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PROGRAMA MEDICINA DE URGENCIA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

EKG ISQUEMIA + LESION + NECROSIS


scar Vega V.
Residente Medicina de Urgencia UC

Tutor Cristobal Kripper


Instructor Adjunto
CONTENIDOS

Irrigacin Coronaria
Concepto
Isquemia - lesin - necrosis
Localizacin del Infarto
IRRIGACIN CORONARIA

ACD
Nodo sinusal 60%, nodo AV 90%
A. marginal aguda
Arteria descendente posterior 90% (dominancia derecha)
Irriga el 1/3 posterior del septum interventricular
ADA
Provee ramos diagonales y septales
Irriga el septum 2/3 anterior y la pared libre del VI

Cx
Marginal obtusa
Vasos posterolaterales
Nodo sinusal 40%, nodo AV 10%
10% descendente posterior (dominancia izquierda)
CONTENIDOS

Irrigacin Coronaria
Concepto
Isquemia - lesin - necrosis
Localizacin del Infarto
ISQUEMIA
Para fines electrofisiolgicos el corazn se divide en
subendocardio y subepicardio
Fibras de Purkinje se localizan en subendocardio
Despolarizacin ocurre de ENDO a EPI y repolarizacin
es inversa
Ondas T normales son positivas
Isquemia subendocardica de cara inferior, con ondas t picudas en DII, DIII y AVF
Isquemia subepicrdica: ondas T negativas y simtricas en cara anterior
Patrn tpico de HVI con sebrecarga sistlica
DI aVR V1 V4
o

DII aVL V2 V5

DIII aVF V3 V6
o

Onda T positiva en todas las derivadas excepto


- AVR invertido
- V1 aplanado o invertido
- DIII aplanado o invertido
HATW
Ondas T HIPERAGUDAS

Morfologa
- Amplitud > 0.5 mV en extremidades y > 1.0 mV en precordiales
- Ondas T levemente asimtricas, grandes y de base ancha (bulky and wide)
- Asociadas a prolongacin del QT
- Considerar correlacin con QRS
- Con QRS pequeo T pequea puede ser hiperaguda
- Asociado a take-off mas bajo del segmento ST
Repolarizacin precoz T altas, R prominentes
Isquemia T altas en relacin a R o QRS
H. Wellens y su grupo describen patrones de inversiones de onda T en
precordiales asociados con estenosis LAD

Originalmente descrito en angina inestable, 18% pacientes ingresados por


angina inestable

Estenosis significativa LAD en el 100%

75% evoluciona a infarto dentro de semanas

NO realizar pruebas de provocacin de isquemia

Rhinehardt et al; Manifestations of Wellens Syndrome


WELLENS SYNDROME

TIPO 1
T INVERTIDAS ASIMETRICA
25%

TIPO 2
T INVERTIDAS PROFUNDA
75%

Rhinehardt et al; Manifestations of Wellens Syndrome


Criterios Sindrome de Wellens

Rhinehardt et al; Manifestations of Wellens Syndrome


WELLENS

NO WELLENS

Rhinehardt et al; Manifestations of Wellens Syndrome


WELLENS TIPO 1
WELLENS TIPO 2
OTRAS ALTERACIONES
ONDA T
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
REPOLARIZACIN PRECOZ BENIGNA (BER)

No hay distorsin de porcin terminal de QRS (S normal)


STE concavidad superior (< 3.5 mm)
STE disminuye con FC ms rpidas
Ausencia de cambios recprocos
Notching del punto J
Ondas R prominentes
R V2-V4 > 5mm ( 90% BER vs 30% IAM LAD)
Ondas T grandes asimtricas y concordantes
Qt corto o normal
BER
BER
J/T < 0.24 BER
J/T > 0.24 Pericarditis
CONTENIDOS

Irrigacin Coronaria
Concepto
Isquemia - lesin - necrosis
Localizacin del Infarto
LESIN
Es representada por el segmento ST
ST normal es isoelectrico
Miocitos normales alcanzan potencial transmembrana de reposo en diastole
de -90mV
Bomba Na/K ATP mantiene potencial transmembrana en fase 4
LESIN
Se produce cuando hay disminucin severa del flujo coronario
Grado ms severo que alteraciones de la onda T
Cambios en el ST se explican por gradientes de voltaje entre el
tejido afectado y el normal
Corriente de lesin diastlica y sistlica
Coexisten con distinto predominio
Generan STE o STD segn isquemia sea EPI o ENDO
INFRADESNIVEL ST (STD)
Distintas morfologas del ST
Causado por:
1. Isquemia subendocrdica
2. Cambios recprocos
3. IAM pared posterior
Horizontal y descendente ms sugerente de isquemia
No localiza lesin
Es en general difuso

CRITERIOS TASK FORCE IAM


STD horizontal o descendente > 0.5 mm en 2 derivadas contiguas
INFRADESNIVEL ST (STD)

Correlacionar con amplitud de la R


STD 1 mm es ms E cuando cuando R < 10mm
STD 1mm es ms S cuando R > 20mm

STD > 2mm casi universalmente se relaciona con troponina +


Lesin subendocrdica lateral baja con descenso del ST de V4 a V6
Lesin subendocrdica en caras inferior, posterior y lateral baja
STD cambio recproco
STD infarto posterior
A, B, C, F STD por isquemia
D STD HVI + sobrecarga sistlica
E STD digitlicos
G STD variante normal x ejercicio
SUPRADESNIVEL ST (STE)

CRITERIOS TASK FORCE IAM


Elevacin del ST en el punto J relativo al segmento PR
En al menos 2 derivadas adyacentes
2 mm hombres precordiales V1-V3
1.5 mm en mujeres precordiales V1-V3
1 mm en otras derivadas

En ausencia de HVI o BCRI


SUPRADESNIVEL ST (STE)

Causas
IAM
Vasoespasmo coronario (Prinzmetal)
Pericarditis
BER
BCRI
HVI
Aneurisma ventricular
Sindrome de Brugada
Marcapaso
Hipertensin endocraneana
Pericarditis BER BCRI Aneurisma VI Brugada
EVOLUCIN STEMI
CONTENIDOS

Irrigacin Coronaria
Concepto
Isquemia - lesin - necrosis
Localizacin del Infarto
NECROSIS
Tejido electricamente inactivo
No produce vector de despolarizacin
Resto de vectores se alejan de la zona, produciendo una
deflexin negativa (onda Q)
NECROSIS
Q ms profunda > necrosis
QS representa necrosis transmural
QR necrosis no es tan extensa
Vectores de zonas sanas adyacentes a tejido necrtico forman QR
ONDA Q normal

TASK FORCE
QS en V1
Onda Q < 0.03s y < R en DIII
Onda Q en aVL si eje entre 60-90
Ondas Q septales < 0.03s y < R en DI - aVL - aVF y V4-V6
ONDA Q patolgica

TASK FORCE
QS o Q >0.02s en V2-V3
QS o Q >0.03s y >0.1mV en derivadas
contiguas
DI-aVL-V6
V4-V6
DII-DIII-aVF
R >0.04s o R/S >1 en V1-V2
Con T positiva en ausencia de
defecto de conduccin
ONDA Q patolgica

EQUIVALENTES de ONDA Q
1. Mala progresin de la R (R< 3mm V3)
2. Reversin de progresin de R
3. R altas en V1-V2 (Infarto posterior)