KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMASALOR KECIL

NOMOR.032.4/ /PKM/2017

TENTANG
FORMAT PENYUSUNAN TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI
DI PUSKESMAS ALOR KECIL

KEPALA UPT PUSKESMASALOR KECIL,

Menimbang : a. bahwa penyusunan dokumen akreditasi harus dibuat berdasarkan

pedoman dan peraturan yang berlaku;
b. bahwa penyusunan dokumen akreditasi harus memiliki keseragaman
bentuk dan format dalam pembuatannya sesuai pedoman yang telah
ditetapkan di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Alor Kecil Tentang Format Penyusunan Tata Naskah Dokumen di
Puskesmas Alor Kecil;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 43 tahun 2009 tentang Kearsipan;

2. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintah;
3. Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun
2012 tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri
dan Pemerintah Daerah;
4. PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesia Nomor 75 tahun 2014
tentangPuskesmas;
5. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 46 tahun
2015tentangAkreditasiFasilitasKesehatan Tingkat Pertama;
6. KeputusanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentangStandarPelayanan Minimal
BidangKesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ALOR KECIL TENTANG FORMAT

PENYUSUNAN TATA NASKAH DOKUMEN AKREDITASI DI PUSKESMAS
ALOR KECIL.

KESATU : Format penyusunan tata naskah dokumen akreditasi digunakan untuk

menyusun Standar Operasional Prosedur (SPO), Surat Keputusan (SK),
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) di lingkungan kerja Puskesmas Alor
Kecil;
KEDUA : SPO, SK, KAK yang telah disusun di Puskesmas Alor Kecil, secara
bertahap menyesuaikan dengan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi ini;

KETIGA : Format Penyusunan Tata Naskah Dokumen Akreditasi adalah

sebagaimana tercantum dalam lampiran dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan ini;

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Alor Kecil

pada tanggal : 2017 KEPALA
UPT PUSKESMAS ALOR KECIL

SUSANTJE Y.MOLDENA
Nip.19750216 199504 2 001
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ALOR
KECIL
NOMOR : 032.4/ /PKM/ 2017
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI DI PUSKESMAS ALOR KECIL

FORMAT SPO
1. Kop SPO

Judul SPO
No. Dokumen
No. Revisi
SPO Tanggal Terbit
Halaman

PUSKESMAS Susantje Y.Moldena

ALOR KECIL Nip.19750216 199504 2
001

Unsur kop SPO berisi hal hal yang terkait dengan proses pendokumentasian SPO sebagai
sebuah dokumen. Adapun unsur dokumentasi Kop SPO antara lain :
a. Logo Wilayah Kabupaten
b. Nama Puskesmas
c. Logo Puskesmas
d. Jenis Dokumen
e. Nama atau Judul SPO
f. Nomor Dokumen
g. Nomor Revisi
h. Tanggal Terbit SPO
i. Jumlah Halaman SPO
Format penulisan SPO
a. Ukuran logo (3,9 cm x 3,44 cm)
b. Jenis huruf Arial, ukuran 12 dengan spasi 1,15
c. Jenis dokumen, judul SPO, nama puskesmas di cetak tebal
d. Dibawah logo puskesmas ditulis nama kepala puskesmas digaris bawah dan nomor
pegawai
e. Ukuran kertas F4 dengan dengan rata atas 3 cm, rata bawah 3 cm, rata kiri 3 cm, rata
kanan 3 cm
2. Isi SPO

3.
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Referensi
Prosedur
Unit Terkait

IDiagram Alir
SPO berisi hal-hal yang terkait dengan proses yang ingin dibakukan, maksud dan
tujuan dibuatnya SPO, siapa yang menggunakan SPO dan bagaimana menjalankan
SPO. Adapun unsur dari isi SPO antara lain :
a. Pengertian dari SPO
b. Tujuan dibuatnya SPO
c. Kebijakan yang melandasi dibuatnya SPO
d. Referensi yang menjadi acuan prosedur
e. Prosedur yang berisi langkah-langkah pelaksanaan kerja
f. Unit Terkait berisikan pihak-pihak yang juga menggunakan SPO yang sama
g. Diagram Alir berisi siapa yang melaksanakan, alat apa saja yang dibutuhkan,
berapa lama waktu yang diperlukan setiap langkah prosedur dan hasil akhir
dari prosedur (input-proses-output)
h. Histori perubahan dokumen (bila ada)
No. Isi perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

Ditetapkan di : Alor Kecil

pada tanggal : 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS,

SUSANTJE Y.MOLDENA
Nip.19750216 199504 2 001
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
ALOR KECIL
NOMOR : 032.4/ /PKM/2017
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI DI PUSKESMAS ALOR KECIL

FORMAT SURAT KEPUTUSAN

1. Kop SK

PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ALOR KECIL
Jalan........, Desa Alor Kecil, Kec.Alor Barat Laut Kode Pos ........

Adapun unsur dokumentasi dan format penulisan Kop SK antara lain :

a. Logo Wilayah Kabupaten
b. Logo Puskesmas
c. Pemerintah Kapubaten Kapuas Hulu (Satuan Kerja Pemerintah Daerah)
( Huruf arial, ukuran 12, rata tengah)
d. Dinas Kesehatan (UPT Pemerintah Daerah)
( Huruf arial, ukuran 12, cetak tebal, rata tengah)
e. Nama Puskesmas
( Huruf arial, ukuran 18, cetak tebal, rata tengah)
f. Alamat Puskesmas
( Huruf arial, ukuran 10, rata tengah)

2. Isi SK
Adapun unsur dokumentasi dan format penulisan Isi SK antara lain :
a. Jenis Huruf Bookman Old Style
b. Ukuran 12, spasi 1,15
c. Format SK

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS ALOR KECIL
NOMOR TAHUN 2017

TENTANG
............................................
 KEPALA PUSKESMAS ALOR KECIL
Menimbang : a. bahwa .........................................................................;
b. bahwa .........................................................................;
c. berdasarkan point a dan b maka perlu dibuat
ketetapan.....................................................................;
Mengingat : berisikan peraturan-peraturan yang menjadi acuan dalam
pembuatannya. Penyusunan peraturan yang menjadi
acuan diurutkan mulai dari tingkat tertinggi sampai ke
tingkat terendah : Undang-Undang, Peraturan Presiden,
Peraturan Menteri, Keputusan Menteri, Peraturan
Gubernur, Peraturan Bupati, Keputusan Dinas, hingga
tingkat desa sekalipun

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG..................
(Ditulis KAPITAL)
Kesatu : isi kebijakan (jumlah sesuai dengan kebutuhan tiap-tiap keputusan)
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
pada tanggal : .......................
KEPALA PUSKESMAS..........
(tanda tangan dan cap puskesmas)

SUSANTJE Y.MOLDENA
Nip.19750216 199504 2 001
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
ALOR KECIL
NOMOR : 032.4/ /PKM/2017
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI DI PUSKESMAS ALOR KECIL

FORMAT KERANGKA ACUAN KEGIATAN

1. Kop KAK

PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

UPT PUSKESMAS ALOR KECIL
Jalan........., Desa Alor Kecil, Kec. Alor Barat Laut Kode Pos ......

Adapun unsur dokumentasi dan format penulisan Kop KAK antara lain :
a. Logo Wilayah Kabupaten ( Huruf arial, ukuran 12, rata tengah)
b. Logo Puskesmas
c. Pemerintah Kapubaten Alor (Satuan Kerja Pemerintah Daerah)
( Huruf arial, ukuran 12, rata tengah)
d. Dinas Kesehatan (UPT Pemerintah Daerah)
( Huruf arial, ukuran 12, cetak tebal, rata tengah)
e. Nama Puskesmas
( Huruf arial, ukuran 18, cetak tebal, rata tengah)
f. Alamat Puskesmas
( Huruf arial, ukuran 10, rata tengah)
2. Isi KAK
Adapun unsur dokumentasi dan format penulisan isi KAK antara lain :
a. Jenis huruf Arial, ukuran 12 dengan spasi 1,5
b. Ukuran rata kiri, kanan, atas, bawah masing-masing 3 cm
c. Format penulisan KAK
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (Judul Kegiatan)

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Tahap Persiapan
2. Tahap Pelaksanaan
3. Pemantauan dan Evaluasi
 E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

KEGIATAN DAN JANUARI FEBRUARI MARET JUNI JULI

WAKTU
PELAKSANAAN 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

TAHAP PERSIAPAN

TAHAP PELAKSANAAN

H. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Ditetapkan di :Alor Kecil

pada tanggal : Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS ALOR
KECIL

Susantje Y Moldena
Nip.19750216 199504 2 001