Lampiran 1 Pu *)

W1 Ka )
Pr )
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH**)
(Dilaporkan Dalam 24 Jam)

Pada tanggal/bulan/tahun : / / 20

Desa/Kelurahan *)
di Kecamatan
Dati II

Kecamatan *)
Dati II

Telah terjadi sejumlah Penderita

dan sejumlah Kematian Tersangka Penyakit :

DIARE CAMPAK TETANUS NEONATORUM HEPATITIS RABIES

KHOLERA DIPTERI POLIO ENCEPHALITIS PES/ANTRAX*)

DHF PERTUSIS MALARIA MENINGITIS KERACUNAN

DSS TETANUS FRAMBUSIA TYPHUS ABD

Dengan gejala-gejala :

Muntah-muntah Panas Mulut sukar )

Di buka )
Muntah-muntah Batuk

Menggigil Pilek Bercak Putih )

Pada Pharinx )
Turgor Jelek Pusing
Mringkil pada lipa- )
Kaku Kuduk Kesadaran ) tan paha/ketiak )
Menurun )
Sakit Perut
Pingsan Perdarahan
Hydro-Phoby
Bercak Merah )
Kejang-kejang Di Kulit ) ..

Shock Lumpuh ..

Batuk Beruntun Leterus ..

Tindakan yang telah diambil :

Catatan : 20

*) Coret yang tidak perlu Kepala , .

**) Formulir W1 ini harus disusuli segera dengan
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk melapor satu jenis
penderita/kematian tersangka penyakit.
Bila desa/kelurahan, kecamatan, dati II yang terjangkit
lebih dari satu, maka diharapkan perincian P/M masing-masing
ditulis dibalik formulir ini. ()