KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA BARAT

Nomor : /SK/PKM.KB/II/2016

TENTANG
PEDOMAN PENULISAN RESEP

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KOTA BARAT,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan tugas dan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat di Kecamatan Kota Barat
di pandang perlu menetapkan pembagian tugas pegawai
Puskesmas.
b. Bahwa untuk terbitnya pelaksanaan tugas dimaksud, dipandang
perlu menuangkanya dalam surat keputusan.
Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009, tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang No. 29 tahun 2004, tentang Praktek Kedokteran ;
BAB IV ps. 35 (h)
3. PP No. 51 tahun 2009 ,tentang Pekerjaan Kefarmasian.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900 tahun 2000, tentang
Regristrasi dan Praktek Bidan, BAB IV ps.18 (s)
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 30 tahun 2014, tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Puskesmas Kota Barat tentang Resep dan Cara
Penulisan Resep yang Benar.
KEDUA : Keputusan tentang Resep dan Cara Penulisan Resep yang Benar
sebagaimana DIKTUM PERTAMA terlampir dalam lampiran Surat
Keputusan ini.
KETIGA : Pelaksanaan Surat Keputusan ini dilakukan sesuai dengan undang-
undang yang berlaku.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
 DITETAPKAN DI : GORONTALO
PADA TANGGAL : 02 FEBRUARI 2016
KEPALA PUSKESMAS KOTA BARAT,

RISNA ALITU, S.KM

NIP. 19720310 199403 2 001

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Gorontalo
2. Arsip
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : /SK/PKM.KB/II/2016
TENTANG : PEDOMAN PENULISAN RESEP

Persyaratan Administrasi Resep dan Pedoman Penulisan Resep yang Benar :

PEMERINTAH KOTA GORONTALO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA BARAT
Jl. Rambutan, Kel. Buladu, Kec. Kota Barat, Kota Gorontalo
Telp. 081342202709, email : pkm_buladu@gmail.com
Inscriptio
dr. XXX
SIP. No :SIP. No : 758/818.05/DU/SIP.I/DKK/III/2015

Gorontalo, 12 April 2016

Poli : Umum / Gigi / KIA / Emer.

R/
Invocatio
Tuzalos Tablet No. X
S.t.d.d.tab.I p.c. paraf

Cefadroxil 500 mg Caps. No. XX

S.b.d.d.caps.I p.c. paraf

Aminophyllin 200 mg Praescriptio

GG 1 tablet
DMP 1tablet
Interhistin 1 tablet
Methylprednisolone 1 tablet
Codein 1 talet
Vecrin 1 tablet
m. f. pulv.dtd.No.XX da in caps paraf
S. t.d.d. Caps. I p.c. Signatura

Pro : Ny. Nurbaya

Umur : 30 (hr/bln/thn) BB :55 kg Subscribtio
Alamat : Buladu
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : /SK/PKM.KB/II/2016
TENTANG : PEDOMAN PENULISAN RESEP

BagianResep Kelengkapan Ada Tidakada Keterangan

Nama Dokter - dr. XXX
SIP SIP:758/818.05/DU/SIP-
-
I/DKK/III/2015
Inscriptio No. Telp/HP - 081342202709
Jl. Rambutan, Kel. Buladu, Kec.
AlamatDokter -
Kota Barat, Kota Gorontalo
Tempatdantanggal
- Gorontalo, 12 April 2016
penulisanresep
Invocatio Tanda R/ - Ada
R/
Tuzalos X
S. 3 dd 1
R/
Cefadroxil XX
S. 2 dd 1
R/
Levofloxacin X
S. 1 dd 1
R/
Nama,
Aminophyllin 200 mg
Potensi/Kekuatan, -
GG 1 tab
Praescriptio JumlahObat
DMP 1 tab
Interhistin 1 tab
Methylprednisolon 1 tab
Codein 10 mg
Vectrin 1 tab
m.f.pulv.in cap XX
S.2dd. 1 pc.
R/
Seretide 500 Discus I
S. 2 dd puff II
BentukSediaan - Tercantum
- Tuzalos, 3 x sehari 1 tablet
- Cefadroxil, 2 x sehari 1 kapsul
Signatura Aturan Pakai - - Levofloxacin, 1 x sehari 1 tablet
- Sediaan racikan kapsul,3xsehari 1
kapsul
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : /SK/PKM.KB/II/2016
TENTANG : PEDOMAN PENULISAN RESEP

BagianResep Kelengkapan Ada Tidakada Keterangan

Nama Pasien - Ny. Nurbaya
UmurPasien/BB - Tercantum

Subscriptio No. Telp/ HP pasien - Tercantum

AlamatPasien - Tercantum

Paraf/tandatangandokter - Tercantum

DITETAPKAN DI : GORONTALO
PADA TANGGAL : 02 FEBRUARI 2016
KEPALA PUSKESMAS KOTA BARAT,

RISNA ALITU, S.KM

NIP. 19720310 199403 2 001