Capitolul IV Cazuri clinice

Cazul nr. 1
CMI DR. TOMA GHEORGHE
ARAD, STR. CALEA TIMIORII NR. 71
I. Culegerea de date
1. Numele i prenumele pacientului: V.A.
2. Vrsta: 76 ani
3. Sex: masculin
4. Stare civil: cstorit
5. Nr. Copii: 1
6. Religie: ortodox
7. Naionalitate: romn
5

8. Studii:MEDII
9. Ocupaia: PENSIONAR(+1/2 NORM LUCRU)
10. Profesia: OFER
11. Domiciliul: ARAD
12. Diagnosticul de prezentare:
Suspiciunea de infarct miocardic.
13. Diagnosticul la internare:
Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic
antero-septal.
14.Obinuine de via i de munc:
- Consumator de cafea DA (frecvent)
- Consumator de tutun DA (din relatrile pacientului, consum 1- C/2
pachet pe zi)
- Consumator de alcool DA (ocazional)
- Consumator de alte substane NU
5

15.Obinuine alimentare:
Bolnavul declar c nu poate avea mese regulate din cauza programului
ncrcat. Mesele i sunt copiaose. Nu respect un regim alimentar specific
afeciunii curente.
16. Locul de munc: S.C. CTP SA ARAD
17. Nr. de ore de munc pe zi: 4 ore
18. Condiii de munc:
5

Sarcinile de serviciu i termenele scurte reprezint principala problem

actual , solicitant, cu care se confrunt bolnavul la locul de munc.
19. Comportament fa de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-
spaial. Este comunicativ i sociabil.
20.Semne particulare: NU ARE
21. Reacii alergice:
Bolnavul declar c este alergic la substanele de contrast radiologic precum i
la Ketoprofen sol. i penicilin
22. Motivele internrii:
 Este trimis de medicul de familie cu suspiciunea de infarct miocardic.
23. Anamneza:
a) . Antecedente personale patologice:
Operaie de amigdalectomie(1974); Apendicictotomie(1956);
b) . Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neag
24. Istoricul bolii:
Bolnavul n vrst de 76 de ani de sex masculin, din relatrile pacientului
reiese c n urm cu o sptmn au aprut dureri n regiunea precordial cu
caracter de arsur i cu iradiere n omoplat i n membrele superioare. Aceste
manifestri au fost nsoite de febr, dispnee, transpiraii abundente iar apariia
manifestrilor fiind dimineaa. Criza dureroas a durat aproximativ 45 de
minute chiar o or.
Bolnavul declar c are mai mereu dureri n piept dar care sunt
suportabile i apar deobicei pe fondul unui efort considerabil.
Se prezint la camera de gard a serviciului de cardiologie cu bilet de
trimitere din partea medicului de familie cu suspiciune de infarct miocardic.
Se dispune internarea bolnavului de urgen pentru investigaii i tratament.

27.Examen clinic general:

a). Stare general:
Stare general a bolnavului este relativ bun, ameeli, cefalee i anxietate.
Temperatur 37,8 C.
- T= 182 cm G= 97 Kg IMC= 30,5 Obezitate gr. II
- T.A.= 120/70 mm/Hg;
- Puls= 96 bti/minut;
- Resp.= 28 resp./min; Tahipneic
- tC= 37,8 C

II. Analiza datelor culese

1. Nevoi perturbate
a) Nevoia de a respira;
b) Nevoia de a evita pericolele;
c) Nevoia de a se mica;
d) Nevoia de a se odihni;
e) Nevoia de a se hidrata, a bea i a mnca;
f) Nevoia de a elimina;
g) Nevoia de a-i pstra tegumentele curate;
h) Nevoia de a-i pstra temperatura n limitele normale;
i) Nevoia de a se mbrca i dezbrca;
j) Nevoia de a comunica, a nva.
2. Sursele de dificultate:
- De ordin biofizic: predispoziia pentru complicaii datorit vrstei, a
sexului, organismul supus unui stres fizic i emoional intens.
 - De ordin psihologic: stres, nelinite fa de diagnostic, teama pentru
propria via.
5

- De ordin sociologic: via personal ncrcat de mulimea de sarcini.

- Lipsa cunoaterii: lipsa de informaii asupra factorilor de risc, a
complicaiilor bolii ca urmare a nerespectrii unui regin de via echilibrat.

3. Diagnosticul de nursing:
- Sechela infarctului miocardic se poate complica dac nu se intervine
prin impunerea rapausului total la pat, regim igienico-diedetic specific
bolii.
- Bolnavul are dureriprecordiale, este dispneeic, este nelinitit i are
palpitaii.
- Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei
i a strii de nelinite.

4. Diagnosticul posibil:
 Dac pacientul nu respect regimul de repaus, de alimentaie i graficul de odihn risc ca infarctul s reapar n forma
complicat; inclusiv riscul de tulburare de ritm urmat de stop cardio-respirator.Planul de ngrijiri
NEVOILE DIAGNOSTICUL DE
OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
FUNDAMENTALE NURSING (Manifestri
+ Surse) de dificultate
18.04.2007 / ora 10.00
Dificultate n 18.04.2007 / ora 9.00 Intervenii autonome
respiraie din 9

- pacientul nu mai
cauza durerii i a Ca pacientul s fie - aez pacientul n poziie semieznd;
-i pun sonda endonazal de oxigen pentru prezint durere iar
1. Nevoia de a respira anxietii capabil ca n decurs de oxigenoterapie Intervenii delegate respiraia s-a diminuat;
o or s respire -la indicaia medicului i administrez analeptice - R = 22 r / minut
R = 28 r / minut normal respiratorii, bronhodilatatoare;
-Algocalmin - 2 fiole Anxiolitice.
18.04.2007/ora 9.00 Intervenii autonome 18.04.2007 / ora 18.00
9

-poziionez bolnavul n decubit dorsal, cu torace

Ca pacientul s fie ridicat la 45 i repaus total; -pacientul a neles c nu
capabil ca n decurs de -observ, apreciez i notez n foaia de observaie a trebuie s depun nici un
9 ore s nu mai funciilor vitale (TA, puls, temperatur, efort;
prezinte durere, respiraie, diurez, scaunul); -l conving s nu -monitorizarea decurge
anxietate i tulburri fac nici un fel de efort; normal;
Imposibilitatea de de ritm cardiac -i asigur la pat urinar; -pacientul este
a evita pericolele -asigur toaleta parial a tegumentelor; comunicativ iar durerea
2. Nevoia de a evita din cauza durerii, -pregtesc instrumentele i materialele pentru s-a ameliorat;
pericolele anxietii, diferite recoltri;
tulburrilor de -administrez medi-camentele indicate de medic;
ritm cardiac -pregtesc perfuzoarele cu soluia de perfuzat;
-pregtesc pacientul pentru EKG.
Intervenii delegate
-la indicaia medicului i fac EKG i radiografie
cordpulmonar;
-recoltez snge pentru transaminaze, glicemie,
leucocite, VSH, examenul de urin;
-administrez antialgice, anxiolitice,
cardoivasculare, diuretice.
 NEVOILE DIAGNOSTICUL DE
OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
FUNDAMENTALE NURSING (Manifestri +
Surse) de dificultate
Imposibilitatea de 18.04.2007/ora 9.00 Intervenii autonome
9
18.04.2007/ora 12.00
a se mica datorit -i indic pacientului repausul absolut la pat fr
fricii s nu se Ca pacientul s aib nici un fel de efort; -pacientul prezint o
instalaze durerea confortul necesar -supraveghez T.A., pulsul, manifestrile EKG. stare general bun i a
3. Nevoia de a se mica i datorit pentru repa-us absolut neles c nu trebuie s
regimului impus la pat i s-i readucem depun efort;
de boal ncrederea efecturii
micrilor, n decurs
de 3 ore
Imposibilitatea de 18.04.2007/ora 9.00 18.04.2007/ora 13.00
a se odihni din Intervenii autonome
cauza crizelor Ca pacientul s fie 9
-pacientul prezint o
dureroase capabil ca n decurs de- i asigur condiii de mediu ambiant propice stare general bun;
4 ore s se odihneasc somnului (aerisire, cldur, linite, umiditate); -nu mai acuz dureri;
4. Nevoia de a se odihni - i asigur o poziie comod n pat pentru dormit; -frica nu mai este
-discut cu bolnavul explicnd starea actual, lprezent, i-a cptat
ncurajez, l linitesc c totul va fi bine; ncrederea; -pacientul
Intervenii delegate -administrez tranchi-lizante.
arat linitit i a reuit s
doarm.
Dificultate n a 18.04.2007/ora 9.00 Intervenii
9
autonome 18.04.2007/ora 10.00
bea i a mnca din - administrez perfuzie intravenos cu substi-
cauza durerii, a Ca pacien-tul s aib tueni; -asigur un regim hidric cu ceai, compot; -perfuzia a decurs
imobilizrii la pat un regim dietetic -explic importana regimului i respectareanormal; -pacientul este
5. Nevoia de a se hidrata i a regimului corespunztor acestuia. linitit, a but o can cu
impus de boal ceai;
- T.A.-110/60 mm Hg;
-P- 84 p/min
-starea general este
bun.
NEVOILE DIAGNOSTICUL DE
OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE
FUNDAMENTALE NURSING (Manifestri +
Surse) de dificultate
 Dificultate n a Intervenii autonome
9

elimina din cauza 18.04.2007/ora 9.00

-explic pacientului c nu trebuie s se abin s 18.04.2007/ora 11.00
imobilizrii la pat urineze la urinar;
6. Nevoia de a elimina Ca pacien-tul s -i ngrijesc tegumentele i mucoasele; -pacientul a urinat fr
urineze n decurs de 2 Intervenii delegate sondaj vezical;
ore -determin cantitatea de lichide pierdute; -a neles necesitatea
-administrez diuretice. urinatului la pat.
18.04.2004/ora 9.00 Intervenii autonome 18.04.2007/ora 22.00
9

Dificultate n a se Pacientului s i se -asigur toaleta tegumentelor dup fiecare

pstra curat din asigure igiena tegu- miciune; -ngrijesc cavitatea bucal; -am schimbat bolnavul
7. Nevoia de a pstra cauza repausului mentelor -schimb lenjeria de corp i pat ori de cte ori de pijama, fr efort din
tegumentele curate obli-gatoriu la pat este nevoie. partea lui;
i a tulburrilor de -l-am ajutat s-i
ritm cardiac schimbe poziia;
-starea general este
bun
Intervenii autonome
Dificultatea de a-i 18.04.2007/ora 9.00 9

pstra -s modific mediul ambiant; 18.04.2007/ora 13.00

8. Nevoia de a pstra temperatura - monitorizez i nregistrez n foaia de observaie
temperatura n limitele
Ca pacientul s fie
corpului n limite capabil ca n 4 ore s temperatura de dou ori pe zi; -stare gene-ral bun;
Intervenii delegate -administrez antitermice. - T.A.-110/60 mm Hg
normale normale datorit aib o temperatur
tulburrilor de -P-80p/minut
ritm cardiac normal -T- 370 C;
-nu are modificri EKG.
 III. Evaluarea final
Pacientul n vrst de 76 de ani, se prezint personal la camera de
gard a spitalului, n urma unor episoade repetate de angin pectoral
(durere n zona precordial) n urma unui efort. Manifestarea de mai sus era
precedat i de transpitaii, cefalee, fenomene digestive.
n urma examinrii EKG n camera de gard s-a confirmat existena
sechelelor recente ale infarctului miocardic acut care ar putea s se complice
daca nu se intervine.

IV. Concluziile asupra cazului:

Pacientul n vrst de 76 de ani cu un regim de via anterior
predispozant pentru producerea unui infarct miocardic (oboseala i stresul
fizic i psihic, mese neregulate, sedentarismul, lipsa de educaie) a urmat
indicaiile medicului specialist, fapt pentru care se externeaz cu stare
ameliorat.

V. Aportul personal:
- Am recoltat produsele biologice pentru laborator.
- Am comunicat cu pacientul s se acomodeze cu mediul spitalicesc.
- Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului,
asigurarea linitii i schimbarea frecvent a lenjeriei de pat).
- Am pregtit pacientul fizic i psihic pentru efectuarea investigaiilor
imagistice de explorare coronarian.
- Am administrat delegat medicaia prescris de ctre medicul specialist.