Daftar Tilik Pemantauan Dokumen Tim Keselamatan Unit Kerja

Unit Kerja:
Tanggal Pemeriksaan:
Nama Pemeriksa:

No Kelengkapan Dokumen

1 Struktur organisasi Tim Keselamatan pasien unit kerja

2 Bukti pelaksanaan rapat

3 Program peningkatan mutu di unit kerja

3 Laporan Insiden Keselamatan Pasien dan tindak

lanjut sentinel, KTD, KTC, KNC, KPC

4 Hasil analisis laporan Insiden Keselamatan Pasien,

tindak lanjut RCA & investigasi sederhana.

5 Dokumen pelaksanaan manajemen risiko (Risk

Register dan FMEA)
n Tim Keselamatan Unit Kerja

Penjelasan YA TIDAK NA
1. Unit kerja memiliki struktur organisasi Tim Mutu/Champions/ Tim
Keselamatan Pasien Unit kerja.
2. SK Tim Keselamatan Pasien Periode 2015-2016.

Berupa notulensi dan daftar hadir staf unit kerja dalam koordinasi
program keselamatan pasien di unit kerja
Terdapat program-program peningkatan mutu di unit kerja yang
tertulis
Bukti surat yang dikirim ke KMKK yang melampirkan:
1. Laporan insiden yang sudah dilakukan grading risiko (laporan
insiden tidak boleh difotocopi sebagai arsip). Mohon untuk
mengelompokan laporan insiden terkait standar IPSG/SKP 1-6.
Mohon tampilkan pula:
a. daftar kejadian sentinel (bila terjadi di unit kerja)
b. daftar KTD meliputi - data KTD yang meningkat, reaksi transfusi,
reaksi obat, medication error, kesenjangan diagnosis pra dan pasca
bedah (sesuai unit), KTD sedasi, KTD infeksi, dll

2. Analisis laporan insiden di unit kerja

3. Bukti diseminasi/sosialisasi laporan insiden di unit kerja

1. Bukti pelaksanaan investigasi sederhana dan RCA yang dilakukan

unit kerja.
2. Bukti tindak lanjut rekomendasi/perbaikan dari investigasi
sederhana dan RCA.
4. Bukti surat rekomendasi yang dikirim oleh KMKK apabila ada/
terkait insiden sentinel (bila terjadi di unit kerja)
5. Bukti pelaksanaan perbaikan terhadap rekomendasi yang
diberikan. terkait insiden sentinel (bila terjadi di unit kerja)

1. Bukti undangan rapat/notulen rapat kegiatan manajemen risiko

seperti pembuatan Risk Register atau FMEA (bila sudah dilakukan)
2. Bukti upaya tindak lanjut yang dilakukan terkait risk register atau
FMEA (bila sudah dilakukan)
Keterangan
No Kelengkapan Dokumen
Struktur organisasi tim penjaminan mutu unit kerja
1

Bukti pelaksanaan rapat

2

Program peningkatan mutu di unit kerja

3
Daftar indikator-indikator yang diukur atau menjadi penilaian
4 kinerja Departemen/Unit Kerja

Kamus indikator
5

Form pengumpulan data dan Instruksi Kerja/Petunjuk pengisian

6

Daftar Nama PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator

7

8 Bukti pelaporan data ke KMKK (tembusan Bid. YanMed)

Hasil capaian data beserta analisis

10 Bukti pencatatan indikator mutu unit kerja

Bukti validasi

11

Bukti diklat mutu untuk PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator
12
13 Dokumentasi diseminasi capaian indikator kepada staf
Dokumentasi kegiatan evaluasi pemahaman staf terhadap
14 capaian indikator mutu
15 Laporan program pencegahan dan pengendalian infeksi
16 Panduan Praktik Klinik (PPK) yang telah diperbaharui

Clinical Pathway
17
18 SPO pelayanan terutama terkait CP
19 Bukti audit CP pra implementasi dan pasca impelementasi

Bukti kegiatan audit klinik di Departemen dan di Komite Medik

20

Laporan Insiden Keselamatan Pasien dan tindak lanjut

sentinel, KTD, KTC, KNC, KPC

21

Hasil analisis laporan Insiden Keselamatan Pasien, tindak lanjut

RCA & investigasi sederhana.

22

Dokumen pelaksanaan manajemen risiko (Risk Register dan

FMEA)

23

Dokumen PDSA

24
 Penjelasan YA TIDAK NA
Unit kerja memiliki struktur organisasi Tim Mutu/Champions Unit
kerja
Berupa notulensi dan daftar hadir staf unit kerja dalam koordinasi
dan penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keslamatan
Pasien, monitoring capaian indikator mutu
Terdapat program-program peningkatan mutu di unit kerja yang
tertulis

(sudah jelas)

Kamus dibuat menggunakan format kamus terbaru (kamus KPI

Renstra)
Untuk seluruh indikator yang diukur/dinilai oleh unit kerja dan
memerlukan formulir (jika ada). Contoh indikator yang tidak
memerlukan formulir pengumpulan data adl: survei kepuasan
pelanggan, akreditasi ISO, dll
Terdapat daftar nama PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator
yang tertuang dalam bentuk SK Direktur Utama
Contoh-contoh bukti pelaporan data

Foto-foto performance board atau bentuk analisis data lainnya

yang dilengkapi dengan analisis terkait apa yang terjadi dan apa
tindak lanjut/tindakan perbaikan yang sudah/akan dilakukan

Pengisian formulir pengumpulan data

Terdapat contoh bukti pelaksanaan validasi data di unit kerja,

yaitu formulir yang diisi oleh pengumpul data ke-2 serta adanya 2
(dua) tanda tangan pada setiap formulir pengumpulan data
(Pengumpul Data I & Pengumpul Data II).
Jika ada, diperlukan contoh pengumpulan data yang unmatch

Sertikat pelatihan PIC Pengumpul Data dan PIC Indikator untuk

seluruh nama2 yang ada pada SK PIC Pengumpul Data dan PIC
Indikator
Bisa dalam bentuk notulensi, absensi, presentasi, dll
Bisa dalam bentuk notulensi, absensi, presentasi, dll
(sudah jelas)
Update tahun....
Minimal 1 CP untuk setiap Departemen/Unit Pelayanan Terpadu
(UPT HIV, UPJT)
(sudah jelas)
(sudah jelas)
dr. Vita, ini idem yang atas ya dok?

Bukti surat yang dikirim ke KMKK yang melampirkan:

1. Laporan insiden yang sudah dilakukan grading risiko (laporan
insiden tidak boleh difotocopi sebagai arsip) termasuk laporan
reaksi transfusi dan laporan efek samping obat
2. Tabel Asesmen Risiko dengan hasil risk grading matriks.
3. Hasil laporan investigasi sederhana.
4. Hasil RCA unit kerja.

1. Analisis laporan insiden keselamatan pasien di unit kerja

(dibuat unit per 3 bln?)
2. Bukti2 pelaksanaan investigasi sederhana dan RCA yang
dilakukan unit kerja.
3. Bukti tindak lanjut rekomendasi/ perbaikan dari investigasi
sederhana dan RCA.
4. Bukti surat rekomendasi yang dikirim oleh KMKK apabila ada/
terkait insiden sentinel.
5. Bukti pelaksanaan perbaikan terhadap rekomendasi yang
diberikan. terkait insiden sentinel.

1. Bukti undangan rapat/ notulen rapat kegiatan Manajemen

Risiko Rumah Sakit seperti pembuatan Risk Register atau FMEA.
2. Bukti upaya perbaikan yang dilakukan terkait Risk Register
atau FMEA.

Bukti pelaksanaan PDSA yang sudah dituliskan dalam

format/formulir PDSA yang sudah terisi utk semua Plan-Do-
Study-Action dan bukti pelaksanaan PDSA (dalam bentuk foto2
dokumentasi/notulensi, dll) utk PDSA yang telah dilaksanakan
dan Formulir PDSA yang telah terisi bagian Plan untuk PDSA
yang direncanakan akan dilaksanakan
Keterangan