ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE PADA KLIEN DENGAN

STROKE HEMORRHAGIC
A. DEFINISI
Stroke/gangguan peredaran darah diotak adalah gangguan fungsi syaraf yang
disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara
mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan
gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu (Harsono,1996).

Stroke hemorrhagic adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh
perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena
trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler
(Djoenaidi Widjaja, 1994).

B. KONSEP MEDIS
1. ETIOLOGI
Hipertensi berat
Pecahnya aneurisma pembuluh darah

2. PATOFISIOLOGI
Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahan
patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa nekrosis fibrinoid
serta timbulnya aneurisma arteriol dari cabang lentikulostriata dan cabang
paramedian.

Arteria vertebro-basilaris mengalami perubahan-perubahan degenaratif yang

sama. Kenaikan darah yang abrupt/kenaikan dalam jumlah yang secara
mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi
dan sore hari.

Jika pembuluh darah tersebut pecah, akan menyebabkan darah mengalir ke

substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan
komponen intrakranial yang seharusya konstan. Adanya perubahan
komponen intrakranial yang tidak dapat di kompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi
otak sehingga timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke
substansi otak atau ruang subarachnoid dapat menyebabkan edema, spasme
pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut menimblkan
aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak
yangmengakibatkan timbulnya gangguan pada fungsi saraf motorik dan saraf
sensorik.

3. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya
otak yang terkena:
a. Pengaruh terhadap status mental
- Tidak sadar
- Konfuse
b. Daerah arteri serebri media,arteri karotis interna akan menimbulkan
- Hemiplegia kontralateral
- Afasia
- Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang
memerlukan ingatan/Serangkaian gerakan)
c. Daerah arteri serebri anterior akan menimbukan gejala :
- Hemiplegia kontralateral terutama tungkai
 - Inkontinensia urin
d. Daerah arteri serebri posterior
- Nyeri spontan pada kepala
- Afasia
e. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan :
- Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
- Tetraplegia
- Kelumpuhan pseudobulbar(kelumpuhan otot mata,kesulitan
menelan,emosi labil)
f. Jika terjadi stroke di daerah hemisfer kanan akan menimbulkan :
- Hemiparese sebelah kiri tubuh
- Penilaian buruk
- Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan
g. Jika terjadi Stroke pada hemisfer kiri akan menimbulkan :
- Hemiparese sebelah kanan tubuh
- Prilaku lambat dan sangat berhati-hati
- Kelainan bidang pandang sebelah kanan
- Disfagia global
- Afasia
- Mudah prustasi

4. KOMPLIKASI
1.Gagal napas
2.Timbul kematian

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Laboratorium : mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
kolesterol dan bila perlu analisa gas darah dsb.
b. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan
c. MRI untuk mengetahui adanya edema, Infark, hematom, dan
bergesernya struktur otak.
d. Angiografi untuk mengtahui penyebab dan gambaran yang jelas
mengenai pembuluh darah yang terganggu.

6. PENATALAKSANAAN MEDIS
Secara umum,penatalaksanaan pada pasien stroke adalah :
Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah
dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila
perlu diberikan oksigen sesuai kebutuhan
Tanda - tanda vital diusahakan stabil
Bed rest
Koreksi adanya hiperglikemi atau hipoglikemi
Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan
kateterisasi
Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid
Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang
dapat meningkatkan TIK.
Nutrisi peroral hanya di berikan jika fungsi menelan baik. Jika
kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang
NGT
Penatalaksanaan spesifik berupa :
a) mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan
pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi
 b) Tindakan pembedahan (lihat askep pada pasien tindakan
craniotomi )

C. KONSEP KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena
kelemahan, kehilangan Sensasi atau paralysis. Merasa mudah lelah,
susah untuk beristirahat (nyeri/kejang otot)
Tanda : Gangguan tonus otot, paralitik, dan terjadi kelemahan umum.
Gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.

b. Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung (penyakit jantung vaskuler,
endokardirtis)
Tanda : Hipertensi arterial sehubungan dengan adanya emboli/
malformasi vaskuler nadi, frekwensi dapat bervariasi karena
ketidakstabilan fungsi jantung, obat-obatan. Efek stroke: Disritmia,
perubahan EKG, desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka atau
aorta yang abnormal.

c. Integritas Ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa
Tanda : Emosi yang labil, kesulitan untuk mengekspresikan diri

d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin atau
anuria. Distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising
usus negatif (ileus paralitik).

e. Makanan/Cairan
Gejala : Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut
(peningkatan TIK), kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi,
dan tengggorokan, disfagia.
Tanda : Kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan
faringeal), obesitas (faktor resiko)

f. Neurosensori
Gejala : Sinkope/pusing, sakit kepala akan sangat berat dengan
adanya perdarahan intraserebaral atau subarachnoid. Kelemahan,
kesemutan, kebas, sisi tubuh yang terkena terlihat seperti
mati/lumpuh, penglihatan menurun, penglihatan ganda (diplopia)

Sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral(pada sisi tubuh

yang berlawanan) Pada ekstremitas dan kadang-kadang pada satu
sisi wajah.

Tanda : Tingkat kesadaran,biasanya terjadi koma pada tahap awal

hemorhagis.

Gangguan tingkah laku (letargi, apatis, menyerang), gangguan fungsi

kognitif, penurunan memori) ekstremitas ; kelemahan/paralysis,
genggama tidak sama, reflek tendon melemah.

Afasia ; gangguan atau kehilangan fungsi bahasa,kehilangan

kemampuan Menggunakan motorik saat pasien ingin
 menggerakkannya. Ukuran/reaksi pupil tidak sama,dilatasi atau miosis.
Kejang biasanya karena adanya pencetus perdarahan.

g. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda - beda
Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/fasia

h. Pernafasan
Gejala : Merokok
Tanda : Ketidamampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas.
Timbulnya pernafasan Sulit dan/atau tidak teratur. Suara nafas
terdengar ronchi (aspirasi sekresi).

i. Keamanan
Tanda : Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh.Tidak mampu
mengenali obyek, gangguan berespon terhadap panas dan
dingin/gangguan regulasi suhu tubuh kesulitan dalam menelan, tidak
mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri. Gangguan dalam
memutuskan, tidak sabar/kurang kesabaran diri.

B) DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan perfusi serebral berhubungan dengan adanya perdarahan
2. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan degan penumpukan
sputum karena Kelemahan, hilangnya reflek batuk.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler, kelemahan Hemiparese.
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan
neuromuscular, kerusakan sentral bicara, dan penurunan sirkulasi
darah otak
5. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
intake nutrisi tidak adekuat, kelemahan otot mengunyah dan
menelan

3. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa I: Penurunan perfusi serebral berhubungan dengan adanya

perdarahan

Tujuan :
Perfusi jaringan serebral adekuat
Kriteri hasil :
- Tingkat kesadaran membaik,
- Fungsi kognitif,
- Memori dan motorik membaik,
- TIK normal,
- Tanda - tanda vital stabil, dan
- Tidak ada tanda perburukan neurologis.

Rencana Intervensi :
1. Observasi tanda - tanda vital dan kelainan intrakranial (tiap jam sesuai
kondisi pasien)
Rasional : Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada pasien
secara dini dan untuk penetapan tindakan yang tepat.
 2. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi
kepala tempat tidur 15-30 derajat.
Rasional : Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage
vena dan memperbaiki sirkulasi serebral

3. Hindari valsava maneuver seperti batuk,mengejan, dsb.

Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan
intracranial dan potensial terjadi perdarahan ulang

4. Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular

Rasional : Menurunkan tekanan vena jugularis sehingga peningkatan
TIK dapat dihindari

5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

Rasional : Rangsangan aktifitas yang meningkat dapa meningkatkan
kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan

6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

Rasional : Memperbaiki sel yang masih viable

Diagnosa II: Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan degan

penumpukan sputum karena kelemahan, hilangnya reflek batuk.

Tujuan:
Pasien mempu mempertahankan jalan nafas yang paten
Kriteria hasil:
Bunyi nafas vesikuler, RR normal, tidak ada tanda-tanda sianosis dan
pucat, tidak ada sputum.

Rencana Intervensi:
1. Auskultasi bunyi nafas
Rasional : Menandakan adanya akumulasi sekret/kebersihan jalan
nafas yang tidak efektif

2. Berikan posisi semi fowler sesuai dengan kebutuhan jika tidak

bertentangan dengan masalah keperawatan lain.
Rasional : Semifowler membentuk diafragma dan abdomen sejajar
sehingga tidak penekanan/sesak nafas

3. Lakukan suction dengan hati-hati bila perlu, paling lama 10 - 15 detik

setiap kali
Rasional : Suction berfungsi untuk mengeluarkan secret yang
mengganggu jalan nafas.

4. Bila sudah memungkinkan,anjurkan pasien untuk berlatih nafas dalam

Rasional : Nafas dalam menambah suplai oksigenasi paru

5. Lakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen

Rasional : Mungkin di butuhkan selama periode distress pernafasan
dan memaksimalkan oksigen pada daerah arteri dan membantu
pencegahan hipoksia

6. Lakukan kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium analisa gas

darah
 Rasional : Untuk memantau keefektifan pola nafas/terapi.

Diagnosa III: Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler, kelemahan hemiparese.

Tujuan:
Pasien dapat mendemonstrasikan mobilisasi aktif
Kriteria hasil:
Tidak ada kontraktur, kontraksi otot membaik, mobilisasi bertahap

Rencana Intervensi :
1. Kaji tingkat kemampuan mobilisasi paseien
Rasional : Untuk menentukan kemampuan pasien apakah pasien
tersebut mandiri, memerlukan bantuan/peralatan

2. Rubah posisi pasien tiap 2 jam

Rasional : Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.

3. Bantu pasien gerakan-gerakan sendi secara pasif dan aktif

Rasional : Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal
ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis.

4. Anjurkanlah keluarga pasien untuk turut membantu melatih dan

memberi motivasi
Rasional : Memfasilitasi komunikasi, memungkinkan keluarga untuk
menjadi bagian dari rehabilitasi.

5. Observasi terus keseimbangan, koordinasi gerak, kemampuan

motorik, dan tonus otot
Rasional : Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional
dan menentukan intervensi yang akan dilakukan.

6. Berilah motivasi dan berilah pujian apabila pasien sudah mampu

melakukan suatu gerakan
Rasional : Meningkatkan rasa percaya diri untuk bisa melakukan
aktifitas kembali secara bertahap

Diagnosa IV: Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan

kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara, dan penurunan
sirkulasi darah otak

Tujuan:
Proses komunikasi pasien dapat berfungsi secara optimal
Kriteria hasil:
Pasien dapat mengekspresikan perasaan, memahami maksud dan
pembicaraan orang lain, pembicaraan pasien dapat dipahami

Rencana Intervensi :
1. Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien jika berat hindari memberi
isyarat non-verbal
Rasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan
kemampuan pasien

2. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien

 Rasional : Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi
yang efektif

3. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

Rasional : Melatih pasien balajar bicara secara mandiri dengan baik
dan benar

4. Bicaralah dengan pasien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang

jawabannya YA/TIDAK
Rasional : Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat
komunikasi

5. Dengarkan dengan tekun dan hargai kemampuan pasien dalam

berkomunikasi
Rasional : Memberi semangat pada pasien agar lebih sering
melakukan komunikasi

6. Antisipasi setiap kebutuhan pasien saat berkomunikasi

Rasional : Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang
lain

Diagnosa V: Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat, kelemahan otot
mengunyah dan menelan

Tujuan:
Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi, berat badan dalam batas normal, tonus
otot baik, lab, albumin, Hb dalam batas normal

Rencana Intervensi :
1. Tentukan kemampuan pasien dalam mengunyah, menelan, dan reflek
batuk
Rasional : Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan
pada pasien

2. Letakan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah
makan
Rasional : Untuk pasien lebih mudah menelan karena gaya gravitasi

3. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

Rasional : Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang
dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

4. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual

dengan menekan ringan diatas bibir atau di bawah dagu jika
dibutuhkan
Rasional : Membantu dalam melatih kembali sensori dan
meningkatkan control muskuler

5. Mulailah memberikan makan per oral setengah cair, makan lunak

ketika pasien dapat menelan air
Rasional : Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya
didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi
 6. Anjurkan pasien mengunakan sedotan meminum cairan
Rasional : Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan
resiko terjadinya tersedak

7. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan cairan melalui IV atau

Makanan melalui selang
Rasional : Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti
dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala
sesuatu melalui mulut

DAFTAR PUSTAKA

1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah,Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni

Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996

2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem
Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993

3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien

Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta, Depkes, 1996

4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta, EGC ,2002

5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, 3, Jakarta, EGC, 2000

6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996