miedo en una cierta situacin, que pensamos que
gundo. El segundo gesto aparece slo en relacin con el esa persona se va a conducir de cierta manera, que va
primero, en el contexto de la coordinacin establecida a tener cierta clase de conducta, aunque no podamos
por ste, de modo que el segundo gesto coordina la co- decir en particular qu va a hacer. Lo que diferencia-
ordinacin inicial. Eso es una coordinacin de coordina- mos cuando distinguimos emociones son dominios
ciones conductual entre el presunto cliente y el taxista, conductuales, dominios de acciones; las distintas emo-
y como tal es una operacin mnima de lenguaje. Ms ciones corresponden a distintos dominios de acciones.
an, eso es lo que aprende el nio al aprender el len- Las distintas culturas como distintas redes cerradas de
guaje: aprende a vivir en coordinaciones de coordina- conversaciones son distintos modos de convivir en las
ciones conductuales que surgen en la convivencia con coordinaciones del hacer y el emocionar. Por esto, dos
la mam, sea sta masculina o femenina. Y digo mam conductas que parecen la misma desde el punto de
masculina o femenina porque pienso que la materni- vista de los movimientos o relaciones externas en que
dad es una relacin de cuidado, no una propiedad de ocurren, son distintas acciones desde el punto de vista
lo femenino. El dar a luz como fisiologa de la reproduc- de las emociones que las sustentan. Yo sostengo que
cin tiene que ver con lo femenino; pero la maternidad es la emocin lo que define a la accin, no el hacer que
en los seres humanos es una relacin de cuidado para involucra.
la cual estamos capacitados tanto hombres como mu- La historia evolutiva que ha configurado lo hu-
jeres. Es esto extrao? No, ocurre en muchas clases de mano actual es una historia de tres millones de aos
animales, de modo que en esto tampoco los humanos o ms, no de dos, cinco o diez mil aos. Es una historia
somos especiales. evolutiva que ha tenido lugar con una transformacin
Cuando en la historia a que pertenecemos se ori- corporal que pasa por la transformacin del cerebro.
gina el vivir en el lenguaje como modo de vivir que se Nuestros ancestros tenan un cerebro de un volumen
conserva generacin tras generacin, surge lo humano, del orden de los cuatrocientos cincuenta centmetros
pero, cundo pasa esto? Yo estimo que esto pasa alre- cbicos, un tercio del tamao del cerebro humano ac-
dedor de tres millones de aos atrs, hace ms de ciento tual que es del orden de los mil cuatrocientos cincuen-
sesenta mil generaciones. Y pienso que tiene que haber ta centmetros cbicos. Ese incremento de tamao se
ocurrido hace tanto tiempo por todas las transformacio- relaciona con el modo de vida humano cultural que se
nes que se produjeron desde entonces hasta ahora en establece en el origen de nuestro linaje, con el origen
el rostro, la laringe, la fisonoma en general. El modo de del lenguaje y el vivir en el conversar. El cerebro de

184 | Psiquiatra universitaria


Humberto Maturana

cualquiera de nosotros es tres veces ms grande que el la convivencia en la cual surgi el lenguaje e hizo posi-
cerebro de cualquiera de nuestros antecesores de hace ble las transformaciones evolutivas que tuvieron lugar
tres millones de aos. La transformacin que ha tenido de modo que ahora somos como somos. El amor no es
lugar desde entonces no ha sido trivial. Ha pasado en algo peculiar de los seres humanos, es propio de todos
la historia del vivir humano constituido en el vivir en el los animales que viven en cercana e intimidad. Lo que
lenguaje. Pero para que esta historia de vivir en el len- pasa es que el amor tiene un carcter especial para los
guaje como un moverse recurrente en coordinaciones seres humanos, porque ha hecho posible la conviven-
de coordinaciones conductuales consensuales pueda cia en la que surgi el lenguaje que, como modo de
haber ocurrido, tiene que haberse vivido en cercana convivencia, configur nuestro ser humano. En otras
corporal y en el compartir. Ms an, para vivir en la palabras, los seres humanos pertenecemos a una his-
cercana corporal y el compartir no basta estar espe- toria evolutiva en la que la emocin fundamental es el
cialmente cerca, no basta estar encerrados en el mismo amor y no la agresin o la indiferencia. Tanto es as, que
espacio. El compartir se da en la emocin que define la cuando se interfiere con el amor, con la relacin de con-
cercana en el convivir y abre espacio al cuidado rec- vivencia en la que surgimos como seres legtimos en el
proco. Aqu, por ejemplo, estamos juntos, y ustedes me mutuo respeto, nos enfermamos. Todos sabemos esto,
escuchan y yo atiendo a sus miradas y gestos, porque y sabemos tambin que el nico remedio es el amor.
queremos hacerlo, queremos la compaa y la coparti- La historia evolutiva humana en tanto historia en
cipacin en lo que aqu ocurre. Si no fuese as, nos ira- el lenguaje es cultural, y nuestro ser como seres huma-
mos cada uno a lo suyo, y si alguien est aqu por obli- nos es cultural. Pero quiero por el momento volver a
gacin est en un emocionar distinto del emocionar de esto, qu es una cultura? Ya lo dije, una cultura es un
los otros, que resulta en un distinto escuchar y hacer. modo de convivir en el entrelazamiento del lenguajear
Es la emocin la que define cualquier hacer como una y el emocionar en una red de coordinaciones de ac-
accin: si queremos saber a qu accin corresponde un ciones y emociones que designo con la palabra conver-
cierto hacer: colaboracin u obediencia, respeto o to- sar, que significa dar vuelta juntos en la conducta y la
lerancia, apoyo o agresin, debemos mirar la emocin emocin. Distintas culturas son distintas redes de con-
en que se realiza, miedo, amistad, vergenza, agresin, versaciones. La distincin de gnero como masculino
ternura; debemos mirar a la accin que constituye ese y femenino segn la cual se les asigna distintas tareas
hacer como una accin. al hombre y a la mujer, reclamando superioridad para
La historia humana ha seguido y sigue el curso de lo masculino, es cultural, no biolgica. Biolgicamente
las emociones. La historia evolutiva humana tiene que hombres y mujeres somos distintos, pero todas las asig-
haber transcurrido y ha transcurrido bajo una emocin naciones valorativas asociadas al gnero son culturales.
fundamental que ha hecho posible la convivencia hu- En la historia evolutiva humana hombre y mujer son
mana, y esa emocin fundamental es el amor. S, amor copartcipes colaboradores en una convivencia que ha
con minsculas, no maysculas. Lo que digo no tiene seguido el camino de la sensualidad y la ternura hasta
que ver con ninguna religin, tiene que ver con la bio- el surgimiento de las justificaciones culturales que se-
loga, y desde la biologa el amor es el dominio de las paran y oponen los sexos desde alguna teora filosfica
acciones que constituyen al otro como a un legtimo o religiosa que valida el control o dominio de uno sobre
otro en convivencia con uno. Amor es la emocin que otro. En tanto lo humano es cultural, los nios que cre-
constituye la relacin que se tiene con una araa pe- cen en una cultura particular viven la red de conversa-
luda si al verla, en el cerro, uno dice: una araa y se ciones que constituye la cultura como algo natural has-
corre para no pisarla y seguir de largo. Tanto es as, que ta que se encuentran en contradiccin con su biologa.
si alguien nos ve actuando de ese modo dice, a su vez: Cmo se vive una cultura?, cmo se aprende
Usted parece que ama a los animales. Si no ocurriese una cultura? Viviendo en ella. La mam no le ensea a
as, si ustedes despus de ver a la araa la pisasen para uno la cultura, pero uno vive la cultura con la mam y
matarla, el otro dira: Usted no ama a las araas. En el aprende el hacer y el emocionar de la mam. Las distin-
momento en que ustedes tratan a otro como un legti- tas culturas admiten ciertas preguntas y niegan otras,
mo otro en convivencia con ustedes, el comentario que la mayor parte del tiempo no hay que hacer explcito
un observador hace es sobre la presencia de amor. qu preguntas son legtimas y qu preguntas no lo son.
En la historia evolutiva que nos constituye como Los nios crecen aprendiendo a preguntar ciertas cosas
seres humanos nosotros surgimos como hijos del amor. y a no preguntar otras meramente viviendo en la comu-
Esto no tiene que ver con lo bueno o con lo malo, tiene nidad a que pertenecen porque la cultura se adquiere
que ver con la emocin que constituy la posibilidad de en el vivir en ella. Algunos aspectos particulares como

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Modo de vida y cultura

declaraciones morales se adquieren por afirmaciones otra dice b, donde una dice c, la otra dice e. Por ejemplo:
explcitas cuando hay conflicto en la convivencia, por- hasta cinco mil aos antes de Cristo haba en Europa
que tales nociones surgen en una cultura como amplia- Balcnica comunidades recolectoras/agricultoras que
ciones de la red de conversaciones que la constituyen no vivan centradas en las jerarquas ni en la apropia-
en el intento de sus miembros de conservarla. Por esto cin ni en la guerra, a juzgar por los signos arqueolgi-
las afirmaciones morales constituyen exigencias con- cos: no haba fortificaciones defensivas ni muestras de
ductuales que implican la conservacin o la negacin destrucciones blicas, no haba signos de divisin de la
de un cierto emocionar. tierra, no haba diferencias en las tumbas de hombres y
Lo que hacemos al educar a nuestros nios en el mujeres, ni armas como decorados u ofrendas. Se trata
convivir o al mandarlos al colegio es acotar sus espacios de comunidades que llamo matrsticas porque en los
conductuales y especificar los espacios de preguntas lugares de culto se encontraban figuras femeninas sim-
legtimas e ilegtimas que ellos vivirn. Ejemplo: Hija: ples o hbridas masculino-femeninas.
mam, Pedrito tiene una cosita con la que hace pip, Seguramente ustedes saben de una estatuilla lla-
y yo no tengo. Mam: mhijita, de esas cosas no se mada Venus de Willendard. Esta estatuilla, que debe
habla. No se puede hablar de sexo en nuestra cultura, haber sido tallada hace ms de veinticuatro mil aos,
el sexo es obsceno, es decir, en nuestra cultura vivimos tiene la forma de una mujer de vientre abultado, cade-
una contradiccin fundamental con nuestra biologa, ras anchas y grandes pechos. Al mismo tiempo, care-
porque la anatoma sexual y las sensaciones corporales ce de rostro y las manos son apenas un esbozo sobre
sexuales son parte de nuestro vivir. Nuestra cultura pa- los pechos. Si se la mira como escultura, es una cosa
triarcal occidental valora la procreacin, pero denigra preciosa, si la miran como forma femenina tal vez no
al sexo; no debemos hablar de sexo porque es obsceno. guste porque sus pechos son exagerados, las nalgas
El resultado es que hablamos de sexo todo el tiempo: demasiado grandes lo mismo que las caderas y el
en la TV, en el cine, en la calle, sin respeto por nuestra abdomen abultado; no satisface de ninguna manera
propia sexualidad ni la sexualidad del otro, y al negar la esttica femenina de nuestro tiempo, y, me atrevo
nuestra biologa negamos nuestra espiritualidad: el a decir, tampoco la esttica femenina de esa poca.
sexo se vuelve cosa. Cuando se la descubri se la llam la Venus de Willen-
Las diferencias valorativas de los gneros mascu- dard porque fue descubierta all, en el pequeo pobla-
lino y femenino son culturales y si son culturales pue- do austriaco, y se la trat como expresin de arte. Pero
den cambiar. Ciertamente hay diferencias fisiolgicas nosotros tenemos una nocin del arte que saca a lo
entre lo masculino y lo femenino. Desnudmonos, un esttico de lo cotidiano y lo pone en el museo. Esta es-
hombre y una mujer, y comparmonos. Somos distin- tatuilla, empero, no perteneca a un museo, perteneca
tos, pero no somos ninguno mejor que el otro, y nues- a la vida cotidiana. Como ya dije, esta figura no tiene
tro problema surge cuando negamos nuestra biologa rostro, y si ustedes miran el detalle del cuerpo: genita-
y tratamos a uno como superior al otro en funcin de les, rodillas, nalgas, ven que es perfecto. Tampoco tie-
diferencias fisiolgicas y anatmicas. Hombres y muje- ne manos, pues sobre los pechos tiene slo un esbozo,
res somos distintos, pero pertenecemos a una historia apenas una insinuacin de ellas. Pero la persona que
de colaboracin en la convivencia de lo masculino y lo hizo esta escultura muestra tal habilidad que no cabe
femenino. la menor duda de que podra haber hecho ms, no
La oposicin de la masculino y lo femenino sur- cabe la menor duda de que podra haber hecho rostro
ge con nuestra cultura patriarcal occidental siete mil y manos perfectos, de modo que la ausencia de manos
aos atrs. Cmo puedo afirmar esto? Lo puedo hacer y de rostro revela algo de su vivir. Se dice que figuras
porque hay evidencias arqueolgicas. Hay un presente como sta representan a la Diosa Madre, la Diosa de la
arqueolgico que se explica desde una reconstruccin Fertilidad.
histrica que apunta al momento en que se encuentran Hay otras figuras femeninas que tienen un carcter
dos culturas opuestas: una cultura que yo llamo ma- completamente distinto: se trata de mujeres de formas
trstica, existente en la Europa central, y una patriarcal delicadas, esbeltas, sin exageracin en las caderas ni en
pastora que viene de Asia central. Se trata de nuestros las piernas ni en el movimiento. Son estatuillas en pos-
ancestros, Kurga o Indoeuropeos que desbordan en dis- tura erguida, con los brazos abiertos y levantados que
tintos momentos hacia China, India y Europa. En algn tampoco tienen rostro ni detalle en las manos. El estilo
instante estas dos culturas se encuentran en Europa, corporal, las proporciones del cuerpo, se parecen a las
pero se encuentran como dos modos de vida, que son formas de mujeres modernas que consideramos her-
completamente opuestos. Donde una cultura dice a, la mosas en nuestra cultura actual. Si se comparan estas

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Humberto Maturana

clases de figuras, se ve que son completamente diferen- No voy a hacer una discusin ms larga de la apro-
tes; una est con los brazos abiertos, como en oracin; piacin, pero quiero agregar que al surgir la apropia-
la otra est con las manos sobre los pechos como una cin cambia el emocionar cotidiano y surgen la enemis-
figura en concentracin sobre s misma, en su propia tad, la guerra, la desconfianza y el control, y con stas,
armona. Yo pienso que la figura esbelta de mujer con la valoracin de la procreacin y la transformacin de
los brazos abiertos representa a la mujer, es la figura de la mujer en procreadora con la negacin de cualquier
la mujer de la poca; la otra, la figura de la Venus de Wi- conducta de regulacin de la natalidad. Ms an, con
llendard, es evocadora de la abundancia y coherencia la valoracin de la procreacin y la negacin de cual-
del mundo natural y no representa a la mujer. quier conducta de regulacin de la natalidad, surge la
Pienso que la ausencia de manos y rostro no es explosin demogrfica tanto animal como humana.
accidental y revela que esa gente no viva en la ma- Y con la explosin demogrfica surgen el dao ecol-
nipulacin ni en la asercin del yo, y pienso, tambin, gico, la pobreza y la migracin en un desplazamiento
que tampoco vivan en la reafirmacin de lo individual que lleva a la guerra de usurpacin, la piratera, el so-
como una exaltacin del ego. Cuando la reafirmacin metimiento, el abuso y la esclavitud. El encuentro de
individual en oposicin a lo colectivo es fundamental, la cultura patriarcal y la matrstica como dos culturas
el rostro tiene presencia, porque es en el rostro don- directamente opuestas, pertenece a esta dinmica: hay
de nos distinguimos del otro en el yo. El dicho en la oposicin total entre la cultura patriarcal centrada en
noche todos los gatos son negros, en el fondo afirma la apropiacin, las jerarquas, la falta de confianza en la
que en nosotros la individualidad, como distincin del armona del mundo natural, el control del otro, la valo-
otro, tiene una presencia fundamental como parte de racin de la procreacin, el control de la sexualidad de
nuestra mente cotidiana a travs del rostro. Destacar la mujer en oposicin a las prcticas de regulacin de
el rostro es destacar el ego, no destacar el rostro es no la natalidad, la guerra y la dominacin, y la cultura ma-
destacar el ego. trstica centrada en la colaboracin, la coparticipacin,
Cuando aparece el patriarcado en Europa, apare- el respeto mutuo, la confianza en la armona del mundo
cen las jerarquas, aparece la guerra, aparecen las dife- natural, la sexualidad como parte del bienestar y la be-
rencias en las tumbas de hombres y mujeres, aparecen lleza del vivir, y la ausencia del control de la sexualidad
las armas como adorno, y empiezan a aparecer figuras de la mujer en la aceptacin de prcticas de regulacin
en las cuales las manos, los ojos y los rostros tienen pre- de la natalidad. En algunas ocasiones la cultura matrs-
sencia. tica es completamente eliminada, en otras se entre-
La cultura patriarcal se origina fuera de Europa. mezcla de alguna manera con la patriarcal, en otras es
Pienso, como aparecer en un ensayo titulado Conver- desplazada, y aun en otras queda englobada por la cul-
saciones matrsticas y patriarcales, incluido en un libro tura patriarcal, y permanece hasta ahora contenida en
que publicar en colaboracin con la Dra. Verden Zoller la relacin materno-infantil por una envoltura de vida
con el ttulo de Amor y Juego, fundamentos olvidados de adulta patriarcal. Pienso que este ltimo caso es el que
lo humano, que el patriarcado, con el cual nosotros, oc- da origen a nuestra cultura patriarcal occidental. Las
cidentales europeos modernos, estamos histricamen- mujeres matrsticas europeas no se someten del todo
te conectados, se origina en Asia con el pastoreo, y que y retienen la cultura de la cooperacin, el mutuo respe-
el pastoreo se origina en la persecucin sistemtica del to, la sensualidad y la ternura, en el mbito de la rela-
lobo que le impide el acceso a su alimento natural. En cin materno-infantil y de las relaciones de las mujeres
este acto sistemtico que niega al lobo el acceso a su entre ellas. La cultura patriarcal englobante presiona
comida natural y normal surge la apropiacin, apare- continuamente por penetrar en ese espacio introdu-
ce la propiedad privada como un acto que le impide a ciendo dimensiones de control, jerarqua, obediencia
alguien el acceso a algo que le pertenece de manera y competencia, con xito variable. La oposicin o con-
natural. Si ustedes van por el campo y encuentran un flicto entre los gneros masculino y femenino surge en
letrero que dice: propiedad privada, ustedes saben estas circunstancias como resultado de la oposicin de
que se les est negando el acceso a algo que de alguna lo matrstico y lo patriarcal que tiene que vivir el nio o
manera debera serles accesible de modo natural. la nia al crecer inmerso en una infancia matrstica en
La apropiacin constituye a la propiedad privada la relacin materno-infantil, y debe luego pasar a una
como un acto de exclusin del otro con respecto a algo cultura patriarcal al acceder a la vida adulta. En este
que normalmente es tambin suyo. proceso el nio o nia presencia la continua oposicin
El hecho es que el patriarcado surge a partir de la entre su madre matrstica y su padre patriarcal como
apropiacin. si se tratase de una oposicin natural biolgica entre

Psiquiatra universitaria | 187


Modo de vida y cultura

el hombre y la mujer, y como si la dominacin cultural de acceso al poder, se niega lo democrtico, pues en la
de la mujer por el hombre fuese expresin de la supe- democracia no hay poder: hay colaboracin y copartici-
rioridad intrnseca de lo masculino sobre lo femenino: pacin en el decidir y en el hacer.
los hombres son valientes, las mujeres son dbiles; los Cuando se quiere defender la democracia con me-
hombres son racionales, las mujeres son emocionales; didas de autoridad se niega la democracia, y se abre
los hombres son confiables, las mujeres son volubles; paso a la tirana precisamente porque la democracia
los hombres son veraces, las mujeres son engaadoras. consiste en la legitimidad de todos los ciudadanos en la
El nio o nia aprende a vivir la encarnacin del bien y generacin de acuerdos de convivencia. La democracia
el mal en el hombre y la mujer: el hombre es el bien, la no se defiende, se vive. Con frecuencia se dice que la
mujer es el mal. Los adultos que surgen de estos nios democracia es ineficiente, pero es lo mejor que tene-
no ven que la oposicin de lo masculino y lo femenino mos. Tal afirmacin es falaz, porque juzga a la demo-
pertenece a la cultura patriarcal europea que surge del cracia con los criterios de eficiencia propios de los sis-
encuentro de esas dos culturas; ms an, esos adultos temas autoritarios. La democracia vivida como tal, y no
tampoco ven que lo patriarcal no pertenece a lo mascu- meramente mencionada, hace lo que promete: genera
lino. Lo masculino y lo femenino son, en su constitucin una convivencia en el respeto mutuo, en la colabora-
biolgica y en la espontaneidad de un vivir sin la pre- cin, y en la visin y correccin de los errores que se
sin cultural patriarcal, identidades sexuales diferentes producen en ella.
pero equivalentes. La historia de la democracia, desde que surge en
Supriman ustedes las exigencias culturales pa- Grecia, es una historia de conflictos que tienen que
triarcales y surge inmediatamente la equivalencia, la ver con dos aspectos fundamentales. El primero tiene
colaboracin, el placer de la compaa. Admitan uste- que ver con la pregunta: quines son ciudadanos? En
des las exigencias culturales patriarcales, y aparecen el origen de la democracia son ciudadanos solamente
inmediatamente la oposicin, la exigencia y el dolor en los dueos de tierras. No son ciudadanos ni las mujeres
la convivencia que hace desaparecer la compaa y da ni los comerciantes ni los artesanos, y parte de la his-
origen al sufrimiento. Al crecer, el nio o nia vive una toria de las prcticas democrticas pertenece al inten-
continua presin para que abandone la cultura matrs- to de expandir el mbito ciudadano a todos los seres
tica de la infancia y se entregue al ser y hacer patriarcal humanos, mujeres, artesanos, campesinos. El segundo
de la vida adulta. Cuando eso pasa, surge un adulto aspecto de los conflictos en la historia de la democracia
que sufre, pero aora la armona, belleza y sensualidad tiene que ver con el vivir patriarcal en que ella surge,
del mutuo respeto y confianza de la infancia matrstica que presiona continuamente para negarle su carcter
como algo utpico. La democracia surge como intento matrstico y restituir las jerarquas y las relaciones de
de recuperacin de la vida matrstica de la infancia gra- dominacin y control. As, por ejemplo, se habla de
cias a esa aoranza. Con la Dra. Verden-Zoller hablamos autoridad y de poder. Las nociones de autoridad y po-
en nuestro libro Amor y Juego, fundamentos olvidados der son constitutivamente negadoras del otro, y, por
de lo humano, de la democracia como una convivencia lo tanto, antidemocrticas. El poder se constituye en
neomatrstica que surge como una ruptura en el pa- la obediencia cuando uno hace lo que otro le pide, en
triarcado europeo. circunstancias que uno no lo quiere hacer, sometin-
La democracia no es un modo de convivencia en dose para conservar, salvar o proteger algo, que puede
el cual se accede al poder a travs de un acto electoral; ser la propia vida. El poder surge y se constituye en la
la democracia no es una oportunidad para una lucha obediencia, y la obediencia es un acto de autonegacin
electoral por el poder; la democracia surge como un en la concesin de poder. Si uno entra en una relacin
modo de convivencia en el cual todos los ciudadanos, jerrquica aceptada por otro, niega al otro, y se niega a
cualquiera que sea el criterio de eleccin para ser ciuda- s mismo, porque acepta como legtima la obediencia.
dano, tienen libre acceso a todos los temas de la comu- La obediencia pertenece al sistema jerrquico del pa-
nidad, tanto para su observacin y discusin como para triarcado. En la democracia no hay obediencia, hay co-
participar en las decisiones de acciones sobre ellos. En laboracin y acuerdos como dominios de coherencias
la democracia las elecciones de autoridades son slo en el hacer que surgen en el respeto mutuo.
actos de delegacin transitoria de responsabilidades, y Estos dos tipos de conflictos que se presentan en
configuran una operacionalidad destinada a evitar que la historia de la democracia surgen del hecho de que la
nadie se apropie de los asuntos de la comunidad de democracia aparece en el seno de una cultura patriarcal
modo que stos puedan mantenerse pblicos. Cuando como un modo de convivencia que rompe con ella, as
se habla de la va electoral como un modo democrtico como del hecho de que los que la realizan son seres hu-

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Humberto Maturana

manos surgidos en el patriarcado europeo occidental. dejando de ser superior es la de sumergirse en la humil-
Pero el que esto sea as es tambin lo que nos posibilita dad extrema y en la autodesvalorizacin, y la tentacin
para concebir una vida democrtica, ya que la cultura del que est dejando de sentirse inferior es la de entrar
patriarcal occidental tiene un corazn matrstico. en la dominacin y la sobreautovalorizacin.
Otras naciones patriarcales no tienen un corazn Mujeres y hombres tenemos que encontrar el es-
matrstico y las nociones democrticas resultan difciles pacio de equivalencia y mutuo respeto que hace posi-
de comprender para sus miembros porque no han teni- ble la colaboracin, pero tenemos que reconocer las di-
do como nios el espacio experiencial que hace posible ferencias: los hombres no podemos tener hijos como lo
tal comprensin. En nuestra cultura patriarcal occiden- hacen las mujeres, pero estamos como ellas igualmente
tal el nio vive en su infancia matrstica un espacio de dotados para ser madres si aceptamos la maternidad
aceptacin y de respeto en la resolucin de los conflic- como una relacin de cuidado; los hombres y las muje-
tos, y de colaboracin y coparticipacin en el hacer, no res tenemos fisiologas distintas, pero ninguno es supe-
vive en la lucha ni en la competencia. En la vida adulta rior o inferior al otro; las mujeres y los hombres necesi-
es distinto: en la vida adulta se vive en la competencia, tamos igualmente de la ternura y la sensualidad como
en la lucha, en las jerarquas, y se dice: Ah, eso de vivir un aspecto fundamental del ser humano, pero nuestros
en la colaboracin es utpico! Eso est bueno para el ritmos biolgicos son diferentes; en fin, los hombres y
jardn infantil. Notable que se muestre as, con tanta las mujeres estamos igualmente dotados para la con-
claridad, la oposicin de la infancia matrstica y la vida sensualidad, pero vivimos el mundo desde perspecti-
adulta patriarcal. El conflicto de la adolescencia no es vas biolgicas diferentes porque nuestros cuerpos son
un conflicto biolgico del desarrollo. La adolescencia distintos. Es decir, en tanto somos iguales, ninguno es
no es un fenmeno psicolgico de la transformacin superior al otro, pero en tanto somos distintos, la con-
biolgica en el crecimiento, es un fenmeno cultural, vivencia slo puede darse sin dolor ni sufrimiento, des-
es un vivir conflictivo que surge de pasar de una cultura de la participacin en un proyecto comn en el mutuo
a otra que la niega totalmente. Uno viene del compar- respeto de la colaboracin entre iguales respetando las
tir y tiene que entrar a la competencia; uno viene de la diferencias. Esto a veces se seala hablando de comple-
participacin y tiene que entrar en la apropiacin; uno mentariedad.
viene del respeto a su propio cuerpo y tiene que en- Voy a terminar diciendo que en mi laboratorio,
trar a tratar su cuerpo como obsceno; uno viene de la tengo una carta de la Declaracin de los Derechos Hu-
colaboracin que surge del respeto mutuo y tiene que manos de Naciones Unidas clavada en la pared. Hay
entrar en la autonegacin de la obediencia; uno viene treinta derechos consignados en ella. Yo he agregado
de la veracidad de ser, y tiene que entrar a la mentira dos derechos a esa lista. Mis alumnos han agregado
de la apariencia y de la imagen. Ese es el conflicto del uno ms. Noten ustedes que la carta de los derechos
adolescente. Pero el hecho de que exista ese conflicto humanos es un acto declarativo cultural en un intento
quiere decir que existen los fundamentos matrsticos neomatrstico que pretende recuperar un modo de vivir
que constituyen la posibilidad de un vivir democrtico en el mutuo respeto entre iguales. Los derechos huma-
si se quiere. nos no son naturales, son una obra conspirativa para
Pienso, personalmente, que sta es una tarea de una convivencia en un proyecto comn neomatrstico
todos, pero pienso tambin que es una tarea que nos que se quiere vivir.
involucra de manera levemente distinta al hombre y a Es por esto que ha resultado tan difcil vivir de
la mujer. Desde luego nos involucra de una misma ma- acuerdo a ellos. Para que los derechos humanos tengan
nera en la necesidad de eliminar las nociones genricas presencia uno tiene que quererlos; si uno no los quiere,
valorativas, pero nos involucra de una manera distinta no tienen ninguna presencia. Pero si uno quiere la co-
porque tenemos que mirar a la recuperacin del espa- inspiracin que ellos representan, uno puede agregar
cio de colaboracin de distinta manera. Los hombres otros que uno considera que requieren ser reconocidos
tenemos que abandonar las pretensiones de superiori- en el espacio de convivencia neomatrstica que les da
dad y las mujeres tienen que abandonar la aceptacin origen. Como dije, yo he agregado dos y mis alumnos
de la inferioridad, y esto tiene que pasar no slo en la han agregado un tercero.
convivencia de los adultos sino que tambin en la con-
vivencia con los nios. Adems tenemos que compren- 1. El derecho a equivocarse, el derecho a cometer
der que dejar de pretender que se es superior no es lo errores. Pienso que el derecho a equivocarse es
mismo que dejar de aceptar que se es inferior, porque fundamental, porque si uno no tiene derecho a
las tentaciones son distintas. La tentacin del que est equivocarse no tiene cmo corregir los errores

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Modo de vida y cultura

porque no tiene cmo verlos. Los sistemas auto- vivos no como conglomerados de propiedades o com-
ritarios jams se equivocan, porque para equivo- ponentes con importancia funcional, sino como entes
carse uno tiene que aceptar que no es autoridad. dinmicos autnomos en continua transformacin en
Tiene que aceptar que no es dueo de la verdad. coherencia con sus circunstancias de vida.
Por esto el derecho a equivocarse es un derecho En 1956 fui aceptado en la Universidad de Har-
fundamental. vard como candidato al Ph.D. en biologa. Yo estaba
2. El otro derecho que yo agregu, es el derecho a interesado principalmente en la neuroanatoma y la
cambiar de opinin. Vivimos un mundo que nos fisiologa de la visin, pero mi inters biolgico gene-
exige ser iguales siempre. Ejemplo: a veces a uno ral era la comprensin del modo de operar sistmico
lo acusan: usted hace 20 aos dijo tal cosa, ahora del sistema nervioso y la organizacin sistmica de los
est diciendo algo distinto. Ciertamente dije co- seres vivos. Obtuve mi doctorado (Ph.D.) en 1958 con
sas distintas hace 20 aos, algunas de las cuales una tesis que fue un estudio de la ultra estructura del
me alegra haberlas dicho, y otras no. La verdad es nervio ptico de la rana (Rana pipiens). Mi inters en
que hay ciertas cosas que yo quisiera no haber di- el tema de la percepcin me llev a relacionarme con
cho jams en mi vida, pero el haberme dado cuen- el Dr. Jerome del Instituto Tecnolgico de Massachu-
ta de que fueron indeseables me permite cambiar setts, y a aceptar eventualmente una posicin post-
de opinin. Pero si el otro no me deja cambiar de doctoral en su laboratorio. De all en adelante colabo-
opinin, cmo suelto la verdad y acepto mi error? ramos por varios aos. Los frutos de esta colaboracin
y tengo que soltar una verdad para tener otra. En fueron publicados en varios artculos sobre anatoma
fin, para moverme en un espacio de respeto al otro y fisiologa de la visin de la rana, artculos considera-
necesito no ser dueo de la verdad, y para no ser dos ya como clsicos. Yo pienso que esos trabajos han
dueo de la verdad necesito poder cambiar de tenido una gran influencia en la historia de la fisiolo-
perspectiva, es decir, necesito poder cambiar de ga de la percepcin porque rompieron con la visin
opinin. tradicional existente que trataba al sistema nervioso
3. El tercer derecho, agregado por mis alumnos, es como un analizador pasivo de las dimensiones fsicas
el derecho a irse. Claro, la convivencia no debe ser del estmulo. En esos trabajos mostramos que en la
una crcel. visin de la rana, y ya a nivel de la retina misma, el
sistema nervioso especifica con su estructura lo que
Para terminar, quiero volver al principio, quiero el animal ve. En ese entonces nosotros decamos que
volver a la mirada que permite verse parte de un sis- la retina abstraa de manera selectiva distintas con-
tema de seres que se respetan mutuamente. Pero para figuraciones del estmulo visual. Slo ms tarde me
respetarse mutuamente hay que haber vivido en el res- di cuenta de que lo visto era de hecho especificado
peto mutuo. se es el comienzo de nuestra historia: una por el operar de la retina, y que no era simplemente
convivencia en el mutuo respeto que aoramos tanto una abstraccin de las coherencias del mundo visible.
que en algn momento hemos querido recuperar en Ms an, mostramos que es el vivir del animal lo que
un acto conspirativo internacional, la declaracin de los determina cmo y qu ve ste.
derechos humanos, veamos si podemos vivir de acuer- Regres a Chile en 1960 como Ayudante Segundo
do a nuestros deseos. en la Ctedra de Biologa de la Escuela de Medicina de
la Universidad de Chile. Siguiendo mi inters en los fe-
nmenos perceptuales y en la organizacin de los seres
Autobiografa cientfica de Humberto vivos, inici dos caminos de investigacin, uno en una
Maturana serie de estudios anatmicos y fisiolgicos del sistema
visual de las aves, y otro en el intento de caracterizar
(Escrita a propsito de haberle sido otorgado el Premio la organizacin de los seres vivos como sistemas aut-
Nacional de Ciencias en 1995) nomos.
En el mbito de la percepcin visual estudi la vi-
Comenc mi vida cientfica como estudiante de medici- sin de colores de la paloma, tratando de identificar a
na (1948) en la Escuela de Medicina de la Universidad nivel retinal y talmico los procesos neurofisiolgicos
de Chile bajo la gua del Profesor Gabriel Gasi. que dan origen en estos animales a sus distinciones
Ms tarde la continu en Inglaterra (1954) con el cromticas. A travs de este estudio llegu a lo que
profesor J. Z. Young. Durante este periodo y en relacin considero las ideas centrales de mi entendimiento del
con estos profesores, aprend a considerar a los seres sistema nervioso:

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Humberto Maturana

a) Que el sistema nervioso no opera captando carac- interacciones constituyen la misma red que las produjo
tersticas del mundo externo, y que por lo tanto no y especifican su extensin en un mbito de continuo
opera haciendo una representacin de dicho mun- flujo molecular. En un libro que escrib con mi antiguo
do externo alumno Francisco Varela, y que llamamos De Mqui-
b) Que los estmulos que un observador ve como nas y Seres Vivos mostramos que todos los fenme-
externos gatillan pero no especifican los cambios nos biolgicos resultan directa o indirectamente del
que ocurren en el sistema nervioso como resultado operar de los seres vivos como sistemas autopoiticos
del fluir de las interacciones del organismo con el moleculares. La teora de la autopoiesis junto con el en-
medio tendimiento de que el sistema nervioso no opera con
c) Que el sistema nervioso como red neuronal cerra- representaciones del medio, ha tenido muchas conse-
da sobre s misma opera como una red cerrada de cuencias en el mbito de la biologa, teora del conoci-
cambios de relaciones de actividad neuronal miento, y ciencias sociales.
d) Que en tanto algunos de los componentes neuro- Lo que ha ocurrido en el mbito de la neurobio-
nales del sistema nervioso se intersectan con las loga en estos ltimos veinte aos muestra, en mi opi-
superficies sensoras y efectoras del organismo, nin, aunque de manera circunstancial, que mi visin
ste en su operar como red cerrada de cambios de del operar del sistema nervioso es adecuada. En efecto,
relaciones de actividad en sus elementos neurona- cada vez ms se hace evidente que la idea de que el
les, da origen a correlaciones senso efectoras en el sistema nervioso opera con representaciones del me-
organismo dio de existencia del organismo es inadecuada para en-
e) Que la conducta del organismo surge en sus en- tender fenmenos como el lenguaje, la conciencia, la
cuentros con el medio segn el fluir de las corre- imaginacin, o el sentido espiritual de la vida humana.
laciones senso efectoras que el operar del sistema Es por esto que el tema de la neurobiologa de la vi-
nervioso genera en l sin como un camino de investigacin de la generacin
f) Que la congruencia operacional de un organismo de los espacios de existencia de los seres vivos sigue
con su circunstancia es el resultado de los cam- vigente, y se mantiene como un tema central en mi la-
bios estructurales coherentes entre organismo y boratorio.
medio que han surgido de la historia evolutiva a Desde 1970 he trabajado en el desarrollo de lo que
que ste pertenece, y que surgen en su devenir he llamado biologa del conocimiento as como en las
ontognico. implicaciones de la teora de la autopoiesis en distintos
mbitos de la fenomenologa biolgica, en particular en
Fue entre los aos 1968 y 1970 que publiqu por el antropolgico social, en el origen de lo humano, y la
primera vez estos trabajos e ideas en tres artculos evolucin biolgica. Estos distintos temas estn entre-
llamados, A relativistic Theory of Color Coding in the lazados tanto desde lo que se refiere a la organizacin
Primate Retina, Neurophysiology of Cognition, and del ser vivo y su operar como sistemas determinados
Biology of Cognition. Desde entonces he continuado en su estructura, como desde lo que se refiere al en-
trabajando sistemticamente con las consecuencias de tendimiento del operar del sistema nervioso como una
esta ideas en los mbitos de la neurobiologa, el conoci- red neuronal cerrada. Lo central en el desarrollo de mi
miento, el lenguaje, y la evolucin biolgica. pensar ha sido el hacerme cargo de que los seres vivos
La nocin de que el sistema nervioso opera como existimos en dos dominios operacionales, uno el de la
una red cerrada de cambios de relaciones de actividad dinmica estructural interna, que es donde se realiza la
neuronal ha resultado poderosa para la comprensin autopoiesis, y el otro es el de la dinmica relacional que
de los fenmenos cognoscitivos. En 1970 entrelac la es donde existimos propiamente como seres vivos en la
visin del operar del sistema nervioso como sistema realizacin de nuestro vivir como las distintas clases de
cerrado de cambios de relaciones de actividad, con la seres vivos que somos.
visin del ser vivo como sistema cerrado de produccio- La distincin de estos dos dominios de existencia
nes moleculares, en el desarrollo del entendimiento de de los seres vivos es central para no confundirlos en la
los seres vivos en su organizacin como redes cerradas explicacin. As, por ejemplo, no es posible entender el
de producciones moleculares abiertas al flujo material fenmeno del lenguaje si uno no se hace cargo de que
y energtico. As invent la palabra autopoiesis para ste existe o tiene lugar como una dinmica relacional
capturar el hecho de que los seres vivos son sistemas y no como una dinmica neurofisiolgica, aunque re-
autnomos como redes discretas de producciones mo- sulte de una dinmica neurofisiolgica. Lo mismo pasa
leculares en las que las molculas producidas con sus con los fenmenos de autoconciencia.

Psiquiatra universitaria | 191


Modo de vida y cultura

Otro aspecto del desarrollo de mi pensar y explicar En el presente me encuentro trabajando en entender
tiene que ver con el hacerse cargo de que los seres vivos el acoplamiento de la dinmica cerrada del sistema ner-
somos sistemas determinados en nuestra estructura, y vioso con el operar del organismo que hace a ese operar
que, por lo tanto, es central entender y explicar los fe- cerrado un operar recursivo generador de los distintos
nmenos humanos en todas sus dimensiones sin violar espacios de relaciones en que un organismo vive. Esto es
conceptualmente tal condicin. En este sentido me he particularmente necesario para comprender la existen-
dado cuenta de que para de hecho comprender y expli- cia humana en los distintos dominios de realidad en que
car los fenmenos biolgicos en su carcter histrico, tiene lugar, y cmo vivimos en realidades virtuales que
es fundamental hacerse cargo de la condicin de con- dejan de serlo para ser el fundamento de nuestro deve-
gruencia estructural del ser vivo con su circunstancia nir. Por ltimo, es desde esta direccin que me interesa el
su como condicin primaria de existencia. El recono- origen de lo humano, el lenguaje y las emociones.
cimiento conceptual y operacional de esta condicin, El ltimo desarrollo conceptual que he hecho tiene
que yo llamo acoplamiento estructural, permite com- que ver con lo que llamo biologa del amor, cosa que
prender el curso del cambio estructural philognico y an se trata como tema tab en el mbito de las ciencias
ontognico bajo condiciones en las que se conservan el biolgicas, pero que yo quiero sacar de all. Las emocio-
vivir y la adaptacin. Ms an, tal comprensin permite nes ocurren en el espacio relacional del organismo como
explicar las distintas dimensiones del vivir humano en clases de conductas relacionales. Desde el punto de vista
espacios de existencia que surgen en la convivencia en orgnico las emociones corresponden a dinmicas inter-
el lenguaje como si fuesen de carcter abstracto pero nas neurofisiolgicas que especifican en cada instante
que ocurren en la concretitud del vivir cotidiano. Mi tra- cmo se mueve el organismo en el espacio relacional.
bajo en este campo me ha llevado a varias publicacio- Las emociones, por lo tanto, especifican el curso de las
nes, de las cuales la ms reciente es un pequeo libro relaciones del organismo en el medio, y de hecho consti-
que se llama, Objetividad: un argumento para obligar tuyen un factor gua en el devenir ontognico y filogni-
(Dolmen Editores, 1997). co a la base de la historia evolutiva de los seres vivos.

192 | Psiquiatra universitaria


NEURONAS EN ESPEJO. PSICOTERAPIA
Andr Sassenfeld
MIRROR NEURONS SYSTEM. PSYCHOTHERAPY

ENSAYO

Reflexiones sobre el sistema de las neuronas


espejo y algunas de sus implicancias
psicoteraputicas
(Rev GPU 2008; 4; 2: 193-198)

Andr Sassenfeld1

Este trabajo describe las caractersticas fundamentales del denominado sistema de las neuronas
espejo y se detallan algunas ideas sobre la importancia que tiene para el ser humano. Se relaciona,
en este sentido, con procesos psicolgicos como la empata y el reconocimiento de las intenciones de
los dems. Ms all, se presentan las reflexiones de algunos tericos recientes que han comenzado
a estudiar el papel del sistema de las neuronas espejo en el contexto psicoteraputico. Cuando una
persona observa la expresin facial de otra, en el nivel implcito el cerebro del observador calza
los elementos motores de la expresin de la pareja [] Esta actividad motora es implcitamente
ligada en la persona que observa con cambios autonmicos, sensaciones somticas y sentimientos
emocionales asociados a la expresin facial. De esta manera, cuando una persona ve la expresin
emocional de otro, la persona recrea como estado interno propio los procesos corporales del otro y la
experiencia emocional de lo que el otro siente (Pally, 2005, pp. 195-196, cursivas del original).

L a existencia de este efecto camalen (Iacoboni,


2007) ha recibido apoyo emprico desde la perspec-
tiva de la investigacin de las emociones y al parecer
consciente del estmulo gatillador esto es, de modo
implcito, una expresin con la cual las neurociencias
y las ciencias cognitivas designan una modalidad no
existen diferencias individuales significativas en su consciente pero altamente influyente de procesamien-
ejecucin (Adolphs, 2003; Beebe & Lachmann, 2002; to de la informacin. Se ha propuesto que el individuo
Decety & Jackson, 2006; Gallese, Eagle & Migone, 2006; se puede contagiar con las emociones de otros indivi-
Iacoboni, 2007; Wolf et al., 2001). duos como resultado de una retroalimentacin gene-
Diferentes estudios han mostrado que el fenme- rada por una imitacin motora elemental de la conduc-
no descrito tiende a producirse de forma automtica y ta expresiva del otro, produciendo un simultneo calce
que se activa incluso en ausencia del reconocimiento con la experiencia emocional (Decety & Jackson, 2006,

1
Psiclogo clnico. Acadmico U. de Chile y U. del Pacfico. Contacto: asjorquera@hotmail.com, www.sassenfeld.cl

Psiquiatra universitaria | 193


Reflexiones sobre el sistema de las neuronas espejo y algunas de sus implicancias psicoteraputicas

p. 55). Y, en efecto, estudios han documentado que la De modo caracterstico, la activacin de estas neu-
observacin de expresiones emocionales faciales tien- ronas por parte de estmulos visuales requiere la obser-
de a generar respuestas electromiogrficas rpidas y vacin de una interaccin entre un objeto y un efector
espontneas en la musculatura del rostro correspon- biolgico (mano, boca, etc.). La percepcin de un ob-
diente a los msculos implicados en las expresiones jeto en s mismo, de un individuo imitando una accin
observadas. Hoy sabemos que en el ser humano la con un objeto imaginario o de un individuo que realiza
capacidad para la imitacin de gestos expresivos est gestos no dirigidos a un objeto no gatillan la descarga
presente desde pocas horas despus del nacimiento. del sistema de neuronas espejo. Sin embargo, tanto la
Por otro lado, existe una asociacin entre los trastornos significacin del objeto involucrado como la circuns-
de la sensacin somtica del propio cuerpo y perturba- tancia de si acaso la accin es reforzada o no, parecen
ciones en la capacidad de juzgar las emociones de los carecer de relevancia en su activacin. Por otro lado, las
dems (Adolphs, 2003). De modo interesante, los inves- neuronas espejo presentan un amplio grado de gene-
tigadores han puesto al descubierto que la presencia ralizacin en el sentido de que estmulos visuales muy
de un calce cercano con el estado somtico del otro, diferentes, siempre y cuando representen la misma
incluyendo ritmo cardiaco, tono muscular y otras varia- accin, son igualmente efectivos en suscitar su activi-
bles, promueve la exactitud de la percepcin emptica dad. Un aspecto funcional importante de las neuronas
de los afectos del otro. espejo es la relacin entre sus propiedades visuales y
Una de las explicaciones neurobiolgicas ms motoras. Virtualmente todas las neuronas espejo exhi-
coherentes para este fenmeno ha sido formulada a ben una congruencia entre las acciones visuales a las
partir del descubrimiento de las llamadas neuronas que responden y las respuestas motoras que codifican
espejo, un subconjunto de las denominadas neu- (Rizzolatti & Craighero, 2004, p. 170). As, convierten in-
ronas multimodales que tienen la capacidad de ser formacin visual en una forma de conocimiento ligado
activadas de modo directo por medio de diferentes con representaciones motoras.
modalidades sensoriales. Estas neuronas son un tipo Ahora bien, hasta hace pocos aos se dispona de
especial de neuronas visuomotoras descubiertas en poca evidencia directa sobre la existencia de este siste-
investigaciones con ciertos monos que descargan ma neuronal en el ser humano, aunque disponemos de
tanto cuando el mono lleva a cabo una determina- un conjunto de hallazgos que de modo indirecto hacen
da accin como cuando observa a otro mono o a un altamente probable esta hiptesis. Por ejemplo, cuan-
ser humano realizando una accin similar (Iacoboni, do un sujeto observa una accin llevada a cabo por otro
2007; Gallese, 2003; Gallese, Eagle & Migone, 2006; sujeto, la corteza motora se activa en ausencia de cual-
Lieberman, 2007; Pally, 2005; Rizzolatti & Craighero, quier actividad motora explcita. Con anterioridad des-
2004; Urgesi et al., 2006; Wolf et al., 2001). Dicho de cribimos este fenmeno en relacin con las expresiones
otro modo, la observacin de movimientos organi- emocionales. Las investigaciones ms recientes mues-
zados y significativos activa no slo reas cerebrales tran que la observacin de las acciones intencionales
visuales sino tambin estructuras neuronales tpica- de otros individuos activa una red neuronal compleja
mente involucradas en la planificacin y ejecucin que incluye la corteza prefrontal lateral y la corteza pa-
motora de esas mismas acciones. De modo intere- rietal lateral (Lieberman, 2007), las reas visuales occi-
sante, estas neuronas tambin se activan cuando al pital, temporal y parietal y dos reas corticales cuyas
mono no se le permite observar la conclusin de la funciones son predominantemente motoras (Rizzolatti
accin, pero existen suficientes elementos contextua- & Craighero, 2004). Estas dos regiones son la parte ros-
les como para que ste pueda anticiparla. Ms all, tral del lbulo parietal inferior y la parte baja del giro
siguiendo a Iacoboni (2007), al parecer las neuronas precentral sumada a la parte posterior del giro frontal
espejo son capaces de diferenciar acciones idnticas inferior. Estas regiones forman el ncleo del sistema
motivadas por diferentes intenciones. De esta ma- humano de neuronas espejo (p. 176). De acuerdo a Ga-
nera, permiten al mono predecir la siguiente accin llese (2003), el hecho de que las neuronas espejo estn
de quien observa. Desde esta perspectiva, se trata de expandidas ms all de la corteza premotora hacia el
neuronas que fundamentan un mecanismo neurobio- lbulo parietal posterior muestra que el proceso neu-
lgico de comprensin implcita de las acciones de los ronal de integracin sensoriomotriz que llevan a cabo
dems y de las intenciones que les subyacen (Gallese, forma una copia interna de las acciones no slo con
2003; Gallese, Eagle & Migone, 2006). Por lo tanto, la la finalidad de generar y controlar conductas dirigidas
prediccin de la accin y la atribucin de intenciones a metas, sino tambin para proporcionar en un nivel
son procesos ntimamente ligados. pre-reflexivo y pre-lingstico un entendimiento lleno

194 | Psiquiatra universitaria


Andr Sassenfeld

de significado de las acciones llevadas a cabo por otros la base neurobiolgica que establece un lazo directo
individuos. entre quien enva un mensaje comunicativo y quien
Gallese, Eagle y Migone (2006) indican que algu- lo recibe. Gracias a este mecanismo las acciones rea-
nas investigaciones han mostrado que la observacin lizadas por otro individuo se convierten en mensajes
de acciones bucales comunicativas facilita la excitabi- cuyos significados son decodificados y comprendidos
lidad del sistema motor implicado en la produccin de sin ninguna mediacin cognitiva explcita es decir, el
las mismas acciones lingsticas y que activa la parte sistema de neuronas espejo transforma los fenmenos
opercular de la circunvolucin frontal inferior izquier- no-verbales de la comunicacin emocional en seales
da, una regin ubicada en el rea de Broca. As, en el corporales que son codificadas y decodificadas en tr-
hemisferio izquierdo del ser humano las neuronas es- minos implcitos.
pejo parecen estar localizadas en la parte posterior de As, la activacin de un mecanismo neuronal
la principal rea del lenguaje (Iacoboni, 2007; Wolf et compartido entre el agente y el observador es lo que
al., 2001). Este hallazgo apunta en la direccin de una posibilita una comprensin experiencial implcita de
especificidad del rea de Broca para el reconocimiento y la vivencia del otro. Tal como sealan Gallese, Eagle y
entendimiento de gestos orofaciales (Wolf et al., 2001) Migone (2006), la simulacin encarnada constituye una
y sugiere una participacin relevante del hemisferio base fundamental para un entendimiento directo, no
izquierdo en la lectura emocional de acciones observa- consciente y no inferencial de las acciones, intenciones,
das. As, el rea de Broca parece no slo estar implica- emociones y sensaciones de los dems, que correspon-
da en el control del habla sino adems en un anlisis de a un conocimiento especficamente corporal. En
pre-lingstico de las conductas ajenas (Gallese, 2003). otras palabras, la actividad de las neuronas espejo con
Por otro lado, este hallazgo ha llevado a la formulacin un alto grado de probabilidad es reflejo de una forma
de una hiptesis respecto de la evolucin del lenguaje, dependiente de la experiencia, pre-reflexiva y autom-
de acuerdo a la cual la comunicacin simblica parece tica de comprensin de otras mentes (Iacoboni, 2007,
haber evolucionado a partir de la comunicacin gestual p. 241) y, en particular, de las intenciones que subyacen
y la comprensin no simblica de las acciones no-ver- a sus conductas manifiestas. Gallese y sus colaborado-
bales de otros individuos. Otro hallazgo indica que la res hablan, en este sentido, de un estado de entona-
contraparte al rea de Broca en el hemisferio derecho miento intencional en el observador que la simulacin
parece ser la regin responsable de codificar la inten- encarnada hace posible. Es decir, el sistema de neuro-
cin especfica vinculada con la accin observada ms nas espejo est relacionado con los estadios implcitos
que la accin misma. iniciales del desarrollo de la mentalizacin, facilitando
Por supuesto, en el ser humano una dimensin la atribucin de intenciones al posibilitar el reconoci-
importante que ha llamado la atencin de diversos in- miento y la respuesta casi instantnea respecto de ges-
vestigadores es la comunicacin no-verbal afectiva y la tos, posturas y expresiones faciales (Falck-Ytter, Gre-
relacin que los procesos intersubjetivos que la cons- debck & Von Hofsten, 2006; Gallese, Eagle & Migone,
tituyen pueden tener con el sistema de las neuronas 2003; Swain et al., 2007; Wolf et al., 2001). Un aspecto
espejo. Este inters se basa en el supuesto de que las interesante de esta concepcin es que el reconocimien-
mismas estructuras neuronales involucradas en el pro- to y la comprensin de los estados emocionales de los
cesamiento y control de acciones ejecutadas no slo se dems requiere de la integridad del sistema neuronal
activan cuando se detectan tales acciones realizadas sensoriomotriz, ya que tal integridad permite la actua-
por parte de otros, sino que algo similar ocurre con cin de la simulacin encarnada del estado afectivo del
la observacin de sensaciones y emociones a travs otro en el propio organismo.
de una simulacin encarnada implcita, automtica Se han formulado al menos dos hiptesis respecto
e inconsciente que produce un estado somtico com- del rol funcional de este sistema neuronal que posibilita
partido (Gallese, 2003; Gallese, Eagle & Migone, 2006). la anticipacin y prediccin de las acciones corporales
Gallese piensa que esto podra significar que existe un de otros sujetos. Primero, se ha propuesto que su acti-
rango amplio de diferentes mecanismos de calce re- vidad media la imitacin y, segundo, se ha considerado
flejo, apuntando en la direccin de que las neuronas que conforman el fundamento de la comprensin de
espejo podran corresponder a una caracterstica orga- la accin. Es probable que ambas hiptesis expliquen
nizativa bsica del cerebro humano que hace posible el aspectos complementarios de la funcin del sistema de
gran espectro de experiencias intersubjetivas propio de las neuronas espejo. La imitacin est asociada al de-
la especie humana. Rizzolatti y Craighero (2004) consi- sarrollo de habilidades sociales bsicas como la lectura
deran, en efecto, que las neuronas espejo representan de expresiones faciales y otros gestos expresivos y la

Psiquiatra universitaria | 195


Reflexiones sobre el sistema de las neuronas espejo y algunas de sus implicancias psicoteraputicas

comprensin de las metas e intenciones de las dems sistema de neuronas espejo sugiere que la empata
personas. La segunda hiptesis es especialmente sig- podra emerger a partir de la resonancia afectiva como
nificativa ya que hace referencia al rol fundamental del proceso procedural implcito, desarrollndose la empa-
sistema de neuronas espejo en las interacciones inter- ta de manera automtica como medio afectivo para
personales en general. comprender a los dems (Wolf et al., 2001, p. 104) en
base al reconocimiento de las emociones y sus expresio-
Esas interacciones requieren de la codificacin de nes concomitantes que estas neuronas hacen posible.
las acciones de otras personas y el entendimiento En otras palabras, debido a sus lazos fundamentales
de las intenciones que yacen detrs de aquellas con los gestos manuales y orofaciales como forma de
acciones. Esas interacciones adems requieren las comunicacin, las neuronas espejo son un componente
acciones apropiadas en respuesta a las acciones de intrnseco a la emergencia de la resonancia afectiva en
otros dado que tpicamente se producen en inte- la dada temprana.
racciones sociales de ocurrencia natural. (Iacoboni, Dados todos los aspectos revisados, no resulta
2007, p. 237) sorprendente que recientemente se haya comenzado
a explorar el papel de las neuronas espejo en el con-
Estos procesos, por supuesto, estn ligados de texto psicoteraputico. En trminos generales, Wolf
modo ntimo con los procesos no conscientes de pro- et al. (2001) piensan que el sistema de neuronas es-
cesamiento de las expresiones no-verbales emociona- pejo est programado con la capacidad de leer las
les de los dems y los consiguientes calces implcitos expresiones emocionales de los dems, posibilitando
entre movidas relacionales somticas (BCPSG, 2007; al psicoterapeuta tanto empatizar en alguna medida
Lyons-Ruth, 1999, 2000; Sassenfeld, 2007). Desde este con experiencias vitales y afectivas ajenas a las propias
punto de vista las neuronas espejo parecen ser una como aprehender estados emocionales en presencia
de las piedras angulares que posibilitan el comporta- de dificultades e inhibiciones en torno al despliegue de
miento social. las expresiones corporales implcitas correspondientes.
El hecho de que las reas de neuronas espejo ten- Desde este punto de vista, la
gan conexiones importantes con el sistema lmbico a
travs del lbulo insular, en especial su sector senso- empata sera un proceso fluido en curso, permi-
riomotriz, apoya las consideraciones que anteceden tiendo al individuo que no est defendido en con-
(Iacoboni, 2007; Pally, 2005; Wolf et al., 2001). Las co- tra de ste, aprender y experimentar un espectro
nexiones con el sistema lmbico pueden ser responsa- continuo de matices emocionales como tambin
bles de la evaluacin especficamente emocional de apreciar cmo las sutilezas de estos matices emo-
las conductas no-verbales de los dems de acuerdo cionales se pueden presentar en el otro y cmo
a Wolf y sus colaboradores (2001), esta circunstancia podran sentirse dentro del self (p. 109).
permite al ser humano aprehender las sutilezas afec-
tivas de la comunicacin. De hecho, se ha propuesto la As, la existencia del sistema de neuronas espejo
existencia de una red neuronal amplia que engloba las permite suponer que en los procesos de comunicacin
neuronas espejo, el lbulo insular y el sistema lmbico inconsciente en la relacin psicoteraputica las seales
y que proporciona un mecanismo de simulacin de las expresivas implcitas del paciente pueden activar en el
emociones de otras personas (una suerte de imitacin terapeuta un patrn neuronal resonante similar al del
interna) que se encuentra en la base de la capacidad de paciente que es entonces compartido entre ambos y
empatizar con otros (Iacoboni, 2007, p. 239). El quipo que fundamenta la comprensin emptica y el entona-
de Iacoboni efectivamente encontr que la observacin miento afectivo (Gallese, Eagle & Migone, 2006; Siegel,
de expresiones emocionales faciales activa el sistema 2006). Desde este punto de vista, debido a la accin
de neuronas espejo, la nsula anterior y la amgdala, del mecanismo de simulacin encarnada es esperable
aumentando an ms la actividad de todas estas reas que el psicoterapeuta experimente estados emociona-
al imitarse las mismas expresiones. Ms all, Iacoboni les similares a los del paciente con independencia de
hace referencia a estudios relacionados que han puesto las proyecciones y la identificacin proyectiva que este
de manifiesto que la observacin de acciones induce ltimo puede utilizar en trminos defensivos. Para Ga-
una empata ms bien emocional, mientras que escu- llese y sus colegas, el proceso intersubjetivo de la simu-
char los sonidos de una accin promueve una actitud lacin encarnada puede visualizarse como base para el
ms cognitiva y menos resonante en trminos emocio- uso clnico de las reacciones contratransferenciales del
nales. Desde este punto de vista, el descubrimiento del psicoterapeuta al permitir una comprensin implcita

196 | Psiquiatra universitaria


Andr Sassenfeld

directa y no inferencial de los afectos del paciente. Ms vestigaciones que relacionen con claridad la actividad
all, enfatizan que el sistema de neuronas espejo impli- del sistema de neuronas espejo con el entendimiento
ca que en todo intercambio interpersonal se produce de la experiencia de otros individuos. En particular, los
una especie de induccin automtica e inconsciente de estudios sobre este sistema neuronal en el ser humano
lo que el otro siente en cada uno de los participantes. se han dedicado en gran parte a explorar intenciones
En este sentido, la simulacin encarnada que el pacien- explcitas de observar e imitar conductas presentadas
te experimenta en relacin con el estado emocional del de modo focal. La conexin entre el trabajo sobre las
terapeuta es un rea que merece mayor atencin ya neuronas espejo y la comunicacin no-verbal podra
que tiene implicancias relevantes desde una perspec- fortalecerse si se encontrara que el sistema de neu-
tiva relacional. ronas espejo se activa frente a conductas que estn
Un aspecto que diversos investigadores han su- arraigadas en una escena ms amplia que se despliega
brayado es que la simulacin encarnada que es pro- a lo largo del tiempo, mientras que los participantes no
ducto de la actividad del sistema de neuronas espejo estn prestando atencin a la conducta de modo focal
ni da lugar ni es deseable que d lugar a una rplica [] (p. 271).
imitativa exacta del estado emocional e intencional de Al margen de estas importantes observaciones de
quien se observa (Decety & Jackson, 2006; Gallese, Ea- Lieberman, desde el punto de vista clnico todos los
gle & Migone, 2006; Iacoboni, 2007; Lieberman, 2007). hallazgos relativos a la neurobiologa de la dimensin
Es necesario que se mantenga una diferenciacin clara no-verbal relacional y el sistema de las neuronas espejo
entre el sujeto observador y el sujeto observado, sobre apuntan en direccin de la fundamental relevancia de
todo clnicamente de manera que la simulacin encar- que los psicoterapeutas aprendan a prestar atencin
nada se pueda traducir en un proceso til es decir, la de modo sistemtico a sus propios estados somticos
simulacin encarnada en s misma no necesariamen- (Knoblauch, 2005; Sassenfeld, 2007; Schore, 2005; Sie-
te tiene efectos teraputicos y a menudo requiere de gel, 2006) recordemos que estamos tratando con una
una elaboracin explcita. En parte, esta circunstancia modalidad de conocimiento que es, en esencia, conoci-
se debe a que estn involucrados dos cerebros distin- miento corporal encarnado. Para ello, es de importan-
tos, lo que implica que la simulacin est en alguna cia saber que el cerebro derecho influencia el cerebro
medida determinada tambin por las experiencias izquierdo y, con ello, el lenguaje verbal principalmen-
pasadas y procesos defensivos de quien observa. Iaco- te a travs de conexiones en el cuerpo calloso (Pally,
boni (2007) considera que esta diferenciacin puede 2001). As, en el caso ptimo el hemisferio izquierdo
producirse mediante un aumento de la informacin acta como intrprete del funcionamiento no-verbal
somatosensorial interoceptiva que proviene del pro- emocional del hemisferio derecho, un proceso que re-
pio cuerpo de quien observa. De este modo, self y otro sulta fundamental en el encuentro psicoteraputico.
pueden seguir siendo distinguidos incluso mientras Tal como puntualiza Siegel (2006), las percepciones de
estn espejendose. Self y otro comparten significa- las expresiones afectivas implcitas pueden alterar los
dos en trminos visuales pero permanecen separados estados somticos y lmbicos de los terapeutas que, a
en cuanto a sensaciones corporales. El otro est au- continuacin, pueden ser examinados por medio de
sente para el self desde el punto de vista corporal (p. procesos prefrontales de interocepcin, interpretacin
241). reas neuronales que podran estar implicadas y atribucin de significados e intenciones a los estados
en mantener esta diferenciacin son el empalme tm- emocionales del paciente.
poro-parietal derecho y el cngulo posterior (Decety &
Jackson, 2006).
En total, el sistema de neuronas espejo parece con- Referencias
formar el sustrato neuronal de un conjunto relevante de
habilidades comunicativas no lingsticas, incluyendo 1. Adolphs R. Cognitive neuroscience of human social behaviour.
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antes de la adquisicin del lenguaje verbal (Pally, 2005). conflict, defense, and the dynamic unconscious. International
Lieberman (2007), con todo, nos recuerda que a pesar Journal of Psychoanalysis 2007; 88: 1-16
3. Beebe B, Lachmann F. Suglingsforschung und die Psychothera-
de que se ha propuesto que las neuronas espejo repre- pie Erwachsener, Klett-Cotta, Stuttgart, 2002
sentan la base para la comprensin de las intenciones 4. Decety J, Jackson P. A social-neuroscience perspective on em-
y experiencias de los dems, esta hiptesis an no ha pathy. Current Directions in Psychological Science 2006; 15 (2):
sido empricamente demostrada ya que an faltan in- 54-58

Psiquiatra universitaria | 197


Reflexiones sobre el sistema de las neuronas espejo y algunas de sus implicancias psicoteraputicas

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198 | Psiquiatra universitaria


DEPRESIN. BASES GENTICAS
Hernn Silva
DEPRESSION. GENETIC BASIS

REVISIN

Bases genticas de la depresin


(Rev GPU 2008; 4; 2: 199-205)

Hernn Silva1

En este trabajo se revisan los estudios sobre gentica de la depresin. Las investigaciones efectuadas
en gemelos y adoptados sugieren que este trastorno posee una importante base gentica. No
obstante, se trata de una entidad que no sigue un modelo de herencia Mendeliano sino que estara
determinada por mltiples genes de efecto variable que interactan con el ambiente. Los estudios
de ligamiento han detectado varias regiones cromosmicas que pueden tener genes asociados con la
depresin. Por su parte, los estudios de asociacin se han centrado sobre todo en el gene de la regin
promotora del trasportador de serotonina. La presencia del alelo corto (S) de ese gene representara
un factor de vulnerabilidad que, asociado al estrs ambiental, determinara la aparicin de cuadros
depresivos. Se espera que el empleo de nuevas tecnologas de investigacin gentica ayude a
esclarecer el papel de otros genes en la fisiopatologa de los trastornos del nimo.

L os trastornos del nimo se presentan con una ele-


vada frecuencia en la poblacin general. Dentro
de esta categora diagnstica se incluye una amplia
recientemente se han dividido en unipolares o bipola-
res (segn si se presenten o no episodios manacos o hi-
pomanacos). Esta ltima distincin (unipolar-bipolar)
variedad de condiciones, que van desde alteraciones ha sido adoptada por los sistemas de clasificacin ac-
leves o moderadas del nimo hasta episodios severos tuales. La separacin se basa en evidencias surgidas de
de psicosis. Adems es comn su asociacin con otros la evolucin, del tratamiento y de estudios genticos
trastornos, como los de ansiedad, y con el abuso de (1). No obstante la distincin no es ntida y depende,
sustancias. Se sabe que los factores genticos juegan entre otros factores, del curso a lo largo del tiempo y de
un importante papel en influenciar la susceptibilidad a los criterios para definir la hipomana.
estos cuadros. La depresin unipolar es mucho ms comn que
Histricamente los trastornos del nimo han sido la unipolar y es ms frecuente en las mujeres. La etio-
clasificados de diversas formas. Se han distinguido patogenia de los trastornos del nimo es poco com-
cuadros endgenos y reactivos, psicticos y neurticos, prendida. Los tratamientos no son efectivos en todos
primarios y secundarios (dependiendo de si aparecen los pacientes y tienen efectos secundarios que limitan
solos, o en el contexto de otras enfermedades) y ms su empleo. Dichos factores constituyen una motivacin

1
Clnica Psiquitrica Universitaria. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Psiquiatra universitaria | 199


Bases genticas de la depresin

para efectuar estudios genticos en la bsqueda de una La complejidad puede deberse a los siguientes fac-
mejor comprensin etiolgica y de tratamientos ms tores:
efectivos.
a) Heterogeneidad gentica: es decir, a la existencia
Epidemiologa gentica de muchos genes que confieren riesgo;
b) Efecto pequeo de cada factor gentico: el factor
La depresin es una de las enfermedades ms comu- slo aumenta el riesgo en una fraccin pequea;
nes en el mundo. Su prevalencia a lo largo de la vida c) Poca certeza diagnstica: sobre todo es un proble-
supera el 10%. Las mujeres tienen el doble de riesgo ma la superposicin con el trastorno bipolar II;
que los hombres de sufrir este trastorno. Los familiares d) Interaccin con el ambiente.
de primer grado de los pacientes depresivos tienen un
riesgo relativo de sufrir la enfermedad que es dos a tres Los datos disponibles son consistentes con un mo-
veces mayor que el de la poblacin general. Dicho ries- delo de herencia que incluye mltiples genes, los que
go aumenta cuando la depresin es de inicio temprano interactan entre s y con factores ambientales, para
y tiene una elevada recurrencia (2). conferir susceptibilidad a la depresin (1).
Los estudios efectuados en gemelos revelan una
mayor concordancia (probabilidad de que ambos sufran Estudios de ligamiento (Linkage)
la enfermedad) para los monocigotos que para los dici-
gotos. La heredabilidad de la depresin se estima entre Los estudios de ligamiento se efectan en familias con
un 33% y un 45% (3). Un meta-anlisis de los estudios miembros afectados por la enfermedad. No requieren
de gemelos estim la heredabilidad en un 37% (4). Los de hiptesis causales y determinan los sitios en los cro-
estudios de adopcin encuentran que los hijos de padres mosomas, en los que probablemente se ubican genes
biolgicos depresivos tienen mayor riesgo de enfermar relacionados con el trastorno que se estudia. Se han
de depresin que la poblacin general, aunque se hayan publicado varios estudios de ligamiento para depre-
criado en un ambiente distinto al de su origen (5). sin y rasgos asociados con ella, los que difieren en la
La evidencia sealada anteriormente apunta a que metodologa empleada y en el tamao de las muestras
la depresin es una entidad que posee una importan- analizadas (7-14). Algunos de ellos adems incluyen pa-
te base gentica. No obstante, parece tratarse de una cientes unipolares y bipolares, trastornos del espectro
enfermedad compleja, como otros trastornos psiqui- depresivo, neuroticismo y trastornos de ansiedad (2).
tricos (6). Es decir, no sigue un modelo de herencia Las regiones cromosmicas involucradas en ms
Mendeliano, donde una mutacin nica es necesaria y de un estudio de ligamiento y los fenotipos estudiados
suficiente para explicar el trastorno. se muestran en la Tabla 1 (ver Tabla 1). Como se puede

Tabla 1
Hallazgos de ligamiento en depresin con evidencia en ms de un estudio (adaptado de Levinson, 2006).
Regin
Cromosoma Mejor evidencia de ligamiento
(Cm)
1 126-13 Neuroticismo
3 105 Depresin mayor recurrente de inicio precoz / Ansiedad / Neuroticismo
4 151-176 Neuroticismo / Depresin mayor recurrente de inicio precoz / Ansiedad (mujeres)
6 31-46 Neuroticismo / Depresin mayor recurrente de inicio precoz
8 8-26 Evitacin del dao /Neuroticismo (hombres) / Depresin mayor recurrente de inicio precoz
11 85-99 Neuroticismo / Depresin mayor recurrente de inicio pecoz
12 100-105 Depresin mayor /Depresin bipolar (hombres) /Neuroticismo (mujeres)
15 105-115 Depresin mayor recurrente de inicio precoz (hombres)
18 75-88 Depresin mayor recurrente de inicio precoz/ Trastorno del nimo.

200 | Psiquiatra universitaria


Hernn Silva

observar, los fenotipos con los que se encuentra liga- Se ha encontrado una asociacin entre polimor-
miento difieren y en algunos se encuentran diferencias fismos de la triptofano hidroxilasa 2 o TPH2 (la forma
por gnero. Si bien estos resultados deben considerarse predominante en el cerebro) y depresin mayor (27,
slo preliminares, esta estrategia puede ser exitosa en 28). Tambin se ha encontrado asociacin con suicidio
identificar regiones cromosmicas que contienen genes (29). No obstante, estos hallazgos no han sido replica-
involucrados en la susceptibilidad a la depresin. An dos. Recientemente se ha descrito la asociacin de otro
no es posible predecir cules regiones demostrarn ser polimorfismo de TPH2 con depresin mayor, pero un
verdaderos positivos en el largo plazo. Asimismo dos estudio posterior obtuvo resultados negativos.
regiones, una en el cromosoma 12q y otra en el 18q, Se han estudiado polimorfismos de muchos otros
tambin han demostrado ligamiento con el trastorno genes, pero sus resultados no han sido sometidos a
bipolar (15,16). Los hallazgos en bipolares comprenden meta-anlisis recientes.
regiones bastante amplias y no se sabe si hay genes de Otra hiptesis etiolgica ms reciente sobre la de-
susceptibilidad comunes, tanto para el trastorno bi- presin plantea que este trastorno se asocia a dao o
polar como para la depresin unipolar, en esas u otras muerte de clulas del hipocampo, probablemente por
regiones. Donde s hay bastante convergencia es en el niveles elevados de cortisol o de citokinas. Se postula
ligamiento para depresin y para rasgos de personali- que algunos factores genticos podran alterar el balan-
dad asociados. ce entre neurotoxicidad y la respuesta neuroprotectora
Para avanzar en los estudios de ligamiento se re- al estrs. Los antidepresivos aumentan la produccin
quieren muestras muy numerosas, ya que probable- de factores neuroprotectores, de los cuales BDNF (brain
mente se trata de genes de efecto pequeo, lo que derived neurotrophic factor) es uno de los ms estudia-
puede ser enfrentado mediante el anlisis combinado dos. Se ha descrito reduccin de niveles de BDNF en el
de mltiples bases de datos. suero de pacientes depresivos. Hay algunos estudios
de asociacin entre polimorfismos del gene de BDNF
Estudios de asociacin con trastorno bipolar y depresin mayor, pero an son
escasos (2). Es previsible que en el futuro aumenten las
Los estudios de asociacin se efectan en sujetos por- investigaciones sobre polimorfismos de genes de fac-
tadores del fenotipo que se investiga y en controles no tores neurotrficos en depresin.
relacionados con ellos. Parten de hiptesis causales y En sntesis, los estudios de asociacin slo en-
postulan la relacin de una variante gentica (genes cuentran resultados modestos y la mayor evidencia se
candidatos) con el trastorno. relaciona con el gene del transportador de serotonina.
Los genes candidatos para depresin se basan en Sin embargo, el anlisis de la interaccin entre genes y
las hiptesis monoaminrgicas y especialmente en los estrs ha entregado resultados ms consistentes.
sistemas serotoninrgico y dopaminrgico. La mayora
de los estudios se han concentrado en: 1) el transporta- Gene del transportador de serotonina,
dor de serotonina; 2) el receptor de serotonina 5HT2A; estrs y depresin
3) la tirosina hidroxilasa (enzima limitante de la snte-
sis de dopamina) y 4) la catecol-o-metil-transferasa o La protena transportadora de serotonina se localiza en
COMT (enzima que cataboliza la dopamina). la membrana presinptica y es la encargada de recaptar
Se han efectuado meta-anlisis de los estudios el neurotransmisor desde el espacio sinptico para su
para estos polimorfismos y su asociacin con depresin posterior reutilizacin. Es el sitio de accin de los antide-
mayor, trastorno bipolar, conducta suicida y neuroti- presivos inhibidores selectivos de la recaptura de seroto-
cismo (17-26). Slo tres hallazgos significativos surgen nina (ISRS) y de otros frmacos que aumentan la funcin
de estas investigaciones y los tres se relacionan con el serotoninrgica. El gene de la protena transportadora
gene del transportador de serotonina: de serotonina (SLC6A4) est localizado en el cromosoma
17 en el sitio 17q 11.2 y es uno de los ms investigados
1) una asociacin modesta con trastorno bipolar; (30). Tiene dos alelos en la regin promotora, uno corto
2) una asociacin modesta con conducta suicida, espe- de 484 pares de bases (S) y uno largo de 528 pares de ba-
cialmente si es violenta y sobre todo en alcohlicos; ses (L). El alelo largo tiene una actividad transcripcional
3) una asociacin con rasgos de personalidad asocia- dos a tres veces mayor que el alelo corto. En los portado-
dos con depresin, particularmente con neuroti- res del alelo corto la actividad transcripcional disminui-
cismo. da se relaciona con una funcin serotoninrgica menor.

Psiquiatra universitaria | 201


Bases genticas de la depresin

Tabla 2
Estudios sobre la relacin entre genotipo del transportador de serotonina,
estrs y depresin (modificado de Zammit y Owen, 2006)

Estudio N Medicin de depresin Medicin de estrs Evidencia de interaccion gene/estrs


Depresin mayor, sntomas depresivos,
847 SLE, maltrato infantil S,
suicidalidad
377 Alto puntaje en MFQ Ambiente familiar S, slo en mujeres
101 Puntaje MFQ S
549 Depresin mayor S
180 Sntomas depresivos S
1005 Salto puntaje en BL-38 Si, slo en mujeres
Depresin mayor, sntomas depresivos
1091 No
suicidalidad
No, excepto en un subgrupo
4174 Depresin mayor
(pero opuesta a Caspi et al.)
127 Depresin mayor S, para SLE 5 aos previos
BL-38 = escala de quejas de Von Zerssen modificada; MFQ = Mood and Feeling Questionnaire; SLE = stressful life events.

En el ao 2003 Caspi et al. publicaron un estudio transportador de serotonina, el que es anlogo al del
efectuado en 847 sujetos, los que fueron seguidos en- ser humano (40).
tre los 3 y los 26 aos de edad (31). Encontraron que Los hallazgos tanto en animales como en seres hu-
el nmero de sucesos vitales estresantes, sufrido entre manos sugieren que los efectos del estrs pueden ser
los 21 y los 25 aos, predijo la aparicin de depresin mediados por el genotipo del transportador de seroto-
posterior en los portadores del alelo corto (S). Tambin nina (41).
el ndice de maltrato infantil entre los 3 y los 5 aos se
asoci significativamente con depresin posterior en Endofenotipos y gene del transportador
los portadores del alelo S. En cambio la presencia del de serotonina
genotipo por s solo (sin la intervencin del factor am-
biental) no se asoci a depresin. Por lo tanto, el poli- Los endofenotipos poseen caractersticas ms especfi-
morfismo del transportador de serotonina influy en la cas que los fenotipos clnicos (enfermedades o trastor-
reactividad al estrs, ms que en causar directamente nos) ya que incluyen medidas neuroqumicas, neurofi-
la depresin. siolgicas, de neuroimgenes o temperamentales, con
Con posterioridad al estudio de Caspi, otra serie de el fin de seleccionar subgrupos de sujetos ms homo-
trabajos ha mostrado el efecto deletreo del estrs en gneos para los estudios genticos. En el caso de la de-
sujetos portadores del alelo corto de la regin promo- presin mayor han resultado promisorios los estudios
tora del transportador de serotonina (ver Tabla 2). con neuroimgenes y con rasgos de temperamento y
Como se puede apreciar en la Tabla 2, aunque los personalidad.
estudios examinan diferentes medidas de depresin y Hariri (2002, 2005) encontr una asociacin entre
de estrs ambiental y emplean diferentes diseos, alelo corto del promotor del transportador de seroto-
muchos encuentran evidencias de una interaccin ge- nina e hiper-reactividad de la amgdala a la exposicin
ntico-ambiental (32-39). de imgenes de temor o rabia en sujetos sin patologa
Los resultados de los estudios efectuados en psiquitrica (42, 43).
seres humanos son apoyados por los hallazgos en El neuroticismo es un trmino introducido por Ey-
investigaciones efectuadas en animales. En macacus senck para designar un factor de personalidad carac-
rhesus se han descrito interacciones entre experien- terizado por disforia, ansiedad, tensin y reactividad
cias adversas sufridas durante la crianza, ndices de emocional (44). Es bastante estable durante la vida
depresin y polimorfismos de la regin promotora del adulta y posee una heredabilidad de 40% a 50% (2).

202 | Psiquiatra universitaria


Hernn Silva

Los ndices elevados de neuroticismo pre-mrbido son de los ritmos biolgicos) se agreguen a la lista de los
un fuerte predictor de depresin mayor en el futuro. Se investigados hasta ahora, en la medida en que se co-
estima que el 55% del riesgo gentico de la depresin nozcan mejor los mecanismos etiopatognicos de la
mayor es compartido con el neuroticismo. Posible- depresin. Especficamente se espera un incremento
mente deben haber factores genticos comunes que en el estudio de polimorfismos de nucletido nico
pueden predisponer a depresin mayor, neuroticismo (SNPs) que influencien la enfermedad o que se asocien
y trastorno de ansiedad generalizada. Por esta razn indirectamente con ella. Los progresos en la tecnologa
algunos estudios genticos incluyen medidas de de- de secuenciacin son enormes y van a la par con el de-
presin, ansiedad y neuroticismo. Hay estudios que en- sarrollo de nuevos mtodos estadsticos.
cuentran asociacin entre neuroticismo y alelo corto (S) Es probable que se incremente el empleo de endo-
del promotor del transportador de serotonina (2). fenotipos asociados a la susceptibilidad a la depresin,
La estrategia de emplear endofenotipos tambin como son la hipersecrecin de cortisol, la desregulacin
ha sido fructfera en el estudio gentico de otras patolo- del sueo, los cambios estructurales del hipocampo y
gas psiquitricas y probablemente tenga mayor desa- de la corteza frontal, los patrones electroencefalogr-
rrollo futuro en el rea de la gentica de la depresin. ficos y electrofisiolgicos especficos, y otros derivados
de nuevas hiptesis neurobiolgicas. Tales estudios
Gentica de la depresin y limitaciones de debieran incluir a los familiares no afectados de los pa-
las clasificaciones actuales cientes depresivos. El empleo de modelos para el estu-
dio de la interaccin gene-ambiente probablemente se
Una de las limitaciones importantes que presenta el incrementar en el futuro, segn se puede prever por
estudio de las bases genticas de la depresin es la los resultados obtenidos hasta ahora.
heterogeneidad del constructo depresin mayor. Esta Pero ms all de los progresos tecnolgicos, que
entidad, definida segn el DSM-IV, posee lmites di- se producen a un ritmo vertiginoso, no hay que perder
fusos, parece ser ms dimensional que categorial (va de vista que los mayores avances suelen provenir de la
desde sntomas depresivos aislados hasta depresiones incorporacin de nuevos conceptos y de una mejor ela-
psicticas), tiene elevada comorbilidad con los trastor- boracin terica de los hallazgos de la investigacin.
nos de ansiedad y probablemente incluye un grupo Desde ese punto de vista, el refinamiento de la
heterogneo de trastornos (45). Por este motivo se ha aproximacin clnica y una ms sutil diferenciacin de
propuesto el empleo en investigacin de subgrupos los diferentes subtipos de cuadros depresivos podran
ms homogneos, como por ejemplo depresin me- constituir un paso decisivo para la comprensin de las
lanclica o depresin con prueba de dexametasona bases genticas de la depresin.
anormal (no supresores) o con patrones de sueo alte-
rados de modo especfico, los que representan nuevos
endofenotipos (2). Referencias
Es precisamente de estas limitaciones de donde
surge la propuesta de modificar substancialmente las 1. Craddock N, Forty L. Genetics of affective (mood) disorders. Eur
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Asimismo, ahora tambin es posible efectuar estu- siblings pairs identified quantitative-trait loci that influence va-
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que nuevos genes candidatos (por ejemplo, relaciona- Genet 2003;72(4):879-890
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Psiquiatra universitaria | 203


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204 | Psiquiatra universitaria


Hernn Silva

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Psiquiatra universitaria | 205


ADOLESCENCIA. DEPRESIN. PREVENCIN
Programas de prevencin de la depresin en adolescentes en el sistema escolar: una revisin de la literatura
ADOLESCENCE. DEPRESSION. PREVENTION

REVISIN

Programas de prevencin de la depresin


en adolescentes en el sistema escolar:
una revisin de la literatura
(Rev GPU 2008; 4; 2: 206-213)

Vania Martnez1, Graciela Rojas2, Rosemarie Fritsch2

La depresin es una enfermedad recurrente y de graves consecuencias, cuya prevalencia aumenta


desde la niez a la adolescencia. Es as como ms del 20% de los adolescentes a los 18 aos ha
tenido al menos un episodio depresivo. En pases desarrollados se han investigado estrategias de
prevencin en el sistema escolar, considerando ventajas tanto prcticas como evolutivas. Los meta-
anlisis de estos programas han encontrado resultados consistentemente significativos en el corto
plazo, aunque con tamaos de efecto pequeos a moderados. Sin embargo, los resultados en la
mantencin de estos efectos en el seguimiento a largo plazo son contradictorios. Por otro lado, faltan
estudios de costo-efectividad que apoyen la diseminacin de alguno de estos programas. En Chile
las investigaciones en prevencin de depresin en adolescentes son escasas y se encuentran an en
desarrollo. Los resultados de stas y otras investigaciones que consideren tanto las fortalezas y las
limitaciones de los estudios extranjeros, como las caractersticas socioculturales chilenas, podran
permitir el desarrollo y validacin de programas de prevencin de depresin en adolescentes en el
sistema escolar que sean eficaces, efectivos y eficientes.

L a depresin en la adolescencia se asocia a problemas


de desempeo escolar, abuso de sustancias, conduc-
ta sexual de riesgo, problemas de salud fsica, dificultad
(5) y ms de 20% a los 18 aos, ha presentado al menos
un episodio depresivo (6). Son an ms los adolescen-
tes que presentan sintomatologa depresiva subum-
en las relaciones sociales interpersonales y aumento de bral, que igualmente tiene consecuencias negativas y
la posibilidad de suicidio, entre otros (1-3). a la vez es un factor de riesgo para futuros trastornos
En pases desarrollados la prevalencia de depre- depresivos (7). Por otro lado, la mayora de los adultos
sin en la adolescencia se ha estimado entre 4% y 8% con depresin recurrente ha iniciado sus episodios de-
(4). Alrededor de 10% de los adolescentes a los 16 aos presivos en la adolescencia (8).

1
CEMERA, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
2
Clnica Psiquitrica Universitaria, Hospital Clnico Universidad de Chile

206 | Psiquiatra universitaria


Vania Martnez, Graciela Rojas, Rosemarie Fritsch

En Chile, si bien no existen estudios epidemio- METODOLOGA


lgicos que revelen la prevalencia de la depresin en
nios y adolescentes, las investigaciones realizadas en Se utilizaron las bases de datos PubMed, LILACS y SCIE-
colegios hacen sospechar que nuestra realidad no sera LO, ingresando las palabras clave: depresin, prevencin
mejor. Un estudio de estudiantes de enseanza media y adolescentes (en ingls: depression, prevention, ado-
de Santiago encontr que un 32,2% tena puntajes en lescents). Se limit la bsqueda a los ltimos 15 aos.
el Inventario de Depresin de Beck sugerentes de de- Para la revisin se consideraron los artculos de revisin,
presin (9). En la Encuesta Mundial de Salud Escolar, en meta-anlisis y artculos originales que incluyeran inter-
la que estn participando ms de 50 pases, y que en venciones para prevenir depresin en escolares realiza-
Chile fue realizada en alumnos de 7 bsico a 1 medio, das en colegios. Ya que no se encontraron publicaciones
pertenecientes a cuatro Regiones, se encontr que al- de artculos originales que cumplieran los criterios ele-
rededor de un 20% consider seriamente un intento de gidos en las bases de datos de LILACS y SCIELO, se revi-
suicidio en el ltimo ao, situacin que est estrecha- saron las bases de datos de los concursos de FONDECYT
mente relacionada con la depresin (10). y FONIS para acceder a informacin sobre investigacio-
Existe una preocupacin gubernamental en rela- nes chilenas y se tom contacto con los investigadores
cin a la depresin y es as como el Ministerio de Salud principales de las dos investigaciones encontradas.
de Chile ha considerado el tratamiento de los trastor-
nos depresivos como una de las prioridades sanitarias y EDAD DE LOS PARTICIPANTES
los ha incorporado en el Plan GES (Garantas Explcitas
en Salud) incluyendo a los usuarios a partir de los 15 Considerando las intervenciones en adolescentes en los
aos de edad (11). colegios, la mayora se ha implementado entre 5 y 10
Si bien la posibilidad de mejorar el acceso al diag- grado, es decir, aproximadamente entre los 10 y 15 aos
nstico y tratamiento adecuado de la depresin es de (14-16). Hay programas que se han estudiado en la ado-
suma importancia, lo es tambin la posibilidad de im- lescencia inicial, con alumnos de 5 a 7 grado (17, 18) y
plementar estrategias adecuadas para su prevencin. otros en la adolescencia media, con alumnos de 9 y 10
Se ha estudiado la prevencin de depresin en distintos grado (19, 20). De la descripcin de los programas no
grupos de edad y en distintos escenarios, sin embargo queda claro si se consideraron diferencias evolutivas en
por consideraciones tanto prcticas como evolutivas el su desarrollo y aplicacin. Existen pocos datos para con-
implementar estrategias preventivas en adolescentes cluir sobre la superioridad de los resultados atribuibles
en los colegios es particularmente apropiado (12). a la etapa de la adolescencia en que se hicieron (21).
Se ha definido prevencin como intervenciones que
ocurren antes del inicio de un trastorno (13). En estricto GNERO DE LOS PARTICIPANTES
rigor, de acuerdo a esta definicin, lo que se previene
es un primer episodio de trastorno depresivo mayor. Aunque hay intervenciones que se han hecho exclusi-
Sin embargo, la mayora de las investigaciones amplan vamente en adolescentes mujeres (22) y otras han se-
este concepto debido a la importancia de la prevencin parado los grupos por gnero (23, 24), la mayora se ha
no slo de un trastorno establecido sino tambin de los aplicado en muestras mixtas. Sin embargo no siempre
sntomas subumbrales depresivos, como tambin la se reportan los resultados diferenciales por gnero y,
prevencin no slo de un primer episodio de depresin cuando lo hacen, se han encontrado patrones incon-
sino tambin de recurrencias y recadas (7, 8). sistentes al corto plazo, pero sin diferencias en el largo
Las intervenciones preventivas pueden ser univer- plazo (16, 21). En los meta-anlisis y artculos de revi-
sales si estn dirigidas a toda la poblacin o especficas sin se destaca la importancia de analizar y reportar
si se dirigen slo a un grupo. A su vez, las intervencio- diferencias de gnero en los resultados (15, 21).
nes especficas se denominan selectivas cuando estn
dirigidas a grupos de riesgo y se denominan indicadas TAMAO DEL GRUPO
cuando estn dirigidas a individuos con sintomatologa
subumbral (13). No todos los estudios reportan el tamao de los grupos.
El propsito de este artculo es revisar la literatura Se han implementado programas desde grupos de 8
en relacin a intervenciones de prevencin de depre- alumnos hasta los que incorporan a una clase completa
sin en adolescentes en el sistema escolar y discutir de 35 alumnos (14-16). A la fecha no existen diferencias
algunos elementos a considerar para realizar investiga- atribuibles al tamao del grupo en que se realiz la in-
ciones en Chile en este tpico. tervencin (21).

Psiquiatra universitaria | 207


Programas de prevencin de la depresin en adolescentes en el sistema escolar: una revisin de la literatura

NMERO, DURACIN Y FRECUENCIA DE LAS sntomas podra ser poco confiable y, por lo tanto, sera
SESIONES til incorporar varias medidas de resultado, incluyendo
a otros informantes (21).
Los programas varan en el nmero de sesiones des-
de 3 a 16 y en la duracin de las sesiones entre 40 y GRUPO CONTROL Y PLACEBO
120 minutos, siendo la mayora de frecuencia semanal
(14-16). Para que un estudio sea demostradamente eficaz se re-
Un meta-anlisis encontr tamaos de efecto ma- quiere la comparacin con un grupo control (25).
yores para programas de ms de 8 sesiones y de 60 a No todos los estudios han utilizado un grupo con-
90 minutos de duracin, no importando la duracin del trol; cuando existen, en general, se refieren a la no inter-
programa o la distribucin de las sesiones (15). vencin o a la clase de educacin usual, sin embargo no
Se propone que sesiones de intervencin en el se- estn exentos de problemas metodolgicos. Hubo un
guimiento podran favorecer el mantenimiento de los estudio (20) que utiliz como grupo control el mismo
resultados a largo plazo (12). curso, pero de otro ao, lo cual puede tener un efecto
de cohorte por cambios implementados en el colegio o
PERSONAL A CARGO DE LA IMPLEMENTACIN cambios de la sociedad (21). En otros estudios no hubo
randomizacin para el grupo control (18, 26).
Para demostrar eficacia los estudios se realizan bajo Algunos investigadores han utilizado como com-
condiciones altamente controladas. Para hablar de paracin un grupo placebo. En un estudio los partici-
efectividad se requiere que programas que han de- pantes realizaron un proyecto sobre el medio ambiente
mostrado su eficacia puedan ser implementados bajo (18) y, en otro, el grupo trabaj en resolver problemas,
condiciones del mundo real y seguir demostrando en lenguaje corporal, en ayudar a otros y actividades de
resultados positivos, esto es, por ejemplo, que sean diversin (19). En este ltimo caso se plantea si las ac-
aplicados por personal del colegio (25). tividades incorporadas pueden haber tenido un efecto
En un meta-anlisis se encontr que los programas activo para prevenir la depresin (19) .
que combinan la participacin de profesionales de sa- Se debe tomar en cuenta que si se aleatorizan in-
lud con personal no especializado tienen los tamaos dividuos dentro de un mismo colegio al grupo de in-
de efecto mayores. Adems se reporta que los profe- tervencin y al grupo control o placebo, hay riesgo de
sionales de la salud tendran mayores efectos para los contaminacin cruzada, es decir, que los efectos de
programas especficos, pero no para los universales en cada grupo podran interferir mutuamente. Adems
comparacin con el personal no especializado (15). los estudios no han considerado que el grupo control
Cuando un programa de prevencin universal fue puede recibir intervenciones que prevengan la depre-
implementado por personal de colegio no obtuvo los sin derivadas de realizar las evaluaciones y/o de otras
resultados favorables que haba tenido al ser imple- prcticas escolares: por ejemplo, que favorezcan la bs-
mentado por personal universitario entrenado y su- queda de ayuda profesional (21).
pervisado por el equipo de investigacin. Los autores
proponen como explicacin para esto que el entrena- TAMAO Y REPRESENTATIVIDAD DE LA MUESTRA
miento fue de slo un da y que no hubo observadores
externos para determinar la fidelidad con que se realiz Si bien existen estudios con muestras de ms de 600
el programa (26). participantes por grupo (27, 28), en otros el nmero
Spence (2005) encontr en un programa aplicado por grupo ha sido menor a 30 (18, 22, 29).
por profesores buenos resultados a corto plazo, pero no La proporcin de consentimiento en los estudios
en el seguimiento (27). tambin es variable, siendo, por ejemplo, de 13% en un
estudio (29) y de 98,5% en otro (23), lo que tambin
MEDICIONES DE RESULTADO incide en la representatividad de la muestra. Por otro
lado, la asistencia al programa tambin es un factor a
La mayora de los estudios han utilizado escalas de considerar y no siempre se explicita (14-16).
depresin para la evaluacin de resultados, pocos han Tambin es relevante que el estudio en diferentes
utilizado entrevistas clnicas diagnsticas (27). Un es- grupos poblacionales puede encontrar resultados dis-
tudio encontr resultados diferenciales en dos escalas tintos como un estudio que encontr resultados dife-
de depresin (20). Se propone que el autorreporte de renciales en poblacin latina y afroamericana (29).

208 | Psiquiatra universitaria


Vania Martnez, Graciela Rojas, Rosemarie Fritsch

SEGUIMIENTO de los participantes se beneficiaran y, por lo tanto, se


requiere una muestra ms pequea para encontrar di-
De acuerdo a los estndares de la Sociedad para la In- ferencias significativas (16).
vestigacin de la Prevencin, uno de los requisitos para Una revisin que examina la eficiencia y eficacia
que un programa sea eficaz es que se mantengan los de las intervenciones universales para prevencin de
resultados positivos en al menos un seguimiento de lar- depresin en colegios, concluye que con la evidencia
go plazo de aproximadamente 6 meses (25). actual no se puede recomendar la amplia disemina-
En el seguimiento no slo se puede evaluar la cin de estos programas (21). Sin embargo, dadas
mantencin de resultados positivos sino tambin la ciertas ventajas de las intervenciones universales, se-
aparicin de mayores diferencias. Possel (2004) propo- ra prematuro el desechar la posibilidad de futuras in-
ne que podra existir un efecto durmiente en las in- vestigaciones en programas preventivos universales.
tervenciones universales, que se activara ante nuevos Dentro de las ventajas de las intervenciones univer-
estresores y desafos (24). Es as como en un estudio se sales est el que se pueden aplicar durante la jorna-
encontraron resultados positivos en el seguimiento a 6 da escolar, utilizando grupos naturales, con lo que se
meses, pero no inmediatos (22). logra una mayor participacin y menor desercin. Por
Los seguimientos varan entre 3 meses y 4 aos otro lado, se logra acceder a una mayor cantidad de
(14-16). Se han encontrado en los seguimientos de adolescentes con potencialidad de presentar depre-
hasta 11 meses resultados no consistentes y en los sin en el futuro sin necesidad de escoger uno o dos
seguimientos de 12 meses y ms no han habido resul- factores de riesgo, dentro de los mltiples que existen
tados positivos (14-16,21). Es difcil concluir sobre los y, a la vez, evitando un sistema de seleccin que po-
resultados a largo plazo, dado que existen prdida de dra resultar engorroso (16). Otro de los argumentos
datos para el seguimiento hasta del 40% (27). Adems para preferir las intervenciones universales es que las
en algunos estudios los casos perdidos tenan puntajes intervenciones especficas estaran asociadas a un ma-
ms altos en las escalas de depresin (27, 30). yor estigma. Sin embargo, un estudio que compar un
programa universal con uno especfico encontr que
COSTO-EFECTIVIDAD este ltimo fue evaluado ms positivamente y presen-
t poca diferencia en el estigma percibido en relacin
No se encontraron estudios que evalen el costo-efec- al universal (32).
tividad de intervenciones preventivas para depresin
implementadas en colegios. CONTENIDO DE LOS PROGRAMAS
Un estudio de una intervencin grupal cognitivo
conductual de 15 sesiones para prevenir la depresin La mayora de los programas se basan en tcnicas
en hijos adolescentes de padres con depresin reali- cognitivo-conductuales (14-16). Un programa incorpo-
zada en una HMO (Health Maintenance Organization), ra principios de las terapias cognitivo-conductuales e
concluye que el programa es costo-efectivo comparado interpersonal (20). Otro programa incorpora sesiones
con otras intervenciones cubiertas por ese sistema de de psicoeducacin y para favorecer actividades placen-
salud y comparable a tratamientos aceptados para la teras (33).
depresin (31). Un meta-anlisis encontr que los programas que
involucran un componente para aumentar las compe-
INTERVENCIONES UNIVERSALES VERSUS tencias tienen tamaos de efectos mayores que los pro-
ESPECFICAS gramas con mtodos conductuales y de apoyo social.
Por otro lado, encontr que los programas que incluyen
Los meta-anlisis reiteradamente han mostrado que tres o ms diferentes tipos de mtodos fueron significa-
los programas preventivos tienen efectos significativos tivamente mejores (15).
en reducir tanto sintomatologa como enfermedad de- Se les critica a los programas de prevencin el
presiva, aunque de tamao pequeo a moderado. Se que en su mayora se han enfocado especficamente
ha observado una mayor ventaja a corto y a largo plazo en favorecer caractersticas y habilidades individuales
de los programas especficos con respecto a los univer- en ausencia de un cambio ambiental, por ejemplo, en
sales (14-16). la familia (27). Un estudio que compar un programa
La investigacin en programas especficos tiene la agregando 3 sesiones con los padres no encontr ven-
ventaja que se puede dirigir el programa para enfren- tajas comparativas, sin embargo la asistencia fue baja,
tar los factores de riesgo escogidos, donde la mayora ya que slo 10% de los padres asistieron a las 3 sesiones

Psiquiatra universitaria | 209


Programas de prevencin de la depresin en adolescentes en el sistema escolar: una revisin de la literatura

(20). Otro estudio piloto que incorpor a la interven- nitiva y uno de entrenamiento en habilidades de reso-
cin con adolescentes un componente parental que lucin de problemas. Consiste en 8 sesiones semanales
consista en 6 sesiones de 90 minutos, redujo significa- de 45 a 50 minutos de duracin que se aplica a toda la
tivamente los sntomas de depresin y ansiedad duran- clase (25 a 35 alumnos) de 8 grado. Es implementado
te el seguimiento (34). por profesores que reciben 6 horas de entrenamiento.
Faltan estudios que demuestren ventajas diferen- Los resultados a corto plazo indicaron que los partici-
ciales en los distintos componentes de los programas, pantes mostraron una significativa reduccin en los
como tambin que demuestren que la intervencin sntomas depresivos, sin embargo las diferencias con el
tiene el impacto deseado en las variables que se propo- grupo control no se mantuvieron en los seguimientos a
nen como mediadoras del cambio (27). 1, 2, 3 y 4 aos (27, 36).
Cuando se compar esta intervencin con una
EJEMPLOS DE PROGRAMAS intervencin cognitivo-conductual de prevencin en
la modalidad indicada, con la combinacin de ambas
A continuacin se describirn brevemente algunos de y un grupo control de no intervencin, no se encon-
los programas de prevencin que se han implementa- traron diferencias significativas en la sintomatologa
do en el sistema escolar. depresiva (28).

Resourceful Adolescent Program (RAP) (35) Coping with Stress Course (37)

Es un programa australiano que en la actualidad tiene Es un programa desarrollado en Estados Unidos sobre
tres componentes que promueven factores protecto- intervencin psicoeducativa y cognitivo conductual di-
res individuales (RAP-A), familiares (RAP-F RAP-P) y rigido a adolescentes en riesgo de depresin, es decir,
escolares (RAP-T). Es un programa diseado para apli- corresponde a una modalidad de prevencin especfi-
cacin universal en los colegios. El componente RAP-A ca. Consiste en 15 sesiones de 45 minutos a 1 hora de
consiste en 11 sesiones de 40 a 50 minutos de duracin, duracin.
realizadas en grupos de 8 a 15 estudiantes de 12 a 15 Una investigacin muestra resultados positivos al
aos. El foco de las intervenciones son reestructuracin ao de seguimiento al aplicar el programa en adoles-
cognitiva, resolucin de problemas, manejo del estrs centes de 9 y 10 grado con altos niveles de sintoma-
y acceso a red de apoyo. Los estudios han demostrado tologa depresiva (30)
hallazgos positivos tanto en el corto plazo como en el
seguimiento cuando ha sido aplicado por profesiona- Penn Prevention Program, Penn Resiliency
les de salud mental (19, 20). Cuando fue aplicado por Program y Penn Optimism Program
profesores no obtuvo los mismos resultados (26). El
componente familiar que consiste en el trabajo en tres Es un programa desarrollado en la Universidad de Penn-
temas no ha demostrado efectos aditivos, sin embargo sylvania, que consiste de 10 a 12 sesiones de 90 minutos
no se puede descartar su utilidad, dada la baja asisten- de duracin con componentes cognitivo conductuales
cia de los padres a las sesiones (20). El componente es- y de resolucin de problemas. Se ha aplicado de 5 a
colar que consiste en seminarios a los profesores, con 8 grado. Ha sido implementado por profesores y por
sesiones de seguimiento an no ha sido evaluado (35). estudiantes graduados de psicologa. Ha tenido buenos
Sutton (2007) critica algunos aspectos metodolgicos resultados en algunos estudios (38). En un estudio no
de algunas investigaciones de este programa como la hubo efectos significativos de la intervencin para el
falta de randomizacin de los grupos en un estudio y el total de la muestra, pero hubo efectos diferenciales en
no reportar los anlisis estadsticos utilizados en otro, las distintas escuelas en que se aplic (17). Estudios de
proponiendo la necesidad de investigar en los media- este programa realizados en Australia no demostraron
dores putativos del programa, dado que otros progra- efectos positivos (18, 22).
mas universales, aparentemente similares, no han de-
mostrado los mismos efectos positivos (12). Ease of Handling Social Aspects in Everyday Life
(LISA-T)
Problem Solving for Life (PSFL)
Es un programa alemn que se aplica en modalidad
Es un programa australiano de prevencin universal de prevencin universal consistente en 10 sesiones
que integra un componente de reestructuracin cog- semanales de 90 minutos de duracin. Utiliza tcnicas

210 | Psiquiatra universitaria


Vania Martnez, Graciela Rojas, Rosemarie Fritsch

cognitivo conductuales de reestructuracin cognitiva, DISCUSIN


asertividad y entrenamiento en competencia social. En
los estudios publicados los grupos variaron entre 8 y 24 La adolescencia es un periodo de alto riesgo para iniciar
estudiantes, separados por gnero, y el programa fue trastornos depresivos (4). El tratamiento de la depre-
implementado por profesionales de salud mental. Los sin en adolescentes, principalmente el farmacolgico,
resultados han sido favorables (23, 24). muchas veces resulta controversial (43). Por otro lado,
los adolescentes acuden poco a los servicios de salud,
The beyondblue Schools Research Initiative por lo que el acceder a ellos a travs de los colegios es
una buena oportunidad para prevenir una patologa
Corresponde a un programa que se est realizando tan importante dadas sus consecuencias negativas y el
en 50 escuelas de Australia como parte de la iniciati- costo que implica, como la depresin.
va nacional de depresin. Participan profesionales de Al disear un programa de intervencin es impor-
salud y de educacin, fortaleciendo tanto los factores tante considerar la edad de los participantes, ya que
protectores individuales como los ambientales, inclu- hay diferencias en el estilo de pensamiento, que va
yendo a la familia. El programa de la sala de clases se transcurriendo desde un pensamiento concreto hacia
desarrolla en modalidad de prevencin universal con el uno hipottico-deductivo, como tambin diferencia
mismo grupo de estudiantes por un periodo de 3 aos en los intereses, grado de relacin con los pares y los
a partir de 8 grado, realizndose 10 sesiones semana- padres, etc. (44). Si bien no hay claridad en relacin a
les en cada ao, de 30 a 45 minutos de duracin. In- qu edad o en qu curso escolar sera ms til imple-
cluye tcnicas para favorecer la educacin emocional, mentar estrategias de intervencin en la adolescencia,
reduccin del estrs, habilidades sociales, aumento de los dos estudios chilenos mencionados han optado por
las redes de apoyo, resolucin de conflictos y asertivi- la enseanza media (40,41). Esto parece razonable en
dad. An no se han publicado los resultados de esta nuestra realidad, dada la menor movilidad a un colegio
iniciativa (39). distinto en ese periodo, lo que posibilitara un mejor
seguimiento.
INVESTIGACIONES CHILENAS Los estudios, en general, excluyen a adolescentes
que se encuentren cursando un episodio de depresin
En Chile se estn desarrollando dos investigaciones en diagnosticada o sugerente por cuestionarios de auto-
prevencin de depresin en colegios, ambas dirigidas a rreporte o que tengan riesgo de suicidio (14-16). Dados
adolescentes mujeres de enseanza media. algunos antecedentes nacionales (9,10), sera espe-
En la ciudad de Ancud se realiz un estudio en rable una exclusin en nuestra realidad de ms de un
adolescentes mujeres de 2 ao de enseanza media 20%, dato que se debiera considerar en el diseo de los
con el objetivo de medir el impacto de una interven- estudios.
cin psicosocial en la prevencin de la depresin a Si bien no existen evidencias de que la incorpora-
travs de la modificacin de variables mediadoras (au- cin de los padres en la prevencin sea ms eficaz (20),
toestima, autoeficacia, apoyo social y percepcin de las desde un punto de vista sistmico parece razonable
relaciones de gnero). La intervencin consider los incluirlos. Dada la dificultad encontrada en algunos
niveles individual, escolar y comunitario. Los anlisis estudios de acceder a los padres (20), tanto para el con-
de los resultados de esta investigacin se encuentran sentimiento informado como para su participacin en
en curso (40). actividades preventivas, debieran realizarse estrategias
Investigadores de los Departamentos de Psicolo- activas que tomen en cuenta la realidad local, con ins-
ga y Psiquiatra de la Universidad de Concepcin han tancias o mecanismos existentes, como, por ejemplo,
generado un programa preventivo de la depresin para las reuniones de apoderados.
adolescentes mujeres. Este programa fue aplicado el Se requieren investigaciones que consideren tanto
ao 2006 en liceos. Actualmente se est trabajando en las fortalezas y las limitaciones de los estudios extran-
una reformulacin del programa, para hacer una doble jeros, como las caractersticas socioculturales chilenas,
aplicacin de ste en liceos de la zona, en algunos en que permitan el desarrollo y validacin de programas
modalidad de prevencin indicada y, en otros, en mo- de prevencin de depresin en adolescentes del siste-
dalidad de prevencin universal (41, 42). ma escolar que sean eficaces, efectivos y eficientes.

Psiquiatra universitaria | 211


Programas de prevencin de la depresin en adolescentes en el sistema escolar: una revisin de la literatura

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212 | Psiquiatra universitaria


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Psiquiatra universitaria | 213


Lesin Cerebral Adquirida. Psicoterapia
Elementos relacionales en la rehabilitacin de sobrevivientes de lesin cerebral adquirida
Acquired Brain Injury. Psychotherapy

TCNICA

Elementos relacionales en la rehabilitacin


de sobrevivientes de lesin cerebral adquirida
Alianza de trabajo, transferencia y contratransferencia,
usos del terapeuta
(Relational Elements in the Rehabilitation of Survivors of Acquired Brain Injury. Working Alliance, Transference,
Countertransference, Psychotherapist uses)

(Rev GPU 2008; 4; 2: 214-220)

Christian Salas1

No existe cosa tal como un cerebro sin otro cerebro

El presente trabajo describe la aplicacin de conceptos psicodinmicos relacionales en la comprensin


de los procesos de rehabilitacin de personas que han adquirido una Lesin Cerebral. Se enfatiza la
utilidad de la Alianza de Trabajo para lidiar con el problema de las expectativas de los pacientes y sus
familias, as como tambin para generar un ambiente sin amenazas de reacciones catastrficas. La
Trasferencia y Contratransferencia adquieren importancia como vehculos de acceso a la experiencia
del paciente sobre s mismo y el mundo, as como a la vivencia de los otros significativos en relacin a las
demandas del paciente. El uso del terapeuta es enfatizado como fenmeno espontneo del organismo
para lograr una homeostasis con el ambiente. Se describen experiencias contratransferenciales y
usos del terapeuta de acuerdo a diversos perfiles de compromiso neuropsicolgico.

1
Neuropsiclogo, Clnica de Neuro-rehabilitacin Los Coihues. Docente Unidad Psicoterapia Dinmica Instituto Psiquitrico
Jos H. Barak. Correspondencia a Laguna Sur 6561, Estacin Central, Santiago. Fono: 4657900. Fax: 4657902.
E-mail: csalas@loscoihues.cl.

214 | Psiquiatra universitaria


Christian Salas

Introduccin juicio, abordar con mayores herramientas conceptua-


les tanto la comprensin de la adaptacin emocional

L a rehabilitacin neuropsicolgica de sobrevivientes


de Lesin Cerebral Adquirida (LCA) exige a los equi-
pos abordar no slo las numerosas alteraciones cogni-
y reestructuracin del Self, como el uso y la exacerba-
cin neurolgica de mecanismos de defensa y rasgos
de carcter. Otro argumento, que parece relevante a la
tivas sino tambin las dificultades emocionales e inter- hora de considerar la potencialidad de una perspectiva
personales que emergen de un suceso traumtico que psicodinmica en el trabajo con sobrevivientes de LCA,
quiebra la continuidad biogrfica (para una revisin ver es la ya demostrada capacidad del modelo psicoanal-
Salas, Bez, Garreaud & Daccarett, 2007). George Pri- tico para dialogar con la neurociencia, ofreciendo una
gatano (1991) parece haber plasmado este dilema de comprensin dinmica de la interaccin entre estados
forma insuperable al sealar que la rehabilitacin debe psquicos y circuitos cerebrales (Kaplan-Solms & Solms,
hacerse cargo no slo de la mente desorganizada del 2005; Solms & Turnbull, 2005; Turnbull & Solms, 2004;
paciente sino tambin de su alma herida. Kandel, 1999).
Aunque no todos los sobrevivientes de LCA poseen
los recursos cognitivos y emocionales para solicitar y Alianza de Trabajo
sostener un proceso psicoteraputico, un segmento
significativo de estos pacientes s logra constituirse, en El concepto de Alianza de Trabajo (Zetzel, 1956) pa-
diversos momentos, y a diversos ritmos, en un paciente rece ser un constructo que ha dejado de pertenecer
psicolgico (Salas, 2008, enviado para publicacin). No exclusivamente al psicoanlisis. En el trabajo con so-
obstante, las particulares secuelas cognitivas, afecti- brevivientes de LCA, la Alianza de Trabajo ha sido en-
vas y conductuales instalan importantes desafos a la tendida como la colaboracin entre cliente y terapeuta,
tcnica del terapeuta. Muchos de estos pacientes po- sostenida por el desarrollo de un lazo de apego, y un
seen dificultades para sostener la atencin, registrar y compromiso compartido en las metas y tareas de la
evocar nueva informacin, manipular y organizar sus psicoterapia (Lustig, Strauser, Weems, Donnell & Smith,
pensamientos, expresar ideas en palabras o considerar 2003). Se ha relacionado con resultados positivos de
diversos puntos de vista. rehabilitacin (Prigatano, Klonoff, O`Brien, et al., 1994;
El objetivo de este trabajo es iluminar algunas de Klonoff, Lamb, Henderson, Shepherd, 1998), reinsercin
estas dificultades de la labor psicoteraputica por me- laboral (Lustig et al.) y con una mayor aceptacin de las
dio del uso de nociones psicodinmicas relativas a los clarificaciones del equipo sobre la realidad (Small 1980,
fenmenos relacionales de la dada paciente terapeu- citado en Miller, 1993).
ta, como son la Alianza de Trabajo, Transferencia, Con- La Alianza de Trabajo es de central importancia
tratransferencia y Usos del Terapeuta. en la rehabilitacin de sobrevivientes de LCA, especial-
mente a causa de la necesidad de abordar el problema
El estado del arte de las expectativas. Uno de los temas centrales en la
adaptacin emocional a la LCA radica en las fantasas
La caracterizacin de los sobrevivientes de LCA y de restaurativas con que los pacientes arriban a los centros
cmo sus dficits impactan en el uso de las herramien- de rehabilitacin. Esto es observable en el desenvolvi-
tas psicoteraputicas, ha sido un tema de discusin en miento de dinmicas psicolgicas como: (a) la ideali-
el campo de la rehabilitacin neuropsicolgica (Coet- zacin del equipo o terapeuta como medios de restau-
zer, 2007; Judd & Wilson, 2005; Miller, 1993; Butler & racin de las funciones cognitivas y motoras del Self;
Satz, 1988). Si bien es un acuerdo el necesario eclec- (b) la exacerbacin de un locus de control interno en
ticismo psicoteraputico (Small 1980, citado en Miller, relacin a la remediacin de los dficits; (c) la evitacin
1993), existen dos grandes lneas de abordaje clnico. de situaciones que generen reacciones catastrficas
La perspectiva cognitivo-conductual parece ser el en- (Goldstein 1959, en Ben-Yishay, 2000), evidenciando
foque de mayor penetracin en los terapeutas (Judd & la imposibilidad de lidiar con demandas ambientales.
Wilson), posiblemente debido a que ofrece la posibi- Todos estos procesos, tanto defensivos como conser-
lidad de operacionalizar intervenciones, optimizando vativos, corresponden a diversas posiciones y momen-
tiempo y recursos (Gracey, Oldham & Kritzinger, 2007; tos en la tramitacin del duelo del paciente, el equipo
Dewar, Gracey, 2006). La perspectiva psicodinmica, si y la familia. La construccin de una fuerte Alianza de
bien posee en la literatura menos adeptos (Prigatano, Trabajo, y su monitoreo durante los diversos inter-
en prensa; Freed, 2002; Groswasseer & Stern, 1998; Pri- cambios paciente-equipo-terapeuta-familia, permite
gatano, 1991; Prigatano & Klonoff, 1988), permite, a mi sortear con mayor habilidad las vicisitudes del duelo

Psiquiatra universitaria | 215


Elementos relacionales en la rehabilitacin de sobrevivientes de lesin cerebral adquirida

por las expectativas. Aqu la labor del psicoterapeuta, de cambios en las relaciones interpersonales a pesar
en relacin al equipo y paciente es la de ser un rgano de un severo dao neurolgico (Turnbull, Zois, Kaplan-
reflexivo capaz de explicitar las dinmicas en juego, po- Solms & Solms, 2006). ste es un slido argumento para
sibilitando la contencin de la experiencia y utilizando instalar una reflexin sobre el lugar de la transferencia/
esta informacin como sustento de las intervenciones contratransferencia (T-CT) en la psicoterapia con sobre-
teraputicas. vivientes de LCA.
Judd & Wilson (2005) sealan como estrategias Un supuesto desafortunado de las personas que
para facilitar la construccin y sostenimiento de una trabajan con sobrevivientes de LCA es creer que el dao
Alianza de Trabajo: (1) no cuestionar las esperanzas del neurolgico despoja la complejidad y dinamismo de la
paciente; (2) monitorear y mantener el nivel de com- experiencia subjetiva de un paciente. Debo decir, al res-
promiso del paciente con el proceso; (3) sostener un pecto, que un cerebro sin dinamismos, por muy bsicos
sentimiento bsico de esperanza en el paciente y en la que stos sean, es un cerebro muerto. Otra posible cau-
dupla; (4) establecer metas a corto plazo; (5) facilitar sa a la reticencia a incorporar el constructo T-CT parece
el anlisis y autorreflexin con una lgica de pasos; (6) relacionarse con la excesiva sofisticacin del concepto
utilizar experimentos conductuales para acordar ex- de transferencia, olvidando su naturaleza primitiva,
pectativas y promover el insight; (7) comunicarse con arraigada en la dependencia de estructuras de desa-
el paciente de forma consistente con su estilo de apego rrollo temprano, las cuales muchas veces permanecen
(Prigatano, en prensa). intactas luego de lesiones corticales. Para efectos de
Quisiera finalmente sealar que la potencialidad un anlisis dialogante entre psicoanlisis y neurocien-
clnica de la Alianza de Trabajo radica tambin en posi- cia, defino la transferencia, para fines de este artculo,
bilitar la construccin y sostenimiento de un ambiente como una propiedad cotidiana, inherente al organis-
sin amenazas, que permita al yo del paciente explorar mo y a la cualidad predictora del cerebro (Pally, 2007)
y enfrentar las demandas de un medio interno y exter- como rgano de adaptacin y supervivencia. Enfatizo
no sin reacciones catastrficas (Goldstein, 1952). Desde aqu tambin una lectura de la transferencia como fe-
esta perspectiva, la Alianza de Trabajo parece tener un nmeno perceptual (Pincus, Freeman & Modell, 2007),
rol nuclear en la reparacin y en algunos casos genera- que organiza el escenario sensorial en base a expec-
cin de un espacio intermedio, al cual no se le presen- tativas (Kaplan & Solms, 2005), desplegando patrones
tan exigencias, y cuya nica finalidad es proporcionar interaccionales aprendidos que regulan la homeostasis
descanso a un individuo dedicado a la perpetua tarea mutua.
humana de mantener separadas, y a la vez interrelacio- Un observable que justifica la necesidad de con-
nadas, la realidad interna y externa (Winnicott, 2002). siderar los fenmenos T-CT en la comprensin de las
ste es sin dudas el componente central de todos los dinmicas terapeuta-equipo/paciente-familia, son las
programas de orientacin ambiental (Trexler, 2000, reacciones afectivas negativas que emergen y se esce-
Ben-Yishay, 1996). Adems, la Alianza de Trabajo es de nifican. Cuando los esperados avances no se manifies-
incalculable valor para posibilitar el diseo conjunto de tan o las expectativas no se logran, puede acontecer
modificaciones ambientales y metabolizaciones afecti- un crculo vicioso de hostilidad, agresin y culpabiliza-
vo-cognitivas en pacientes con LCA. Estos dos vrtices cin mutua entre terapeuta-equipo/paciente-familia
del trabajo teraputico ilustran una posible utilizacin (McLaughlin & Carey, 1993), como expresin de la frus-
de los conceptos winnicottianos de Handlig y Hol- tracin e impotencia (Gans, 1983).
ding, respectivamente (Winnicott, 1993). Al igual que No obstante, el principal argumento para justifi-
una madre con su beb, el equipo necesita simblica y car la necesidad de incorporar el fenmeno T-CT en el
concretamente generar un rea de descanso en y para abordaje de sobrevivientes de LCA, radica en que este
el paciente, fortaleciendo la ilusin del dominio sobre constructo posibilita al terapeuta acceder a los patrones
la realidad, estado psquico cardinal en la consolidacin que organizan la experiencia del paciente respecto a s
de la exploracin y autonoma social y laboral. mismo y a los otros. Esta posibilidad es de incalculable
valor al trabajar con personas cuyo yo generalmente no
Transferencia y Contratransferencia es capaz de sintetizar adecuadamente las percepciones
y apercepciones, representar verbal o icnicamente
La evidencia seala que incluso pacientes densamen- estados internos, unir estados del Self pasados y pre-
te amnsicos preservan una compleja capacidad de sentes, o regular mentalmente la angustia. Las lesiones
aprendizaje emocional (Turnbull & Evans, 2006). No cerebrales suelen alterar comnmente complejas fun-
parecera extrao, entonces, considerar la persistencia ciones corticales relativas a la inhibicin, planificacin

216 | Psiquiatra universitaria


Christian Salas

y mentalizacin, generando estados del Self neurol- vnculo con los otros. Acceder a la contratransferencia
gicamente regresivos o fragmentarios, pero experi- permite informarnos de cmo los hijos(as), esposos(as)
mentados por el sobreviviente como estados psquicos s, o padres pueden sentirse en relacin con el pacien-
autnticos y urgentes. Producto de esto, y del carcter te, y qu demandas experimentan al estar y vivir con
de crisis de la situacin, diversos estados mentales y ellos. En sntesis, el uso del constructo T-CT por parte
relacionales tempranos pueden estructurar el vnculo del terapeuta permite articular tanto la experiencia del
con el ambiente; dependencia total, parcializacin del paciente como la de los seres significativos, ofreciendo
mundo objetal, ansiedades de desintegracin o retrai- una oportunidad para intervenir en dicha interaccin,
miento narcisista. transformndola en un crculo virtuoso de mayor reci-
Es inevitable tener una experiencia del paciente, y procidad e intercambio.
con el paciente, durante las sesiones de trabajo tera- Small ha sealado que uno de los principios del
putico. Y estas experiencias son de incalculable valor. trabajo con sobrevivientes de LCA radica en considerar
Ya he subrayado cmo pueden informarnos de la subje- el delicado balance entre generalidad e individualidad
tividad del sobreviviente (Salas, 2008, enviado a publi- del paciente (1980, citado en Miller, 1993). Si bien he
cacin). Lo que an no he afirmado es que tambin per- enfatizado el peligro de aplastar la singularidad de los
miten acceder a la experiencia de los otros en relacin sobrevivientes bajo sus diagnsticos neurolgicos (Sa-
al paciente. ste es un punto central. Como ha sealado las, 2008, enviado a publicacin), creo necesario para
Freed (2002), la LCA altera la posibilidad del encuentro efectos de esta reflexin, reconsiderar la utilidad de la
de dos mentes, impactando la emergencia y calidad del generalizacin a la luz del fenmeno T-CT. La razn de

Tabla 1
Experiencias Contratransferenciales en diversos Sndromes Neuropsicolgicos
Sndrome Alteraciones Neuropsicolgicas Vivencia Contratransferencial
Sd. Prefrontal Dorsolateral Trastorno de las Funciones Ejecutivas, espe- Alteraciones cognitivas en la mente del
Disejecutivos cialmente de las que implican planificacin, terapeuta.
seguimiento y sostenimiento de objetivos. Experiencia de acoplamiento cognitivo.
Perseveraciones y fallas en la flexibilidad cog- Sensacin de ser investido por el paciente.
nitiva, conductas estmulo-dirigidas. Emociones desbordantes.
Trastornos de la fluencia y programacin Angustia de conflicto.
motora.
Sd. Prefrontal Orbitofrontal Desinhibidos, impulsivos, irresponsables y Erotizacin o temor a ser agredido.
Alteracin de la Personalidad con alteraciones en el juicio de la toma de Sentirse manipulado.
decisiones. Movilizacin a establecer reglas, rigidizarse
Moria, afecto inapropiado, indiferencia o castigar.
afectiva y cambios de humor. Dificultad en detectar la angustia del
Distractibilidad. paciente
Sd. Prefrontal Cingular-Medial Faltos de voluntad, motivacin, iniciativa o Incredulidad frente al dficit.
Apticos espontaneidad. Depresin Blanca.
Frustracin y rabia por ausencia de
voluntad al cambio.
Necesidad de activar y sensacin de ser
intrusivo.
Sensacin de atenuacin de los afectos
Sd. Hemisferio Derecho Anosognsicos, negligentes, confabuladores. Desorientacin,
Introvertidos Alteraciones pragmticas de la comunicacin. Desconexin.
Sentimiento de no existir para el paciente o
de ser un personaje del mundo del paciente.
Retraimiento Narcisista
Pnico, Angustia de fragmentacin
Estados Vegetativos o Estados de Sin conexin al medio o con respuestas grue- Contratransferencia de eco.
Mnima Respuesta sas y generalizadas frente a estmulos. Sentimientos de vaco, muerte y culpa.
Movilizacin a vitalizar. Omnipotencia

Psiquiatra universitaria | 217


Elementos relacionales en la rehabilitacin de sobrevivientes de lesin cerebral adquirida

esta lnea de pensamiento se cimenta en la experiencia Profunda (Turnbull & Solms, 2005; Turnbull & Solms,
psicoteraputica con diversos sndromes neuropsico- 2004) e Intersubjetiva. En la Tabla 1 sealo algunas ex-
lgicos, y las recurrentes, y distintas vivencias contra- periencias contratransferenciales con diversos cuadros
transferenciales que emergen al relacionarse con cada neuropsicolgicos. Al ser experiencias radicalmente
uno de estos grupos. Utilizar para iluminar este punto subjetivas, y no podra ser de otro modo al hablar de
la clasificacin de sndromes neuropsicolgicos de la contratransferencia, quedan sujetas a la necesidad de
lesin del lbulo prefrontal. contrastacin con la experiencia que otros terapeutas
La literatura ha descrito tres grandes sndromes puedan tener con estas subpoblaciones.
causados por lesiones en reas anatmicamente dife-
rentes de la corteza prefrontal: dorsolateral, orbitofron- Usos del Aparato Mental del
tal y cingular-medial, trazando correlatos cognitivos, Psicoterapeuta
conductuales y afectivos en cada caso (Jodar-Vicente,
2004; Estvez-Gonzlez, Garca-Snchez & Barraquer- Por uso del aparato mental del psicoterapeuta refiero
Bordas, 2000). La hiptesis de trabajo aqu es la si- tanto a una derivacin del concepto de contratransfe-
guiente: la comprensin de las diversas dinmicas rencia, como a una funcin humana bsica relativa a la
neuropsicolgicas es posible de ser enriquecida por utilizacin del mundo y sus objetos para la actualiza-
medio del anlisis de los correlatos transferenciales y cin de seres potenciales (Bollas, 1993). Y esto lo sealo
contratransferenciales (Kaplan-Solms & Solms, 2005). Y en el amplio sentido que el concepto lo permite, desde
el argumento es sencillo por qu el dao cerebral im- la supervivencia hasta la emergencia de aspectos ver-
pactara slo las funciones psicolgicas simples y perso- daderos del Self. En este sentido, debemos considerar
nales, y no la experiencia psicolgica que otros tienen la mente del terapeuta, y sus funciones cognitivas y
al relacionarse con el sobreviviente? Reflexionar estos afectivas, como la extensin ambiental de un organis-
fenmenos desde este punto de vista nos empuja ms mo que no puede enfrentar las demandas internas y
all de la Neuropsicologa de Superficie que considera externas de la realidad por s solo. Ningn paciente con
una comprensin unipersonal e intrapsquica de la cog- dao neurolgico nos usa de la misma manera. Y esto
nicin, afecto y conducta, hacia una Neuropsicologa no slo refiere a las infinitas disposiciones transferen-

Tabla 2
Sndromes Neuropsicolgicos y posibles Usos del Terapeuta
Sndrome Usos del Terapeuta
Sd. Prefrontal Dorsolateral Conectar ideas con palabras
Disejecutivos Conectar afectos con representaciones
Hilvanar narrativas
Reflejar informacin sobre s
Auxiliar en resolucin de problemas
Incorporar la informacin del punto de vista del otro
Andamiaje de la Fantasa
Sd. Prefrontal Orbitofrontal Encarnar el dolor del otro
Alteracin de la Personalidad Encarnar la Ley y generar conflicto
Activar valencias negativas de experiencias
Sd. Prefrontal Cingular-Medial Detectar estados internos.
Apticos Ayudar a transmitir estados internos a otros
Ofrecer Objetos de uso.
Proteger funcionamiento articulado por motivaciones bsicas
Sd. Hemisferio Derecho Regular angustia Automtica.
Introvertidos Hacer el mundo predecible
Cohesionar temporal y espacialmente el Self.
Representar mentalmente limitaciones
Aumentar conciencia de impacto en otros
Estados Vegetativos o Estados de Mnima Respuesta Subjetivizar al paciente
Significar estados corporales
Aliviar estados corporales de displacer.

218 | Psiquiatra universitaria


Christian Salas

ciales de un carcter sino tambin a las necesidades de peuta, permite acceder tanto a la experiencia del pa-
un cerebro que lucha por relacionarse con el ambiente ciente como al impacto y demandas que ste instala en
y sostener una coherencia de s. quienes le rodean. Es as como el constructo T-CT ofrece
Generalmente se tiende a hablar de los usos del yo nuevas herramientas a la investigacin neuropsicolgi-
del terapeuta, como un yo auxiliar que compensa las ca, e intervencin psicoteraputica, especialmente si
limitaciones del yo del paciente. Esta perspectiva posee consideramos que los pacientes con LCA poseen enor-
dos inconvenientes. Primero, al utilizar la calificacin mes dificultades en organizar y comunicar su experien-
de auxiliar no se logra captar la profunda implicancia cia. La relevancia de acceder a esta informacin feno-
del uso del otro como un objeto del Self que modifica menolgica del paciente, en relacin con el mundo, es
las contingencias ambientales. Segundo, simplifica en un punto crucial a la hora de disear e implementar
exceso la comprensin de las estructuras neurodinmi- un ambiente suficientemente seguro, compensando los
cas del terapeuta que son reclutadas. Sin dudas en mu- dficits cognitivo-conductuales y permitiendo sostener
chos casos el yo del terapeuta deber representar un un sentido de continuidad y dignidad humana.
afecto, o reunir los elementos necesarios para enjuiciar
la realidad. En otros, el terapeuta ser movilizado hacia Referencias
sus instintos para detectar los objetos que pueden des-
pertar los sistemas pulsionales. O tambin apelar a las 1. Ben-Yishay Y. (1996) Reflections on the Evolution of the The-
rapeutic Milieu Concept. Neuropsychological Rehabilitation, 6
convenciones sociales que ha internalizado para regu- (4), 327-343
lar la experiencia de no encontrar lmites. Quizs el lec- 2. Ben-Yishay Y. (2000) Postacute Neuropsychological Rehabilita-
tor advierte que estas reflexiones suponen un modelo tion. A Holistic Perspective. En: Christensen A, Uzzell P. (Eds.),
dinmico clsico de la mente. La razn de su uso radica International Handbook of Rehabilitation. Kluwer Academic/
plenium Publishers, New York, pp. 127-135
en que el modelo estructural, a pesar de sus limitacio- 3. Bollas C. (1993) Fuerzas de Destino. Psicoanlisis e Idioma Huma-
nes, abre numerosas puertas para un dilogo inicial en- no. Amorrortu Editores, Buenos Aires
tre psicoanlisis y neurociencia (ver Solms, 2004). 4. Butler R, Satz P. (1988) Individual Psychotherapy with Head-
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rapeuta, que se desprenden de la experiencia T-CT con 5. Coetzer R. (2007) Psychotherapy following Traumatic Brain In-
el paciente. Enfatizo que estos usos espontneos que jury: Integrating Theory and Practice. Journal of Head and Trau-
el organismo del paciente realiza del ambiente y del ma Rehabilitation, 22 (1), 39-47
terapeuta, son elementos clave para construir inter- 6. Dewar KB, Gracey F. (2006) Am not was: Cognitive-behavioural
therapy for adjustment and identity change following herpes
venciones simblicas (representacin de experiencias, simplex encephalitis. Neuropsychological rehabilitation
elaboracin del trauma o proceso de duelo) y ambien- 7. Estvez-Gonzlez A, Garca-Snchez C, Barraquer-Bordas Ll
tales (disminucin de estmulos, orientacin temporo- (2000) Los lbulos frontales: el cerebro ejecutivo. Revista de
espacial, regulacin externa de la conducta). Neurologa, (31) 566-577
8. Freed P (2002) Meeting of the minds: Ego reintegration after
traumatic brain injury. Bulletin of the Menninger Clinic, 66, 1,
Conclusin 61-78
9. Gans J (1983) Hate in the rehabilitation setting. Archives of Phy-
En el presente artculo he intentado desarrollar una vi- sical Medicine & Rehabilitation, 64: 176-179
10. Gracey F, Oldham P, Kritzinger R (2007) Finding out if The me
sin de la Rehabilitacin Neuropsicolgica que preten- will shut down: Successful cognitive-behavioural therapy of
de no slo hacerse cargo de la mente desorganizada seizure-related panic symptoms following subarachnoid hae-
del paciente sino tambin de su alma herida (Priga- morrhage: A single case report. Neuropsychological Rehabili-
tano, 1991). He querido profundizar el significado de tation, 17:1, 106-109
11. Goldstein K. (1952) The effects of brain damage on the persona-
la rehabilitacin ambientalmente orientada (Ben-Yi- lity. Psychiatry, 15, 245-260
shay, 1996), sealando que la esencia del proceso reha- 12. Groswasseer Z, Stern M. (1998) A psychodynamic model of be-
bilitador radica en facilitar la lucha de todo organismo havior after acute central nervous system damage. The Journal
con las demandas ambientales internas y externas. Los of Head end Trauma Rehabilitation, 13, 1, 69-79
13. Jodar-Vicente M (2004) Funciones cognitivas del lbulo frontal.
diversos sndromes neuropsicolgicos instalan a los pa- Revista de Neurologa, 39 (2): 178-182
cientes en particulares formas de existir, muchas veces 14. Judd, D, Wilson SL. (2005) Psychotherapy with brain injury
ajenas e incomprensibles para quienes los rodean. Pero survivors: An investigation of the challenges encountered by
formas de existir al fin. La comprensin de estas con- clinicians and their modifications to therapeutic practice. Brain
Injury, 19 (6): 437-449
diciones existenciales, de estos territorios marcianos 15. Kandel E. (1999) Biology and the Future of Psychoanalysis: a
(Sacks, 2001), por medio de herramientas psicoanalti- New Intellectual Framework for Psychiatry Revisited. American
cas, como la Alianza de Trabajo, T-CT, y usos del tera- Journal of Psychiatry, 156, 505-524

Psiquiatra universitaria | 219


Elementos relacionales en la rehabilitacin de sobrevivientes de lesin cerebral adquirida

16. Kaplan-Solms K, Solms M (2005) Estudios Clnicos en Neuropsico- 28. Salas C, Bez M, Garreaud A, Daccarett C. (2007) Experiencias y
nlisis. Fondo de Cultura Econmica, Bogot desafos en rehabilitacin cognitiva: Hacia un modelo de inter-
17. Lustig D, Strausser D, Weems G, Donnell C, Smith L. (2003) Trau- vencin contextualizado? Revista Chilena de Neuropsicologa,
matic Brain Injury and rehabilitation Outcomes: Does the wor- 2, 21-30
king alliance make a difference? Journal of Applied Counseling, 29. Salas C. (2008) Psicoterapia e Intervenciones Teraputicas en
34, 4; 30-38 sobrevivientes de Lesin Cerebral Adquirida (enviado a publi-
18. Miller L. (1993) Psychotherapy of the Brain-Injured patient. W.W. cacin)
Norton & Company, New York 30. Solms M (2004) Freud Returns. Scientific American Inc
19. McLaughlin AM, Carey JL (1993) The adversial alliance: Deve- 31. Solms M, Turnbull O (2005) El cerebro y el mundo interior. Una
loping therapeutic relationships between families and team in introduccin a la neurociencia de la experiencia subjetiva. FCE,
brain injury rehabilitation. Brain Injury, 3: 45-51 Mxico
20. Pally R (2007) The predicting brain: Unconscoius repetition, 32. Trexler L. (2000) Empirical Support for Neuropsychological
conscious reflection and therapeutic change. International Jo- Rehabilitation. En: Christensen AL, Uzzell B (Eds). International
urnal of Psychoanalysis, 88, 861-881 Handbook of Neuropsychological Rehabilitation. Kluwer Acade-
21. Pincus D, Freeman W, Modell A. (2007) A neurobiological model mic/Plenum Publishers, New York
for perception: considerations for transference. Psychoanalytic 33. Turnbull O, Solms M (2004) Depth psychological consequences
Psychology, 24(4) 623-640 of brain damage. En: Pankseep J (Ed.) Textbook of Biological Psy-
22. Prigatano GP, Klonoff PS (1988) Psychotherapy and neurologi- chiatry. Wiley-Liss, Inc, New Jersey
cal assessment after brain injury, 3(1) 45-56 34. Turnbull O, Evans C. (2006) Preserved complex emotion-based
23. Prigatano GP (1991) Disordered mind, wounded soul: The emer- learning in amnesia. Neuropsycholog, 44 (2006) 300-306
ging role of psychoterapy in rehabilitation after brain injury. Jo- 35. Turnbull O, Zois E, Kaplan-Solms K, Solms M. (2006) The de-
urnal of Head and Trauma Rehabilitation, 6 (4): 1-10 veloping of transference in amnesia: changes in interpersonal
24. Prigatano GP, Klonoff PS, OBrien KP, et al., (1994) Productivity relationships despite profound episodic-memory loss. Neuro-
after neuropsychologically oriented milieu rehabilitation. Jour- Psychoanalysis, 8, 2, 199-204
nal of Head and Trauma Rehabilitation, 9; 91-102 36. Winnicott D (1993) Los procesos de maduracin y el ambiente fa-
25. Prigatano G (en prensa) Neuropsychological Rehabilitation and cilitador. Estudios de una teora del desarrollo emocional. Paids,
Psychodynamic Psychotherapy Buenos Aires
26. Prigatano G (1999) Principles of Neuropsychological Rehabilita- 37. Winnicott D (2002) Realidad y Juego. Ediciones Gedisa, Barce-
tion. Oxford University Press, New York lona
27. Sacks O (2001) Un Antroplogo en Marte. Ed. Anagrama, Barce- 38. Zetzel E (1956) Current concepts on transference. International
lona Journal of Psychoanalysis, 37, 369-376

220 | Psiquiatra universitaria


TEORA DE LA EVOLUCIN. PSIQUIATRA
Trino Baptista, Flix Angeles, Elis Aldana
EVOLUTION THEORY. PSYCHIATRY

DOCENCIA

Psiquiatra y Teora de la Evolucin de las


Especies: Su Enseanza en la Residencia de
Postgrado en Mrida, Venezuela
(Rev GPU 2008; 4; 2: 221-225)

Trino Baptista1, Flix Angeles2, Elis Aldana3

En el presente trabajo de revisin general se describe un curso formal sobre la aplicacin a la psiquiatra
de la teora darwiniana sobre la evolucin de las especies. Luego de presentar el contenido del curso,
se describen algunas crticas sobre la utilidad clnica y cientfica de tal informacin en el campo de la
salud mental. Finalmente se invita a una discusin interdisciplinaria para estimular la investigacin
bsica, clnica y pedaggica sobre el tema.

Introduccin psiquiatra, la teora evolutiva rara vez se discute for-


malmente en los estudios de postgrado (3). A partir

L a Teora de la Evolucin de las Especies por Selec-


cin Natural propuesta por Charles Darwin, y su ver-
sin actual que incorpora la informacin derivada de la
de la segunda mitad del sigo XX diversos autores han
realizado contribuciones relevantes para la psiquia-
tra, y pareciera que se ha alcanzado un umbral para
gentica, es un componente fundamental del conoci- que el tema sea incorporado a la enseanza psiqui-
miento moderno (1). trica acadmica (4).
La aplicacin de la teora evolutiva es evidente En el presente trabajo se describe en primer lugar
en numerosas reas de la medicina contempornea un curso de aplicacin de la teora evolutiva a la psiquia-
tales como la microbiologa, la inmunologa y la on- tra, el cual se dicta en el segundo semestre del postgra-
cologa (2). La psiquiatra y la neurologa junto a la do en la Universidad de los Andes, Mrida, Venezuela.
psicologa encuentran en la teora evolutiva un pilar El curso en cuestin est integrado a un programa de
fundamental. Sin embargo, en el caso particular de la Neurofisiologa para estudiantes de psiquiatra (5).

1
Psiquiatra. Autor a quien debe dirigirse la correspondencia: Departamento de Fisiologa, Facultad de Medicina, Universidad de
Los Andes, Mrida, Venezuela; Direccin Electrnica: trinbap@yahoo.com
2
Psiquiatra, Unidad de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Mrida, Venezuela.
3
Bilogo, Escuela de Biologa, Facultad de Ciencias, Universidad de los Andes, Mrida, Venezuela.

Psiquiatra universitaria | 221


Psiquiatra y Teora de la Evolucin de las Especies: Su Enseanza en la Residencia de Postgrado en Mrida, Venezuela

En la segunda parte de este artculo se presenta Tema 4


una Discusin General y se brindan algunas sugeren-
cias para estimular el inters de la comunidad psiqui- Las bases neurales de:
trica en el tema.
a) Las emociones (16).
Contenido del curso b) El aprendizaje (17).
c) La memoria (18).
El contenido del curso y sus fundamentos cientficos se
encuentran descritos en profundidad en otras publica- Tema 5
ciones (3, 5). Presentamos a continuacin el Programa
del mismo, y al final de cada tema se describe la biblio- a) Etologa: concepto e historia (19,20).
grafa fundamental que sustenta cada seccin. A fin b) La Impronta y sus caractersticas (21).
de ilustrar los cambios progresivos en el contenido del c) Los Patrones Fijos de Accin y los Programas Centra-
curso, se han mantenido las publicaciones originales, les. Relevancia para la psicologa y la psiquiatra (22).
algunas de las cuales ya estn desactualizadas.
Tema 6
Tema 1
a) Sociobiologa: concepto e historia (23,24).
a) La Teora de la Evolucin de las Especies por Selec- b) Postulados bsicos de la Sociobiologa (24).
c) Conceptos clave de la Sociobiologa: El xito Re-
cin Natural y Mutacin (2, 6).
productivo Inclusivo. Relevancia para la psicologa
b) Mecanismos y consecuencias de la evolucin:
y la psiquiatra (23-26).
adaptacin, adoptations y exaptations (2,6).
c) Aplicaciones de la teora evolutiva en la psiquiatra
Tema 7
contempornea:
Anlisis integral de las bases biolgicas de algunos
c.1) El trastorno mental como una manifestacin
trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno bipolar,
del desfase entre las propensiones biolgicas
depresin, trastorno obsesivo-compulsivo, etctera.
propias del ser humano y el ambiente social (Figura 1) (27-29).
actual (7).
c.2) El trastorno mental como una Adaptacin Tema 8
(8).
c.3) Una definicin de enfermedad mental basada a) Las bases biolgicas de la psicoterapia (17,30).
en conceptos de biologa evolutiva (9,10). b) La psicoterapia como un proceso de aprendizaje y
reaprendizaje (17, 30).
Tema 2
Tema 9
a) Nociones fundamentales de gentica: el genoma,
la sntesis de protenas, concepto y tipos de muta- Teoras de la Normalidad Psicolgica (31).
ciones (11).
b) Mtodos genticos en psiquiatra: estudios de fa- Tema 10
milia, de adopcin, de gemelos (12).
c) Estudios de asociacin de genes especficos (13). Un modelo integral de la mente (32,33).

Tema 3
El objetivo central del curso es que el estudiante realice
a) Organizacin funcional del sistema nervioso; loca- un anlisis de algunos trastornos mentales que incor-
lizacin de las funciones mentales: localizacin vs. pore conceptos etolgicos y sociobiolgicos. Asumimos
no localizacin (14). que tales conceptos estn conectados directamente
b) El potencial de membrana neuronal (15). con la teora evolutiva. La Figura 1 presenta, a manera
c) Mensajeros extra e intracelulares. (15) de ejemplo, el anlisis de los trastornos mentales que
d) La sinapsis. Principales neurotransmisores: snte- se realiza en el curso, en este caso con relacin al tras-
sis, vas, regulacin (15). torno obsesivo-compulsivo.

222 | Psiquiatra universitaria


Trino Baptista, Flix Angeles, Elis Aldana

Figura 1
Ejemplo del anlisis integral de los trastornos mentales: el Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Los puntos (2-7) corresponden a
los aspectos discutidos especficamente en el curso de Las Bases Biolgicas de la Psiquiatra (27-29) (tomado de la ref. # 5).

(7) Aproximacin al enfoque Teraputico Integral


(6) Elementos Cognitivos y Psicodinmicos del TOC


(5) Bases Neurobiolgicas de las Conductas Repetitivas:
(Los Ganglios Basales y el Sistema Serotoninrgico)


(4) Enfoque Sociobiolgico del TOC
(Valor Adaptativo del TOC)


(3) Enfoque Etolgico del TOC
(Conductas de acicalamiento, patrones fijos de accin, programas centrales)


(2) Modelos animales de TOC


(1) Problemas nosolgicos
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Descripcin clnica

Discusin General hecho es lamentable, ms an si se toma en cuenta la


calidad y cantidad creciente de informacin producida
La teora de la evolucin de las especies por seleccin por autoridades en el rea, que se ilustra bien en un n-
natural ofrece aplicaciones relevantes para la psiquia- mero reciente dedicado por entero al tema en la revista
tra (7-10). Los autores enviaron una carta a todos los Canadiense Progress in NeuroPsychopharmacology and
postgrados de psiquiatra en Canad durante el ao Biological Psychiatry (34-39).
2001 preguntando explcitamente si su programa do- La experiencia de los autores durante 21 aos en el
cente inclua la discusin formal de la aplicacin de la postgrado de psiquiatra de la Universidad de los Andes,
teora evolutiva en la psiquiatra. La respuesta fue nega- Mrida, Venezuela, es que la mayora de los estudiantes
tiva en la totalidad de los mismos (3). Si bien no existe y colegas encuentran que la informacin suministrada
informacin publicada al respecto, es posible especular es interesante desde el punto de vista acadmico y te-
por lo tanto que muy pocos programas de residencia en rico, sin embargo en general, les es difcil incorporar
psiquiatra en el mundo incluyen tal informacin. Este el conocimiento adquirido en su prctica profesional

Psiquiatra universitaria | 223


Psiquiatra y Teora de la Evolucin de las Especies: Su Enseanza en la Residencia de Postgrado en Mrida, Venezuela

cotidiana. Una conclusin parecida fue expresada por Agradecimientos


McNally (40) con relacin a la utilidad de los concep-
tos de adaptacin y exaptation (41) en la psiquiatra Este trabajo fue financiado por FONACIT, proyecto
y psicologa contemporneas. El citado autor propone G-2005-000-384, Caracas, Venezuela.
que en el momento actual del conocimiento es preferi-
ble un abordaje no-histrico (en el sentido de la biolo-
ga evolutiva) de los trastornos mentales.
Por otro lado, en el campo de la investigacin cien- Referencias
tfica est mucho ms clara y explcita la necesidad de
incorporar los conocimientos de la biologa evolutiva, 1. Culotta E. Sciences 20 greatest hits take their lumps. Science
1990; 251: 1308-1309
por ejemplo en la seleccin de modelos animales ade- 2. Zimmer C. Evolution: The Triumph of an Idea. Harper Collins, New
cuados para la exploracin de fenmenos clnicos (39). York, 2001
A esta polmica se suma la separacin propues- 3. Baptista T, Aldana E, Angeles F, Beaulieu S. Evolution theory:
ta entre la Psicologa Evolutiva (vanse por ejemplo an overview of its applications in psychiatry. Psychopathology
2008; 41: 17-27
las referencias 42 y 43) y la Psiquiatra Evolutiva (por 4. Abed RT. Psychiatry and Darwinism: time to reconsider? Br J Ps-
ejemplo la referencia 44). De acuerdo a algunos autores ychiatry 2000; 177: 1-3
(39) la psicologa evolutiva tiene poca aplicacin clni- 5. Baptista T. The teaching of the biological basis of psychia-
ca por referirse a rasgos propios de la especie humana try. Prog. NeuroPsychopharmacol & Biol. Psychiat. 1995; 19;
529-540
y por lo tanto con poca heredabilidad. Otros autores 6. Darwin C. The Origin of Species. Modern Library, New York,
opinan que se trata sta de una separacin artificial y 1993
que conceptos tan preciados por la psicologa evolutiva 7. Glantz K, Pearce J. Exiles from Eden: Psychotherapy from an Evo-
como las diferencias entre los sexos, los conflictos en- lutionary Perspective. Norton, New York, 1989
8. Nesse RM. Is depression an adaptation? Arch Gen Psychiatry
tre hermanos e intergeneracionales y la dinmica de la 2002; 57: 14-20
reciprocidad y cooperacin social (por ejemplo el fen- 9. Wakefield JC. Disorder as harmful dysfunction: a conceptual cri-
meno del tit for tat y del dilema de los prisioneros tique of DSM-III-Rs definition of mental disorder. Psychol Rev
[42]) tienen una amplia aplicacin clnica (Sharah Eve 1992; 99: 232-247
10. Wakefield JC. Evolutionary versus prototype analysis of the con-
Lipton, comunicacin personal, Diciembre 2007). cept of disorder. J Abnorm Psychol 1999; 108: 374-399
Finalmente, un tema de intensa discusin en la 11. Futuyma D. Evolutionary Biology. Sunderland, Sinauer Associa-
actualidad es las llamadas polmica entre las posturas tes, 1998
adaptacionistas y no adaptacionistas, en la cuales 12. Rainer JD. Genetics and psychiatry. In: Kaplan HI, Sadock BJ
(Eds.). Comprehensive Textbook of Psychiatry/IV. Williams & Wil-
se evala si el concepto de adaptacin se ha exage- kins, Baltimore, 1985, p. 2541
rado hasta extremos que no son sustentados cientfi- 13. The Wellcome Trust Case Control Consortium. Genome-wide as-
camente (45). sociation study of 14,000 cases of seven common diseases and
3,000 shared controls. Nature. 2007; 447|7 June| doi:10.1038/
La discusin anterior demuestra, entre otras cosas,
nature05911
la necesidad de que se profundice la cooperacin entre 14. Kuppferman I. Localization of higher cognitive and affective
los investigadores de diversas disciplinas para optimi- functions: the association cortices. In: Kandel ER, Schwartz JH,
zar paradigmas experimentales y estrategias docentes Jesse1 TM. (Eds.). Principles of Neural Science. Elsevier Science
Publishing Co., Inc., New York, 1991, pp. 620-636
y teraputicas que se beneficien del amplio conoci-
15. Ganong WF. Fisiologa Mdica. 20 edicin. Manual Moderno.
miento obtenido en los ltimos aos sobre los meca- Mexico 2006; cap. 2 & 4
nismos y consecuencias de la evolucin de las especies 16. Iversen S, Kupfermann I, Kandel ER. Estados emocionales y
por seleccin natural (46). sentimientos. En: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principios
de Neurociencia. McGraw-Hill-Interamericana, Madrid, 2001,
cap. 50
Conclusiones y Recomendaciones 17. Kandel ER, Kupfermann I, Iversen I. Aprendizaje y memoria. En:
Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principios de Neurociencia.
Si bien se ha alcanzado un nivel suficiente de conoci- McGraw-Hill-Interamericana, Madrid, 2001, cap. 62
18. Kandel ER. Mecanismos celulares del aprendizaje y sustrato bio-
miento relevante sobre la aplicacin de la teora de la lgico de la individualidad. En: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell
evolucin de las especies a la psiquiatra, pocos cursos TM. Principios de Neurociencia. McGraw-Hill-Interamericana,
de postgrado ofrecen una discusin formal sobre este Madrid, 2001, cap. 63
tema. Recomendamos la interaccin entre investigado- 19. Eibl-Eibesfeldt I. Human Ethology: Foundations of Human Beha-
vior. De Gruyter, New York, 1989
res de diversas disciplinas para estimular el inters del 20. Tinbergen N. The Study of Instinct. Oxford University Press, Lon-
cuerpo psiquitrico docente. Esperamos que el presen- don, 1951
te trabajo permita abrir un amplio foro de discusin. 21. Demaret A. Etologia y Psiquiatria. Ed. Herder, Barcelona, 1983

224 | Psiquiatra universitaria


Trino Baptista, Flix Angeles, Elis Aldana

22. Kuppferman I. Genetic determinants of behavior. In: Kandel ER, 35. Panksepp J. Emotional endophenotypes in evolutionary psy-
Schwartz JH, Jesse1 TM (Eds.). Principles of Neural Science. Else- chiatry. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30:
vier Science Publishing Co., Inc., New York , 1991, pp. 964-996 774-784
23. Wilson EO. Sociobiology: The New Synthesis. Harvard University 36. Crow TJ. March 27, 1827 and what happened later: the im-
Press, Cambridge, 1975 pact of psychiatry on evolutionary psychiatry. Prog Neuropsy-
24. Barash DP, Lipton JE. Sociobiology. In: Kaplan HI, Sadock BJ chopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30: 785-796
(Eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry/IV. Williams & Wil- 37. Burns JK. Psychosis: a costly by-product of social brain evolution
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25. Dickemann M. Human sociobiology: the first decade. New 2006; 30: 797814
Scientist 1985 a: 38-42 38. Allen NB, Badcock PBT. Darwinian models of depression: a re-
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Massachusetts, 1990, p. 177 Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30: 815-826
27. Evarts EV, Kimura M, Wurtz RH, Hokosak O. Behavioral correla- 39. Bracha HS. Human brain evolution and the Neuroevolutionary
tes of activity in basal ganglia neurons. Trends Neurosci 1984; Time-Depth Principle: implications for the reclassification of
447-453 fearcircuitry- related traits in DSM-V and for studying resilience
28. Nemiah JC, Udhe TW. Obsessive-compulsive disorders. In: Ka- to warzone-related posttraumatic stress disorder. Prog Neurop-
plan HI, Sadock BJ (Eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry/ sychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30: 827-853
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30. Kandel E. From metapsychology to molecular biology: explo- Proc R Soc Lond B Biol Sci 1979; 205: 581598
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1277-1293 ty Press, Cambridge, 2000
31. Offer D, Sabshin M. Normality. In: Kaplan HI, Freedman AM, 43. Panksepp J, Panksepp JB. The seven sins of evolutionary psy-
Sadock BJ (Eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry/Ill. Wi- chology. Evolution Cognition 2000; 6: 108-131
lliams & Wilkins, Baltimore, 1980, pp. 608-613 44. Stevens A, Price J. Evolutionary Psychiatry. A New Beginning.
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Nerv Ment Dis 1988; 76: 4-21 45. Dubrovsky B. Evolutionary psychiatry: adaptationist and non-
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34. Stein DJ. Evolutionary theory, psychiatry, and psychopharma- Biol Psychiatry 2002; 26: 1-19
cology. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30: 46. Dover G. Dear Mr. Darwin: Letters on the Evolution of Life and Hu-
766-773 man Nature. Weidenfeld & Nicolson, London, 2000

Psiquiatra universitaria | 225


SALUD MENTAL. EVALUACIN TERAPUTICA
Desarrollo de un sistema de registro y almacenamiento de informacin de los pacientes atendidos en un hospital general (BDPS 1.1)
MENTAL HEALTH. THERAPEUTIC ASSESMENT

EVALUACIN TERAPUTICA

Desarrollo de un sistema de registro y


almacenamiento de informacin de los
pacientes atendidos en un hospital general
(BDPS 1.1)
(Rev GPU 2008; 4; 2: 226-229)

Ramn Florenzano1, 2, Francisco Matta1, Amparo Ruiz -Tagle1,


Vernica Hasbn1, Patricia Perales1, Roberto Fasani1, 2

Se describe la base de datos utilizada en el Servicio de Psiquiatra del Hospital del Salvador (SPHDS)
en Santiago de Chile, y el proceso de diseo de un formato homogneo para todas las unidades del
SPHDS, y as contar con datos utilizables para evaluar procesos y resultados teraputicos. Se re-
dise de la base que se us hasta el 2005: un nuevo formato aplicado desde el 2006 que permite
mejor acceso a la informacin sociodemogrfica y clnica, y su rpida exportacin desde Excel a
SPSS. Dada la creciente importancia de la salud mental basada en la evidencia, este sistema permite
construir indicadores de seguimiento de pacientes y comparar efectividad, eficacia y costo de diversas
intervenciones.

P rogresivamente se ha impuesto en los servicios de


salud mental la necesidad de evaluar el impacto de
los tratamientos (1-3). Para ello se han utilizado diver-
Estas bases sistemticas permiten registrar datos
sociodemogrficos, clnicos e indicadores de cambio
de los pacientes para su posterior anlisis estadstico.
sos instrumentos de medicin como parte de protoco- Ellas deben ser mantenidas digitando rutinariamente
los de atencin, para obtener datos vlidos y confiables los datos requeridos en la medida que los pacientes
acerca de los resultados de los distintos tratamientos ingresan al sistema de atencin, avanzan y completan
aplicados y as mejorar las prcticas teraputicas. Estos sus tratamientos.
indicadores son analizados estadsticamente conside- Desde el ao 2003 el Servicio de Psiquiatra del
rando variables intervinientes de orden sociodemogr- Hospital del Salvador (SPHDS) ha estado en el proceso
fico y diagnstico. de disear y construir una base de datos con un forma-

1
Servicio de Psiquiatra, Hospital del Salvador, Santiago de Chile.
2
Facultad de Psicologa Universidad del Desarrollo.

226 | Psiquiatra universitaria


Ramn Florenzano, Francisco Matta, Amparo Ruiz-Tagle, Vernica Hasbn, Patricia Perales, Roberto Fasani

to nico y homogneo. El objetivo de este trabajo es Tabla 2


comunicar el desarrollo e implementacin del sistema Datos Clnicos que se registran en la BDPS (Servicio de
Psiquiatra Hospital del Salvador 2006)
BDPS de almacenamiento y registro de informacin so-
ciodemogrfica y clnica acerca de los pacientes atendi- Diagnstico de Referencia Antecedentes Personales
dos en el SPHDS.
Riesgo Suicida Antecedentes Familiares
Material y Mtodo Diagnstico Multiaxial Tipo de Tratamiento
Hospitalizaciones Previas
Para la construccin de BDPS se usaron las bases exis-
tentes en cada unidad de tratamiento, identificando as
sus necesidades de registro. Para la codificacin de los Se ingresan las fechas de administracin del Cues-
datos sociodemogrficos de los pacientes se integraron tionario OQ45.2 con los puntajes de las subescalas y el
las categoras utilizadas por el Instituto Nacional de Es- puntaje total para cada una de las aplicaciones. El n-
tadsticas (INE) (4), y para la de los diagnsticos clnicos mero de aplicaciones vara entre tres o ms de acuerdo
el Manual Diagnstico de la OMS (CIE-10) (5). a la unidad de tratamiento en la que se ha atendido el
En todas las unidades de tratamiento del SPHDS paciente.
se utiliza el cuestionario OQ-45.2 (6) para la evaluacin Para utilizar esta base se ha preparado material de
de impacto teraputico. Este instrumento explora tres apoyo, para la recoleccin de datos y para la digitacin
dimensiones del estado psquico de los pacientes (sin- estandarizada de stos. Los instrumentos aludidos son
tomatologa, relaciones interpersonales y rol social). A un cuestionario sociodemogrfico (Anexo 1), y un ma-
partir de sus subescalas se obtienen indicadores que nual de uso3 con instrucciones y cdigos.
permiten conocer la evolucin de los pacientes, a travs
de aplicaciones sucesivas. Resultados
Dado que las unidades de tratamiento del SPHDS
se especializan en el abordaje de diversas patologas, Desde enero de 2006 se implement el nuevo siste-
el formato de este sistema informtico deba atender a ma de registro y almacenamiento de datos del SPHDS
todas sus necesidades y adems posibilitar la fcil ex- (BDPS) y a partir de entonces se digita sistemticamen-
portacin de los archivos entre formatos Excel y SPSS. te desde el ingreso en la unidad de triage de los pacien-
Por ello, BDPS cuenta con un sistema de codificacin tes as como en las distintas unidades de tratamiento
utilizado por toda la comunidad teraputica del SPHDS. la base de datos con formato nico homogneo y es-
En el sistema previo cada unidad utilizaba cdigos pro- tandarizado.
pios lo que dificultaba tanto la digitacin de los datos La base BDPS contiene actualmente la informacin
como la comunicabilidad de los resultados. de ms de 8.000 pacientes que han ingresado durante
La base BDPS considera tres grupos de variables: este ao, segn las nuevas categoras de informacin
datos sociodemogrficos de los pacientes, diagnstico propuestas. Esto ha permitido ampliar el espectro de
multiaxial en cdigos CIE-10; e indicadores de la eva- variables susceptibles de ser analizadas estadstica-
luacin del impacto teraputico obtenidos a travs de mente en los estudios clnicos realizados y adems me-
la aplicacin del cuestionario OQ-45.2, como se ve en dir el impacto teraputico, entregados por el OQ45.2,
las Tablas 1 y 2. a la luz de distintas variables psicosociales.
A modo de ejemplo sern expuestas muestras
aleatorias representativas de la poblacin de los 798
Tabla 1 pacientes ingresados al SPHDS desde enero hasta ju-
Datos sociodemogrficos que se registran en la BDPS (Ser- nio del 2006, mostrando los puntajes obtenidos en la
vicio de Psiquiatra Hospital del Salvador 2006) primera aplicacin del OQ45.2 y dando cuenta del
Nmero de Ficha Telfono Estado Civil estado de salud mental del paciente al consultar por
primera vez, en relacin a caractersticas sociodemo-
Fecha de Ingreso Comuna Grupo Familiar
Nombre Previsin Religin
Rut Escolaridad Procedencia
3
Se puede tener acceso al manual de instrucciones de la
base de datos consultando en el policlnico del SPHDS,
Sexo Ocupacin Derivacin o escribiendo a la direccin <investigacionhds@gmail.
com.

Psiquiatra universitaria | 227


Desarrollo de un sistema de registro y almacenamiento de informacin de los pacientes atendidos en un hospital general (BDPS 1.1)

Grfico 1
Promedio de puntaje total PQ 45.2, pacientes ingresados en base BPDS, Servicio de Psiquiatria Hospital del Salvador, 2006

PROMEDIO OQ-45.2 PRIMERA APLICACIN v/s RELIGIN

120 113
105
102 100
100
92

83
80
72
64 SINT
61 62
RI
60 56 55
RS
TOTAL

40

23 25
23 21 22
20 20 20
20 15 16 15
14

0
CATLICA MORMN TESTIGO DE JEHOVA EVANGLICA OTRA RELIGIN ATEO /
NINGUNA RELIGIN

grficas. A travs de las tablas 3, 4 y 5 y los Graficos 1 Tabla 5


y 2 mostramos los diferentes cruces de variables que Puntajes promedio de subescalas en la primera aplicacin
de OQ-45.2 segn sexo de pacientes ingresados a la BPDS del
pueden realizarse a partir de los datos recolectados en
Servicio de Psiquiatra del Hospital del Salvador (n=606)
la BDPS.
Sexo SINT RI RS Total
Tabla 3 Femenino (67,8%) 60 21 17 99
Puntajes Totales promedio de la primera aplicacin del Masculino (32,3%) 50 20 15 85
OQ-45.2 en pacientes en la base de datos BPDS del Servicio de
Psiquiatra Hospital del Salvador, segn rangos de edad de
entre 15 y 64 aos (n=572)
Rangos 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Discusin y conclusiones
de edad (20,1%) (21,3%) (27,6%) (17,7%) (13,3%)

Totales en Dada la creciente importancia de la salud basada en


94 101 101 89 87 la evidencia, el contar con un sistema de recoleccin
promedio
de datos confiable y homogneo permite construir in-
dicadores de seguimiento de pacientes y comparar la
Tabla 4 efectividad, eficacia y costo de las diversas intervencio-
Religin de 372 pacientes ingresados en la base de datos nes teraputicas. Tambin permite el acceso fluido a la
BPDS, Servicio de Psiquiatra Hospital del Salvador, 2006 informacin de los pacientes, lo que facilita la comuni-
Religin Cuenta % Total cacin entre los distintos profesionales del SPHDS, ya
Catlica 227 63,6 que es muy comn en la atencin psiquitrica pblica,
Mormn 5 1,4 tanto la coterapia como la derivacin de pacientes en-
Testigo de Jehov 5 1,4
tre las distintas unidades de atencin.
Al contar con un instrumento (el cuestionario
Evanglica 49 13,7
OQ-45.2), que permite la evaluacin del impacto te-
Otra religin 19 5,3
raputico arrojando datos cuantitativos, es necesario
Ateo / Ninguna religin 52 14,5 contar con un sistema de registro y almacenamiento de
Total 357 100 datos para su posterior anlisis. Es por esto que la BDPS

228 | Psiquiatra universitaria


Ramn Florenzano, Francisco Matta, Amparo Ruiz-Tagle, Vernica Hasbn, Patricia Perales, Roberto Fasani

se utiliza en muchos de los estudios realizados por la 2. Gramegna G, Lora R, Ahumada P. Anlisis base de datos unidad de
hospitalizacin de corta estada (UHCE). Psiquiatra. Hospital Dr.
Unidad de Investigacin del SPHDS, permitiendo con-
Stero del Ro. Rev. Chil. de Neuro-Psiquiatra 2006; 44 (1): 23-38.
testar preguntas sobre distintas variables sociodemo- 3. Slade M, Kuipers E, Leese M, Cahill S, Parabiaghi A, Priebe S y
grficas y diagnsticas que intervienen en la evolucin Thornicroft G. Use of standardized outcome measures in adult
de las distintas patologas tratadas. mental health services: randomized controlled trial. Br J Psy-
chiatry 2006;189 (4):23-29.
4. http://www.ine.cl/cd2002/index.php
REFERENCIAS 5. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin Internacional de
Enfermedades. Ginebra, Suiza, 1997.
1. Maruish ME. The use of psychological testing for treatment plan- 6. De la Parra G, Von Bergen A. El instrumento OQ-45 que mide
ning and outcome assessment. Mahwah NJ, Erlbaum, 1997. resultados teraputicos como herramienta en la investigacin
psicoanaltica. Rev Chil Psicoanlisis 2000; 17(2): 143-156.

Psiquiatra universitaria | 229


DEPRESIN. REPRESENTACIN
Convergencias en torno al concepto de representacin y sus implicancias en el tratamiento de la depresin
DESPRESSION. REPRESENTATION

TEORA

Convergencias en torno al concepto de


representacin y sus implicancias en el
tratamiento de la depresin1
(Rev GPU 2008; 4; 2: 230-240)

Marcia Olhaberry2 y Juan Pablo Jimnez3

La ciencia se ha desarrollado en torno a diversos paradigmas para el logro de conocimientos y cada


paradigma favorece una forma particular de definir un problema, de elegir una metodologa de
trabajo y finalmente dirigir una investigacin. Cuando los paradigmas no logran explicaciones para
nuevos fenmenos, otros son creados, aunque con la dificultad de que en este proceso se superpongan
distintas reas del conocimiento y se pierdan los aportes de unas u otras. Buscando resolver esta
problemtica, especialmente en el conocimiento vinculado a la salud mental, resultan valiosos los
planteamientos de Kendler (1) y Kandel(2), quienes sealan que el objeto de estudio de la Psiquiatra
y la Psicologa son las experiencias personales subjetivas que implican el reconocimiento de vida
mental. Proponen resolver el dualismo mente/cuerpo considerando a ambos parte de un sistema
integrado en funcionamiento, donde la vida mental no es un fruto de la actividad cerebral y existe
una causalidad recproca mente-cerebro, donde los trastornos mentales son fenmenos complejos
en su etiologa y estaran multi-determinados. En este sentido el pluralismo explicativo sera una
alternativa para la comprensin y el abordaje del funcionamiento mental y la psicopatologa,
evitando la pugna entre diversos paradigmas e incorporando la complejidad de los fenmenos a
partir del estudio de stos basado en la evidencia emprica.

L o anterior motiva a la Psicologa y a la Psiquiatra a


buscar un marco referencial ms amplio que permi-
ta crear puntos nodales que integren diversos avances
perspectivas fundado en la evidencia, generara un
punto de convergencias que contribuira a enriquecer y
a iluminar el quehacer clnico. En un esfuerzo por acer-
del conocimiento desde diferentes enfoques y disci- carse a modelos explicativos pluralistas, este artculo
plinas. En este sentido el conocimiento de mltiples busca revisar y reflexionar en torno al concepto de re-

1
Trabajo final Seminario: El estudio interdisciplinario de la depresin como camino de integracin entre el psicoanlisis, la
psicologa cognitiva y las neurociencias, dirigido por J. P. Jimnez. Programa de Doctorado Internacional de Psicoterapia, Uni-
versidad Catlica, Universidad de Chile y Universidad de Heidelberg.
2
Psicloga.
3
Psiquiatra.

230 | Psiquiatra universitaria


Marcia Olhaberry y Juan Pablo Jimnez

presentacin, desde algunas teoras psicoanalticas, la Heidegger, Merleau-Ponty y Foucault critican el


psicologa cognitiva y la neurociencia, centrndose en concepto de representacin aludiendo a una actividad
el valor clnico que la distincin de convergencias entre circular que eslabona la accin y el conocimiento, al co-
diferentes modelos tericos, pudiera generar para el nocedor y lo conocido en un crculo indisociable enfa-
tratamiento de la depresin. tizando ms la accin propiamente tal que la represen-
tacin, de acuerdo a lo planteado por Bachler (5). Esta
El concepto de representacin forma de actuacin alude al concepto de enaccin que
ms adelante revisaremos.
La idea de representacin tiene un lugar de importan-
cia en la filosofa moderna, considerndose un concep- Distintas definiciones de representacin
to relevante para explicar el conocimiento cientfico y el desde autores psicoanalticos
conocimiento cotidiano. Actualmente es considerado
relevante en diferentes disciplinas (matemticas, psico- Existe una gran cantidad de desarrollos tericos en el
loga, inteligencia artificial, entre otras), requirindose psicoanlisis, en torno al concepto de representacin
una nueva reflexin en relacin a sus alcances e impli- del self y del objeto, por lo que tomaremos slo algu-
cancias epistemolgicas. nos, incluyendo tericos del apego, que permitan ilus-
Las primeras definiciones del concepto de repre- trar aspectos centrales.
sentacin en la filosofa aluden a una concepcin iso- Sandler y Rosenblatt en 1991, definen representa-
mrfica, es decir, la representacin y lo representado cin mental como un esquema u organizacin cons-
tendran elementos semejantes, siendo desarrolladas truido sobre la base de mltiples impresiones y, por lo
estas visiones por Platn y Descartes entre otros. Poste- tanto, una estructura en el campo de la no-experiencia.
riormente Wittgenstein agrega la nocin de estructura, Por otra parte, el concepto se refiere a los contenidos
sealando que algo es representacin de la realidad del campo de la experiencia, las imgenes y los dems
cuando comparte con sta una estructura comn, de- fenmenos subjetivos, incluidos los sentimientos. De
biendo existir semejanza estructural entre la represen- esta forma, los aspectos representacionales de la ex-
tacin y lo representado. Searle, por otro lado, seala periencia constituyen una red de conceptos e imge-
que la adecuacin de la representacin no est en la nes durables del yo y del otro, un mundo representa-
capacidad de descubrir la realidad tal cual sino en su cional que proporciona a las vivencias personales un
operatividad relacional, existiendo un contexto que le esquema bsico de referencia (6). Sandler intenta des-
da sentido. cribir cmo las representaciones complejas del self y
Si bien el concepto de representacin es polmico del objeto se van formando en la cotidianeidad a partir
y controvertido, consideraremos la definicin mnima de las experiencias, recuerdos y fantasas asociados a
propuesta por Ibarra y Mormann (3) que seala que un afecto particular, considerando al individuo en
una teora representacionalista incorpora la asuncin soledad o en interaccin con otros. La identificacin
mnima de que conocemos algo A a travs del anli- correspondera para l a la modificacin de la repre-
sis de otra cosa B, a la que por cualquier razn o bien sentacin del self para parecerse a la representacin
podemos acceder ms fcilmente o resulta ms conve- del objeto. La proyeccin agregara partes no desea-
niente explicar. Estos autores defienden la necesidad de das de la representacin del self a la representacin
un concepto representacional no isomrfico, buscando del otro, influyendo esto en la conducta. Si bien San-
superar el modelo de invarianza estructural. Hablan de dler se enfoca en cmo las representaciones pueden
representaciones homolgicas que no dependen ni de afectarse por estados internos (7), plantea que estas
la semejanza objetual ni de la estructural, se alejan de formulaciones serviran igualmente para comprender
la idea de representacin como espejo, trascendiendo los sucesos externos. Sandler considera adems que
el concepto de semejanza. Consideran que no son ni las interacciones madre-beb son la base de las pri-
los objetos ni las estructuras las que son representadas meras formulaciones de las representaciones del self
sino unicamente las relaciones lgicas. y del objeto.
Aristegui (4) seala el valor de explicar la pluralidad Kernberg desarrolla el concepto de represen-
de las representaciones, planteando que hay aspectos tacin a partir de la descripcin de un modelo que
que se explican mejor desde el modelo isomrfico (las vincula los mecanismos de internalizacin de relacio-
representaciones universales) y otros que pueden ser nes objetales por un lado, los impulsos instintivos y
entendidos en el modelo contextual (las representacio- la formacin del yo. Define sistemas de identificacin
nes desiguales) compuestos de introyecciones, identificaciones y la

Psiquiatra universitaria | 231


Convergencias en torno al concepto de representacin y sus implicancias en el tratamiento de la depresin

identidad del yo, como partes de la internalizacin de coordinadas que no van ligadas a una determinada
las relaciones objetales. Estos procesos de internaliza- cualidad sensorial. Distingue entre representaciones
cin incluiran tres elementos base: imgenes objetales de cosas y representaciones de palabra, donde las
o representaciones objetales, imgenes o representa- primeras consisten en una catexis (ligazn de energa
ciones del s mismo, y derivados o disposiciones instin- psquica y representacin) entre imgenes o huellas
tivas a determinados estados afectivos. Para Kernberg mnmicas directas de la cosa o derivadas de ella. Las
la organizacin de estos sistemas de identificacin es- representaciones de palabra implican la verbalizacin
tara sujeta a los mecanismos defensivos utilizados, que y la toma de conciencia, refirindose a la imagen mn-
variaran entre la escisin y la represin, originando mica asociada a una imagen verbal que permite que
estructuras mentales diferentes y asociadas a distintas adquiera un ndice de cualidad.
psicopatologas (8). Considera los aportes de Hartmann Marrone sintetiza los planteamientos de Bowlby,
(1939, 1950) en relacin a su concepto del s mismo terico del apego, en relacin al concepto de represen-
(self), como organizacin de auto-representaciones, tacin, refiriendo que para ellos el uso del concepto de
que dan lugar a una estructura fundamental dentro Modelos Operativos Internos sera sinnimo al de re-
del yo. Toma tambin los aportes de Jacobson (1964), presentacin del self y del objeto. Define los Modelos
al diferenciar las auto-representaciones de las repre- Operativos Internos como mapas cognitivos, represen-
sentaciones objetales en las introyecciones tempranas, taciones, esquemas o guiones que un individuo tiene
entendiendo introyeccin como estructuras psquicas de s mismo (como entidad corporal y psquica nica)
independientes, originadas fundamentalmente en fun- y de su entorno Un modelo operativo es una repre-
ciones autnomas primarias (percepcin y memoria) a sentacin seleccionada del trazado del mapa aspec-
medida que stas se vinculan con relaciones objetales tos de la persona, aspectos del mundo, es decir cual-
tempranas. quier cosa que pueda ser objeto de conocimiento o
Laplanche y Pontalis plantean que inicialmente representacin psquica (10) (Marrone 2002 pg. 73).
Freud utiliz el concepto de representacin de acuer- Utiliza este concepto para designar todas las repre-
do al uso clsico en filosofa y psicologa, es decir, una sentaciones acerca del mundo y de nosotros mismos
representacin designa lo que uno se representa, lo dentro de l, construidas a lo largo de la vida dentro
que forma el contenido concreto de un acto de pen- de un marco social y cultural particular. Distingue for-
samiento y especialmente la reproduccin de una mas especializadas de modelos operativos, que pue-
percepcin anterior (9) (Laplanche y Pontalis 1996 den definirse como un conjunto de ideas conscientes
pg. 367). Plantean que Freud contrapone la represen- o inconscientes acerca de uno mismo y del otro como
tacin al afecto, pudiendo seguir cada uno de estos figura significativa. Dentro de estas formas especiali-
elementos un destino diferente en los procesos psqui- zadas, asocia la idea de ser objeto de amor y aprecio
cos. Esta idea resulta importante para la comprensin (autoestima), la nocin de separacin, de identidad,
de la psicopatologa en el psicoanlisis clsico, la cual de continuidad y de auto-conocimiento. Estos mode-
se entiende como resultado de la separacin entre los se construiran a partir de los primeros meses de
la representacin asociada a un evento traumtico y vida desde las relaciones de apego establecidas con las
el desplazamiento del afecto que explica la sintoma- figuras significativas, e influirn fuertemente en cmo
tologa. Esto llev a Freud a plantear las bases de la se experimente el mundo y las relaciones con otros
represin, donde la representacin es reprimida en las etapas posteriores del desarrollo. Son definidos
(mantenida inconsciente) y el afecto suprimido (des- como estables, pero no estticos, siendo estructuras
aparece de la conciencia por displacentero o inopor- dinmicas posibles de modificar a partir de nuevas
tuno, diferencindose esta operacin de la represin percepciones y experiencias, por lo tanto la terapia
porque ocurre de manera consciente o porque como como vivencia que hace diferencia podra modificar-
contenido es pre-consciente y no inconsciente). De los. Bowlby, en el desarrollo de la Teora del apego, no
lo anterior se desprende que para Freud existiran las alude slo al proceso de internalizacin, que impli-
representaciones inconscientes, pero deja de lado la cara una actividad mecnica de hacer interno algo
idea de una representacin subjetiva del objeto, con- que ha sido externo, sino que los Modelos Operati-
siderando que la representacin del objeto sera parte vos Internos corresponderan a la representacin en
del sistema de memoria, asociado directamente a la la mente, de experiencias que no seran ni totalmente
experiencia concreta. Freud habl de sistemas mn- internas ni totalmente externas, sino representaciones
micos, compuestos de huellas mnmicas que estaran de una relacin, una experiencia de estar-con (11), as
a su vez constituidas por diferentes series asociativas como la describe Stern (12).

232 | Psiquiatra universitaria


Marcia Olhaberry y Juan Pablo Jimnez

El concepto de representacin segn las realiza. A este, enfoque que considera que la verdadera
Teoras cognitivas accin ocurre en el nivel de las conexiones se le deno-
min conexionismo (15).
El concepto de representacin mental dentro de las La lnea cognitiva clsica supona representacio-
teoras cognitivas alude a un enfoque analgico, cuyo nes discretas almacenadas en la memoria que seran
ncleo terico est en la distincin entre lo que es el recuperadas en el momento adecuado, el modelo co-
contenido (aspectos semnticos y referenciales de la nexionista representa la mente como un sistema con
informacin) y el formato (cdigo simblico que revis- una serie de unidades de procesamiento, relacionadas
te dicha informacin) de las representaciones. Permite entre s por mltiples conexiones, las que forman redes
analizar el formato de las representaciones (proposicio- (16). En este modelo la informacin est representada
nes, imgenes) y las relaciones que se establecen entre como un patrn global de activacin de una red neural,
ellas (13). que cobra existencia al estar activado, y de no estarlo su
Para Piaget la mente sera un ordenador que alma- existencia es slo una posibilidad. Las representaciones
cena representaciones que se registran en series y se no estaran entonces memorizadas, ni existiran reglas
guan por reglas, pudiendo distinguirse entre el conte- entre ellas, constituyndose a partir de un patrn origi-
nido y el formato de las representaciones. El contenido nado por activacin o inhibicin propagada en la red.
alude a los aspectos semnticos de la informacin y el
formato se refiere al cdigo simblico que reviste dicha Distintas definiciones del concepto de
informacin, pudiendo analizarse el formato de las re- representacin a partir de los desarrollos
presentaciones y las relaciones que se establecen entre en neurociencias
ellas. Para Piaget lo caracterstico de la representacin
es que sobrepasa el terreno perceptivo y motor, pudien- Con relacin a la construccin de representaciones des-
do evocar un significado a partir del pensamiento (14). de una perspectiva neurobiolgica, Schuessler plantea
El argumento central de los cognitivos est en que, a partir de la percepcin se gatillan reacciones
plantear que la conducta inteligente implica necesa- emocionales de manera inmediata e inconsciente,
riamente el representarse el mundo de una manera para luego iniciarse una re-evaluacin perceptual y un
determinada, y que no es posible explicar la conducta procesamiento motivacional en la corteza frontal y la
cognitiva sin asumir la existencia de la capacidad de amgdala principalmente. Sigue a esto una reaccin
un sujeto de representar los rasgos relevantes de las emocional y el procesamiento cognitivo que permite
situaciones en las que se encuentra. De acuerdo a esto, la representacin emocional como el nivel ms alto de
a mayor exactitud (correspondencia con la realidad) ejecucin (17).
en las representaciones, en relacin a las situaciones La memoria presenta una estructura de redes
vividas, mayor xito en el logro de objetivos y satis- con funciones tales como el aprendizaje declarativo y
faccin de necesidades. En sntesis, para el cognitivis- el procedural, planteando Schuessler tres sistemas de
ta, las cogniciones o pensamientos actuaran sobre la memoria que se articulan: la declarativa (lo que sabe-
base de representaciones que adquieren realidad fsica mos de nosotros), la procedural (lo que hacemos) y la
con la forma de un cdigo simblico en el cerebro. El emocional (lo que sentimos y lo que hemos sentido en
nivel simblico tendra una dimensin fsica pero no el pasado). El desarrollo de las redes ocurre de manera
sera reductible concretamente, es decir, una expresin diferencial, desarrollndose el sistema emocional-pro-
simblica poseedora de una realidad fsica puede co- cedural antes que el sistema de la memoria declarativa.
rresponder a un patrn global distribuido en actividad Lo anterior implica que antes de que el nio desarro-
cerebral. Las representaciones mentales son asimiladas lle la habilidad para recordar y nombrar eventos utili-
a elementos de un sistema formal a los que la mente da zando sus sistemas de memoria episdica y declarati-
su matiz interpretativo, por ejemplo, creencias, deseos, va, ya estn firmemente establecidos los patrones de
planes, etc. (15). comportamiento habituales para responder a eventos
En 1949 Donald Hebb sugiri que el aprendizaje particulares.
poda basarse en cambios cerebrales surgidos del gra- Schuessler plantea que el rea sensorio motora
do de actividad correlacionada de las neuronas, es de- forma las bases de la organizacin jerrquica de la cor-
cir, cuando dos neuronas actan de manera conjunta teza, rea de orden superior que se desarroll ms tar-
su conexin se refuerza. La conectividad de un sistema de en la evolucin filo y ontogentica, siendo la corteza
no puede separarse de su historia de transformaciones pre-frontal la responsable de las funciones complejas
y se encuentra relacionada con el tipo de tareas que e integrativas, encargada de las representaciones y de

Psiquiatra universitaria | 233


Convergencias en torno al concepto de representacin y sus implicancias en el tratamiento de la depresin

actividades e interacciones complejas. Los mapas desa- evento o el aprendizaje sin que conscientemente poda-
rrollados en la corteza seran constructos dinmicos po- mos dar cuenta de l. En sntesis existiran sistemas de
sibles de modificar durante la vida por influencias am- memoria diferentes, uno que por su naturaleza puede
bientales y experiencias de aprendizaje. Las neuronas traer recuerdos a la mente (m. declarativa) y otro in-
se gatillan juntas, presentan actividad correlacionada, consciente que se expresa a travs de la realizacin, sin
por lo que los desrdenes psicolgicos presentan un tener datos conscientes de la memoria (m. procedural).
correlato en alteraciones sinpticas. La individualidad Experiencias tempranas pueden afectar la conducta
estara dada por la adaptacin de las redes cerebrales adulta, sin que necesariamente se recuerde a partir de
subyacentes a la organizacin global del cerebro. Al qu vivencia se acta como se acta (18).
ocurrir un nuevo aprendizaje, son activadas reas pre- El concepto de neuronas espejo recientemente
motoras y laterales pre-frontales del cerebro a partir desarrollado en humanos por Rizzolati, Fogassi y Galle-
de secuencias conductuales; en la repeticin constante se, que alude a un sistema neuronal especfico locali-
de stas, la activacin se traslada a estructuras sub- zado en diversas reas cerebrales, que al activarse per-
corticales (cerebelo, ganglios basales, tlamo, etc.), se mitira sentir como propias las acciones, sensaciones y
automatiza y la representacin se traslada a regiones emociones de otro individuo, pudiera aportar tambin
ejecutivas ms bajas. Lo anterior hace que los patrones desde las neurociencias a la comprensin de los pro-
conductuales rutinarios automatizados, independien- cesos psicoteraputicos, en relacin a la sintona del
temente de su nivel de complejidad, no requieran de terapeuta con estados emocionales y representaciones
la activacin de la corteza pre-frontal, anclndose a particulares de cada paciente. Los estudios plantean
estructuras sub-corticales. Las repeticiones reiteradas que las neuronas espejo percibiran la secuencia mo-
son las que permitiran que una nueva forma de fun- tora que el otro lleva a cabo, pero adems permitiran
cionamiento cerebral se automatice. Cuando ocurren conocer su intencin y motivacin. Estas neuronas po-
cambios en un receptor particular en la sinapsis, ocu- dran codificar la intencin y la emocin asociadas a lo
rren tambin cambios en todos los otros, por lo que la que el otro hace, pudiendo ser las responsables de la
comprensin de la psicopatologa a partir de un solo capacidad de empatizar, imitar, aprender y conectar-
factor no tendra sentido (por ejemplo, deficiencia de nos emocionalmente con otros. Estaran ubicadas en el
serotonina para explicar la depresin). surco temporal superior, lbulo parietal inferior y girus
La memoria constituye el instrumento que permi- inferior frontal, muy cercanas a los sistemas fronto-pa-
te que las vivencias se retengan y conserven, pudiendo rietales que aportan en la integracin sensitivo motora.
posteriormente ser evocadas, por lo que cumple una Estas neuronas implicaran un mapeo directo de la in-
funcin necesaria para que las representaciones se formacin sensorial a estructuras motoras, producin-
mantengan a travs del tiempo. dose as el estado emocional del otro a partir de una in-
La memoria explcita o declarativa alude a informa- teraccin. Lo anterior constituye un nuevo camino para
cin posible de ser recordada o trada a la conciencia, re- comprender cmo conocemos el estado emocional del
firindose por lo tanto a la estructura de la representa- otro, pensndose inicialmente que ste surgira de la
cin. Esta informacin puede con posterioridad hacerse observacin, la elaboracin cognitiva, la deduccin y la
explcita o consciente dependiendo de cunta atencin conclusin lgica (19).
se le dirija, de las motivaciones y emociones implicadas,
ya que es susceptible de ser reprimida. Se compone de Representacin, depresin y psicoanlisis
memoria episdica y memoria semntica, permitiendo
la primera rememorar eventos y vivencias puntuales, Freud plante que la depresin era una reaccin a la
pudiendo organizarse sus contenidos en el tiempo y en prdida de un objeto real o imaginario, sumado a un
el espacio. La memoria semntica nos permite recordar intenso deseo por el objeto y al mismo tiempo una re-
hechos de carcter general y representarnos el mundo presentacin de que el deseo es irrealizable (20).
de manera organizada y estructurada conceptualmen- Blatt define dos tipos caracterolgicos de depre-
te, pudiendo generar y manejar informacin que nunca sin a partir de las representaciones del self y los otros,
se ha aprendido explcitamente (16). el tipo introyectivo y el tipo anacltico. La depresin
La memoria implcita o procedural se almacena anacltica estara caracterizada por su focalizacin en
en circuitos perceptivo motores y emocionales, partici- las relaciones interpersonales de dependencia, inde-
pando principalmente el cerebelo y la amgdala. Al ac- fensin y abandono, y la depresin introyectiva centra-
tivarse estos circuitos no se tiene la sensacin de estar da en sentimientos de autocrtica, autoestima, fracaso
recordando algo, pero en la conducta est presente el y culpa (21).

234 | Psiquiatra universitaria


Marcia Olhaberry y Juan Pablo Jimnez

Joffe y Sandler 1965, quienes distinguieron entre psquico descargando agresin y renunciando a la bs-
dolor y reaccin depresiva, relacionan el sufrimiento queda de estados ideales perdidos que favorezcan su
con un estado de discrepancia entre una representa- aceptacin de la realidad exterior e interior. Este pro-
cin ideal del self y otra representacin sentida como ceso ocurrira a lo largo de la vida y estara asociado a
la real, y la respuesta depresiva como una reaccin los procesos evolutivos, las caractersticas biolgicas y
afectiva que suma al dolor la vivencia de impotencia. El la cultura a la que se pertenece.
psicoanlisis distingue entre ansiedad como anticipa- Para Joffe y Sandler la respuesta depresiva sera lo
cin a un peligro, que incluye impotencia e indefensin opuesto al proceso de individuacin y no sera adapta-
en relacin a algo por ocurrir, y la depresin como la tiva, ya que si bien alivia el dolor psquico por la inhibi-
reaccin ante la prdida de un objeto amado, sea ste cin asociada, no se encamina hacia la recuperacin. La
la representacin de otro, uno mismo como self ideal o depresin sera una va final comn a muchos caminos
una abstraccin muy valorada. Bleichmar (20) define, que pueden estar asociados a factores constitucionales,
en sntesis, 3 componentes que caracterizan el estado ambientales o intra-psquicos.
depresivo: 1) Fijacin a un deseo que ocupa un lugar de
importancia para el sujeto y que es vivido como irreali- Teoras cognitivas y depresin
zable, 2) una representacin de s mismo como incapaz
de satisfacer ese deseo, y 3) los componentes afectivos Las teoras cognitivas consideran cmo actan factores
y motivacionales (afecto depresivo y cierto grado de biolgicos, genticos, sociales y psicolgicos en la de-
inhibicin psicomotora). Distingue entre estado afecti- presin, pudiendo aportar principalmente en el estu-
vo y trastorno clnico, en el cual se agrega a lo anterior dio de la prevencin y las recadas.
intentos por salir del estado depresivo (rabia, llanto, En relacin al nimo, desarrollan el concepto de
auto-reproches, generar lstima en otros, etc.). memoria dependiente del estado, aprendizaje de-
Sandler y Rosenblatt, en relacin al concepto de pendiente del estado y congruencia emocional don-
mundo representacional, consideran la idea de re- de las emociones actuaran como contextos internos,
presentacin mental de las ciencias cognitivas, para que favorecen o dificultan el acceso a recuerdos espe-
usarla como marco referencial en la conceptualizacin cficos, que implican representaciones de uno mismo y
de la representacin interna de las relaciones objeta- los otros, privilegiando unos por sobre otros.
les. Sandler seala que las representaciones del self y Bower plantea que los estados de nimo se pue-
el otro tienen una forma y un componente afectivo den considerar nodos individuales en la red asociativa
que ayuda a organizar e integrar las sensaciones y per- de la memoria, estando las emociones insertas en re-
cepciones que surgen de la experiencia interpersonal. presentaciones mnmicas de conocimiento semntico,
Una vez formada una auto-representacin, se pueden actividad autnoma y muscular. Las emociones actua-
formar las relaciones de objeto. Sandler vincula el mo- ran como contextos que influiran en el desempeo de
delo representacional con la teora estructural, usando la memoria, activando selectivamente la recuperacin
la metfora del yo como el teatro y las representaciones de recuerdos. En relacin a la depresin, esto sugiere
como los personajes, sin que logremos saber qu gene- que la informacin codificada durante un episodio
ra que la obra se monte (22). depresivo ser ms accesible cuando el sujeto se en-
Sandler y Joffe consideran la depresin desde la cuentre con un estado anmico similar. Las experiencias
perspectiva del mundo representacional y plantean durante un episodio depresivo tendern a teirse ne-
que el trmino depresin ha sido usado de manera gativamente, reforzndose las huellas mnmicas con
imprecisa sin distinguir entre sufrimiento y depresin nuevas experiencias de tonalidad emocional semejan-
como respuestas afectivas. El dolor psquico surgira a te. Lo anterior se refiere a la hiptesis del aprendizaje
partir de la discrepancia entre el estado real del self y dependiente del estado y memoria dependiente del
un ideal basado en recuerdos o fantasas. Esta incon- estado (19).
gruencia estara presente en todas las formas de dis- De los planteamientos de Bower se derivan ade-
placer y la agresin sera la respuesta normal a dicha ms otras dos hiptesis avaladas por investigacin: 1),
inconsistencia (22). que plantea que el recuerdo sera congruente con el
Los estados ideales de bienestar implican repre- estado de nimo (congruencia anmica), es decir, a ma-
sentaciones objetales mentales, por lo que la prdida yor severidad de la depresin, mayor la rapidez para re-
del objeto puede ser vista como la prdida de un es- cuperar un recuerdo displacentero. Este efecto tendra
tado del self que permita el objeto. La depresin sur- mayor fortaleza cuando el estmulo es auto-referente.
gira cuando el individuo no logra responder al dolor El proceso de recuerdo congruente con el estado de

Psiquiatra universitaria | 235


Convergencias en torno al concepto de representacin y sus implicancias en el tratamiento de la depresin

nimo tendra un rol importante en la mantencin e in- Psicoanlisis, Cognitivismo, y


tensificacin del nimo depresivo, pudiendo la persona Neurociencias, integracin y convergencias
deprimida entrar en un crculo vicioso en que el nimo
depresivo aumenta el acceso a las memorias de emo- Para afinar los tratamientos psicoteraputicos en pa-
ciones negativas, incrementando as su malestar. 2) La cientes deprimidos y aumentar su efectividad, resulta
segunda hiptesis alude a la particular codificacin de importante considerar los aportes que el psicoanlisis,
la informacin en sintona con el estado de nimo, es las teoras cognitivas y las neurociencias pudieran reali-
decir, si el tono emocional es negativo, existira mayor zar reconociendo los aspectos que implican convergen-
facilidad para registrar nueva informacin congruente cias y aquellos que constituyen aportes diferenciales y
con este estado afectivo (codificacin congruente con complementarios
el nimo). Esto llevara al sujeto deprimido a funcionar El psicoanlisis comparte terreno con los modelos
desde codificaciones desproporcionadas de sus expe- cognitivos, en el sentido que ambos consideran en sus
riencias y un nimo negativo creciente. esfuerzos teraputicos la modificacin de creencias e
ideas, y por lo tanto de representaciones. Para Freud
Depresin y neurociencias el trabajo en el psicoanlisis consista en levantar la
represin para que los contenidos inconscientes se
Diversos estudios brindan actualmente antecedentes volvieran conscientes y pudieran ser modificados. En la
biolgicos para la compresin de la depresin, dando modificacin estara la convergencia con los modelos
un lugar de gran importancia a las relaciones tempra- cognitivos, en el sentido de la re-estructuracin cogni-
nas y al desarrollo socio-emocional infantil y no slo al tiva. La interpretacin permite al paciente una nueva
sensorio-motor y cognitivo (24). En esta lnea, estudios mirada acerca de sus deseos y lo que los origin, incor-
en ratas dan cuenta de la importancia de la ocitocina y porando nuevos significados que pueden a su vez ser
la vasopresina en el desarrollo de las conductas de filia- homologados con cogniciones. La reconstruccin de la
cin, fortalecindose con esto la importancia biolgica historia vital del paciente tiene un efecto teraputico a
para la creacin de los primeros vnculos (25). partir de la re-significacin del pasado, independiente-
El hipocampo es una de las reas del cerebro ma- mente de si el terapeuta lo logra va interpretaciones o
yormente exploradas en pacientes con trastornos del va preguntas, lo que se parece mucho al trabajo de un
nimo, a travs de estudios neuropsicolgicos y con terapeuta cognitivo que busca modificar las creencias
neuroimagen. Esta estructura cerebral estara implica- del paciente (28).
da en la memoria y los aprendizajes episdicos, decla- Bleichmar reflexiona tambin sobre los espacios
rativos, contextuales y espaciales, observndose fre- de diferencia entre los modelos psicoanalticos y cog-
cuentemente dficit en algunas de estas funciones en nitivos, centrndose en el origen de las representa-
pacientes depresivos. La deprivacin materna temprana ciones negativas o falsas creencias del paciente, que
produce persistentes anormalidades en la funcin endo- no responderan para el psicoanlisis slo a errores de
crina, asociada al hipocampo, una regin cerebral que juicio que requieren correccin sino que dependen de
muestra considerables cambios estructurales en res- estados afectivos deseados o evitados. En este sentido
puesta a las experiencias de vida (26). Confirman estos lo inconsciente no sera slo desconocimiento de algo,
planteamientos los estudios realizados en ratas adultas sino algo sobre lo que no se quiere saber ya que provo-
separadas de su madre al nacer, que reportan disminu- ca displacer, existiendo distintos niveles en relacin al
cin en la proliferacin celular y en la produccin de origen del no querer saber, que dependeran de repre-
nuevas neuronas en el giro dentado. A partir de estos sentaciones particulares y de las emociones asociadas
antecedentes y su extrapolacin en humanos, se puede a stas.
plantear que las experiencias tempranas adversas inhi- Durante la psicoterapia surgiran los mecanismos
biran la plasticidad estructural del hipocampo, debido a de defensa del paciente que mantienen activamen-
su hipersensibilidad a los glucocorticoides y a la hiperse- te el no saber sobre lo que genera displacer: si no se
crecin de stos generada en condiciones de estrs. abordan y slo se consideran las deformaciones cogni-
La inmadurez e incompletitud del cerebro huma- tivas, los conocimientos adquiridos en el tratamiento
no desde el nacimiento hasta los primeros 18 meses de sern disociados o reprimidos. Bleichmar plantea que
vida, implican un periodo de alta vulnerabilidad y gran en la terapia entran en juego tambin las convicciones
importancia de las experiencias tempranas, que reper- y creencias del terapeuta, surgiendo un campo inter-
cutir en el desarrollo posterior como elemento protec- subjetivo entre terapeuta y paciente donde los afectos
tor o favorecedor de psicopatologa (27). y relatos de uno condicionan los del otro (28).

236 | Psiquiatra universitaria


Marcia Olhaberry y Juan Pablo Jimnez

Desde las terapias cognitivas el pensamiento de- interpersonal, surgiendo creencias patognicas cuando
terminara el sentimiento, pero desde el psicoanlisis, surgen obstculos en el desarrollo de algn plan inna-
la comprensin de cognicin y afectividad sera ms to. La terapia psicoanaltica explora planes innatos y
compleja, pudiendo un sentimiento generar tambin creencias patognicas, buscando la realizacin de los
pensamientos. Esto tendra su origen en la dependen- planes interrumpidos y la correccin de las creencias
cia que muestran los afectos de estructuras neurobiol- patognicas. Esto se logra mediante las interpretacio-
gicas y hormonales distintas de las cogniciones. nes y la experiencia emocional correctiva a travs de la
Los avances en neurociencias brindan soporte a transferencia. Activar un plan innato para su realizacin
los principales planteamientos del psicoanlisis, expre- implica eliminar la disonancia cognitiva entre nuestra
sados en el doble procesamiento de las experiencias representacin interna de base innata del plan que
cognitivo emocionales, uno automtico de respuesta tendemos a realizar, por un lado, y la realidad externa
inmediata dependiente de los sistemas subcorticales percibida por otro. Para eliminar la disonancia se ajusta
(amgdala y ncleos del sistema lmbico), que corres- la representacin interna, generndose as las creen-
pondera a lo inconsciente, y otro que es consciente y cias patognicas. Plantean la relevancia de rescatar los
pasa por la corteza cerebral (29). aportes realizados por los modelos conexionistas en
Migone y Liotti realizan un esfuerzo por construir investigacin experimental, en el sentido de superar el
una teora del funcionamiento mental y de la terapia, modelo del instinto o pulsin visto como descarga de
revisando teoras psicoanalticas de la motivacin, psi- energa, y sustituirlo por una imagen ya no energtica
cologa cognitiva, neurobiologa y psicoanlisis. Estos mecanicista sino ms bien cognitiva. Consideran a la
autores plantean que existiran disposiciones innatas motivacin como una fuerza interna, pero a la vez como
referidas a las relaciones interpersonales como el ape- un fenmeno cognitivo ideativo. Toman la teora de Li-
go, ofrecer cuidado, competicin, sexualidad y coope- chtenberg (1989), sobre cinco sistemas motivacionales
racin. Al experimentar un sujeto vivencias que no se (regulacin psicolgica de las necesidades fisiolgicas,
ajustan a estas disposiciones innatas y adaptativas, se apego y posteriormente afiliacin, exploracin/aserti-
construiran creencias patgenas. Existira en los seres vidad, aversin y disfrute sensual y excitacin sexual)
humanos la tendencia a probar estas creencias patog- y los planteamientos de Bleichmar 1997, en relacin a
nicas, desarrolladas a partir de experiencias traumti- la existencia de mdulos motivacionales en principio
cas externas. Cuando las creencias patognicas no se independientes aunque interrelacionados, que tienen
ajustan con los planes internos surgira el conflicto. En base innata pero se transforman en el desarrollo en su
el contexto teraputico el paciente tiende a probar al relacin con el ambiente, con otros y a las caractersti-
terapeuta para cambiar sus creencias, motivado por su cas propias del psiquismo (30).
tendencia a perseguir sus planes bsicos. Desde esta Plantean que el conocimiento innato o planes no
perspectiva, la compulsin a la repeticin se ve como sera de tipo declarativo, es decir, no estara representa-
una tendencia a probar la disonancia cognitiva, la falta do en palabras o imgenes sino que sera de tipo proce-
de coherencia entre representaciones (los planes y las dimental y estara codificado en el genoma a travs de
creencias) con el fin de cambiarlas. Est al servicio de los cambios adaptativos a partir de la seleccin natural.
la adaptacin y la vida, no de la muerte. Si el terapeuta Este conocimiento procedimental innato puede aso-
pasa la prueba, con sus interpretaciones, su actitud o su ciarse o no durante el desarrollo cognitivo emocional
encuadre re-asegurador, entonces el paciente activa su con representaciones conscientes del self y del mundo,
plan innato y puede ocurrir una experiencia emocional o sea, con un conocimiento declarativo o explcito. La
correctiva. Para los autores lo teraputico es la expe- naturaleza inconsciente de este conocimiento no se
riencia total, verbal y no verbal, siendo central el que la corresponde con el inconsciente clsico psicoanalti-
tcnica teraputica se centre en las creencias patogni- co que surge por actuacin de la defensa, sino que es
cas propias del paciente. un tipo de inconsciente procedimental implcito pero
Estos autores desarrollan una perspectiva cogniti- motivado.
vo-afectiva, y consideran que los seres humanos tienen La depresin no surgira por planes desadaptati-
disposiciones innatas que les llevan a comprender la vos en s, sino por la inadecuacin entre la categora de
realidad y a adaptarse a ella. Estas disposiciones seran percepcin y recuerdo que se construy en el pasado
planes inconscientes que guan la conducta, el pensa- y el esfuerzo por realizar un plan de base innata. No
miento y los afectos y se manifiestan desde la infancia. existiran por lo tanto pulsiones esencialmente desa-
Por encima de cualquier otra motivacin est la de daptativas sino motivaciones que no han encontrado
adaptarse a la realidad, y especialmente a la realidad un ambiente suficientemente bueno como para que

Psiquiatra universitaria | 237


Convergencias en torno al concepto de representacin y sus implicancias en el tratamiento de la depresin

se hayan creado representaciones-creencias que sirvan lticos en relacin a la existencia de actividad mental
para realizarlas. inconsciente. Esta memoria dara cuenta de muchas de
las percepciones, pensamientos, sueos y fantasas a
Reflexin crtica en torno al concepto de los que no se puede acceder directamente de manera
representacin consciente.
Sandlers y Stern consideran la memoria procedural
Consistentemente con lo expuesto anteriormente, es en el contexto emocional y su relevancia para la trans-
posible cuestionar el concepto de representacin, es- ferencia y los tratamientos psicoteraputicos. Plantean
pecialmente en su dimensin de semejanza con una que muchos de los cambios ocurridos dentro de la te-
realidad externa, resultando iluminador el concepto de rapia estn en el dominio del inconsciente procedural
enactuacin, desarrollado por Varela, para una nueva (no verbal) del conocimiento y la conducta (31). Bleich-
comprensin. mar plantea que en la terapia entran en juego tambin
Frecuentemente el concepto de representacin es las convicciones y creencias del terapeuta, surgiendo
utilizado para aludir a algo de la realidad interna o ex- un campo intersubjetivo entre terapeuta y pacien-
terna que es actualizado, como si la realidad estuviera te donde los afectos y relatos de uno condicionan los
pre-definida y fuera independiente del sujeto que la co- del otro. En este sentido, diversos autores plantean la
noce. En este sentido F. Varela (15) plantea que las re- importancia de la relacin teraputica en la psicote-
presentaciones no seran pre-definidas sino enactua- rapia, destacando el aporte de la memoria procedural
das, es decir, se las hace emerger desde un trasfondo en los avances, ya que stos seran parte del dominio
personal que incluye el contexto. La enactuacin alude inconsciente no-verbal, constituyndose los momen-
ms bien a la construccin de mundos, en oposicin al tos significativos en la interaccin terapeuta-paciente
concepto de representacin que alude principalmente en las nuevas representaciones que permiten un pro-
a la posibilidad de reflejar una realidad dada. Pensar greso. A su vez este progreso dependera de la relacin
el mundo como algo que va surgiendo en relacin con teraputica principalmente, por sobre el insight y el tra-
otros y en un contexto particular implica cuestionarse bajo de hacer consciente lo inconsciente. La experien-
la nocin de representacin. Desde el enfoque enactivo cia, avalada por conocidos estudios de Horvath 2005,
no habra mente desencarnada sino que sta surgira Orlinsky 1994 y Wampold 2002, confirman lo anterior,
a travs de un proceso que implica la manipulacin concluyendo acerca de la importancia de la calidad
sensorio-motriz. Varela incorpora el concepto de clau- vincular terapeuta-paciente y su valor predictivo en
sura operativa, aludiendo a un sistema en el cual los relacin con los resultados favorables en psicoterapia.
resultados de sus procesos son los procesos mismos Los planteamientos anteriores resultan concordantes
y segn esto los procesos, en su propia operacin, se con la conceptualizacin de Varela en relacin con la
vuelven sobre s mismos para formar redes autnomas. enactuacin, pudiendo comprenderse lo que ocurre
As los sistemas, en lugar de representar un mundo in- al interior de la psicoterapia como una construccin de
dependiente, enactan un mundo como dominio de realidades entre terapeuta y paciente influidas por un
distinciones que no se puede separar de la estructura contexto particular y las caractersticas de cada uno de
encarnada por el sistema cognitivo (5). los participantes.
En el contexto psicoteraputico del tratamiento de Para Freud, cada evento psquico procedural o
la depresin estaran en juego los aspectos puestos por declarativo tendr un evento determinante que lo pre-
el terapeuta y lo puesto por el paciente, construyndo- cede. Kandel toma los planteamientos de Pavlov en
se una realidad que los implica a ambos en relacin de relacin a cmo el cambio en la asociacin de dos es-
una manera particular y nica. tmulos puede provocar cambios en la conducta apren-
dida. Seala que al asociarse dos estmulos no slo se
Implicancias clnicas de las convergencias aprende que uno precede al otro sino que uno puede
tericas en torno al concepto de llegar a predecir al otro, permitiendo mover la mirada
representacin y el tratamiento de la desde lo consciente a lo inconsciente. Plantea adems
depresin que los planteamientos en torno al aprendizaje se pue-
den extender al aprendizaje de conductas aversivas,
Kandel E. (31) plantea convergencias entre el psicoa- dando un marco comprensivo para la psicopatologa.
nlisis y la biologa, encontrando en la definicin de Plantea que durante mucho tiempo se pens que el
la memoria procedural o implcita, descrita desde la condicionamiento dependa de la contigidad de los
biologa, respaldo para los planteamientos psicoana- estmulos, existiendo un intervalo crtico mnimo para

238 | Psiquiatra universitaria


Marcia Olhaberry y Juan Pablo Jimnez

que el estmulo condicionado y el incondicionado se 2. Kandel F. A New Intellectual Framework for Psychiatry. Ameri-
asocien, seguido de un refuerzo y una conexin neural, can Journal of Psychiatry 1998; 156:505-524
3. Ibarra A, Mormann T. Variedades de la representacin en la
que influan en la conducta, pensndose que la fuerza ciencia y filosofa, Barcelona: Ariel Practicum, 2000, Resea
del condicionamiento estaba dada por el nmero de realizada por Alejandro Ramrez Figueroa, Revista de Filosofa,
pareamientos entre estmulo condicionado y estmulo Universidad de Chile
incondicionado. Luego se plante que ms que apren- 4. Aristegui I. La intencionalidad en la representacin mental: es-
bozo de dos modelos. Thauma, Revista de estudiantes de filo-
derse contigidades se aprenden contingencias, es de- sofa, Departamento de Lgica y filosofa de la ciencia, N4 dic
cir, el estmulo condicionado tiene el poder de predecir 2005 Donostia-San Sebastin
al estmulo incondicionado, un estmulo neutro puede 5. Bachler R. Qu es la Ciencia Cognitiva? Algunos aspectos esen-
traer otro doloroso. En este sentido, resulta importante ciales para acercarse a su comprensin, El mundo de la psicolo-
ga, Revista del Colegio de Psiclogos de Chile 2007
al mirar el funcionamiento depresivo donde una situa- 6. Arteaga M. Estudio comparativo de las representaciones mater-
cin aparentemente neutra puede gatillar represen- nas durante el tercer trimestre de la gestacin e incidencia de
taciones dolorosas, sin que stas tengan un correlato la ecografa en su establecimiento: Embarazos nicos normales,
con la realidad presente. Esto se aplica a su vez en el gemelares normales y nicos patolgicos. Tesis de doctorado
sin publicar 2002, Facultad de psicologa, Universidad de Barce-
condicionamiento del miedo, como forma de memoria lona
procedural mediada por la amgdala, a travs de la an- 7. Fonagy P. Teora del apego y psicoanlisis. Espaxs, Barcelona
gustia seal en sndromes de estrs post-traumtico. 2004
Se produce un condicionamiento defensivo cuando el 8. Kernberg O. La teora de las relaciones objetales y el psicoanlisis
clnico. Paids, Mxico, 1996
estmulo incondicionado es aversivo; agentes qumicos 9. Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de psicoanlisis. Paids,
constituyen una seal de que el estmulo aversivo se Barcelona, Espaa, 1996
acerca. En la asociacin de un estimulo neutro con uno 10. Marrone M. La teora del apego. Psimtica, Madrid, Espaa 2001
nocivo el neutro puede ser percibido como peligroso 11. Rozenel V. Los Modelos Operativos Internos (IWM) dentro de la
teora del apego. Rev de Psicoanlisis Aperturas Psicoanalticas
siendo biolgicamente adaptativo responder de mane- 2006; 23
ra defensiva frente a las seales de peligro antes de que 12. Stern D. La constelacin maternal: La Psicoterapia en las relacio-
ste se presente. nes entre padres e hijos. Piads, Barcelona, Espaa 1995
En relacin a qu es lo que cura en la depresin en 13. Arbelez M. Las representaciones mentales. Rev Ciencias Hu-
manas 2002; 29: 1-8
el sentido de generar cambios en las representaciones 14. Piaget J. La formacin del smbolo en el nio. Mxico, Fondo de
o en los Modelos Operativos Internos, se puede decir cultura econmica, 1954
que se requiere traer recuerdos cargados de afecto o 15. Varela F. Conocer. Ed. Gedisa, 1988
afectos desplegados en la relacin teraputica, ya que 16. Daz MD. Lo inconsciente psicoanaltico y la psicologa cogniti-
va: una revisin interdisciplinar. Rev de Psicoanlisis Aperturas
esto permite que antiguas memorias se re-estructuren Psicoanalticas 2002; 11
y den espacio a la modificacin de creencias en el plano 17. Schuessler G. Neurobiology and Psychotherapy. Congress in
consciente. Innsbruck on Neurobiology and Psychoterapy, 2003
El foco en las representaciones mentales, para el 18. Alczar E. Hablando de mente y cerebro. Psiquiatra, neurocien-
cia y psicoanlisis: convergencia e integracin
tratamiento de la depresin, puede ayudar a ligar los 19. Rizzolati G, Fogassi L, Gallese V. Mirrors in the mind. A special
aspectos interpersonales y lo intrapsquico, conside- class of brain cells reflects the outside world, revealing a new
rando que las interacciones con otros significativos, avenue for human understanding, connecting and learning.
en las primeras etapas de la vida, forman las bases de Scientific American 2006;295;5:30. Resea de Snchez I. En Rev
de Psicoanlisis Aperturas Psicoanalticas 2007; 25
las auto-representaciones, las representaciones de los 20. Bleichmar H. Algunos subtipos de depresin, sus interrelacio-
otros y las representaciones de la relacin con los otros. nes y consecuencias para el tratamiento psicoanaltico. Rev de
Esto permite pensar la depresin como una patologa Psicoanlisis Aperturas Psicoanalticas 2003; 14
relacional y no slo personal, pudiendo reconocerse los 21. Blatt S. Experiences of depression. Ed American Psychologycal
Association, Washington DC, 2002
crculos viciosos configurados a partir de dificultades 22. Fonagy P. Una perspectiva general de las contribuciones clave
relacionales y representaciones negativas en la depre- de Joseph Sandler al psicoanlisis clnico. Rev de Psicoanlisis
sin. Aperturas Psicoanalticas 2007;25
23. Hermans D, Raes F, Eelen P. Mood and Memory: A Cognitive Ps-
ychology Perspective on Maintenance of Depressed Mood and
Vulnerability for Relapse 2005, in The Theory and Treatment of
Referencias Depression; Towards a Dynamic Interactionism Model, chapter
2, Ed by Corveleyn J. Luyten P. & Blatt S
1. Kendler K. Toward a Philosophical structure for Psychiatry. 24. Schore A. Contributions from the decade of the brain to infant
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Psiquiatra universitaria | 239


Convergencias en torno al concepto de representacin y sus implicancias en el tratamiento de la depresin

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Social Attachment. Center for Behavioral Neuroscience, De- nlisis Aperturas Psicoanalticas 2001; 9
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Normality and Pathology in Development, Brain Stimulation, Psicoanlisis Aperturas Psicoanalticas 2003; 15
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sis, vol.3, number 2 tellectual framework for psychiatry revisited. Am J Psychiatry
1999; 156: 505-524

240 | Psiquiatra universitaria


VEJEZ. PSICOTERAPIA
Roberto Rocha
ELDERLY. PSYCHOTHERAPY

MONOGRAFA

La persona del terapeuta y el desarrollo del


proceso teraputico con un paciente de edad
avanzada
(Rev GPU 2008; 4; 2: 241-254)

Roberto Rocha1

Dentro de las diferentes reas de especializacin de la psicoterapia, la experiencia teraputica con


pacientes de edad avanzada ha sido la que menor protagonismo ha tenido en lo que se refiere a su
sistematizacin, profundizacin y recoleccin de experiencias teraputicas, en comparacin con las
ya conocidas reas de la psicoterapia infanto-juvenil y adulta, entre otras. Vemos muchas veces la fase
de la vejez y la psicoterapia con pacientes de edad avanzada como algo lejano, restringido, esttico,
corriendo el riesgo de sectorizarla de las dems prcticas psicoteraputicas ms tradicionales,
reduciendo su conocimiento como objeto de estudio. As como seala Coderch: No se me oculta que
el hecho de considerar un apartado especial para el tratamiento psicoteraputico en personas de
edad avanzada comporta el grave riesgo de producir la errnea impresin de que los viejos forman
un grupo aparte que no puede ser abordado con las mismas perspectivas tcnicas y tericas con que
lo son los jvenes y los adultos, contribuyendo con ello a la discriminacin de que, infortunadamente
muchas veces son objeto. (Coderch, 1990, pg. 285). En lo que respecta a la psicoterapia, diversos
autores han ido elaborando la concepcin de que el tratamiento psicoanaltico con pacientes de
edad avanzada no sera pertinente debido a la rigidez de estos pacientes, dado que presentaran un
marcado inters por mantener un concepto de s mismo ya establecido y estructurado (Apfelbeck,
1992). En este sentido, se ha entendido la vejez como una fase sin movimiento, aislada de los procesos
subjetivos del paciente y rgida en cuanto a los cambios que enfrenta una persona en su proceso de
envejecimiento.

1
Psiclogo Clnico.

Psiquiatra universitaria | 241


La persona del terapeuta y el desarrollo del proceso teraputico con un paciente de edad avanzada

E n un primer momento Freud dio a entender que la


psicoterapia con pacientes de edad avanzada era
infrtil y no presentaba las mismas caractersticas de
ser entendida como un proceso superficial, donde no
es posible comprender y enriquecer al paciente desde
una mirada analtica, donde slo debe acomparse-
los pacientes de menor edad. Uno de sus argumentos le, sin un acercamiento profundo, as los fundamentos
era la falta de plasticidad de estos pacientes y consider tericos y las reglas tcnicas bsicas de la psicoterapia
que los procesos de transferencia y contra transferencia psicoanaltica son vlidos para cualquier edad del pa-
carecan del dinamismo de los procesos desarrollados ciente, desde la juventud a la vejez (Coderch, 1990,
con paciente de edad ms joven (Coderch, 1990). pg. 285).
Ligado a lo anterior, es posible observar algunas Junto con ello, la concepcin de la vejez puede
ideas que se han ido construyendo respecto del proceso ser entendida como un proceso personal de carcter
analtico con pacientes de edad avanzada; por ejemplo: dinmico, en movimiento, subjetivo a la vez que social
que en la psicoterapia con pacientes de edad avanzada y biolgico, un proceso que se va experimentando en
no es posible lograr cambios en los rasgos de persona- forma gradual, nunca esttico, que va otorgando sig-
lidad, que no es posible trabajar con la transferencia nificados personales a los cambios que en esta etapa
del paciente, que deben realizarse slo psicoterapias de la vida trae para quien la vive. As por ejemplo, la
de acompaamiento y no de carcter profundo, slo vejez comporta una fecha subjetiva de sentimientos
intervenciones en crisis o que no se debe remover que conllevan una nueva vivencia con la muerte y con
mucho al paciente porque se encuentra en la finaliza- el tiempo que queda de vida; aunque ste sea quizs
cin de su vida, entre otras. largo, se ha iniciado la cuenta atrs y el proyecto de
Al conjunto de consideraciones y preconcepciones vida comienza a ser modificado por el tiempo que se
de la psicoterapia con pacientes de edad avanzada se dispone y las posibilidades con que se cuenta. De esta
suma que son pocos los terapeutas que trabajan en el manera las personas comienzan el proceso de enveje-
campo de la atencin con pacientes de mayor edad, lo cimiento, que no es lo mismo que ser viejo (Coderch,
cual deja entrever que las concepciones de la vejez pu- 1990).
diesen estar ligadas a una idea negativa, ms bien es- Se puede hacer psicoterapia con pacientes de
ttica, pobre, que ha obstaculizado el reconocimiento edad avanzada considerando los dinamismos intersub-
de los dinamismos propios de esta fase del desarrollo: jetivos de la contra-transferencia y la transferencia?, es
la actitud de marginar al viejo de la psicoterapia no necesario slo realizar un acompaamiento o es posi-
depende de la rigidez del aparato psquico del pacien- ble desarrollar procesos relacionales de carcter pro-
te sino de la rigidez del aparato terico del analista fundo? Cmo influye la contra-transferencia y la idea
(Apfelbeck, 1992, pg. 80). de la vejez como fase psicosocial del desarrollo en el
Sin embargo, encontramos diversas experiencias proceso psicoteraputico y la concepcin que tenemos
que apuntan a considerar la prctica clnica con pacien- de la psicoterapia con estos pacientes?
tes de edad avanzada desde una mirada que integra El presente trabajo tiene por finalidad transmitir la
las problemticas de la vejez de una forma dinmica y experiencia de un ao y medio de psicoterapia con un
positiva, reconociendo que los procesos que se desa- paciente de edad avanzada, con el objeto de revisar los
rrollan en la psicoterapia con pacientes de estas carac- procesos intersubjetivos que se desarrollaron en una
tersticas (la transferencia, la contra-transferencia, las parte del proceso y mostrar de qu manera se fue de-
defensas, la intersubjetividad) no difieren radicalmente sarrollando un proceso relacional, que lejos de ser su-
de los que observamos en procesos con pacientes de perficial fue parte de un proceso de cambio importante
menor edad (Apfelbeck, 1992). para el paciente. Junto con ello, ilustrar cmo las expe-
En este sentido, ha de ser importante reconocer riencias infantiles (transferencias, relaciones) modulan
por ejemplo, que no slo la infancia sino tambin todos los procesos psicosociales de la vejez, haciendo de esta
los momentos de la vida son fuente de transferencia fase un proceso complejo y dinmico en la vivencia del
(Coderch, 1990). La experiencia subjetiva del paciente paciente.
de edad avanzada presenta los mismos dinamismos en En primer lugar, se describir brevemente el mar-
lo que refiere a los procesos de transferencia y contra- co conceptual en torno a las experiencias realizadas
transferencias propios de cualquier otra etapa evoluti- por otros autores acerca del proceso psicoteraputico
va del ser humano. con pacientes de edad avanzada, para posteriormente
Como consecuencia, la experiencia psicoterapu- describir la experiencia clnica con un paciente de estas
tica con pacientes de edad avanzada no tiene por qu caractersticas.

242 | Psiquiatra universitaria


Roberto Rocha

Marco Terico el proceso intersubjetivo en la relacin teraputica con


pacientes de edad avanzada.
Dentro de la psicoterapia psicoanaltica y como un gran Sin embargo, la realidad de hoy difiere respecto de
aporte de los ltimos aos en lo que se viene enten- la concepcin del adulto mayor que se encontraba du-
diendo como la psicoterapia intersubjetiva, J. Safran y rante la poca de Freud y los comienzos del Psicoan-
C. Muran plantean el concepto de alianza teraputica, lisis. El aumento de la poblacin de edad avanzada, la
sealando la importancia de reconocer el lugar que necesidad de atencin que estos pacientes requieren,
ocupa el terapeuta con su experiencia subjetiva, en el la flexibilidad tcnica y la construccin de nuevos co-
encuentro que mantiene con el paciente. En este senti- nocimientos en torno al psicoanlisis y otras posturas
do, el terapeuta lejos de ubicarse desde la neutralidad tericas dentro de la psicologa, han hecho que la psi-
y objetividad, converge desde su propia experiencia coterapia pueda ser una alternativa para las personas
y establece un espacio intersubjetivo con el paciente de edad avanzada.
donde l participa desde su subjetividad. Las perspec- En lo que respecta a experiencias teraputicas con
tivas interpersonal y relacional no se adhieren a las pacientes de mayor edad (que si bien no son muchos),
concepciones clsicas sobre la neutralidad y abstinen- encontramos en la literatura como uno de los primeros
cia del terapeuta, posibilitando con ello una gama ms aportes a H. Segal, que expone un tratamiento con un
amplia para la flexibilidad de la tcnica en psicoterapia paciente de 73 aos que padeca de un cuadro sictico,
(J. Safran y C. Muran, 2005). donde el anlisis realizado dur dieciocho meses y lue-
Desde este enfoque se entiende la relacin tera- go de finalizar el tratamiento el paciente pudo retomar
peuta-paciente, en tanto que los procesos que se pre- sus actividades normales y alcanzar por primera vez en
sentan en el espacio teraputico son resultado de una su vida un sentimiento de estabilidad y madurez. En el
experiencia relacional, mutuamente construida. En curso del anlisis llegu a la conclusin de que lo que
este sentido, se considera que la alianza teraputica haba originado el brote sictico fue su temor incons-
no slo es inherente al proceso psicoteraputico sino ciente a la muerte, creciente a medida que avanzaba su
que es esencial en el cambio teraputico, as las tras- edad. Y creo que el mismo problema est en la base de
formaciones, los conflictos y los cambios en la alianza muchos colapsos en la vejez (Boetsch, 1998, pg.39).
no slo son parte del proceso de cambio sino que son En este sentido, se plantea cmo los procesos incons-
la base del cambio teraputico (J. Safran y C. Muran, cientes se encuentran relacionados directamente con
2005). los procesos propios de la vejez, como pueden ser la
Es en este marco donde se hacen parte los pro- muerte, la jubilacin, apareciendo un proceso dinmico
cesos de contra-transferencia y transferencia en la re- en donde los componente biopsicosociales de la vejez
lacin teraputica; ambos se cruzan en una dinmica se ven expresados en procesos inconscientes posibles
intersubjetiva, que a la vez est fuertemente marcada de ser atendidos en la prctica clnica.
por la alianza teraputica como eje central del proceso. En este sentido, los procesos inconscientes tienen
En lo que respecta a la terapia con pacientes de un lugar importante en el desarrollo de la prctica clni-
edad avanzada, en sus comienzos Freud, en 1950, plan- ca con estos pacientes y deben ser atendidos tal como
teaba que los pacientes de cincuenta aos o ms suelen se consideran los procesos con pacientes de menor
carecer de la plasticidad de los procesos anmicos con la edad. Se considera, entonces, que deben ser tomados
que cuenta la terapia; cuando se trata de personas en cuenta si es que se pretende el desarrollo de un pro-
de mucha edad, la duracin del tratamiento correlativa ceso teraputico fructfero (Apfelbeck, 1992).
a la cantidad de material acumulado, resultara excesi- Algunos autores sealan la importancia de res-
va (Boetsch, 1998, pg. 38). En este sentido, planteaba catar, por ejemplo, los conceptos de transferencia y
la dificultad de modificar instancias psquicas producto contra-transferencia con el mismo nfasis con que se
de la estructuracin del yo, que ya se encontraba fuer- considera el proceso analtico de cualquier otra etapa
temente instaurado por la historia del paciente. Junto evolutiva, dado que en este sentido, se cree que el fe-
con ello, aade en sus escritos que este proceso coin- nmeno transferencial adulto, adems de incorporar la
cidira con el comienzo de un periodo de la vida en experiencia infantil, es expresin de nuevas experien-
que no se concede ya gran valor a la salud nerviosa cias y conflictos de etapas del desarrollo posteriores a
(Boetsch, 1998, pg. 39), considerando el tratamiento la infancia (Apfelbeck, 1992). En este sentido, se plan-
con pacientes de edad avanzada poco alentador debi- tea que la etapa evolutiva se encuentra directamente
do a la etapa vital en que se encuentran, disminuyendo relacionada con la dinmica relacional del paciente,
entonces el valor analtico y la posibilidad de explorar sealando as que la transferencia del paciente es parte

Psiquiatra universitaria | 243


La persona del terapeuta y el desarrollo del proceso teraputico con un paciente de edad avanzada

de un contexto evolutivo dinmico, donde se hace pre- se plantea la presencia y evolucin de diferentes senti-
sente la experiencia relacional tanto de la etapa de la mientos transferenciales en pacientes de edad avanza-
infancia, de la edad adulta, como de la etapa particular da, tales como: deseos de tener al terapeuta como com-
donde se encuentre el paciente de edad avanzada. paero sexual, tendencias a idealizarlo, preocupacin
De este modo, se entiende que la experiencia de por la visin que tendr el terapeuta que es ms joven
vida y los procesos de vinculacin que se presentan a hacia la vejez, transferencia materna que se expresa en
lo largo de la historia, como pueden ser la relacin pri- deseos de ser cuidado y querido, transferencia filial que
maria con los padres y hermanos, el establecimiento de se actualiza al identificar al terapeuta con el hijo, etc.
parejas, la vinculacin con los hijos, amigos, junto con (Apfelbeck, 1992).
vivencias como duelos, enamoramiento, trabajo, lejos La expresin y generacin de sentimientos hacia
de ser elementos ajenos a los procesos de desarrollo del el terapeuta no slo se ve influido por variables sub-
carcter en la edad avanzada, participan y posibilitan jetivas dadas slo por la historia particular de los pa-
una integracin de transferencias variadas en el proce- cientes, sino que elementos como la edad del terapeu-
so psicoteraputico. ta, el sexo, entre otras, toman parte de los fenmenos
Ligado a lo anterior, el paciente de edad avanza- intersubjetivos que se establecen con pacientes de
da se encontrara ms propenso a depositar en el te- edad avanzada y convergen en el proceso teraputico.
rapeuta diversas experiencia relacionales, debido no Al respecto:la juventud del terapeuta podra sentir-
slo al valor cuantitativo de su edad sino que tambin se como una fuente de estabilidad que colabora con el
al hecho que ha ido generando diversas dinmicas n- paciente ante la posibilidad de futuras prdidas, en el
tersubjetivas y, con ello, diversas vivencias relacionales, sentido de que los pacientes tienen la expectativa de
que favorecen la repeticin e instalacin de su historia que los terapeutas sobrevivirn y no morirn como los
personal en la persona del terapeuta. De esta manera dems en su vida (padre, cnyuge, amigos), a la vez que
la figura del terapeuta puede ser re-experimentada por les permite de alguna forma enfrentar las ansiedades
ejemplo como un Hijo, en tanto que la mayor parte de surgidas al contemplar su propia muerte (Apfelbeck,
los terapeutas que atienden a estos pacientes presen- 1992, pg. 131).
tan menos edad que ellos, o tambin puede ser inves- Respecto de la edad, se plantea que el hecho de
tida con figuras tempranas de su desarrollo, repitiendo que el terapeuta tenga menos edad que la del paciente,
una relacin con el padre, madre u otros cercanos. es un elemento que tiene un valor importante y pue-
King plantea el concepto de transferencia Multi de presentar una significacin particular que debe ser
Generacional, sealando que una de las dificultades atendida, dado que genera diversas emociones y reac-
que enfrenta el terapeuta que atiende a pacientes de ciones transferenciales y contra-transferenciales en el
edad avanzada es que tiene que habrselas con cin- proceso con el paciente. Por ejemplo, muchos pacientes
co generaciones en la transferencia: abuelos, padres, de edad avanzada pudiesen sentir como amenazante la
pares, hermanos, cnyuge, hijos, nietos (Apfelbeck, edad del terapeuta, apareciendo sentimientos como
1992). As, la experiencia del paciente de edad avanza- envidia, rabia, vergenza, generando relaciones inter-
da se encuentra marcada por vivencias relacionales de subjetivas negativas, donde la juventud se ve como un
larga data y, a diferencia de pacientes de menor edad, ataque o una amenaza a la alianza teraputica.
la transferencia o sentimientos asociados al terapeuta La diferencia de edad, el sexo y la historia de re-
pueden estar referidos a experiencias relacionales con laciones de objeto del paciente no slo son parte del
sus hijos, nietos, hermanos, que son parte de la his- proceso de transferencia sino que tambin estimula
toria anmica del paciente. En tanto la transferencia patrones contra-transferenciales y reacciones en la per-
de los jvenes se focaliza en aspectos no resueltos con sona del terapeuta, generando una dinmica especfica
figuras parentales, el paciente viejo tiene una historia en el encuentro entre paciente y terapeuta, al cual el
ms larga de muchas relaciones significativas, particu- terapeuta debe estar muy alerta.
larmente con la esposa y los hijos (Apfelbeck, 1992, En este sentido, el terapeuta debe intentar estar
pg. 131). consciente de sus propias concepciones, de los sen-
Esto conlleva una experiencia teraputica variada y timientos que le provoca el paciente y de posibles
dinmica, donde los pacientes de edad avanzada, viven resistencias en la labor clnica que realiza. La contra-
diversos sentimientos y emociones en relacin a cmo transferencia en pacientes de edad avanzada toma
experimentan a sus figuras significativas del pasado y un lugar central, siendo relevante para el terapeuta el
del presente, participando desde esta experiencia rela- estar atento a los propios significados de la vejez, de
cional en el encuentro con el terapeuta. En este sentido, la muerte, de la jubilacin, de las prdidas e historias

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vinculares con sus padres, abuelos y personas de edad uno de los principales problemas de la psicoterapia con
avanzada. El tratamiento de estas resistencias en la pacientes de edad avanzada: La contra-transferencia
transferencia y anlisis de la contra-transferencia sera (Apfelbeck, 1992, pg. 136).
uno de los trabajos ms fatigosos e irrenunciables que Si bien todo proceso parte al momento de encon-
debe realizar el psicoterapeuta (Apfelbeck, 1992, pg. trarse el terapeuta con el paciente, mi experiencia sub-
131). En este sentido, muchos autores plantean que la jetiva se moviliza en el momento en que comienzo a
contra-transferencia sera el elemento central en la te- conocer datos o aspectos del paciente, que luego de ser
rapia con pacientes de edad avanzada y que es crucial revisados empiezan a configurar la primera experiencia
el poder reconocer de qu forma el terapeuta est reac- y acercamiento como terapeuta.
cionado en el proceso psicoteraputico. Es en este sentido que siento que el proceso te-
Se postula que las reacciones contra-transferen- raputico no comenz con la presencia del paciente
ciales del terapeuta se moldean a partir de valores en sesin (en el sentido de verlo cara a cara y directa-
socio-culturales, prejuicios y estereotipos, as como mente), sino que se origina al momento de conocer la
elementos inconscientes que son parte de las rela- derivacin realizada, donde empiezo a conocer los da-
ciones tempranas del terapeuta con sus figuras pa- tos acerca de ste y a enfrentarme a las interrogantes
rentales, que se encontraran fuertemente arraigados de un paciente con una historia particular y de edad
(Apfelbeck, 1992). avanzada.
As, las respuestas contra-transferenciales pueden El paciente llamado de nombre G, de 63 aos, de-
ser variadas y dependen de diversos factores, siendo las cide consultar a psicoterapia, debido a que seala: no
ms comunes, por ejemplo, la idea de sobreayudar al puedo terminar nada de lo que empiezo, de repente me
paciente, visualizar sus aspectos ms frgiles y necesi- desintereso y no contino...he intentando hacer cursos,
tados, evadir junto con el paciente las prdidas de la como el de manejo, de Yoga y despus de unas sesiones
etapa y entrar en una emocionalidad maniaca, temor me viene la sensacin de pa qu lo hago.
a la soledad y aislamiento del paciente, tratarlo de una Esta primera visin que se recoge del paciente (de
manera distinta que a otros pacientes, evitar temticas estatura alta, corte de pelo muy corto casi calvo, con
como la sexualidad y la muerte, ignorar datos esencia- lentes, de tez blanca, delgado, risueo, con un aspec-
les como el abuso de sustancias, creer que los procesos to clido pero serio), se va integrando ya en sesin,
transferenciales cobran menos valor que en otros pa- cuando plantea sentirse con una sensacin de contra-
cientes. En este sentido lo distintivo del tratamiento diccin, dado que lleva trabajando como ayudante de
de pacientes ancianos es la naturaleza especfica de los laboratorio cerca de 25 aos en su trabajo, por lo que
fenmenos contra-transferenciales y no su cantidad no entiende qu le pasa que cuando decide realizar
(Apfelbeck, 1992, pg. 148). algo externo a su trabajo no logra mantener la moti-
Por ltimo, la contribucin de reconocer y abor- vacin y continuar. Al respecto seala: parece que slo
dar los procesos contra-transferenciales enriquece a la sirvo para ser funcionario, aludiendo a que en su tra-
persona del terapeuta en su dimensin global, siendo bajo ha funcionado sin ningn problema; sin embargo,
posible una integracin de aspectos vinculares del te- una vez que sale de ste, siente que comienza a sentir
rapeuta con otras figuras relacionales, as como seala dificultades.
Apfelbeck (refirindose a la experiencia que tuvo Myers Me resultaba curioso desde el primer momento
con pacientes de edad avanzada): el anlisis de la con- de su consulta y de la revisin de su carpeta cmo
tra transferencia de ciertos pacientes de edad avanzada un hombre de 63 aos es motivado a consultar por el
le permiti elaborar aspectos no resueltos con su ana- hecho de no poder terminar las actividades que realiza
lista interior, as como el duelo por la muerte de su pa- fuera de su trabajo y que le son de su inters? Pensaba,
dre (Apfelbeck, 1992, pg. 150). por un lado, en el hecho de que G sealaba estar a dos
aos de jubilar, momento en que la vida da luces de que
El proceso Teraputico: De Nieto a Terapeuta se comienzan a cerrar o terminar las cosas. Podra un
hombre a punto de jubilar estar empezando a abrir su
El viejismo, entendido como una visin negativa hacia historia ms que cerrarla? o sera ste un intento por
las personas mayores en la cultura occidental (Butler, cerrar su vida? De alguna forma mi primer pensamiento
1981) y el rechazo a las dificultades que presentan los fue el creer que cualquiera fuera su motivacin subya-
psicoterapeutas para tomar en tratamiento a personas cente, el proceso deba ser un acompaamiento que
ancianas (pesimismo en relacin a la responsividad de no movilizara grandes cambios internos (al modo de
los viejos frente a la psicoterapia), seran el reflejo de una psicoterapia profunda), de manera que habra que

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La persona del terapeuta y el desarrollo del proceso teraputico con un paciente de edad avanzada

ayudarlo a resolver su situacin actual de su problema, La experiencia que tena de sus padres era mnima,
sin cuestionar o revivir aspectos problemticos y tem- slo los recordada como una imagen, en donde se vea
pranos de su vida. l mirando a su padre a travs de una ventana, cmo
Sin embargo, por otra parte, algo de mi experiencia ste le hacia gestos de cario y lo haca rer. Debido a su
me motivaba en una necesidad de escucharlo y com- enfermedad de carcter contagioso, Norma no lo de-
prender lo que le pasaba ms all del motivo de consulta jaba acercarse directamente, ni menos poder tocarlo,
que sealaba. En este sentido, un aspecto contra-trans- por lo que slo poda relacionarse en forma lejana y sin
ferencial de mi experiencia pareca estar apareciendo, contacto fsico con su padre.
ligado al hecho de que no tuve la vivencia personal de De su madre casi no existe relato, ms bien se di-
conocer a mis abuelos paternos, por lo que una parte luye en sesin con la experiencia y el asombro de cmo
de m anhela escucharlo y adentrarme en la experien- lo pudo haber trado al mundo en esas circunstancias.
cia ms subyacente de G. Junto con ello, surga el primer G sealaba con vehemencia que su ta Norma se refera
acercamiento a la experiencia de un paciente de edad a ella como vieja cochina, se llevaban muy mal, a su
avanzada, que me interpelaba sobre la pertinencia de ta Norma le molestaba la forma de ser, la encontraba
revivir aspectos tempranos de su vida, realizando los loca e irresponsable.
cuestionamientos Para qu? Estar dispuesto? Respecto de su ta, G seala: mi ta era muy mora-
Me llamaba mucho la atencin la historia afectiva lista, seria, me retaba mucho, era clasista, estaba siempre
de G, dado que presentaba antecedentes familiares preocupada de la limpieza, cuando llegaba de la calle lo
que podran ser factores de motivacin para una psico- primero que haca era lavarme las manos, todo lo tena
terapia directamente, sin embargo no eran considera- en orden. Como un elemento que tomar significacin
dos por l en su decisin explicita de consultar y pedir posteriormente en el proceso psicoteraputico, G re-
ayuda, sino que, ms bien, stos eran superpuestos cuerda que su ta lo ret y lo castig porque una vez
por temticas propias del proceso de envejecimiento, durante su infancia se puso a jugar con un amigo que
especialmente en este sentido era la temtica de la ju- era de tez morena, jugaban juntos y eran muy amigos.
bilacin. Un da llega un fotgrafo al sector en que vivan y les
G era el tercer hijo de cuatro hermanos, haba na- decide tomar una foto. Posteriormente G, al momento
cido en una circunstancia muy particular: sus padres de tener la foto va donde su ta con mucho entusiasmo
al momento de su nacimiento, se encontraban con la a mostrrsela y Norma lo reta y lo castiga por haberse
enfermedad de tuberculosis y haban decidido tenerlo sacado la foto con ese nio que era negro. G seala
a raz de una indicacin mdica, producto de que la ma- que su ta le dijo: cmo te sacaste esa foto con ese ne-
dre de G sufra de un problema a la columna vertebral gro curichi, rasca. En aquel momento a G le vino mucha
que la tena con una especie de joroba. La madre y el rabia, sin embargo tuvo que acatar el castigo de su ta.
padre decidieron tener un hijo como una forma de me- En este sentido, su ta era para l un importante refe-
jorar a la madre del problema a la columna que sufra, rente moral, que lo delimitaba en cmo comportarse,
(como una forma de equilibrar peso, pensando que se con quin juntarse, cmo vestirse, experiencia que a
iba a arreglar su joroba), por supuesto que obviando veces le haca surgir en forma muy tenue sentimientos
su enfermedad y las posibles consecuencias de esto. de rabia, sealando que: mi ta no me dej ser yo, nos
Carecan del conocimiento, dado que si bien no eran de criamos en una burbuja, parecamos momia.
una familia de extrema pobreza, no tenan una situa- Sin embargo, G presentaba una gran admiracin y
cin acomodada y la cultura al respecto. agradecimiento por su ta, dado que fue ella la que lo
Este elemento de la historia del paciente resultaba protegi y cuid al momento de quedar sin sus padres
muy confuso tanto para l como para m, producto de a los 4 aos; en este sentido, de alguna forma G sinti
que esta historia le haba sido contada a G, por lo que que ella impidi que l se quedara completamente solo.
no tena los antecedentes claros y su experiencia estaba Senta mucho amor por ella y su muerte fue un hito im-
llena de dudas y preguntas, dado que haba sido relata- portante en su vida; seala que: Mi ta se muri en el
da desde otros, especficamente de su ta paterna. momento en que ms la necesitaba. Se preguntaba por
Los padres de G haban muerto producto de la qu ella muere cuando ms la necesitaba? Plantea que
tuberculosis cuando l tenia entre tres y cuatro aos una vez que su ta muere, l sinti que con mi ta se fue
aproximadamente (muere primero su madre), situa- mi cario, de ah no voy a querer ms, como que ella se
cin que lo dej al cuidado de su ta paterna de nombre llev todo el corazn y ahora no tengo para darlo.
Norma, con quien se cri hasta los 17 aos, momento No dejaba de sorprenderme la historia del pacien-
en que ella muere de un ataque al corazn. te y empezaba a hacerme preguntas sobre la temtica

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de los duelos, las posibles transferencias del paciente, G relata que a los 50 aos tuvo un episodio depresi-
Qu implicancia poda tener en el proceso terapu- vo que le impidi ir al trabajo, el nico de su vida, dado
tico que yo fuera de tez morena? o en un paciente de que en ms de 25 aos de trabajo l slo ha presentado
edad ya avanzada que llega porque no puede terminar tres licencias mdicas, que han sido operaciones (a la
las cosas y que deseaba estar preparado para cuando rodilla y una que otra enfermedad), datos que lo tienen
tuviera que jubilar poder hacer algo y concluirlo, ha- orgulloso y que contrastan con la imagen de s mismo
ba que contactarlo con los duelos y experiencias tan que tena de chico, donde se recuerda haber sido muy
primarias? Mi primera experiencia con el paciente, fue enfermizo, naciendo con raquitismo y presentando una
que haba que intentar realizar una psicoterapia ms de serie de situaciones donde se resfriaba mucho. Seala
apoyo, que le brindara un acompaamiento, dado que que recuerda a su ta cuidndolo en la cama y l sin-
podra ser difcil y quizs contraproducente comenzar a tiendo lo dbil que era; en este sentido, senta que su
realizar una psicoterapia como con pacientes de menos ta lo protega mucho y le demostraba que l era una
edad. Sin lugar a dudas fui parte del pre-juicio estable- persona enfermiza, hecho que le fue construyendo una
cido sobre el periodo de la edad avanzada y sus impli- imagen de s mismo como Dbil, menoscabado. Es
cancias clnicas, se podr realizar un proceso sicoana- diagnosticado con Depresin Endgena a los 50 aos,
ltico con un paciente de edad avanzada, as como con y comienza un tratamiento hasta la actualidad con
pacientes de menos edad?; en un primer momento del Fluoxetina.
proceso senta que no. Ya en el proceso teraputico, al momento de cono-
Luego de la muerte de su ta, G relata que: se volc cer los antecedentes e ir descubriendo parte de su vida,
a la vida, comenz a ir a prostbulos donde se involu- senta que una parte importante de la historia con su
craba con prostitutas diariamente. Seala que estuvo ta pareca no ser consciente para G. Se sumaban datos
a punto de ser cafiche y en ocasiones se entristeca y como este: que ella lo haba internado cuando tena 9
no le daban ganas de levantarse, relata que estuvo casi aos en un orfanato para que l pudiese estudiar. G re-
cuatro das en cama sin deseos de salir de su casa. cuerda lo triste que se senta en el hogar y cmo extra-
Al poco tiempo despus, a los 18 aos conoce a su aba. Un da decide escaparse del hogar y llega donde
esposa y se estabiliza respecto de lo que estaba vivien- su ta a sorpresa de todos, sealando que si lo vuelven
do. G seala que su hermana siempre le ha dicho que a internar, l se ira para siempre de la casa. Junto con
l intent reemplazar a su ta Norma con su seora. A ello, recuerda tambin cuando le pregunt a ella si que-
su esposa la define como una mujer de carcter fuerte, ra ser su mam y ella reaccion tajantemente con un
que no tena inconveniente en encarar situaciones de no, respondiendo que slo era su ta.
conflicto, dominante, con aspectos muy similares a la Al respecto, senta que G deseaba conservar la ex-
personalidad de su ta Norma. Una ilustracin de ello, periencia de su ta y protegerse de la soledad que poda
es que G seala: al igual que mi ta, mi seora me com- sentir si empezaba a cuestionar su ayuda y contactar-
praba las camisas que me iba a poner, si ella me las com- se con otros sentimientos asociados a ella, como por
praba yo me las pona. Es que cuando me las compraba ejemplo la rabia. Esto me haca preguntarme si efecti-
yo, me encantaban en la tienda, pero cuando llegaba a la vamente era pertinente entrar en la historia relacional
casa ya no me gustaban y no me las pona mas. ms temprana de mi paciente, pregunta que no poda
La relacin con su esposa dur 45 aos de matri- contestar, pero que empezaba a influir en mi contra-
monio. En noviembre del ao 2003 deciden separarse transferencia y en la relacin teraputica. Junto con ello,
dado que no tenan buenas relaciones, se peleaban empezaba a sentir cierta rabia con su ta por el hecho
mucho, ya no tenan vida sexual, junto con el hecho de de haber sido dura con l, haberlo internado, haberle
que G senta que le molestaba estar con la presencia de negado rotundamente la peticin de ser su madre, con-
ella, quera estar solo sin tener que rendirle cuentas a tactndome con aspectos ms hostiles hacia ella.
nadie y le agotaron las discusiones, me senta obliga- Pese a ello, esta parte de la historia donde aparece
do a hacer cosas, no me senta libre. La relacin se fue la rabia o la pena en aspectos de su infancia, en oca-
desgastando hasta llegar a la separacin, conflicto que siones se haca ms consciente para l. Sin embargo, G
empieza a tomar curso al momento en que los hijos se refera que cuando se pone triste, decide tomar trago
fueron de la casa y tuvieron que empezar a hacer una como una forma de sentirse mejor. Es as como el fin de
vida de pareja que nunca tuvieron, dado que la llegada semana, a veces recuerda a su ta, a sus padres o su in-
del primer hijo fue muy prematura al comienzo del ma- fancia y toma trago como una forma de adormecer su
trimonio. Tuvieron cuatro hijos varones y G en la actua- recuerdo. Su ingesta de alcohol me preocupaba dado
lidad vive con su hijo menor. que todos los fines de semana tomaba, pese a que el

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La persona del terapeuta y el desarrollo del proceso teraputico con un paciente de edad avanzada

desempeo laboral no era afectado y poda cumplir su cin se iba repitiendo a lo largo de su vida, ponindose
jornada de trabajo en forma normal. en juego en la experiencia de no poder continuar los
Si bien G senta momentos de tristeza los fines cursos y por supuesto, se conectaba con la vivencia de
de semana y su vivencia infantil se encontraba muy a jubilacin que lo dejaba en una especie de crisis de
flor de piel, su motivacin por consultar por primera exigencias, generndole mucha preocupacin y sufri-
vez a psicoterapia refera al hecho de que senta pre- miento. Esta crisis psicosocial poda entenderse de la
ocupacin y muchas dudas de por qu le ocurra que siguiente forma: por un lado, el hecho de estar sin ac-
se desmotivaba rpidamente al momentos de realizar tividad le exiga invertir su tiempo en algo donde pu-
cursos? Se encontraba en un momento muy cercano a diese sentirse til (la realizacin de cursos), dado que
su jubilacin y senta que sin trabajo l se iba a morir, la jubilacin lo contactaba con su temido sentimiento
se me acaba la vida. A raz de ello, la alternativa de rea- de sentirse menoscabado e intil v/s, por otro lado,
lizar actividades y cursos le ayudara a contrarrestar la la sensacin de que no poda emprender los cursos
sensacin de inutilidad que tanto temor le ocasiona el que haca, porque se desmotivaba rpidamente y al
pensar estar sin oficio. Se vea con mucho miedo a estar no realizarlos volva a sentir la sensacin de G fallaste
sin trabajo y no poder realizar nada producto de su des- otra vez.
motivacin y dificultad en terminar las cosas. La interaccin sobre la frase Fallaste otra vez,
En este sentido, G senta preocupacin por esta nos llev a abordar aspectos tempranos de su historia,
nueva etapa vital que vena y surgan ansiedades res- abriendo temticas de sus padres, su sentido de nacer y
pecto de las actividades que podra realizar al momen- la construccin de la imagen de s mismo. Mi sensacin,
to de encontrarse sin trabajo. La jubilacin se significa- entonces, era que efectivamente estbamos en aspec-
ba para l como un hito importante y como un signo de tos tempranos de su experiencia infantil rpidamente
envejecimiento, dado que lo contactaba con la sensa- y en este sentido la etapa de entrevista haba pasado
cin de inutilidad y debilidad, sensaciones dolorosas y el proceso teraputico tomaba el rumbo de hablar de
para l dado que tenan relacin con aspectos tempra- aspectos esenciales en la construccin de su self y su
nos de la experiencia relacional con su ta, como el ser sentido de vida.
muy enfermizo, el haber quedado tempranamente sin A raz de ello, se comenzaban a vislumbrar los due-
padres. los ms tempranos y las experiencias con los padres. G
Empezamos a abordar durante las primeras en- comienza a centrarse en sentimientos hacia sus padres
trevistas la experiencia especfica que senta G al mo- y seala: tena ganas de poder tocar a mi pap...y no
mento de emprender los cursos que l quera realizar. G pude, como que cuando chico por el hecho de que no
seala que hace un par de aos l quiso hacer un curso tena paps me senta como un bicho raro, yo no s cmo
de electrnica y slo asisti a las tres primeras clases, no sal psicpata o algo as. Al respecto le planteo sobre
por lo que su sensacin la relata de la siguiente forma: cmo es esto de cmo no sal psicpata? S, es que yo
senta como una traba, como un malestar...pensaba pa veo en la tele cuntos nios que les pasa lo mismo y al
qu voy? Y luego de decidir no ir ms me deca a m mis- final son ladrones etc.. Comenc a sentir que la ex-
mo: G fallaste otra vez. periencia teraputica poda empezar a traer los duelos
Me llam la atencin de su discurso la frase: fa- de la infancia y, con ello, poda surgir la rabia, la pena,
llaste otra vez y tuve la sensacin de que se estaba hecho que haca surgir en m una fantasa contra-trans-
refiriendo a otra experiencia de su vida. A raz de ello, ferencial de que si abordamos los duelos del paciente,
le sealo: qu piensas sobre esa frase, y le pregunto en- G poda sufrir tanto que poda llegar a deprimirse muy
tonces qu otra vez fallaste? Para mi sorpresa G seala seriamente podra hasta suicidarse.
que l siente que siempre ha fallado en su vida, comen- Esta experiencia que senta quizs poda ser com-
zando con su nacimiento, en donde l senta que su na- prendida de diversas formas, como un temor que el
cimiento no haba cumplido el propsito de superar la mismo paciente poda sentir, en el cual yo me estaba
enfermedad de su madre, por lo que en ese momento identificando como una especie de proyeccin de su vi-
haba fallado. G haba sentido que su propio nacimien- vencia; un temor que se jugaba a nivel relacional don-
to era la primera experiencia de haber fallado, por lo de ambos podamos unirnos en este temor de abordar
que de ah en adelante, cada vez que no poda cumplir duelos y tanto l desde su vivencia, como yo desde lo
con lo que se esperaba de l o lo que l se propona, que senta que poda sentir l al perder a los padres
repeta en su mente: G fallaste otra vez. tempranamente y, tambin, el temor mo de ver a un
En este sentido, G haba ido construyendo muy abuelo llorar por aspectos tan tempranos de su vida.
tempranamente la idea de que l fallaba y esa sensa- Es probable que algo de los tres aspectos poda estar en

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Roberto Rocha

juego. Sin embargo, mi sensacin de que este abuelo tomar mayor conciencia de los aspectos subjetivos de
poda desarmarse, se fue haciendo ms presente a par- mi persona e intersubjetivos de la relacin. Mi expe-
tir del proceso relacional con G, de manera que mis pre- riencia contra-transferencial me llevaba a estar alerta a
guntas e interpretaciones empezaron a ser cautelosas y la necesidad de protegerlo a travs de las fantasas que
me fui centrando en lo que me pasaba y le pasaba a l, me podran ir surgiendo durante la sesin.
al momento que profundizbamos sobre sus relaciones G comenzaba a hablar en sesin sobre su sensacin
tempranas. de pena e inferioridad, reconociendo que a l no le gus-
Un aspecto llamativo de la interaccin, era el hecho taba lo que le atrae a la dems gente. Seala: A m no
de que yo comenc, sin darme cuenta, a problematizar me gusta salir de viajes, eso de observar la naturaleza...a
sobre la idea que G planteaba de querer quedarse solo m me gusta estar solo en la casa, escuchar msica. A raz
en su vida. Yo ya no quiero volver a estar con alguien, de ello, planteaba sentirse como un bicho raro, dado
prefiero quedarme solo, as nadie me molesta y puedo que l se siente solitario y la mayora de la gente cuan-
estar tranquilo. Esta parte de su relato me empez a do piensa en qu har cuando est jubilada, se imagina
llamar la atencin y empezamos a profundizar en ello. en viajes y salidas a la naturaleza. Esta experiencia le
No me daba cuenta de la necesidad que comenzaba a haca sentir que l no era feliz y que no saba ser feliz.
surgir de querer protegerlo, quera inconscientemente Ante ello, sent que G tena una necesidad de tener
que tuviese una compaa, que alguien lo acompaa- un referente externo que lo condujera y le dijera cmo
ra, por lo que el deseo de quedarse solo que plantea- se deba ser feliz, por tanto, haba algo de su experien-
ba en sesin me llamaba la atencin y me pareca que cia que l no haba explorado y que crea que otros se lo
haba que considerarlo. podan proporcionar. Le plante la idea de qu le pasa
Esta delimitacin en su relato tuvo una influencia que tiene que buscar su felicidad en la experiencia que
en la interaccin entre ambos, ya sea a travs de mis otros tienen de la felicidad? G responde reconociendo
preguntas, sealamientos, intentos de interpretar, y su patrn y de cmo su bsqueda de lo que le gusta
como consecuencia, tuvo un impacto en la experiencia est puesta en buscar un referente externo, es decir
subjetiva de G, quien para mi sorpresa me seala en una lo que a otros les gusta, dejando de lado lo que a l
sesin lo siguiente: Despus de conversar...me he dado le gusta realmente. Es por ese sentido que parte de su
cuenta que el tema de las parejas lo tengo solucionado, y experiencia de infelicidad se encontraba tan presente
tengo claro que quiero estar solo, entonces siento que eso y a la vez, se una con la sensacin de inferioridad que
est resuelto. Tras su frase en la sesin pude sentir que haba relatado anteriormente.
me estaba diciendo lo siguiente: el tema de la pareja A raz de ello se comienza a abordar sobre qu es
no es mi tema, dejemos de hablar de ello. lo que a l le gusta y con qu disfruta?; para mi sorpresa,
Me di cuenta entonces que el tema de los duelos G responde en forma risuea y con una expresin que
haba generado en m una necesidad de protegerlo y en ese minuto me era difcil de comprender. G relata lo
cuidarlo a travs de la fantasa de la relacin de pareja, que le gusta (con una mezcla de estar con vergenza y
me percat de mi concepcin que tena a la base y de de ser unnio travieso que va a sealar o hacer una
cmo la idea de una vejez acompaada era parte de un maldad y una especie de placer culpable), A lo mejor
prejuicio que me impeda abordar la problemtica del t vas a pensar que soy un viejo rayadojeje...pero una
paciente. En este sentido, me hice parte de una visin de las cosas que ms disfruto es ver por la televisin al p-
un tanto romntica de la vejez que intenta hacer feliz jaro loco jejeme ro tanto con esos monitosy lo otro
a travs del amor y la compaa la posible experiencia es escuchar msica solo, me gusta desde los tangos y la
de soledad y de desvitalizacin que senta mi paciente. msica clsica, hasta las cumbias.
Logr captar tambin cmo mi experiencia subjetiva y Esta respuesta de G sobre el pjaro loco me caus
mi concepcin de la vejez tenan un impacto directo en risa y a la vez asombro, y pensaba: pero no estoy con
la experiencia del paciente y en la interaccin subjeti- un paciente de edad avanzada? y cmo es que siento
va de ambos. En este sentido, mi experiencia subjetiva, la sensacin de que estoy con un nio que quiere jugar
que se traduca en preguntas, gestos, interpretaciones, al frente? Me senta con ganas de conocer su mundo
tenan un efecto relacional por el simple hecho de que ldico y a la vez senta las ganas de acoger su experien-
mi experiencia se haca presente en acotar una parte de cia de infancia que haba sido restringida por una ta
su experiencia y, como respuesta, el paciente reaccion moralista y dominante. La experiencia intersubjetiva
a la relacin intersubjetiva. que fui sintiendo en sesin me recordaba la experiencia
Esta experiencia relacional dio la entrada para se- que sealaba G sobre su amigo de tez morena de la in-
guir el relato del paciente en lo que G fuera diciendo y fancia; senta una invitacin a descubrir en un paciente

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La persona del terapeuta y el desarrollo del proceso teraputico con un paciente de edad avanzada

de 63 aos, sus aspectos ms infantiles-ldicos que se en un campo superficial, de acompaamiento, aislado


encontraban ms relegados y abrirle el espacio a esa de las etapas tempranas de la vida del paciente.
experiencia. A raz de ello, en la sesin siguiente se instala un
Sin embargo, G senta la idea de que yo lo conside- nuevo clima emocional, se le seala a G lo siguiente:
rara como un viejo rayado, aspectos transferenciales acaso a lo mejor hemos cado en rernos y nos hemos
que se hacan presentes y que podan escenificar la mi- alejado de otros temas, como una forma de evitar ha-
rada social de la vejez transferida al espacio teraputi- blar de otras cosas con la risa. G logra captar el lugar
co, revivida tambin por el hecho de que el terapeuta de la risa en el campo intersubjetivo y su movilizacin
es ms joven que el paciente. De ah se entiende que G es inmediata, como si estuviese esperando ese mo-
sealara: Pensars que soy un Viejo y posteriormen- mento, se empieza a contactar con la experiencia de
te: loco, como aludiendo a la idea social de que a su ser abandonado y de haberse sentido como un bicho
edad l ya no est para ver esos programas. Junto con raro cuando era chico. Seala: yo siempre sent que
ello, es posible pensar qu aspectos internalizados de era dbil, me senta un bicho raro por no tener paps.
su ta materna se ponen en juego al momento de inte- Sent tanta pena cuando estaba en el orfanato y no s
ractuar desde su parte ms ldica, pudiendo transferir cmo lo hice para escaparme y llegar a mi casa. Empiezo
la idea de que un otro lo sancionar por expresar esta a escuchar su sufrimiento, la imagen devaluada de s
parte de s mismo, que no se ajusta a las concepciones mismo y el proceso empieza a sentirse ms profundo.
del deber y la obligacin. Para mi sorpresa G seala, al final de la sesin: hoy da
La interaccin intersubjetiva comenz a tomar el se me pas la sesin volandoes que hablamos de cosas
matiz de lo divertido del pjaro loco, empezando a ha- importantes.
ber un clima de mucha risa, alegra y entusiasmo du- Este momento representa un giro en el proceso,
rante las sesiones. G comentaba ancdotas de cuando dado que desde mi experiencia comienzo a tomar un
estaba tomando cerveza con sus amigos, de cmo con rol teraputico, intentando acompaar al paciente en
un poco de trago lograba hacer cosas para l inslitas, su material desde un lugar distinto. Es como si yo hu-
como rerse de un garzn y darle la bendicin jugando biese hecho tambin la renuncia a buscar un abuelo y
a que l era el Papa y de lo bien que lo pasaba. eso me hubiese permitido experimentar el rol de tera-
El material que iba trayendo G era de mucha risa y peuta en forma ms completa.
mi experiencia subjetiva era de entretencin. Sin dar- Las fantasas de un viejo que se podra desarmar
me cuenta, habamos tenido momentos para abordar empezaron a ser problematizadas y con ello se crea un
aspectos de s mismo con otro tinte emocional, pero espacio para permitir un proceso psicoteraputico, tal
habamos cado en una especie de conjuncin inter- como se desarrolla con otros pacientes.
subjetiva, que desde mi experiencia era la de un nie- A raz de ello, se abre la instancia para contar algo
to riendo y tomando cerveza con su abuelo, y la de que nunca le haba dicho a nadie; seala: esto no lo he
G era la de evitar hablar de su sufrimiento o rabias dicho nunca me gusta mucho el Nazismo, vas a pen-
asociadas a su historia de vida. El clima de la sesin sar que soy un nazi, pero siempre he admirado a Hitler, la
resultaba ser de carcter manaco y pareca que G se personalidad que l tieney todo lo que l sealaba, me
contactaba ms con aspectos infantiles, que si bien gusta leer los libros y conocer su historia.
eran positivos en un primer momento del proceso, pa- G lentamente dejaba entrever a travs de su gusto
recan ser defensivos posteriormente. La sesin empe- por el Nazismo, sus anhelos compensatorios de perso-
z a sentirse como superficial y sin que G lograra ha- nalidad, dado que l sealaba que siempre fue muy t-
blar de aspectos que estaban latentes y subyacentes mido, por lo que la figura de Hitler le era muy atrayente
de su experiencia. y significativa, le interesaba cmo un solo hombre po-
Luego de analizar la experiencia intersubjetiva, da haber movilizado con su carcter a tanta gente. Y
logro reconocer cmo funcionaban para el espacio re- por otro lado, sin sospecha ma todava en ese momen-
lacional la risa, las tallas y las ancdotas. Eran climas to, G a travs del Nazismo se contactaba con la rabia
emocionales defensivos que nos obstruan avanzar en que senta hacia s mismo y hacia su madre por haberlo
la terapia, que impedan tanto al paciente abordar as- trado en esas condiciones al mundo. En una parte de
pectos profundos de sus vivencias como a m ubicarme su experiencia, G se haba sentido siempre desvalido
en un rol de terapeuta en vez de el de un nieto que y desde su discurso sealaba que de chico se senta
piensa que los viejos no deben llorar a esta altura de su como discapacitado por las distintas enfermedades
vida. Nuevamente se instalaba la necesidad de proteger que haba tenido, por lo que muchas veces senta que
y ubicar el tratamiento con pacientes de edad avanzada no deba haber nacido. Yo pienso que la gente discapa-

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citada no debera vivir, digo esa gente que le falta un bra- asesino. Apareca una mayor comprensin hacia s mis-
zo, una piernaque tienen que tener a alguien al lado. mo, que lo haca experimentar con ms tranquilidad y
Apareca la rabia con su nacimiento y consigo mismo, sin sentimientos de culpa sus aspectos ms agresivos.
por haberse sentido desvalido. Esta apertura al material relacionado con Hitler,
La figura de Hitler para G era la forma que l tena para mi sorpresa dio pie a que G fuera abriendo su
para personificar la rabia hacia la debilidad, la fragili- experiencia subjetiva y empezara a contactarse con
dad, la discapacidad a travs del discurso vehemente, sentimientos de tristeza. Avanzando en su relato en
fuerte, que tena como propuesta el no dejar nacer a las sesiones siguientes, comienza a hablar de su pena
hombres de una raza inferior. Le haca sentido y lo co- y del dolor de sentirse un nio dbil, dolor que ha sido
nectaba con su propia rabia por haber nacido en esas protegido con rabia y con aspectos del Nazismo que
condiciones. Hitler era la forma de defenderse del mun- le decan que en vez de aceptar y vivir su dolor, haba
do, de rebelarse hacia los aspectos de su vida que le ha- que eliminarlo. Surgen ansiedades por el hecho de qu
ban generado tanto dolor y sufrimiento como la muer- ocurrira en sesin si llora y se emociona. Se presenta el
te de sus padres, el hecho de haber fallado, el no poder siguiente dialogo:
defenderse. Como una especie de compensacin, Hitler
se podra pensar que le ayudaba a decir lo siguiente: G: No soportara llorar ac, me sentira menoscabado,
aqu no se tolera la debilidad, yo no tengo partes d- homosexual, dbil no podra mirarte a la cara
biles, debo defenderme del mundo con personalidad, pienso que despus te fijaras slo en mis partes d-
nada de entrar en conocer mis penas y sufrimientos, biles.
eso es para la gente dbil, la gente discapacitada no T: Qu te da la impresin de que yo voy a reaccionar
debera nacer, hay que matarlos. as?
En ese momento del proceso fue posible mostrarle G: Es que yo pienso que cada vez que yo termino la se-
cmo una parte de l fue desarrollando una imagen de sin, t te quedas pensando pucha el viejo julero este
s mismo como desvalido,dbil, y cmo esto le haca
entonces admirar a la imagen de Hitler como una figura T: Y no has pensado que ms que yo sienta eso, pue-
poderosa y Fuerte. G pareca empezar a comprender de ser algo de cmo t te sientes con llorar ac?
aspectos de s mismo que antes no lograba descifrar, G: Es que yo cuando lloro en mi casa, al otro da no
como por ejemplo: la rabia que senta hacia la gente me puedo mirar al espejo, me tengo que afeitar sin
discapacitada, la admiracin e inters por ser un nazi mirarme, porque me siento homosexual, menosca-
y, junto con ello, fue comprendiendo que no slo haba bado, frgil
pena en su historia de vida sino que rabia, sentimien- T: Cmo te podra ayudar si lloras ac?
to que lo haca defenderse y no tolerar ms prdidas y G: Me gustara que si lloro, t salgas y me dejes lloran-
sufrimientos. do y despus cuando se me pase ah entres.
Mi experiencia subjetiva estaba dada por una sen-
sacin extraa, entre agradecimiento y respeto hacia Este dilogo preparaba sin dudas el camino hacia
G por haber confiado un aspecto importante de su un momento donde G llora y despliega la pena de las
vida en sesin. Mi actitud teraputica se traduca slo experiencias de su vida. Junto con ello, muestra aspec-
en escuchar y, con ello, poder transmitirle una cierta tos transferenciales importantes en la terapia de edad
admiracin tambin, porque lo consideraba como un avanzada. En primer lugar, plantea la existencia de una
sobreviviente de sus experiencias tempranas. Senta transferencia en la que G deposita aspectos hostiles de
entonces que no haba nada que interpretar ni decir, s mismo en la persona del terapeuta. Contrariamente
simplemente ahora slo haba que escuchar. a lo que yo senta, G crea que yo iba a mirarlo con ru-
G seala que sinti un desahogo al momento de deza, severidad, e incluso lo poda hacer sufrir por el
comentar su inters por Hitler y entender su moti- hecho de saber sus partes dbiles. En este sentido, G
vacin y gusto por este movimiento. En este sentido, lograba verme como un espejo, sin poder reconocer un
luego de algunas intervenciones destinadas a conectar otro distinto, donde poder experimentar una relacin
la vivencia de Hilter con su vida, G integra el significa- de aceptacin y comprensin.
do de por qu admira a Hitler, sealando que esto le Por otra parte, vuelve a aparecer la idea de ser l
ha ayudado a acercarse a s mismo sin que por eso se un viejo y yo un joven, aspectos relacionados con la
sienta un hombre malo y extrao, dado que siempre edad, que se ponen en juego en la relacin teraputica
tena conflicto con esa parte de s mismo. Al respecto en pacientes de edad avanzada. La experiencia de fra-
sealaba: si lo cuento, toda la gente creera que soy un gilidad y trmino de la vida versus la juventud parecan

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La persona del terapeuta y el desarrollo del proceso teraputico con un paciente de edad avanzada

haber incrementado la transferencial del paciente, en ner la muerte de su ta. Senta que estaba viviendo la
lo que refiere a aspectos relacionados con la inferiori- experiencia subjetiva de fallaste otra vez, como un
dad y el hecho de sentirse dbil por no haber tenido principio organizador que le haca significar las viven-
unos padres. En este sentido, la diferencia de edad le cias siempre desde esa condicin subjetiva. Me dieron
haca sentir a G una sensacin de vergenza y pensaba ganas de animarlo y consolarlo, pero me limit porque
que el hecho que una persona ms joven que l lo viera sin duda G no necesitaba que yo fuera nuevamente un
llorar era intolerable. nieto sino que un terapeuta.
La experiencia de gnero tambin tomaba lugar, Su vivencia subjetiva era tan modeladora al mo-
me llamaba la atencin que su sensacin era la de sen- mento de recordarla, que incluso a G le costaba integrar
tirse homosexual, hecho que aluda a las concepciones todo lo que haba hecho en ese minuto, por ejemplo:
anteriores del gnero masculino donde el hombre no haba buscado todo lo que estaba a su alcance, haba
deba llorar, dado que los que lloraban eran mariqui- avisado a personas adultas y se haba mantenido con
tas. Este hecho se vea con ms fuerza debido a que el ella hasta el final de su vida, muriendo en sus brazos.
terapeuta tambin era hombre, por lo que la experien- A raz de ello, le mostr todo lo que l haba in-
cia relacional estaba afectada no slo por la transferen- tentado hacer en ese minuto y cmo lo borraba de
cia del paciente sino que tambin por aspectos que en su experiencia emocional y su recuerdo. G, en tanto,
ese minuto tomaban peso como: la edad y el sexo del responda que l se senta muy culpable y que eso le
terapeuta, las concepciones del paciente en torno a su generaba mucha pena, ahora pensaba que nada poda
etapa vital y las ideas asociadas al rol de gnero, entre hacer, pero igual senta mucha culpa.
otras. La sesin se mantuvo con estos matices y con mu-
Durante la sesin yo senta que G tambin me es- cho silencio, donde G tambin sigui llorando y trans-
taba comunicando algo en forma indirecta. Senta que mitiendo su sentimiento de frustracin y culpa; sea-
me intentaba comunicar: cmo vas a reaccionar si llo- laba tambin: Me carga llorar...me siento homosexual,
ro?; as, mi sensacin era de que junto con depositar los menoscabado. Finalizando la sesin y ya despidindo-
aspectos transferenciales de su vivencia en mi persona, nos en la puerta, G seala: Perdona por haber llorado.
el discurso de G tena un importante valor relacional, G posteriormente a la sesin relatada, falta a dos
dado que tambin era una forma de preguntarme so- sesiones siguientes, dando aviso por sus respectivas
bre cmo iba a reaccionar con su llanto y cmo iba a faltas. Mi sensacin era que a lo mejor no volvera y
percibirlo. pensaba que podra ser por dos motivos: se encontrara
Esto puede verse ilustrado en mi reaccin y mi avergonzado y no podra tolerar la sensacin que haba
respuesta, dado que yo no respondo solamente a su relatado antes de sentirse homosexual, menoscabado
experiencia transferencial (hecho que podra haber (el temor a que ahora yo lo tratara duramente como lo
generado una interpretacin), sino que mi reaccin es haca su concepcin de Hitler) y por otro lado, senta
dada inconscientemente hacia su mensaje relacional, que G se haba entristecido al punto que abandonara
es decir, respondo a la pregunta intersubjetiva que l la terapia.
me estaba haciendo cmo vas a reaccionar t? Como Sin embargo, a la tercera sesin G regresa y se
consecuencia, mi respuesta se traduce en una pregun- abre la posibilidad de conversar sobre su experiencia
ta: cmo te podra ayudar si lloras ac?, discurso que de haber llorado. Comenta sobre sus inasistencias y de
es tambin una comunicacin relacional, dado que cmo intent venir a la sesin, pero le fue imposible
indirectamente y sin darme cuenta, en ese momento por la vergenza que senta. Relataba que senta que
yo le estaba diciendo: cmo quieres que yo acte para yo me quedaba pensando pucha el viejo julero este
que te sientas cmodo. que est cagao. Pese a ello, fue de a poco elaborando
Posteriormente G comienza a recordar la forma esta experiencia relacional, reconociendo sus aspectos
en que muere su ta y seala lo siguiente: mi ta muri transferenciales antes mencionados, pudiendo sentirse
una nocheyo no pude hacer nada..estaba durmien- ms tranquilo y orgulloso por el hecho de haber podido
do y le vino un ataque al corazn..me pidi ayuda y yo volver a la terapia y mirarme cara a cara, lo cual le fue
no pude hacer nada..fall otra vez. Posteriormente G disminuyendo tambin los sentimientos de vergenza
llora durante el resto de la sesin sin que su cara vol- anteriormente sentidos.
viera a mirarme, hablaba hacia abajo con un tono que A raz de ello, surge el ltimo elemento interesan-
mezclaba desahogo, vergenza, y mi sensacin fue de te de transmitir en la experiencia con este paciente de
mucha pena y a la vez deseos de poder mostrarle que edad avanzada, que sin duda constituye un hito y refleja
en ese minuto de su vida nada pudo hacer para dete- cmo G, lejos de estar viviendo un proceso de acompa-

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amiento, haba podido abrir aspectos importantes de En este sentido, fue posible reconocer cmo la ex-
su vida emocional temprana. Y a la vez cmo stos se periencia de la vejez y los procesos que se presentan en
entrelazaban con los procesos particulares de la vejez. esta fase en particular, son cruzados y toman significa-
De a poco va surgiendo un deseo en G de traer algo dos a partir de los procesos subjetivos de cada persona
a sesin que abre un nuevo hito en el proceso, G me se- y, a su vez, cmo ellos toman un espacio protagnico en
ala: Tengo ganas en la prxima sesin traerte la foto de la psicoterapia, si es que se tiene fe en que los procesos
mi amigo el negrito, te acuerdas? Esa vez que me ret psicoteraputicos con pacientes de edad avanzadas no
tanto mi ta.. para que la veas.es que es muy buena la tienen por qu ser entendidos como procesos cortos,
foto jeje. de acompaamiento, superficiales.
Posteriormente G trae la foto de su amigo el negri- La experiencia de jubilacin, de muerte, de aisla-
to y mi sensacin fue de que me estaba transmitiendo miento, del trmino de la vida, si bien son elementos
una especie de agradecimiento y a la vez me invitaba a participantes del proceso de envejecimiento como
ser ms cercano y familiar. Sin lugar a dudas, tambin etapa psicosocial de la vejez, no pueden ser considera-
senta que poda representar para l la posibilidad de dos aislados de la subjetividad del paciente y del tera-
jugar con su amigo en un contexto relacional distinto, peuta. Es as como el proceso de envejecimiento puede,
sin que por ello existiera el reto de su ta. Se abra un por ejemplo, ser significado desde aspectos tempranos
nuevo espacio de vida donde l poda re-significar as- de la historia personal del paciente, que una vez que
pectos infantiles que anteriormente haban sido dete- comienza a vivir la experiencia de la vejez vuelven a
nidos en su vivencia. ser re-editados y toman significados profundos para la
Junto con ello, senta la necesidad de aceptar la vida anmica de las personas desde la historia particular
foto de manera genuina dado que significaba, junto de cada sujeto.
con la transferencia del paciente, una posibilidad de Relevante en este sentido es la consideracin de
experiencia nueva donde ambos habamos sido parte. una mente abierta a los procesos psicosociales, capaz
Finalmente, en la terapia siguieron apareciendo de otorgar significados y estar en mutua construccin
nuevos elementos que daban cuenta de cmo los as- con el contexto relacional y social por el que cruza el
pectos transferenciales del paciente se conectaban con paciente. Se entiende lo inconsciente como un proce-
aspectos del proceso de envejecimiento. A su vez, el so que logra participar en la construccin de la expe-
proceso psicoteraputico fue tomando mayor profun- riencia del sujeto, integrando los elementos propios de
didad y cercana, apareciendo nuevos modos de rela- cada fase del desarrollo, nunca en forma esttica sino
cin entre G y la concepcin de s mismo y de los otros. que en constante participacin.
Luego de un ao y medio de proceso, G decide Junto con ello, cobra importancia la concepcin
realizar el cierre, debido a que senta que l ya haba que tenga el terapeuta de la vejez y de cmo estos
tenido los logros que buscaba. Mi respuesta a ello fue procesos se hacen parte de la relacin con el paciente.
de acompaamiento y de afirmacin de la necesidad En este sentido, se considera necesaria la necesidad de
de cerrar dado el cumplimiento de objetivos. develar la imposible neutralidad del terapeuta en los
Finalmente se cierra el proceso, llegando G a la l- procesos relacionales con el paciente, siendo construc-
tima sesin mostrando la nueva camisa que se haba tor de la experiencia intersubjetiva que se establece. De
comprado personalmente: una guayabera. manera que la idea social y personal de la vejez tiene un
impacto directo en cmo se entiende la etapa de la ve-
Consideraciones Finales jez, cmo se entiende la psicoterapia, cmo se reaccio-
na a la atencin de pacientes de edad avanzada, cmo
Ms all de los elementos tcnicos realizados en el pre- se conceptualizan el sufrimiento, la muerte, etc.
sente trabajo, el objetivo de escribir la experiencia te- El proceso de envejecimiento sin duda ha tenido
raputica con un paciente de edad avanzada, se funda transformaciones a lo largo de los aos y, con ello, las
en el hecho de ilustrar cmo un proceso que empez concepciones y la realidad psicosocial de la vejez no
siendo construido por parte del terapeuta desde un son las mismas hoy que en los primeros aos del psi-
modelo de la vejez esttico y excluyente de los pro- coanlisis, especficamente en la poca de Freud. En
cesos psicoteraputicos de carcter profundo, se fue este sentido, la calidad de vida, las expectativas, los co-
transformando en un proceso rico en significados sim- nocimientos, el lugar social de la vejez, hacen que tener
blicos, en experiencias relacionales, en transferencias 60 aos en la actualidad sea muy distinto que tenerlos
desplegadas por el paciente, en la contra-transferencia, en la poca del surgimiento del psicoanlisis, lo cual
en intersubjetividad. lleva a replantearse y construir nuevos conocimientos,

Psiquiatra universitaria | 253


La persona del terapeuta y el desarrollo del proceso teraputico con un paciente de edad avanzada

teniendo presente el dinamismo al cual se ven afectos La instancia de formacin deja aprendizajes trans-
todos los aportes que realizamos desde nuestra expe- versales necesarios para dar respuesta a la movilidad
riencia teraputica. y exigencias de la sociedad actual. En este sentido se
Este dinamismo abre pie a considerar la vejez como valora: la importancia de conceptualizar una mente
un proceso personal, dinmico, subjetivo, en movi- abierta, el reconocimiento de la participacin de la
miento, que no se encuentra ligado necesariamente a contra-transferencia en el proceso relacional con el
la edad objetiva por la que cruza un sujeto, sino que paciente, la importancia del vnculo teraputico en el
se encuentra en un interjuego con la vida emocional logro de los objetivos en la psicoterapia, la concepcin
total que vive el paciente. Es entendido en trminos de de la terapia entendida como una experiencia de inter-
fases, posibles de ser experimentados en momentos subjetividad, la necesidad de integrar los elementos
particulares de la vida, posibles de ser significados por biopsicosociales en la construccin de la experiencia
experiencias relacionadas pasadas, posibles de apare- del paciente, la importancia de los espacios de auto
cer y desaparecer dependiendo del dinamismo al cual exploracin de la persona del terapeuta en el desarro-
se vea enfrentado el paciente en lo social, lo biolgico llo de la prctica clnica, los aspectos dinmicos de la
y en lo psicolgico como una danza en constante trans- experiencia inconsciente y la importancia de reconocer
formacin y cambio. Es as como se logra explicar que y hacerse cargo de la participacin de la construccin
un sujeto de 63 aos puede sentir que se le acaba la terica personal como terapeuta, en la forma en que
vida con la jubilacin y otro pueda sentir que a los 75 se vemos y entendemos los procesos que se llevan a cabo
abren nuevas posibilidades de vida al experimentar el en la psicoterapia, dado que lejos de ser aplicados como
nacimiento de un nieto. verdades absolutas, deben estar siempre alertas a la
As, la infancia, la adolescencia, la adultez, la vejez, movilidad de la realidad humana.
poseen un tiempo subjetivo dinmico, en la que el pa-
sado afecta el presente, el presente se ve movido por el
futuro, el pasado significa y le da sentido al futuro, fases REFERENCIAS
en constante movimiento y transformacin.
Por ltimo, el proceso descrito se enmarca dentro 1. Apfelbeck E. (1992). Psicoterapia de orientacin psicoanaltica
en la edad avanzada. Tesis PUC, Santiago
del proceso de formacin, donde fue posible descubrir 2. Boetsch J. (1998). Reflexiones psicolgicas para el adulto mayor.
la presencia de aspectos de la terapia psicoanaltica ne- Ed. Universitaria, Santiago
cesarios para dar respuestas a las necesidades que el 3. Coderch J. (1990). Teora y Tcnica de la terapia psicoanaltica.
mundo profesional requiere hoy, siendo una de ellas la Ed. Herder, Barcelona
4. Safran J, Muran J. (2005). La Alianza Teraputica. Ed. Descle,
ilustrada en este escrito: la psicoterapia con pacientes New York
de edad avanzada.

254 | Psiquiatra universitaria


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