Acta de Libre Dispon Terreno - Modelo

ACTA DE AUTORIZACIN DE LIBRE DISPONIBILIDAD DE TERRENO
PARA LA EJECUCIN DE LA OBRA Y/O PROYECTO
Siendo las.... del da ..del mes de del

ao 2017, reunidos los pobladores de la CC.NN de Santa Rosa de Pagkintsa, del
Distrito de Nieva, Provincia de Condorcanqui, Regin de Amazonas, con la
finalidad de acordar en esta asamblea comunal el otorgamiento del Derecho
de Superficie de Terreno a favor de la MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE
CONDORCANQUI, para la ejecucin de proyecto: CREACION DEL SERVICIO DE
AGUA POTABLE E INSTALACION DEL ALCANTARILLADO SANITARIO EN LA CC.NN
DE SANTA ROSA DE PAGKINTSA, DISTRITO DE NIEVA, PROVINCIA DE
CONDORCANQUI - REGION AMAZONAS , con Cdigo Snip N 365273.
En primer lugar las autoridades y comuneros manifiesta que los terrenos donde se
ejecutar el proyecto en mencin, son de propiedad comunal; siendo estos de libre
uso para la ejecucin de obras que beneficien a las familias pertenecientes al casero.
Adems las autoridades manifiestan a los presentes que es necesario que sea
transferida de manera gratuita el rea para la ejecucin del proyecto en mencin, y
viendo lo necesario que es contar con los servicios de agua potable y saneamiento
bsico; las autoridades y comunero presentes por unanimidad acuerdan:
1. Autorizar de manera gratuita la libre disponibilidad de los terrenos a ocupar para la

construccin de la captacin, estructuras de tratamiento de agua potable (PTAP),
reservorio, lneas de conduccin, aduccin, pases areos, redes de distribucin,
unidades bsicas de saneamiento (UBS), entre otras estructuras que se pueden
plantear en los planos definitivos; en la fase de ejecucin del proyecto: CREACION
DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACION DEL ALCANTARILLADO
SANITARIO EN LA CC.NN DE SANTA ROSA DE PAGKINTSA, DISTRITO DE NIEVA,
PROVINCIA DE CONDORCANQUI - REGION AMAZONAS , con Cdigo Snip N
365273.
2. DECLARAMOS BAJO JURAMENTO, BRINDAR DE MANERA GRATUITA LA LIBRE

DISPONIBILIDAD DE LOS TERRENOS DE LOS ESPACIOS PBLICOS (CALLES, AVENIDAS,
ETC.), A FIN DE CONTRIBUIR CON LA EJECUCIN DEL PROYECTO CREACION DEL
SERVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACION DEL ALCANTARILLADO SANITARIO
EN LA CC.NN DE SANTA ROSA DE PAGKINTSA, DISTRITO DE NIEVA, PROVINCIA
DE CONDORCANQUI - REGION AMAZONAS, con Cdigo Snip N 365273.
3. Por otro lado manifiestan conocer las penalidades dispuestas en los artculos N 411,
416 Y 427 del cdigo penal vigente; a los cuales se someten en caso incurrir en
falsedad o fraude al suscribirse la presente acta.
La ubicacin de las estructuras de cabecera que contempla el rea de influencia del

proyecto: CREACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACION DEL
ALCANTARILLADO SANITARIO EN LA CC.NN DE SANTA ROSA DE PAGKINTSA,
DISTRITO DE NIEVA, PROVINCIA DE CONDORCANQUI - REGION AMAZONAS, con
Cdigo Snip N 365273; se detallan a continuacin:
1. CAPTACIN
Coordenadas UTM- Datum: WGS 84, ZONA 18S:
rea: 110.25M2
Posesionario de terreno:
Firma: .
Nombre:
DNI N: ... Huella digital
2. PTAR
rea: 690.00M2
Firma: .
Nombre:
3. PRE-FILTRO
rea: 62.32M2
Firma: .
Nombre:
4. FILTRO LENTO
rea: 60.65M2
Firma: .
Nombre:
5. RESERVORIO
rea: 1023.23M2
Firma: .
Nombre:
LNEA DE CONDUCCIN Y ADUCCIN (INCL. PASES AREOS)

PUNTO ESTE (M) NORTE (M) COTA (M.S.N.M.) PROGRESIVA

Punto Inicial 193,934.5440 9502,015.4890 235.54 0+000.00
Punto Final 192,760.9600 9502,082.7310 197.96 1+314.67
Ancho de franja: 5.00M (2.50M A CADA LADO DEL EJE)
Firma: .
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6. LNEA DE DISTRIBUCION Y UBS
Conformada por los espacios pblicos (calles, avenidas, etc.), y privados a fin de
contribuir con la ejecucin del proyecto CREACION DEL SERVICIO DE AGUA
POTABLE E INSTALACION DEL ALCANTARILLADO SANITARIO EN LA CC.NN DE SANTA
ROSA DE PAGKINTSA, DISTRITO DE NIEVA, PROVINCIA DE CONDORCANQUI - REGION
AMAZONAS, con Cdigo Snip N 365273.
No habiendo otros puntos que tratar siendo las... del mismo da, mes
y ao, se extiende el presente documento para fines que se estime conveniente,
y posteriormente pasan a firmar la presente acta los comuneros siguientes:
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DNI N: .... Huella digital DNI N: .... Huella digital
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DECLARACIN JURADA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DE TERRENO

ao 2017, reunidos los pobladores de la CC.NN de Santa Rosa de Pgkintsa, del
CONDORCANQUI - REGION AMAZONAS, con Cdigo Snip N 365273.
Yo,., Identificado con DNI

N .........; beneficiario del proyecto: CREACION DEL SERVICIO DE
DECLARO BAJO JURAMENTO, LA LIBRE DISPONIBILIDAD DE MI TERRENO PARA LA

EJECUCIN DEL PROYECTO: CREACION DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE E
INSTALACION DEL ALCANTARILLADO SANITARIO EN LA CC.NN DE SANTA ROSA DE
PAGKINTSA, DISTRITO DE NIEVA, PROVINCIA DE CONDORCANQUI - REGION
AMAZONAS, con Cdigo Snip N 365273, en caso de ubicarse en mi propiedad
las diversas estructuras del proyecto (Captacin, estructuras de tratamiento de
agua potable (PTAP), reservorio, lneas de conduccin, aduccin, pases areos, redes
de distribucin, unidades bsicas de saneamiento (UBS), entre otras estructuras).
Sin otro particular suscribo el presente documento.
Firma: ..
Nombre: .
DNI N: .... Huella digital



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CONDORCANQUI - REGION AMAZONAS, con Cdigo Snip N 365273

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ACTA DE AUTORIZACIN DE LIBRE DISPONIBILIDAD DE TERRENO

PARA LA EJECUCIN DE LA OBRA Y/O PROYECTO

Siendo las.... del da ..del mes de del

1. Autorizar de manera gratuita la libre disponibilidad de los terrenos a ocupar para la

2. DECLARAMOS BAJO JURAMENTO, BRINDAR DE MANERA GRATUITA LA LIBRE

La ubicacin de las estructuras de cabecera que contempla el rea de influencia del

LNEA DE CONDUCCIN Y ADUCCIN (INCL. PASES AREOS)

PUNTO ESTE (M) NORTE (M) COTA (M.S.N.M.) PROGRESIVA

Ancho de franja: 5.00M (2.50M A CADA LADO DEL EJE)

Siendo las.... del da ..del mes de del

Yo,., Identificado con DNI

DECLARO BAJO JURAMENTO, LA LIBRE DISPONIBILIDAD DE MI TERRENO PARA LA

Sin otro particular suscribo el presente documento.

Siendo las.... del da ..del mes de del

Yo,., Identificado con DNI

DECLARO BAJO JURAMENTO, LA LIBRE DISPONIBILIDAD DE MI TERRENO PARA LA

Sin otro particular suscribo el presente documento.

Siendo las.... del da ..del mes de del

Yo,., Identificado con DNI

DECLARO BAJO JURAMENTO, LA LIBRE DISPONIBILIDAD DE MI TERRENO PARA LA

Sin otro particular suscribo el presente documento.

Siendo las.... del da ..del mes de del

Yo,., Identificado con DNI

DECLARO BAJO JURAMENTO, LA LIBRE DISPONIBILIDAD DE MI TERRENO PARA LA

Sin otro particular suscribo el presente documento.

DECLARACIN JURADA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DE TERRENO

Siendo las.... del da ..del mes de del

Yo,., Identificado con DNI

DECLARO BAJO JURAMENTO, LA LIBRE DISPONIBILIDAD DE MI TERRENO PARA LA

Sin otro particular suscribo el presente documento.

DECLARACIN JURADA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DE TERRENO

Siendo las.... del da ..del mes de del

Yo,., Identificado con DNI

DECLARO BAJO JURAMENTO, LA LIBRE DISPONIBILIDAD DE MI TERRENO PARA LA

Sin otro particular suscribo el presente documento.

DECLARACIN JURADA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DE TERRENO

Siendo las.... del da ..del mes de del

Yo,., Identificado con DNI

DECLARO BAJO JURAMENTO, LA LIBRE DISPONIBILIDAD DE MI TERRENO PARA LA

Sin otro particular suscribo el presente documento.

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