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CASO CLINICO N 5

ESTADO DE COMA

CUESTIONARIO:

1. Cmo define Ud. el Coma?

Es un estado severo de perdida de la conciencia, este estado patolgico es


resistente a estmulos externos. El coma es por tanto un sndrome. En la
Clasificacin internacional de trastornos de la salud (ICD-10) se le asigna la letra
"R" (sntomas y diagnsticos). El coma es una expresin de un fuerte trastorno de
las funciones cerebrales y por tanto con peligro de muerte. El desarrollo
(pronstico) del paciente comatoso es dependiente de las enfermedades
subyacentes y de la asistencia mdica.

2. Explique las causas y la fisiopatologa del:

Si la conciencia es el resultado de la integridad anatmica y funcional de la FRAA


y los hemisferios cerebrales, se comprende que la alteracin de stos causar
alteracin de la conciencia.

a) Coma intracraneal : supra e infra tentorial

Por una lesin estructural o difusa de la corteza o subcorteza (supratentorial)


necesariamente grandes o bilateral que comprometa ambos hemisferios,
impidiendo su activacin por la S.R.A del tronco. O por una lesin local o difusa de
la S.R.A. a nivel del tronco cerebral (infratentorial) causando una desconeccin off
que apaga funcionalmente la corteza cerebral.

Supratentoral Infratentorial

Hemorragia Hemorragia
cerebral cerebelosa o
Infarto cerebral protuberancial
Hematoma Tumor cerebeloso
subdural Infarto cerebeloso
Hematoma Absceso
epidural cerebeloso
Tumores cerebrales
Absceso cerebral
b) Coma extracraneal o sistmico.

Extracraneal

Colapso circulatorio
Deficits vitamnico
Transtornos hidroelectrolticos y del equilibrio
cido-base
Hipotermia o golpe de calor
Insuficiencia heptica o renal
Causas txicas o farmacolgicas
Causas endocrinas

3. Cmo se diferencia el Coma estructural del metablico?

Orgnicas o estructurales Se clasifican en supra e infratentoriales. En


general, la presencia de signos focales motores, alteraciones pupilares y
compromiso de la oculomotilidad indican una lesin orgnica.

Txico-metablicas En general, se caracterizan por la ausencia de signos


focales, con excepcin de la hiponatremia, hipoglicemia e hiperglicemia no
cetsica. Los trastornos del potasio no producen alteraciones de conciencia.

4. Describa la Escala de Coma de Glasgow.

Prueba Puntuacin
Apertura de los ojos (E)
Espontnea 4
En respuesta al llamado 3
En respuesta al dolor 2
Ninguna 1
Respuesta motora (M)
Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Flexin normal (reflejo de retirada) 4
Flexin anormal (decorticacin) 3
Extensin (descerebracin) 2
Ninguna (flaccidez) 1
Respuesta verbal (V)
Orientado 5
Discurso confuso 4
Trminos inapropiados 3
Sonidos incomprensibles 2
Ninguna 1
Puntuacin de ECG=E+M+V. Mayor puntuacin posible:
15; menor puntuacin posible: 3.
5. Defina que es muerte cerebral y precise si este paciente lo tiene?

La muerte cerebral es la expresin con la que se designa la prdida de todas las


funciones del encfalo. Se declara cuando los reflejos del tronco cerebral, las
respuestas motoras y la actividad respiratoria estn ausentes en un individuo
comatoso normotrmico, con lesin cerebral masiva e irreversible, que no haya
recibido drogas o frmacos que acten en el sistema nervioso central y que no
tenga otros factores que contribuyan al cuadro clnico.

En este caso clnico la paciente no precisa muerte cerebral ya que su coma es de


origen metablico ya que en su resonancia magntica presento signos de
encefalopata anoxica en ambos hemisferios cerebrales.

6. Defina que es muerte clnica y que es muerte biolgica

Muerte clnica Muerte biolgica


O muerte Se produce a
apaparente, es partir de los 5
reversible hasta minutos, este
antes de los 5 tipo de muerte
minutos fisicamente es
irreversible

7. Cul es la importancia del reflejo de Babinsky, y en este caso especfico?

Si una paciente en este estado presenta reflejo de babinski bilateral que es la respuesta
plantar extensora de Babinski es caracterstico de la lesin de la va piramidal.
8. Explique fisiopatolgicamente:

1. La respiracin de Cheyne Stokes Es un patrn anormal de la


respiracin caracterizado por progresivamente ms profundo y, a veces
ms rpido respiracin , seguido de una disminucin gradual que se
traduce en una parada temporal en la respiracin llamados una apnea . El
patrn se repite, con cada ciclo por lo general toma 30 segundos a 2
minutos. La fisiopatologa de la respiracin de Cheyne-Stokes se puede
resumir como apnea que conduce a un aumento de CO2 que provoca
hiperventilacin compensatoria excesiva, a su vez causan una disminucin
de CO2 que provoca la apnea, reiniciar el ciclo.

2. La respiracin de Kussmaul Se caracteriza por ser profunda y forzada,


este patrn respiratorio est asociado con acidosis metablica severa, y
particularmente con ketoacidosis diabtica, pero tambin con insuficiencia
renal. Es una forma de hiperventilacin que colabora con la reduccin de
dixido de carbono en la sangre. En la acidosis metablica, se inicia con
una respiracin rpida y superficial pero comforme se incrementa la
acidosis, la respiracin llega a ser gradualmente profunda, ralentiza,
forzada y jadeante.

3. Hiperventilacin neurgena central Es un aumento de la frecuencia y


profundidad de las inspiraciones que se suele ver, rara vez, en lesiones del
mesencfalo. Se produce por destruccin de la formacin reticular ponto-
mesenceflica. Es ms frecuente de observar en una acidosis metablica
intentando ser compensada.

4. Apnusica Respiracin profunda con pausas tanto inspiratorias como


espiratorias. Se observa en lesiones de puente medio y bajo, tambin en
hipoxia e hipoglicemia. Al final de la inspiracin se produce una pausa. En
casos de lesin pontina.

5. Atxica de Biot Es un patrn respiratorio catico, premortem, que


combina perodos de apnea con movimientos respiratorios irregulares y
superficiales. Se asocia a lesiones de bulbo raqudeo y puente bajo.
9. Cul es la importancia del movimiento ocular de los ojos en estos
pacientes? Explique.

Se debe valorar la posicin de los ojos. Los pacientes con lesin supratentoriales
miran hacia el lado contrario de sus extremidades particas (miran la lesin). Los
pacientes que miran sus extremidades particas presentan lesiones localizadas en
la protuberancia (infratentorial). Una desviacin de los ojos hacia abajo y adentro
indica una lesin talmica o mesenceflica. Los movimientos oculares se exploran
median los reflejos oculoceflicos (ojos de mueca) y oculovestibulares. En los
pacientes en coma, al explorar los reflejos oculoceflicos los ojos se mueven
conjugadamente en direccin contraria al movimiento. La conservacin de este
reflejo indica integridad de las conexiones oculomotoras con los sistemas
vestibular y propioceptivo y por lo tanto excluye la lesin del tronco cerebral. De
igual forma, esta maniobra puede valorar la existencia de paresias de los pares
craneales oculares. Los reflejos oculovestibulares se exploran median la irrigacin
del conducto auditivo externo con 30 100 ml de agua fra, manteniendo la
cabeza levantada unos 30. Este reflejo explora la indemnidad del VIII par y se
altera en caso de lesiones del tronco cerebral o de este par craneal.

10. Cul es la importancia de la exploracin de las pupilas en estos pacientes?


Explique.

Se observa su tamao, posicin, simetra y respuesta fotomotora. Se debe usar


una luz potente y examinar en penumbra, esto ltimo para detectar ausencia de
midriasis reactiva en el S. de Horner. Un 20 % de la poblacin normal tiene una
asimetra de hasta 1 mm.
http://escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/coma.html

http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/IntegradoTercero/ApSemiologia/31_Res
piracion.html

http://infodoctor.org/neuro/cap3.htm