Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Dasar pemikiran / Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit th 2008
literature
Definisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan
hasil laboratorium pada salah orang
Kriteria Inklusi : semua hasil laboratorium
Eksklusi : -
Tipe Indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan
tersebut
Formula Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam
satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium
salah orang dalam satu bulan dibagi Jumlah pasien yang
diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut dikali 100%
Standar 100 %
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat setiap
kesalahan pemberian hasil laboratorium pada lembar pantau
yang telah ditetapkan
Wilayah pengamatan Laboratorium
Penanggung jawab Kepala Unit laboratorium
pengumpul data
2
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome V
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase Lainnya V
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
jumlah pasien yang difoto dalam bulan tersebut = ___ jam
Standar 3 jam
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu
dengan melihat/observasi untuk pelayanan thorax foto
Wilayah pengamatan Radiologi
Penanggung jawab Kepala Unit Radiologi
pengumpul data
3
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome V
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi /bulan
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi bulan tersebut
Formula Banyaknya infeksi luka operasi /bulan Jumlah pasien yang
operasi bulan tersebut x 100%
Standar 0%
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Sumber data Rekam Medis
Wilayah pengamatan Ruang ranap 1, 2, dan 3, rawat jalan
Penanggung jawab Kepala Unit R. Ranap 1, 2 dan 3 dan IPCN
pengumpul data
4
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Tipe Indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien dewasa penderita Demam Tifoid menggunakan
antibiotika sesuai dengan CP
Denominator Jumlah semua pasien dewasa penderita Demam Tifoid pada
bulan yang sama
Formula Jumlah pasien dewasa penderita Demam Tifoid menggunakan
antibiotika sesuai dengan CP Jumlah semua pasien dewasa
penderita Demam Tifoid pada bulan yang sama X 100%
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh
Kepala unit rawat inap dewasa yaitu dengan melihat rekam
medis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap dewasa
pengumpul data
IAK 6. Kepatuhan petugas farmasi dalam melakukan skrining resep dari unit
rawat inap
5
jumlahnya Jumlah resep yang masuk ke unit farmasi rawat
inap x 100%
Standar 100%
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Sumber data Data pengarsipan resep
Wilayah pengamatan Instalasi Farmasi
Penanggung jawab Apoteker penanggungjawab unit farmasi rawat inap
pengumpul data
IAK 7. Pelaksanaan assesmen pre anestesi untuk pasien pra operasi elektif
6
bulan dibagi jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan
operasi dikali 100%
Standar 100%
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Sumber data Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan,
data didapatkan dari sumber sekunder rekam medis untuk
assesmen pra anesthesia yang tercatat dalam form CPPT
Wilayah pengamatan Ruang ranap 1, 2, dan 3
Penanggung jawab Kepala Unit R. Ranap 1, 2 dan 3 danKamar Bedah
pengumpul data
7
transfuse darah X 100%
Sumber data Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh perawat ruang
rawat inap dengan melihat kesesuaian produk darah pada
setiap pasien yang dilakukan transfusi darah
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap 1, 2 dan 3
pengumpul data
IAK 9. Ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien rawat inap dalam waktu 124
jam
8
lengkap dalam satu bulan Jumlah pasien rawat inap yang
pulang dari perawatan ruang rawat inap dalam satu bulan
yang sama X 100%
Sumber data Rekam medis
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap 1, 2 dan 3
pengumpul data
9
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis di ruang ranap 1, 2
dan 3 selama satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dirawat selama bulan yang sama
Formula Jumlah pasien yang mengalami phlebitis di ruang perawatan
selama satu bulan Jumlah pasien yang dirawat selama
bulan yang sama X 100%
Sumber data Rekam medis, catatan data dan observasi
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap 1,2 dan 3 dan tim PPI
pengumpul data
10
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)
11
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya
Kriteria Inklusi : Seluruh laporan keuangan
Eksklusi : -
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome V
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Frekuensi pengumpulan Tiga bulan
data
Periode analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal
10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga
bulan
Formula Numerator dibagi denominator dikali 100%
Sumber data Data bagian keuangan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Bidang Administrasi & Umum
pengumpul data
12
Periode analisa Tahunan
Numerator hasil FMEA
Denominator -
Wilayah pengamatan seluruh area rawat inap
Sumber data -
Standar 1x/tahun
Penanggung jawab Ka. Unit rawat inap 1, 2 dan 3
pengumpul data
13
Nama Indikator Tingkat kepuasan pasien diruang rawat inap
14
Program Peningkatan Mutu RS
Dimensi mutu REALIBITY (KEHANDALAN) : kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan dengan tepat, ASSURANCE
(JAMINAN) : kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan sehingga di percaya,TANGIBLE (BUKTI
LANGSUNG) : ketersediaan sarana dan fasilitas fisik yang
dirasakan fisik yang dirasakan langsung, EMPHATY
(EMPATI) : membina hubungan, perhatian, memahami
kebutuhan konsumen, responsiveness (tanggap) : petugas
memberikan pelayanan dengan cepat
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
ruang rawat inap
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Definisi operasional Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan rawat inap terkait SDM,
sarana prasarana, kecepatan, dan empati.
Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan
yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan
pelanggan dan berakhir pada persepsi pelanggan (Kottler,
1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah
berdasar sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa,
melainkan berdasarkan sudut pandang dan persepsi
pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa
Pasien yang dimaksud adalah pasien yang telah dirawat inap
minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan pulang hidup
Kriteria Inklusi : pasien yang di rawat inap 3 hari
Eksklusi : Pasien yang di rawat inap < 3 hari
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome V
Proses dan outcome
Jenis Indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
Frekuensi pengumpulan Harian
data
Periode waktu laporan 1 Bulan
Periode analisa 3 bulan
Numerator jumlah pasien yang memberi nilai puas yang dirawat inap 3
hari
Denominator Jumlah pasien yang dirawat inap 3 hari
jumlah pasien yang memberi nilai puas yang dirawat inap 3
Cara pengukuran/formula
hari / Jumlah pasien yang dirawat inap 3 hari x 100 %
15
Sumber data Survei kepuasan pasien
Wilayah pengamatan Rawat Inap 1, 2 dan 3
Standar >=80%
Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Inap 1, 2 dan 3
pengumpul data
IAM 7. Pelaporan demografi pasien rawat inap dengan diagnosa klinis DHF
16
Dasar pemikiran / Standar Akreditasi RS versi 2012
literature Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Definisi operasional Data demografi DHF yang dimaksud adalah pasien dengan
diagnosis DHF berdasarkan data demografi yang meliputi Umur,
Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, dan
Agama.
Formula Data jumlah kasus DHF dibuat data tabel distribusi frekwensi dan
grafik batang menurut umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
suku bangsa, dan agama
Frekuensi pengumpulan Setiap 6 bulan sekali oleh Ka. unit rekam medik
data
Periode analisa Setiap 6 bulan oleh Ka. Unit rekam medik
Numerator -
Denominator -
Sumber data Rekam Medik
Inklusi : data diagnosis penyakit DHF di rawat inap
Eksklusi : -
Standar Tersedianya table distribusi frekwensi dan grafik batang setiap
semester
Penanggung jawab Ka Unit Rekam Medik
pengumpul data
17
Penanggung jawab Kepala bagian keuangan
pengumpul data
IAM 9. Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5 moment dokter
saat visite di ruang ranap
18
alat-alat, disekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas / lembar untuk menulis yang ada disekitar
pasien
Catatan:
Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan 6 langkah
tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai dengan WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jarijari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Kriteria Inklusi : Setiap dokter yang melakukan visite di ruang rawat inap
Eksklusi : -
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome
Proses dan outcome V
Jenis Indikator Rate based V Sentinel event
Persentase Lainnya
Frekuensi pengumpulan 3 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi
Denominator Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan 5 indikasi
Formula Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi
Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan 5 indikasi x 100%
Sumber data Catatan data observasi (Formulir Audit Kebersihan Tangan)
Standar 100%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
19
SKP 1. Spesimen tidak diberi label dengan 2 tanda pengenal
20
Definisi operasional Verbal order adalah instruksi DPJP kepada Perawat atau
dokter jaga melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang
harus di tanda tangani oleh DPJP dalam waktu kurang dari 24
jam
Verbal order di tanda tangani dokter dalam 24 jam ini dipantau
untuk petugas kesehatan yang berada di ruangan perawatan
1
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah instruksi DPJP kepada Perawat atau dokter jaga
melalui lisan/ telepon/sms/bbm/WA/Line yang di tanda
tangani oleh DPJP dalam waktu kurang dari 24 jam
Denominator jumlah semua order/ instruksi verbal
Formula Jumlah instruksi DJP kepada Perawat atau dokter jaga
melalui lisan/telepon/sms/bbm/WA/line yang di tanda tangani
oeh DPJP dalam waktu kurang dari 24 jam Jumlah semua
order/instruksi verbal
Sumber data Rekam medis
Inklusi : Verbal order / instruksi DPJP kepada perawat atau
dokter jaga melalui lisan / telepon / SMS / BBM / WA / Line
Eksklusi :
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit rawat inap
pengumpul data
SKP 3. High alert medication yang ditemukan tanpa label high alert
Nama Indikator High alert medication yang ditemukan tanpa label high alert
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Untuk mengurangi kesalahan dalam pemberian obat high alert
Dasar pemikiran / Standar akreditasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional pelabelan high alert adalah pelabelan stiker high alert untuk
obat obatan yang tergolong high alert
High alert medication yang ditemukan tanpa label high alert ini
dipantau untuk ruangan OK
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator jumlah obat high alert yang tidak diberi label high alert
Denominator jumlah obat high alert
Formula Jumlah obat high alert yang tidak di beri label high alert
Jumlah obat high alert X 100%
21
Sumber data Pencatatan data
Inklusi : semua obat high alert yang berada di unit rawat inap
dan IBS yang tidak di beri label
Eksklusi : semua obat high alert yang berada di unit rawat
inap dan IBS
Standar 0%
Penanggung jawab Bidang pasien safety
pengumpul data
SKP 4. Kepatuhan petugas operasi dalam melakukan time out sebelum prosedur
pembedahan
22
SKP 5. Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5 moment dokter
saat visite di ruang ranap
23
Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan 6 langkah
tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai dengan WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jarijari tangan kanan di
telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Kriteria Inklusi : Setiap dokter yang melakukan visite di ruang rawat inap
Eksklusi : -
Tipe Indikator Struktur Proses Outcome
Proses dan outcome V
Jenis Indikator Rate based V Sentinel event
Persentase Lainnya
Frekuensi pengumpulan 3 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi
Denominator Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan 5 indikasi
Formula Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5 indikasi
Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan 5 indikasi x 100%
Sumber data Catatan data observasi (Formulir Audit Kebersihan Tangan)
Standar 100%
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data
24
petugas kesehatan yang berada di ruangan rawat inap
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator jumlah pasien yang dilakukan reassesment resiko jatuh
Denominator jumlah pasien keseluruhan
Formula Jumlah pasien yang di lakukan reassessment resiko jatuh
dalam satu bulan Jumlah pasien keseluruhan X 100%
Sumber data Rekam medis
Inklusi : Semua reassessment resiko jatuh
Eksklusi : -
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala unit ruang ranap 1, 2, 3
pengumpul data
25
Dimensi mutu Safety
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
Dasar pemikiran / Standar akredeitasi RS versi 2012
literature
Definisi operasional Pasien jatuh selama dirawat di rumah sakit dengan atau tanpa
cidera
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cidera yang di survey
dalam satu bulan
Denominator Jumlah semua pasien yang disurvei atau rawat inap di
masing-masing unit dalam 1 bulan
Formula Jumlah pasien jatuh dengan atau tanpa cidera yang di survey
dalam satu bulan Jumlah semua pasien yang disurvei atau
rawat inap di masing-masing unit dalam 1 bulan X 100%
Sumber data Rekam medis dan pencatatan
Standar 0%
Penanggung jawab Instalasi rawat inap
pengumpul data
26
spontan dalam satu bulan Jumlah semua pasien yang
melahirkan pada bulan yang sama X 100%
Sumber data Rekam medis dan pencatatan
Standar 80%
Penanggung jawab Kepala Unit Kamar Bersalin
pengumpul data
Standar 20 %
27
Penanggung jawab Kepala unit Kamar Bersalin
pengumpul data
28
atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai
waktu rawat inap.
Angka kejadian phlebitis akibat perawatan ini dipantau untuk
petugas kesehatan yang berada di ruangan perawatan anak
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Periode analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah pasien yang mengalami phlebitis di ruang ranap
selama satu bulan
Denominator Jumlah pasien anak yang selama bulan yang sama
Formula Jumlah pasien yang mengalami phlebitis di ruang ranap anak
selama satu bulan Jumlah pasien anak yang dirawat selama
bulan yang sama X 100%
Sumber data Rekam medis, catatan data dan observasi
Inklusi : Semua pasien anak yang dirawat di ruang perawatan
anak
Eksklusi : -
Standar 0%
Penanggung jawab Kepala unit perawatan anak dan tim PPI
pengumpul data
29