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ar
N C.U.I.T. DIA MES AO
ORIGINAL DDJJ RECTI-
FICATIVA DE LA
PRESENTADA
RECTIFICATIVA EL

APELLIDO Y NOMBRE O RAZON SOCIAL

IMPUESTO SOBRE
LOS INGRESOS
BRUTOS
F 904 / A
DOMICILIO: CALLE, NUMERO, LOCALIDAD, DEPARTAMENTO CODIGO
ANEXO POSTAL
DECLARACION
JURADA Sello Fechador de Recepcin
RECAUDACIONES

N INSCRIPCION CANTIDAD DE DISKETTES MES AO N DE OBLIGACION

PERIODO HOJA
LIQUIDADO DE

DETALLE DE RECAUDACIONES DEDUCIDAS E IDENTIFICACION DEL AGENTE DE RECAUDACION

AGENTE DE RECAUDACION N DE CUENTA IMPORTE
PERIODO
BANCO C.U.I.T. Y/O C.B.U. RECAUDADO

Transporte

Total de Recaudaciones

El que suscribe
OBSERVACIONES
en su carcter de ha confeccio-
nado la presente DDJJ sin omitir o falsear dato alguno
que deba contener, siendo fiel expresin de la verdad.

FIRMA

ORIGINAL - DGR
DUPLICADO - CONTRIBUYENTE