STIKES HARAPAN BANGSA

Jln Raden Patah 100, LEDUG, KEMBARAN PURWOKERTO

Telp. 0281 7606669

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal: 1 Juli 2015 Jam: 08 : 00 wib

1. IDENTITAS LANSIA
Nama : Tn. S
Umur : 78 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : SGA
Alamat : Jl. Dr. Gumbreg, RT/RW 003/006
Tanggal Masuk: 18 Agustus 2013
Diagnosa medis: Hipertensi

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku/ bangsa :
Agama : DENSOS
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

3. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)

a. Keluhan Utama : Sesak nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang : : Tn. S merasakan sesak nafas sejak 1 tahun yang
lalu. Sesak tiba-tiba muncul saat ia sedang beraktivitas membersihan rumah.
Sesak biasanya timbul di pagi, sore dan malam hari, saat berjalan jauh dan saat
berubah posisi dari duduk ke berdiri. Sesak dirasakan lebih dari 1 jam. Saat sesak
timbul Tn. S biasanya langsung beristirahat. Tn. S juga mendapat terapi obat
salbutamol 4mg 2x1 kaplet dan Obh syrup 3x1 sendok makan yang di dapat dari
pengurus Balai. Tn. S juga mengeluhkan nyeri di bagian tengkuk dan belakang
 kepala yang di rasakan sejak 1 setengh tahun yang lalu. Nyeri muncul secara tiba-
tiba. Nyeri biasanya timbul di pagi dan sore hari, saat berubah posisi dari duduk
ke berdiri. Nyeri seperti di timpa beban berat (cekut-cekut). Nyeri dirasakan
kurang lebih 30 menit. Saat nyeri timbul Tn. S biasanya memijit sendiri tengkuk
dan kepalanya. Tn. S juga mendapat terapi obat Captropil 25 mg 2x1 kaplet yang
di dapat dari pengurus Balai.

c. Riwayat Penyakit Dahulu : Tn. S mengatakan tidak pernah menderita sakit yang
parah sampai dirawat di Rumah Sakit. Tn. S hanya mengatakan bahwa dia
mempunyai darah tinggi.

d. Riwayat Penyakit Keluarga/ Ketururunan : Tn. S mengatakan bahwa

dikeluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan

4. PEMERIKSAAN FISIK PER SYSTEM

a. Keadaan Umum
KELUHAN YA TIDAK
Kelelahan
Perubahan berat badan setahun ini
Perubahan nafsu makan
Demam
Keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek, infeksi
Tinggi badan: 165 Cm, Berat badan: 59 Kg
Postur tubuh: tegap
Penilaian terhadap kesehatan
Pnjelasan lain:

b. System Integumen
KELUHAN YA TIDAK
Lesi atau Luka
Pruritas (gatal-gatal)
Perubahan pigmen kulit
Perubahan tekstur Kulit
Kulit kering
Keratosis (kulit kasar bersisik)
Sering memar
Kelainan pada rambut
Kelainan pada kuku
Kelainan pada jari kuku
Penurunan respons terhadap ketajaman dan ketumpulan
Penurunan respons terhadap panas dan dingin
Penurunan sensitivitas sentuhan
Warna kulit: Sawo mateng
Suhu : 37oC
Pola penyembuhan luka
Penjelasan lain
c. System Hemopoitik
KELUHAN YA TIDAK
Perdarahan
Pembengkakan kelenjar limfa
Conjungtiva anemis
Muka pucat
Kadar haemoglobin
Penjelasan

d. System Penginderaan
1. Mata
KELUHAN YA TIDAK
Perubahan penglihatan
Penggunaan kacamata
Nyeri pada mata
Air mata berlebih
Edema sekitar mata
Diploppia (melihat dua tampilan dari satu objek)
Penglihatan kabur
Kekeringan pada mata
Penggunaan obat tetes mata
Fotobia
Kesulitan menentukan obyek jauh
Kesulitan menentukan obyek dekat
Adanya halo (seperti melihat pelangi)
Riwayat infeksi
Peningkatan TIO (tekanan Intra Okuler)
Reaksi pupil
Lapang pandang
Visus
Riwayat operasi
Dampak terhadap aktivitas sehari hari
Penjelasan

2. Hidung
KELUHAN YA TIDAK
Mendengkur
Epistaksis
Iritasi mukosa hidung
Penurunan ketajaman penciiuman
Nyeri pada sinus
Penggunaan obat nasal
Riwayat infeksi
 Penilaian kemampuan olfaktori
Penjelasan

3. Lidah
KELUHAN YA TIDAK
Penurunan sensasi rasa
Lidah kotor dan pecah-pecah
Penjelasan

e. Sytsem Pencernaan
KELUHAN YA TIDAK
Dysfagia
Nyeri ulu hati
Mual/muntah
Penurunan nafsu makan
Odinofagia (nyeri saat menelan)
Nyeri perut bagian bawah
Benjolan atau massa
Diare
Konstipasi
Hemmoroid
Pendarahan pada rektum
Keutuhan gigi
Penggunaan gigi palsu
Pendarahan gusi
Karies gigi
Halitosis
Penggunaan obat-obatan
Kemampuan mengunyah: Berkurang
Bising usus: 10x/menit
LILA
Pola defekasi
Frekuensi BAB: 2x sehari
Karakteristik faces: keras
Penjelasan

f. System Pernafasan
KELUHAN YA TIDAK
Batuk
Sesak nafas
Sputum
Nyeri dada saat bernafas
Penggunaan otot-otot tambahan saat bernafas
Kesimetrisan ekspansi paru: Simetris
 Kesimetrisan taktil premitus
Hemaptoe
Wheezing
Respirasi rate: 25 X/mnt, Reguler/irreguler
Suara nafas: Vesikuler
Suara nafas tambahan: Ronchi
Penjelasan:

g. System Cardiovaskuler
KELUHAN YA TIDAK
Nyeri dada
Palpitasi
Pusing
Peningkatan JVP (Juguralis Vena Pressure)
Edema tungkai dan kaki
Varises
Akral dingin
Bunyi jantung : S1 S2 Reguler
Buni jantung tambahan: Tidak ada
Blood Pressure: 170/100 MmHg
Heart rate: 65 X/mnt, Reguler/Irreguler
Penjelasan:

h. System Perkemihan
KELUHAN YA TIDAK
Disuria (nyeri saat berkemih)
Inkontensia (tidak mampu menahan buang air kecil)
Nokturia (berkemih pada malah hari dengan frekuensi lebih
dari 2 kali)
Poliuria (produksi urin berlebih)
Oliguria (produksi urin sedikit < 400ml/hari)
Hematuri (ada darah pada urin)
Urgensi
Distensi kandung kemih
Riwayat pembedahan
Nyeri saat berkemih
Palpasi nyeri area pinggang
Nyeri tean pada abdomen
Keluhan lain saat miksi: Tidak ada
Jumlah cairan yang masuk: 7-8 gelas sehari
Frekuensi berkemih: 4-5 x dalam sehari
Karakteristik berkemih: lancar
Karakteristik urine: Jernih
Penjelasan
i. System Genitoreproduksi
KELUHAN YA TIDAK
Lesi
Benjolan payudara
Nyeri tekan payudara
Riwayat Ca Payudara
Pelaksanaan pemeriksaan payudara sendiri
Masalah prostate pada laki-laki
Perubahan libido
Perdarahan post koitus
Keluarnya rabas vagina
Penggunaan terapi esterogen
Perdarahan vagina
Kekeringan vagina
Kekeringan/rasa gatal pada vagina
Menopouse
Pap Smear
Riwayat menstruasi (usia menarche, ppost menstruasi tahun,
lamanya haid, banyaknya haid, keluhan haid):........

Penyait Kelamin:...
Penjelasan

j. System Muskuloskeletal
KELUHAN YA TIDAK
Nyeri sendi
Kekakuan sendi
Parestesia (kesemutan sampai rasa seperti terbakar)
Skoliosis
Lordosis
Nyeri tekan diatas prosesus xipoideus
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Nyeri punggung
Riwayat cedera pada muskuloskeletal
Penggunaan obat-obatan
Kekuatan otot; 5 5
5 5
 Rom: Aktif
Aktivitas sehari-hari: Mandiri
Penjelasan

k. Nyeri Syaraf
KELUHAN YA TIDAK
Sakit kepala
Sinkope (pingsan)
Paralisis (kelumpuhan)
Parastesia (kesemutan sampai rasa seperti terbakar)
Masalah koordinarsi
Tremor penur7unan fungsi motorik
Riwayat kejang
Kaku kuduk
Penurunan kognitif komunikatif
Penurunan status mental
Reflek-reflek:..

Fungsi neves:..

Penjelasan:..

l. System Endokrin
KELUHAN YA TIDAK
Goiter (pembesaran kelenjar tiroid)
Intolerance panas
Intolerance dingin
Pigmentasi kulit
Polipagia (banyak makan)
Polidipsi (banyak minum)
Poliuria (produksi urin berlebih)
Retinopati (kelainan pembuluh darah di retina)
Peningkatan gula darah
Penjelasan:
5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Psikososial :
- Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan dengan orang lain, klien
mudah dalam bersosialisasi dengan orang baru. Harapan klien orang lain mau
menerimanya apaadanya. Klien merasa senang jika ada yang mengajak ngobrol.

Emosional :

PERTANYAAN TAHAP 1
Apakah klien mengalami sukar tidur ? Ya
Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak
Apakah klien sering was-was atau khawatir ? Ya

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ya
Ada masalah atau banyak pikiran ? Tidak
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak
Menggunakan obat tidur/penenangnatas anjuran dokter ? Tidak
Cenderung mengurung diri ? Tidak

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ya

Masalah emosional positif (+)

Spiritual
Klien mengatakan dia memeluk agama islam, kalian juga sering mengikuti
kegiatan keagamaan seperti pengajian yang diadakan setiap dua minggu di aula. Klien
meyakini bahwa semua yang hidup di muka bumi ini akan mati tidak ada yang abadi.
Harapan klien semoga dia kelak akan mati dengan khusnul khotimah.

6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. Katz Indeks

T ermasuk/kategori yang manakah klien ? (Lingkari huruf)

a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB) menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah, dan mandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi yang lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
 h. Lain-lain (tidak termasuk kategori di atas)

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain, seseorang
yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
anggap mampu
Interpretasi: Klien termasuk kategori a, karena klien mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain.

b. Bartel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3 x sehari
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, sayur, lauk,
buah
Mandiri
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah : 7-8 gelas
belimbing
Jenis : air bening, susu
Mandiri
3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 Mandiri
tempat tidur, atau
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 10 Frekuensi : 2 x sehari
menyisir rambut dan gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10 Mandiri
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh atau menyiram
6. Mandi 5 10 Frekuensi : 2 x sehari
7. Jalan dipermukaan datar 0 10 Mandiri
8. Naik turun tangga 5 10 Mandiri
9. Mengenakan pakaian 5 10 Mandiri
10. Kontrol bawel 5 10 Mandiri
11. Kontrol Bladder 5 10 Mandiri
12. Olah raga dan latihan 5 10 Mandiri
13. Rekreasi dan pemanfaatan 5 10 Jenis : Menonton tv
waktu luang

Total Score 130

Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

Interpretasi: Klien termasuk kategori a, karena klien mampu melakukan aktivitas

sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain.
7. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable

Mental Status Quisioner (SPMSQ)

Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar di bawah ini dan catat semua jawaban, kemudian
jumlahkan kesalahan total berdasar 10 pertanyaan tersebut.
Benar Salah No. Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda Lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Sebutkan nama Ibu?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua dilakuan secara menurun

Total Score 0
Score total =
Interpretasi hasil :
a. salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

Interpretasi: total skor salah klien 0, sehingga klien masuk dalam kategori fungsi
intelektual utuh.
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (mini
mental status exam)
No. Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria
Maks Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim

Tanggal

Hari

Bulan

5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kota
Desa
RT/RW no rumah
2 Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi (untuk disebutkan)
Obyek
Obyek
Obyek
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
93 72
86 65
79
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengingat ketiga
obyek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing
obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien dua benda dan
tanyakan namanya pada klien
(Misal jam tangan)
(Misal Boltpoint)
Minta klien untuk mengulang kata
berikut : tak ada, jika, dan, atau,
Bila benar, nilai satu point
Meminta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah :
Ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan
taruh di lantai

 Perintahkan klien untuk hal berikut:
(Bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
point)
Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
TOTAL NILAI:

Interpretasi hasil : (yang dijumlah yang benar)

>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-23 kerusak aspek fungsi mental ringan
17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi: total skor klien 30, sehingga klien termasuk dalam kategori aspek
kognitif dan fungsi mental baik.

8. POLA KOMUNIKASI

ASPEK YANG
NO URAIAN
DINILAI
1 Pendengaran a.
Pendengeran adeuat tanpa menggunakan hearing-aid
b.
Pendengeran adeuat dengan menggunakan hearing-aid
c.
Sedikit mengalami kesulitan bila lingkungan ramai
d.
Hanya dapat mendengar dalam situasi khusus (harus
dengan suara keras dan jelas)
e. Pendengaran terganggu walaupun menggunakan
hearaing-aid
2 Kemampuan a. Dapat memahami
memahami informasi b. Pada umumnya dapat memahami, hanya kehilangan
sebagian atau pesan tertentu
c. Kadang-kadang dapat memahami
d. Jarang/tidak memahami
3 Kejelasan bicara a. Bicara jelas
b. Bicara tidak jelas (kata-kata tidak jelas, omat-kamit)
c. Tidak dapat bicara
4 Perubahan pola Bandingkan dengan pola komunikasi pada 3 bulan terakhir
komunikasi atau dengan pengkajian sebelum ini:
a. Tidak ada perubahan
b. Beratmbah baik
c. Bertambah buruk
Keterangan: ...............................................................................................
Tulis kondisi klien ...............................................................................................

Interpretasi:

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................
9. POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

NO INDIKATOR URAIAN
1 Depresi/cemas/alam a. Mengekpresikan pernyataan negatif
perasaan sedih b. Mengekpresikan pertanyaan yang mengulang-ulang
c. Mengekpresikan ketakutan yang realistis
d. Mengeluh tentang kondisi kesehatanya
e. Merasakan tidak tenang diwaktu pagi
f. Insomnnia/perubahan pola tidur
g. Mengulang-ulang gerakan yang sama
h. Menarik diri
i. Tidak berminat dalam aktivitas
kelompok/keluarga/teman
2 Tipe alam perasaan a.Sedih
b.Datar
c.Berubah-ubah
d. Lain-lain
3 Perubahan pola alam Bandingkan dengan kondisi alam perasaan 3 bulan
perasaan terakhir/dengan pengkajian sebelum ini:
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk
4 Perilaku a. Bergerak/berjalan tanpa tujuan yang jelas
b. Mengekresikan marah secara verbal
c. Mengekpresikan marah secara fisik
d. Memperlihatkan perilaku yang menggunakan
lingkungan/orang lain
e. Menolak obat per oral/makan
f. Menolak bantuan ADL
5 Perubahan perilaku Bandingkan dengan kondisi alam perasaan 3 bulan
terakhir/dengan pengkajian sebelum ini:
a. Tidak ada perubahan
b. Bertambah baik
c. Bertambah buruk

Interpretasi:

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................
10. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

NO INDIKATOR URAIAN
1 Inisiatif/keterlibatan a. Mudah berinteraksi dengan orang lain/lingkungan
b. Mudah merencanakan dan menyususn aktifitas
c. Mudah melakukan akvits untu diri sendiri/orang lain
d. Melibatkan diri dalam aktifitas sosial
e. Beribadah secara teratur
f. Melibatkan diri dalam kegiatan rohani
g. Lain-lain
2 Perubahan relasi a. Mengalami konflik dengsn staff
keperawatan/petugas
b. Tidak bahagia/senang dengan teman seamar
c. Secara terbuka mengekpresikan kemarahan terhadap
keluarga/teman-teman
d. Tidak menjalin ontak dengan keluarga/teman-teman
e. Mengalami kehilangan anggota keluarga
terdekat/teman (sebutkan:...........................................
kapan............................................... )
f. Tidak mudah/sukar menyesuaiakan diri pada
perubahan dari suatu yang rutinitas
g. Lain-lain
3 Peran di masa lalu a. Sangat kuat mengidentifiikasikan dengan peran-
peran dan ststus kehidupan yang lalu
b. Mengekpresikan sedih/marah/perasan kehilangan
peran/status
c. Mempunyai persepsi bahwa kebiasaan rutin saat ini
sangat berbeda dengan masa lalu
d. Lain-lain

Interpretasi:

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................
 ANALISA DATA

Nama : Tn. S

Umur : 78 tahun

Wisma :1

Tabel 3.18 Analisa Data

Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Paraf
1 Juli DS : Ketidakefektifan Mukus Dalam Dodi
bersihan jalan jumlah yang
2015 - Klien mengatakan sesak nafas nafas berlebih
sejak 1 tahun yang lalu
08.30 - Klien mendapatkan obat
Sabutamol 4mg 2x1 kaplet
WIB sehari dan Obh syirup 3x1
sendok makan sehari

DO :

- RR 26x/menit
- Suhu 37oC
- Batuk yang tidak efektif
- Klien terlihat berusaha
membuang lendir yang ada di
area pernafasannya

Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Paraf

DS : Nyeri kronis Ketunadayaan Dodi

- Klien mengatakan nyeri di fisik kronis

tengkuk dan di kepala
belakang sejak 1 setengah
tahun yang lalu
- P : nyeri biasanya dirasakan

jika berjalan terlalu jauh dan

berubah posisi dari duduk ke

berdiri.

- Q : nyeri terasa seperti di

 timpa beban berat (cekut-

cekut)

- R : nyeri terasa di bagian

tengkuk dan belakang kepala

- S : skala nyeri yang dirasakan

5.

T : nyeri biasanya dirasakan

pada pagi dan sore hari

hari. Lamanya nyeri yang

dirasakan kurang lebih 30

menit.

DO :

- Tengkuk tampak tegang

- Klien memegang dan memijit

bagian yang dirasakan sakit

- Ekspresi wajah menahan nyeri

saat klien berubah posisi dari

duduk ke berdiri.

- Tn. S mendapat terapi

Captropil 25mg 2x1 kaplet

sehari.
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi Paraf

DS : Ansietas Status kesehatan Dodi

- Klien mengatakan khawatir

jika tekenan darahnya terus

meningkat dia takut akan

mengalami stroke.

DO :

- Klien tanpak mengkspresikan

kekhawatirannya

- Tampak wajah terlihat tegang

- RR meningkat

1 Juli -

2015

08.45

WIB

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan mucus dalam jumlah yang berlebih

2. Nyeri kronis berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronis.

3. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan

 INTERVENSI

Tabel 3.19 Intervensi

Diagnosa NOC (Nursing Outcomes NIC (Nursing Interventions
No
Keperawatan Classification) Classification)
1. Ketidak Setelah dilakukan tindakan Airway Management (3140)
bersihan jalan keperawatan selama 3x8 jam
nafas b.d mucus diharapkan klien mampu 1. Buka jalan nafas, gunakan
dalam jumlah mencapai teknik chin lift atau jaw
yang berlebih Respiratory status: Ventilation thurst bila perlu
(0403) 2. posisikan pasien untuk
Respiratory status: Airway memaksimalkan ventilasi
Patency (0410) 3. identifikasi pasien perlunya
Kriteria Hasil pemasangan alat jalan nafas
- Mendemonstrasikan batuk buatan
efektif dan suara nafas 4. pasang mayo bila perlu
yang bersih, tidak ada 5. lakukan fisioterapi dada jia
sianosis dan dyspnue perlu
(mampu mengeluarkan 6. keluarkan sekret dengan
sputum, mampu bernafas batuk atau suction
dengan mudah, tidak ada 7. auskultasi suara nafas, catat
pursed lips) adanya suara tambahan
- Menunjukan jalan nafas 8. berikan bronkodilator bila
yang paten (klien tidak perlu
merasa tercekik, irama 9. monitor respirasi dan status
nafas, frekuensi O2
pernafasan dalam rentang 10. kolaborasi dengan tim medis
normal, tidak ada suara lainya dalam pemberian obat
nafas yang abnormal)
Diagnosa NOC (Nursing Outcomes NIC (Nursing Interventions
No
Keperawatan Classification) Classification)
2. Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan Pain Management (1400)
b.d keperawatan selama 3x8 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri
ketunadayaan diharapkan klien mampu secara komprehensif
fisik kronis mencapai : Pain Control (1605) termasuk lokasi,
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
- Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan
(tahu penyebab nyeri, mampu faktor presipitasi.
menggunakan tehnik 2. Observasi reaksi nonverbal
nonfarmakologi untuk dari ketidaknyamanan.
mengurangi nyeri seperti : 3. Gunakan teknik komunikasi
tehnik relaksasi dan distraksi, terapeutik untuk
kompres panas, masase, mengetahui pengalaman
perubahan posisi, bantal nyeri pasien.
suportif) 4. Evaluasi pengalaman nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri masa lampau.
berkurang dengan 5. Kontrol lingkungan yang
menggunakan manajemen dapat mempengaruhi nyeri
nyeri seperti suhu ruangan,
 Menyatakan rasa nyaman setelah pencahayaan dan
nyeri berkurang kebisingan.
6. Kurangi faktor presipitasi
nyeri.
7. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi dan
nonfarmakologi).
8. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi (tehnik
relaksasi dan distraksi,
kompres panas, massase,
bantal suportif, bebat teknik
relaksasi).
9. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
10. Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri.
11. Anjurkan klien untuk
meningkatkan istirahat.

Diagnosa NOC (Nursing Outcomes NIC (Nursing Interventions

No
Keperawatan Classification) Classification)
3. Ansietas b.d - Setelah dilakukan tindakan Anxiety Reduction (5820)
Status keperawatan selama 3x8 jam 1. Gunakan pendekatan ang
kesehatan diharapkan klien mampu menenangkan
mencapai 2. Jelaskan semua prosedur
Anxiety self-control (1402) dan apa yang dirasakan
Kriteria Hasil selama prosedur
- Klien mampu 3. Pahami prespektif pasien
mengidentifkasi dan terhadap situasi stress
mengungkapkan gejala 4. Temani pasien untuk
cemas menberikan keamanan dan
- Mengidentifikasi, mengurangi takut
mengungkapkan dan 5. Identifikasi tingkat
menunjukan tehnik untuk kecemasan
mengontrol cemas 6. Bantu pasien mengenal
- Postur tubuh, ekspresi situasi yang menimbulkan
wajah, bahasa tubuh dan kecemasan
tingkat aktivitas 7. Dorong pasien untuk
menunjukan berkurangnya mengungkapkan perasaan,
kecemasan ketakutan, persepsi
8. Bantu pasien untuk
mengenali masalahnya
9. Intruksikan pasien
menggunakan tehnik
relaksasi
10. Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
 IMPLEMENTASI HARI PERTAMA

Tabel 3.20 Implementasi Hari Pertama

No.
Tgl/Jam Tindakan Respon Paraf
Dx
1. 8 Juni Melakukan S: Suci

2015 pengkajian nyeri P : nyeri biasanya dirasakan jika hawa

08.30 secara dingin, berjalan terlalu jauh, serta

WIB komprehensif berubah posisi dari duduk ke berdiri.

Q : nyeri terasa cekut-cekut dan terasa

panas.

R : nyeri terasa di lutut sebelah kiri.

S : skala nyeri yang dirasakan 5.

T : nyeri biasanya dirasakan pada

pagi, sore dan malam hari. Lamanya

nyeri lebih dari 1 jam.

O : Kaki sebelah kiri tampak kaku

untuk digerakan dan tidak mampu di

ekstensi penuh. Lutut sebelah kiri

tampak bengkak di banding lutut

sebelah kanan.

09.00 Mengobservasi S:-

WIB reaksi nonverbal O : ekspresi wajah kilen tampak

dari menahan nyeri saat berubah posisi dari

No.
Tgl/Jam Tindakan Respon Paraf
Dx
ketidaknyamanan duduk ke berdiri.
 09.15 Mengevaluasi S : klien mengatakan nyeri di lutut

WIB pengalaman nyeri kirinya sudah dirasakan sejak 3 tahun

masa lampau yang lalu.

O : di dagu klien terdapat luka bekas

jahitan, dan di kedua kaki terdapat

bekas luka bakar.

09.20 Mengajarkan S:-

WIB
tentang tehnik O : menganjurkan klien untuk

nonfarmakologi mengganjal kaki yang sakit saat

penggunaan istirahat/tidur

bantal suportif

2. 8 Juni Menentukan S : klien mengatakan kaki kirinya susah Suci

2015 keterbatasan untuk berjalan

08.50 gerak sendi dan O : kaki kiri tidak dapat ekstensi penuh.

WIB berpengaruh pada Saat berdiri kaki kiri bengkok ke arah

fungsi luar

09.30 Menentukan S : klien berharap bisa berjalan sampai

WIB tingkat motivasi ke mushola agar bias sholat berjamaah

No.
Tgl/Jam Tindakan Respon Paraf
Dx
klien utuk bersama rekan-rekannya.

mengembalikan O : klien bersedian diajarkan gerakan

gerak ROM (Range of Motion)

3. 8 Juni Mengidentifikasi S : klien mengatakan kaki kirinya susah Suci

2015 keterbatasan fisik untuk berjalan

10.00 klien O : klien berjalan menggunakan walker

WIB

10.10 Mengkaji S : klien mengatakan terkadang rasanya

WIB keseimbangan seperti mau jatuh saat berjalan dari

tubuh klien wisma ke aula.

O : klien menggunakan 2 walker untuk

membantunya berjalan.

EVALUASI HARI PERTAMA

Tabel 3.21 Evaluasi Hari Pertama

No.
Tgl/Jam Evaluasi Paraf
Diagnosa
1. 8 Juni S : klien mengatakan nyeri di lutut kiri terutama di Suci

2015 pagi dan malam hari.

14.00 O : lutut sebelah kiri tampak bengkak. Kaki kiri

 WIB tampak kaku untuk digerakan dan tidak mampu

ekstensi penuh. Ny. S mendapat terapi Proxicam

2x1 kaplet

A : Nyeri Kronis belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam

- Berikan massase pada bagian yang nyeri

- Anjurkan untuk meningkatkan istirahat

2. 8 Juni S : klien mengatakan ingin bisa lebih kuat berjalan Suci

2015 jauh sampai ke mushola

14.05 O : kaki kiri tidak dapat ekstensi penuh. Saat berdiri

WIB kaki kiri bengkok ke arah luar. Klien berjalan

menggunakan walker

A : hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

- Lakukan control nyeri sebelum latihan

- Berikan pasif/aktif ROM (Range of Motion)

No.
Tgl/Jam Evaluasi Paraf
Diagnosa
3. 8 Juni S : klien mengatakan kakinya susah untuk berjalan Suci

2015 dan terkadang rasanya ingin jatuh saat berjalan

14.10 dari wisma ke aula.

WIB O : klien menggunakan 2 walker untuk berjalan.

Usia klien 74 tahun

A : Resiko jatuh belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 - Identifikasi karakteristik lingkungan yang

meningkatkan resiko jatuh

IMPLEMENTASI HARI KEDUA

Tabel 3.22 Implementasi Hari Kedua

No.
Tgl/Jam Tindakan Respon Paraf
Dx
1. 9 Juni Memberikan S : klien mengatakan rasanya hangat Suci

2015 massase pada dan enak

08.00 daerah yang nyeri O : mengoleskan minyak urut dan

WIB memassase lutut kiri klien dengan

lembut

08.30 Mengajarkan S:-

 WIB tehnik relaksasi O : mendemonstrasikan napas dalam

nafas dalam dan meminta klien

mendemonstrasikan ulang. Klien

mampu melakukan nafas dalam

11.00 Menganjurkan S : klien mengatakan semalam sulit

WIB klien untuk tidur dan bangun jam 3 pagi.

meningkatkan O : tekanan darah klien 190/100

istirahat mmhg

2. 9 Juni Melakukan S:- Suci

2015 langkah-langkah O : menganjurkan klien untuk

09.00 kontrol nyeri melakukan nafas dalam

WIB sebelum latihan

No.
Tgl/Jam Tindakan Respon Paraf
Dx
09.10 Membantu klien S : -

WIB memposisikan O : membantu klien berbaring di

tubuh yang tempat tidur

optimal untuk

gerak

09.15 Melakukan S : klien mengatakan kaki kirinya

WIB pasif/aktif ROM sakit saat di tekuk dan di luruskan.

(Range of Motion) O : kaki kanan dapat melakukan aktif

kepada klien ROM (Range of Motion), kaki kiri

khususnya bagian nyeri saat dilakukan aktif ROM

 ekstermitas bawah (Range of Motion)

3. 9 Juni Mengidentifikasi S:- Suci

2015 karakteristik O : lantai kadang basah karena bekas

10.00 lingkungan yang telapak kaki rekan klien di wisma

WIB meningkatkan yang keluar dari kamar mandi

resiko jatuh

10.45 Mendiskusikan S : klien mengatakan kegiatannya

WIB dengan klien tidak banyak jadi banyak

pentingnya nganggurnya

istirahat O : menjelaskan kepada klien

No.
Tgl/Jam Tindakan Respon Paraf
Dx
istirahat tidur yang cukup adalah 8

jam sehari dan akibat yang mungkin

timbul jika kurang istirahat.

 EVALUASI HARI KEDUA

Tabel 3.23 Evaluasi Hari Kedua

No.
Tgl/Jam Evaluasi Paraf
Diagnosa
1. 9 Juni S : klien mengatakan tadi pagi saat bangun tidur Suci

2015 lutut sebelah kirinya terasa sakit.

14.00 O : tekanan darah 190/100 mmhg. Klien mendapat

WIB terapi Proxicam 2x1 kaplet. Klien

mengkompres lutut kiri dengan air hangat.

A : nyeri kronis teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Ajarkan bebat tehnik relaksasi

- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

2. 9 Juni S : klien mengatakan kaki kirinya sakit saat di Suci

2015 tekuk dan di luruskan

14.05 O : kaki kanan dapat melakukan ROM(Range of

WIB Motion) aktif, kaki kiri nyeri saat melakukan

 ROM (Range of Motion) aktif. Klien mampu

mengikuti sebagian gerakan yang diajarkan.

A : hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Ajarkan senam reumatik

- Menganjurkan klien untuk melakukan ROM

secara rutin

No.
Tgl/Jam Evaluasi Paraf
Diagnosa
3. 9 Juni S : klien mengatakan kegiatannya tidak banyak dan Suci

2015 tidak pernah mengikuti apel yang di adakan

14.10 setiap pagi di lapangan.

WIB O : klien tidak dapat berjalan jauh, tampak hati-hati

saat berjalan dan klien mengetahui pentingnya

istirahat

A : resiko jatuh teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Menganjurkan teman untuk membantu klien

 IMPLEMENTASI HARI KETIGA

Tabel 3.24 Implementasi Hari Ketiga

No.
Tgl/Jam Tindakan Respon Paraf
Dx
1. 10 Juni Mengajarkan S : klien mengatakan rasanya nyaman Suci

2015 bebat tehnik O : membebat lutut kiri klien dengan

08.00 relaksasi elastic bandage

WIB

08.20 Mengevaluasi S : klien mengatakan saat tidur kaki

WIB keefektifan kirinyanya di ganjal dengan bantal, saat

kontrol nyeri nyeri lutut di kompres dengan air hangat

agar nyeri berkurang, serta mengoleskan

minyak urut pada lututnya agar tetap

terasa hangat pada pagi, sore dan malam

hari

O : klien mampu menerapkan beberapa

teknik nonfarmakologi seperti kompres

hangat, massase, bantal suportif untuk

mengurangi nyeri.

2. 10 Juni - Mengajarkan S : klien mengatakan sebelumnya Suci

2015 senam reumatik pernah diajarkan senam reumatik

 08.35 O : klien kooperatif dan mau mengikuti

WIB gerakan sesuai arahan

No.
Tgl/Jam Tindakan Respon Paraf
Dx
08.50 - Memberikan S:-

WIB dukungan positif O : memberikan pujian kepada klien

karena mau

mengikuti latihan

3. 10 Juni Menganjurkan S : klien mengatakan tidak boleh Suci

2015 teman untuk menyapu atau mengepel oleh rekan-

09.40 membantu klien rekannya.

WIB O : Ny. U rekan dari Ny. S tampak

sering membantu dan menasihati Ny. S

agar banyak istirahat dan tidak terlalu

memikirkan cucunya.
 EVALUASI HARI KETIGA

Tabel 3.25 Evaluasi Hari Ketiga

No.
Tgl/Jam Evaluasi Sumatif Paraf
Diagnosa
1. 10 Juni S : klien mengatakan nyeri di kakinya berkurang Suci

2015 jika di kompres air hangat.

14.00 O : klien mampu melakukan kompres hangat,

WIB menggunakan bantal suportif, melakukan

masase secara mandiri.

A : nyeri kronis teratasi sebagian

P : lanjutkan intervesi

- Anjurkan klien minum obat secara teratur

2. 10 Juni S : klien mengatakan sebelum tidur juga melakukan Suci

2015 gerakan yoga yang dulu pernah diajarkan

14.05 seorang mahasiswi padanya.

WIB O : klien mengikuti gerakan senam reumatik sesuai

arahan, klien sudah tidak mengkonsumsi

Proxicam karena sudah habis dan sekarang

mengkonsumsi obat untuk hipertensinya.

A : hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Menganjurkan klien untuk melakukan aktif

ROM (Range of Motion) secara teratur.

No.
Tgl/Jam Evaluasi Sumatif Paraf
Diagnosa
3. 10 Juni S : klien mengatakan tidak boleh menyapu atau Suci

2015 mengepel oleh rekan-rekannya.

14.10 O : Ny. U rekan dari Ny. S tampak sering

WIB membantu dan menasihati Ny. S agar banyak

istirahat dan tidak terlalu memikirkan cucunya.

Klien banyak duduk dan tidur saat siang hari.

Klien lupa dengan gerakan ROM yang sudah

diajarkan.

A : resiko jatuh teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Manajemen lingkungan

BAB IV

PEMBAHASAN
A. Nyeri kronis berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronis

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan

akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat subjekif. Keluhan sensorik yang dinyatakan

seperti pegal, linu, ngilu, kemeng, cangkeul, dan seterusnya dapat dianggap sebagai

modalitas nyeri (Muttaqin, 2008). Nyeri adalah suatu hal yang bersifat subjektif dan

personal, stimulasi terhadap timbulnya nyeri merupakan sesuatu yang bersifat fisik

dan/atau mental yang terjadi secara alami (Potter & Perry, 2010). Menurut NANDA

(2012), nyeri kronis adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan dan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau

digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the

Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari ringan hingga

berat, terjadi secara konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau

diperdiksi dan berlangsung lebih dari 6 bulan.

Penulis menegakan masalah keperawatan nyeri kronis berdasarkan data subjektif

yang ditemukan pada Ny. S, antara lain : Ny. S mengatakan lutut sebelah kiri terasa nyeri

dan sudah dirasakan sejak 3 tahun yang lalu, P : nyeri biasanya dirasakan jika hawa

dingin, berjalan terlalu jauh, serta berubah posisi dari duduk ke berdiri, Q : nyeri terasa

cekut-cekut dan terasa panas, R : nyeri terasa di lutut sebelah kiri, S : skala nyeri yang

dirasakan 5, T : nyeri biasanya dirasakan pada pagi, sore dan malam hari dan nyeri

berlangsung lebih dari 1 jam. Dari data objektif diperoleh data : kaki sebelah kiri tampak

kaku untuk digerakan dan tidak mampu ekstensi penuh, lutut sebelah kiri tampak bengkak

di banding lutut sebelah kanan, ekspresi wajah menahan nyeri saat klien berubah posisi

dari duduk ke berdiri, Ny. S mendapat terapi Proxicam 2x1 kaplet. Berdasarkan data

tersebut penulis merumuskan diagnosa keperawatan nyeri kronis berhubungan dengan

ketunadayaan fisik kronis. Artritis Reumatoid merupakan penyakit menahun yang bersifat

kronis dan sering kambuh yang menyebabkan rasa nyeri pada sendi yang terserang

(Bandiyah, 2009).

Penulis memprioritaskan nyeri kronis menjadi masalah keperawatan yang utama

karena nyeri merupakan masalah kebutuhan kenyamana pada diri seseorang dan berperan

penting dalam perlindungan tubuh, artinya nyeri tidak saja menyangkut sistem saraf tetapi

juga sistem pertahanan tubuh yang meliputi berbagai sel imun saerta berbagai sel-sel dan

hormon yang bertugas untuk perbaikan terhadap kerusakan yang terjadi, proses inilah

yang bertugas memelihara kelangsungan hidup tubuh manusia (Potter & Perry, 2010).

Penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan (NOC) Pain Control

(1605), setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan klien mampu

mencapai kriteria hasil : mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu

menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri seperti : tehnik relaksasi

dan distraksi, kompres panas, masase, perubahan posisi, bantal suportif), melaporkan

bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri, menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang. Intervensi yang penulis lakukan Pain Management (1400) yaitu :

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi, observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan, evaluasi pengalaman nyeri masa lampau, rasional : menentukan

karakteristik nyeri dan tindakan selanjutnya; Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi

(tehnik relaksasi dan distraksi, kompres panas, massase, bantal suportif, bebat teknik

relaksasi), rasional : relaksasi dan distraksi dapat meningkatkan kemampuan koping dan

memberikan rasa control nyeri, kompres panas dapat meningkatkan relaksasi otot dan

mobilitas, menurunkan rasa sakit, dan menghilangkan kekakuan pada pagi hari, masase

yang lembut dapat mengurangi tegangan otot, bantal suportif membantu mengistirahatkan
sendi-sendi yang sakit dan mempertahankan posisi netral, bebat dapat menurunkan sendi

dan mungkin dapat mengurangi kerusakan pada sendi; anjurkan klien untuk

meningkatkan istirahat, rasional : untuk membatasi nyeri atau cedera sendi; evaluasi

keefektifan kontrol nyeri, rasional: mengetahui kemampuan klien dalam mengontrol

nyeri.

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan yang penulis rencanakan tidak terlaksana karena kondisi

wisma sudah baik, jika pagi mendapat sinar matahari yang cukup dan saat malam

mendapat pencahayaan yang baik dari lampu, wisma di huni oleh 10 rang lansia dan tidak

ada keributan. Kemudian untuk implementasi keperawatan sudah berjalan sesuai dengan

intervensi yang dipilih.

Evaluasi hari pertama untuk nyeri kronis berhubungan dengan ketunadayaan fisik

kronis belum teratasi dengan data yang diperoleh sebagai berikut : Ny. S mengatakan

nyeri di lutut kiri terutama di pagi dan malam hari, lutut sebelah kiri tampak bengkak,

kaki kiri tampak kaku untuk digerakan dan tidak mampu ekstensi penuh, Ny. S mendapat

terapi Proxicam 2x1 kaplet. Evaluasi hari kedua mengenai nyeri kronis berhubungan

dengan ketunadayaan fisik kronis teratasi sebagian dengan tanda sebagai berikut : Ny. S

mengatakan tadi pagi saat bangun tidur lutut sebelah kirinya terasa sakit, tekanan darah

190/100 mmhg, klien mendapat terapi obat Proxicam 2x1 kaplet, klien mengkompres

lutut kiri yang sakit dengan air hangat secara mandiri. Evaluasi hari ketiga mengenai

nyeri kronis berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronis teratasi sebagian dengan

tanda sebagai berikut : Ny. S mengatakan nyeri di kakinya berkurang jika di kompres air

hangat, Ny. S mampu melakukan kompres hangat, menggunakan bantal suportif,

melakukan masase secara mandiri.

 Data tersebut belum sesuai dengan kriteria hasil yang penulis rencanakan

seluruhnya, yaitu : mampu mengontrol nyeri, karena klien masih perlu bimbingan dalam

melakukan beberapa tehnik yang dapat digunakan untuk mengontrol nyeri dan nyeri yang

dialami Ny. S belum teratasi dengan sempurna.

B. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

Mobilisasi atau mobilitas adalah kemampuan klien bergerak dengan bebas (Potter

& Perry, 2010). Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik

tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah (NANDA, 2012).

Penulis menegakan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik berdasarkan

data subjektif yang ditemukan pada Ny. S antara lain : Ny. S mengatakan kaki sebelah

kiri kaku untuk digerakan dan terasa sakit, Ny. S mengatakan sudah tidak bisa berjalan

jika tanpa alat bantu jalan, sedangkan data objektif : Ny. S berjalan menggunakan alat

bantu (walker), saat berdiri, kaki sebelah kiri Ny. S membengkok ke arah luar, lutut

sebelah kiri tampak bengkak. Berdasarkan data tersebut maka penulis merumuskan

diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal karena

mobilisasi merupakan kebutuhan fisiologis yang paling mendasar selain dari rasa

nyaman.

Penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan (NOC) Mobility (0208),

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan klien mampu

mencapai kriteria hasil : klien meningkat dalam aktivitas fisik, mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas, memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan

kemampuan berpindah, memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker).

Intervensi yang penulis lakukan Exercise Therapy : Joint Mobility (0224) yaitu : tentukan

keterbatasan gerakan sendi dan berpengaruh pada fungsi, pantau lokasi dan sifat
ketidaknyamanan atau nyeri selama gerakan/aktivitas, rasional : tingkat aktivitas/latihan

tergantung dari perkembangan/resolusi dari proses inflamasi; tentukan tingkat motivasi

pasien untuk menjaga atau mengembalikan gerakan bersama, jelaskan kepada klien

tujuan dan rencana latihan bersama, rasional : membantu merencanakan program latihan;

lakukan langkah-langkah kontrol nyeri sebelum memulai latihan bersama, lindungi pasien

dari trauma selama latihan, rasional : menghindari cedera; bantu pasien memposisi tubuh

yang optimal untuk gerak aktif/pasif, rasional : meningkatkan stabilitas jaringan

(mengurangi risiko cedera); bantu dengan gerakan teratur berirama bersama dalam batas

rasa sakit, daya tahan, dan mobilitas sendi, bantu lakukan latihan gerak Pasive Range of

Motion (PROM) atau Active Range of Motion (AROM), rasional :

mempertahankan/meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot, dan stamina umum; dorong

latihan Active Range of Motion (AROM) secara teratur dan terjadwal, rasional : latihan

yang tidak adekuat dapat menimbulkan kekakuan sendi, karenanya aktivitas yang

berlebihan dapat merusak sendi; berikan dukungan positif karena mau mengikuti latihan.

Dari berbagai intervensi keperawatan yang telah ada, penulis mengutamakan

intervensi diatas karena sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan pasien dalam

menangani masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik. Kemudian untuk

implementasi keperawatan sudah berjalan sesuai dengan intervensi yang dipilih.

Evaluasi hari pertama untuk masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik belum

teratasi dengan tanda sebagai berikut : Ny. S mengatakan ingin bisa lebih kuat berjalan

jauh sampai ke mushola, kaki kiri Ny. S tidak dapat ekstensi penuh, saat berdiri kaki kiri

Ny. S bengkok ke arah luar, Ny. S berjalan menggunakan walker. Evaluasi hari kedua

masalak keperawatan hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian dengan tanda sebagai

berikut : Ny.S mengatakan kaki kirinya sakit saat di tekuk dan di luruskan, kaki kanan

Ny. S dapat melakukan ROM(Range of Motion) aktif tetapi kaki kiri nyeri saat
 melakukan ROM (Range of Motion) aktif, Ny. S mampu mengikuti sebagian gerakan

yang diajarkan. Sedangkan evaluasi hari ketiga untuk masalah keperawatan hambatan

mobilitas fisik teratasi sebagian dengan tanda sebagai berikut : Ny. S mengatakan

sebelum tidur juga melakukan gerakan yoga yang dulu pernah diajarkan seorang

mahasiswi padanya, Ny. S mengikuti gerakan senam reumatik sesuai arahan, Ny.S sudah

tidak mengkonsumsi Proxicam karena sudah habis dan sekarang mengkonsumsi obat

untuk hipertensinya.

Berdasarkan data evaluasi tersebut belum semuanya sesuai dengan kriteria hasil

yang penulis rencanakan, yaitu : klien meningkat dalam aktivitas fisik,

memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah,

karena klien masih memerlukan bimbingan dalam melakukan gerakan ROM (Range of

Motion) dan belum melakukan latihan ROM (Range of Motion) secara rutin dan

terjadwal.

C. Risiko jatuh berhubungan dengan usia lebih dari 65 tahun dan penurunan kekuatan

ekstremitas bawah

Risiko jatuh merupakan peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat

menyebabkan bahaya fisik ( NANDA, 2012).

Penulis menegakan masalah keperawatan risiko jatuh berdasarkan data subjektif

yang ditemukan pada Ny. S antara lain : Ny. S mengatakan sekarang susah untuk berjalan

dan tidak bias berjalan jauh, sedangkan data objektif : Usia Ny. S 74 tahun, Ny. S

menggunakan alat bantu jalan (walker), saat berdiri kaki kiri Ny. S tampak bengkok ke

arah luar, Ny. S tampak sulit dan berhati-hati saat berjalan. Berdasarkan data tersebut

maka penulis merumuskan diagnosa risiko jatuh berhubungan dengan usia lebih dari 65

tahun dan penurunan kekuatan ekstremitas bawah, karena jatuh tidak hanya menyebabkan
cidera, tetapi juga hospitalisasi, kehilangan kemandirian dan efek psikologis bagi lanjut

usia.

Penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan (NOC) Fall Prevention

Behavior (1909), setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan

klien mampu mencapai kriteria hasil : penggunaan alat bantu jalan, kontrol agitasi dan

kelelahan. Intervensi yang penulis lakukan Fall Prevention (6490) yaitu : identifikasi

defisit fisik yang meningkatkan resiko jatuh, rasional : mengidentifikasi tingkat

bantuan/dukungan yang diperlukan klien; identifikasi karakteristik lingkungan yang

meningkatkan resiko jatuh, rasional : menentukan kemungkinan susunan yang

ada/perubahan susunan rumah untuk memenuhi kebutuhan klien; tanyakan persepsi klien

tentang keseimbangannya, rasional : keseimbangan yang rendah dapat menyebabkan

jatuh; anjurkan menggunakan alas kaki yang nyaman dan aman, rasional : untuk

menghindari slip ; sediakan alat bantu jalan, rasional : keselamatan pasien saat

beraktivitas terjaga; menejemen lingkungan (memasang side rail tempat tidur,

menganjurkan teman untuk membantu klien), rasional : mengantisipasi pasien jatuh

karena banyak bergerak.

Intervensi keperawatan yang belum dilakukan penulis adalah menganjurkan klien

untuk menggunakan alas kaki yang nyaman dan aman, karena saat di dalam ruangan Ny.

S dan rekan-rekannya tidak menggunakan sandal, lalu saat keluar ruangan Ny. S selalu

menggunakan alas kaki. Sedangkan untuk pelaksanaan tindakan keperawatan sudah

dilakukan sesuai intervensi.

Evaluasi hari pertama untuk masalah keperawatan risiko jatuh belum teratasi

ditandai dengan : Ny. S mengatakan kakinya susah untuk berjalan dan terkadang rasanya

ingin jatuh saat berjalan dari wisma ke aula, Ny. S menggunakan 2 walker untuk berjalan.

Usia klien 74 tahun. Evaluasi hari kedua untuk masalah keperawatan risiko jatuh teratasi
sebagian dengan tanda sebagai berikut : Ny. S mengatakan kegiatannya tidak banyak dan

tidak pernah mengikuti apel yang di adakan setiap pagi di lapangan, Ny. S tidak dapat

berjalan jauh, tampak hati-hati saat berjalan dan Ny. S mengetahui pentingnya istirahat.

Sedangkan evaluasi hari ketiga masalah keperawatan risiko jatuh teratasi sebagian

ditandai dengan : Ny. S mengatakan tidak boleh menyapu atau mengepel oleh rekan-

rekannya Ny. U rekan dari Ny. S tampak sering membantu dan menasihati Ny. S agar

banyak istirahat dan tidak terlalu memikirkan cucunya, Ny. S banyak duduk dan tidur saat

siang hari, Ny. S lupa dengan gerakan ROM (Range of Motion) yang sudah diajarkan.

Berdasarkan data evaluasi tersebut belum semuanya sesuai dengan kriteria hasil

yang penulis rencanakan yaitu : kontrol agitasi dan kelelahan, karena kondisi klien yang

cepat lelah dan ekstremitas bawah yang melemah sehingga klien tetap berrisiko jatuh.
 BAB V

PENUTUP

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Ny. S dengan Artritis

Reumatoid di wisma 7 Balai Pelayanan Sosial Lanjut Usia Dewanata Cilacap selama tiga hari

dari tanggal 8 Juni 2015 - 10 Juni 2015. Penulis dapat mengambil kesimpulan dan

memberikan beberapa saran sebagai berikut :

A. Kesimpulan

1. Penulis telah melakukan pengkajian pada Ny. S dengan Artritis Reumatoid.

Langkah- langkah yang digunakan penulis dalam pengkajian yaitu dengan beberapa

metode, seperti : wawancara, observasi, dokumentasi, dan pemeriksaan fisik. Selain

itu, penulis juga melakukan observasi secara langsung keadaan pasien. Dimana

pengkajian tersebut dilakukan oleh penulis dengan tujuan untuk mendapatkan data

tentang pasien yang lebih lengkap.

2. Dalam asuhan keperawatan pada Ny. S, penulis memprioritaskan diagnosa

keperawatan sesuai dengan kondisi kegawat daruratan dan kebutuhan dasar manusia

menurut Maslow. Dan untuk diagnosa keperawatan yang pertama yaitu nyeri kronis

berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronis kemudian diagnosa keperawatan

yang kedua yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

muskuloskeletal, selanjutnya adalah risiko jatuh berhubungan dengan usia lebih dari

65 tahun dan penurunan kekuatan ekstremitas bawah.

3. Penulis juga telah menentukan beberapa intervensi keperawatan yang disesuaikan

dengan masalah keperawatan yang ada pada Ny. S. Rencana keperawatan yang
 ditetapkan dapat dijadikan pedoman dalam melakukan implementasi keperawatan

sehingga penulis melakukan tindakan secara urut dan bertahap.

4. Pelaksanaan dalam tahap ini, penulis mengaplikasikan intervensi-intervensi yang

telah diidentifikasi dan diterapkan dalam tindakan keperawatan, kemudian dalam

melakukan setiap intervensi yang direncanakan, penulis juga memantau dan

mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan sebagai

evaluasi formatif.

5. Evaluasi dilakukan untuk mengetahui dan memantau kemajuan kemajuan klien

terhadap asuhan keperawatan yang telah dilakukan dan hasilnya adalah masalah

teratasi sebagian. Untuk evaluasi yang dilakukan oleh penulis adalah dengan cara

menggunakan evaluasi formatif dan evaluasi sumatif.

B. Saran

Berdasarkan kesimpulan yang penulis buat maka saran yang sifatnya dapat bermanfaat

antara lain :

1. Seharusnya penulis lebih menguasai konsep dan asuhan keperawatan yang dibuat

agar dapat menentukan intervensi lebih tepat dan sesuai dengan kebutuhan klien.

2. Hendaknya penulis selalu memperhatikan setiap keluhan klien dan menjalin

komunikasi terapeutik, agar implementasi dapat berjalan sesuai rencana tindakan

keperawatan.

3. Untuk Balai Pelayanan Sosial Lanjut Usia lebih memperhatikan kondisi dan

kebutuhan-kebutuhan khusus yang diperlukan setiap kalayan.

4. Untuk institusi pendidikan selalu memberi motivasi dan bimbingan kepada

mahasiswa untuk kemajuan bersama.