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Srie Emergncias de Bolso

Volume 2

ABC da Ventilao
Mecnica
Srie Emergncias de Bolso

Guia de Infarto Agudo do Miocrdio


ABC da Ventilao Mecnica
Srie Emergncias de Bolso
Editores: Felipe Marques Gonalves, Hlio Penna Guimares e Otvio Berwanger

ABC da Ventilao
Mecnica
Volume 2

Autores

Jos Benedito Morato

Priscila Sandri

Hlio Penna Guimares


EDITORA ATHENEU

So Paulo Rua Jesuno Pascoal, 30


Tel.: (11) 2858-8750
Fax: (11) 2858-8766
E-mail: atheneu@atheneu.com.br

Rio de Janeiro Rua Bambina, 74


Tel.: (21)3094-1295
Fax: (21)3094-1284
E-mail: atheneu@atheneu.com.br

Belo Horizonte Rua Domingos Vieira, 319 conj. 1.104

CAPA: Paulo Verardo


PRODUO EDITORIAL: Rosane Guedes

ABC da ventilao mecnica, volume 2/Jos Benedito Morato, Priscila Sandri, Hlio Penna Guimares.
-- So Paulo: Editora Atheneu, 2015.-- (Srie emergncias de bolso/editores Felipe Marques Gonalves,
Hlio Penna Guimares, Otvio Berwanger)

Bibliografia
ISBN 978-85-388-0632-5

1. Clnica mdica 2. Emergncias mdicas 3. Medicina de urgncia 4. Medicina intensiva 5. Primeiros


socorros 6. Pronto-socorro 7. Terapia respiratria 8. Ventilao mecnica (Terapia) I. Sandri, Priscila.
II. Guimares, Hlio Penna. III. Gonalves, Felipe Marques. IV. Berwanger, Otvio. V. Srie.

15-04219 CDD-610.7

ndices para catlogo sistemtico:


1. Ventilao mecnica na urgncia e emergncia: Medicina 610.7

Morato, J. B.; Sandri, P.; Guimares, H. P.


Emergncias de Bolso Volume 2 ABC da Ventilao Mecnica

Direitos reservados EDITORA ATHENEU So Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2015.
Editores da Srie

Felipe Marques Gonalves


Mdico Especialista em Administrao Hospitalar e Gesto de
Sistemas de Sade EAESP-FGV. Diretor-instrutor de ACLS pela
American Heart Association no Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia IDPC

Hlio Penna Guimares


Mdico Especialista em Medicina Intensiva e Cardiologia.
Doutor em Cincias pela Universidade de So Paulo USP.
Mdico Gerente de Gesto do Conhecimento Hospital do
Corao HCor

Otvio Berwanger
Diretor do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Corao
HCor
Autores

Jos Benedito Morato


Mdico Especialista em Pneumologia Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia Associao Mdica Brasileira
SBPT-AMB e Medicina Intensiva Associao de Medicina Intensiva
Brasileira Associao Mdica Brasileira AMIB-AMB. Doutor em
Pneumologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo FMUSP. Mdico Instrutor do Centro de Ensino, Treinamento
e Simulao do Hospital do Corao HCor-CETES

Priscila Sandri
Fisioterapeuta Especialista em Clnica Mdica pela Escola Paulista
de Medicina da Universidade Federal de So Paulo EPM-UNIFESP.
Fisioterapeuta Especialista em Terapia Intensiva Adulto Associao
Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratria e Fisioterapia em Terapia
Intensiva ASSOBRAFIR. Instrutora do Centro de Ensino, Treinamento
e Simulao do Hospital do Corao HCor-CETES

Hlio Penna Guimares


Mdico Especialista em Medicina Intensiva Associao de Medicina
Intensiva Brasileira Associao Mdica Brasileira AMIB-AMB,
Cardiologia Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia IDPC e Clnica
Mdica com rea de atuao em Medicina de Urgncia Sociedade
Brasileira de Clnica Mdica Associao Mdica Brasileira SBCM-
AMB. Doutor em Cincias pela Universidade de So Paulo USP.
Mdico Gerente de Gesto do Conhecimento Hospital do Corao
HCor. Professor Titular de Medicina de Urgncia e Emergncia do
Centro Universitrio So Camilo CUSC-SP. Mdico Assistente da UTI
da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federal de So Paulo
UNIFESP e da UTI do Instituto de Infectologia Emlio Ribas IIER-SP
Colaboradores

Elaine Cristina Pereira


Fisioterapeuta graduada pela Universidade Estadual Paulista
UNESP Julio de Mesquita Filho. Especialista em Fisioterapia em
Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo UNIFESP.
Mestre pela Disciplina de Pneumologia da UNIFESP. Fisioterapeuta
do Setor de Internao do Instituto do Cncer do Estado de So
Paulo ICESP. Instrutora do Centro de Ensino, Treinamento e
Simulao do Hospital do Corao CETES-HCor

Erica Aranha Suzumura


Graduada em Fisioterapia pela Universidade Estadual de
Londrina.Especialista em Fisioterapia Cardiovascular Funcional
pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia IDPC.Mestranda
pelo Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de So
Paulo FMUSP.Pesquisadora do Instituto de Ensino e Pesquisa do
Hospital do Corao IEP-HCor. Instrutora do Centro de Ensino,
Treinamento e Simulao do Hospital do Corao CETES-
HCor.Gestora do curso SAFE Simulao Aplicada Fisioterapia
nas Emergncias pelo CETES-HCor
Karina Normilio-Silva
Graduada em Fisioterapia e Especialista em Fisioterapia em Hospital
de Emergncia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Universidade de So Paulo FMRP-USP. Pesquisadora do Instituto
de Ensino e Pesquisa do Hospital do Corao IEP-HCor, integrante
do Grupo de Pesquisa Clnica do Instituto do Cncer do Estado de
So Paulo Octvio Frias de Oliveira ICESP. Instrutora do Centro
de Ensino, Treinamento e Simulao do Hospital do Corao
CETES-HCor. Mestranda pelo Departamento de Medicina Preventiva
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP

Lgia Nasi Laranjeira


Fisioterapeuta graduada pela Pontifcia Universidade Catlica de
Campinas PUCC. Especialista em Fisioterapia Cardiovascular
Funcional pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia IDPC.
Pesquisadora do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do
Corao IEP-HCor. Instrutora do Centro de Ensino, Treinamento
e Simulao do Hospital do Corao CETES-HCor. Gestora do
curso SAFE Simulao Aplicada Fisioterapia nas Emergncias
pelo CETES-Hcor

Marcela Salvador Galassi


Graduada em Fisioterapia pela Universidade Federal de So
Carlos UFSCar. Especialista em Clnica Mdica pela Universidade
Federal de So Paulo UNIFESP. Mestranda do Departamento
de Pediatria pela Unifesp. Fisioterapeuta da Unidade de Pacientes
Graves do Hospital Israelita Albert Einstein HIAR. Instrutora do
Centro de Ensino, Treinamento e Simulao do Hospital do Corao
CETES-HCor
Dedicatrias

A todos os que se dedicam a cuidar dos pacientes


gravemente enfermos nos Departamentos de Emergncia
e Unidades de Terapia Intensiva de todo pas: nosso
especial respeito e agradecimento por seu valoroso e
incansvel trabalho!

A nossos pais: luz a nos iluminar.

A nossos cnjuges: doce repouso em nosso caminhar.

A nossos filhos: semente de um novo mundo a vicejar.

Editora Atheneu, por sua contnua parceria e dedicao


na concluso de mais uma obra

Os Autores
Apresentao da Srie

A Srie Emergncias de Bolso tem por finalidade pro-


piciar a publicao de guias de rpida consulta, aperfeioar
a insero de protocolos clnicos, solucionar dvidas pon-
tuais e orientar passos na vasta rea do conhecimento da
Medicina de Urgncia e Emergncia.

A Srie no tem a inteno de substituir os livros-


texto robustos e completos, como os manuais ou tratados
mas, como bem diz o seu prprio ttulo, tem o firme prop-
sito de ser um slida companheira dos plantes, inserida
nos bolsos dos jalecos e scrubs, e pronta a dar suporte
dirio necessrio para as fundamentais dvidas prticas de
beira-leito.

Editores da Srie
Prefcio

Este livro surgiu do convvio dirio com inmeros co-


legas mdicos, fisioterapeutas e enfermeiros nas UTIs e
Departamentos de Emergncia que trabalhamos: muitos
deles nos referiam as inmeras horas de estudo j dedica-
das e a dificuldade de entender e operacionalizar a temida
ventilao mecnica e compreender seu ventils peculiar.

A sensao de se sentir dipo frente esfinge, pres-


tes a ser devorado, ou Davi frente a Golias, trmulo dian-
te do desafio, como nos confidenciou um colega, em tom
de anedota, bloqueia o aprendizado desse procedimento
to fundamental para a prtica da Medicina de Urgncia e
Emergncia e Medicina Intensiva.

Este livro nossa pequena contribuio na tentativa


de tornar a travessia do deserto a menos rida possvel.
A ideia do ABC surge como a criao de um mapa inicial
com a pretenso de amenizar as angstias e exorcizar
medos da ventilao mecnica, tornando este pequeno
guia uma fonte de apoio prtico para os seus primeiros
estudos e passos na ventilao mecnica.
Esperamos conseguir alcanar esse objetivo! Bons
estudos!

Jos Benedito Morato


Priscila Sandri
Hlio Penna Guimares
Sumrio

Captulo 1 Dicionrio Ventils-Portugus, 1


Introduo, 2

Captulo 2 Ciclo Respiratrio, 7


Introduo, 8

Captulo 3 Ajustes Iniciais, 11


Epidemiologia, 12
Frao Inspirada de Oxignio, 13
Frequncia Respiratria, 15
Presso Positiva Expiratria Final (PEEP), 17
Sensibilidade, 19
Volume Corrente, 21
Volume-Minuto, 25
Disparo do Ventilador, 27
Relao Inspirao/Expirao, 29

Captulo 4 Componentes do Circuito e Rede de


Gases, 31
Introduo, 32
Componentes da Rede de Gases, 38
Captulo 5 Como Montar e Ligar o Ventilador
Mecnico, 41
Introduo, 42
Pulmo-Teste, 47
Fluxograma de Como Ligar e Montar o Ventilador, 48

Captulo 6 Alarmes, 49
Introduo, 50
Presso Mxima na Via Area, 51
Apneia, 52
Desconexo, 53
Volume Corrente Mximo, 54
Volume Corrente Mnimo, 55
Volume-Minuto Mximo, 56
Volume-Minuto Mnimo, 57

Captulo 7 Modos Ventilatrios, 59


Introduo, 60
Modo Limitado a Volume, 61
Modo Limitado a Presso, 67

Captulo 8 Modalidades Ventilatrias, 73


Modalidade Controlada, 74
Modalidade Assistido-Controlada (A/C), 77
Ventilao em Presso de Suporte (PSV), 84
Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada, 91
Captulo 9 Interpretao de Grficos, 99
Introduo, 100
Grfico Presso/Tempo, 101
Grfico Fluxo/Tempo, 104
Curva Volume/Tempo, 107

Captulo 10 Assincronias, 111


Introduo, 112
Disparo Ineficaz, 114
Duplo Disparo, 116
Autodisparo, 119

Captulo 11 Mecnica Ventilatria, 121


Introduo, 122
Presso de Plat, 123
Complacncia Esttica, 126
Complacncia Dinmica, 130
Resistncia, 132
Auto-PEEP, 136
Efeitos Hemodinmicos, 140

Captulo 12 Procedimentos Gerais, 143


Nebulizao, 144
Cuidados com o Balonete, 150
Captulo 13 Como Ventilar?, 153
Introduo, 154
Como Ventilar Pacientes Normais, 156
Como Ventilar Pacientes com Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica (DPOC), 159
Como Ventilar Pacientes com Crise de Asma, 163
Como Ventilar Pacientes com Sndrome do Desconforto
Respiratrio Agudo (SDRA), 166

Captulo 14 Descrio dos Ventiladores Mecnicos, 173


Fabricante: Carefusion Corporation, 174
Fabricante: Drger Medical, 182
Fabricante: Dixtal Biomdica Ind. Com. Ltda., 190
Fabricante: GE Healthcare, 194
Fabricante: Hamilton Medical AG, 198
Fabricante: Intermed, 204
Fabricante: K. T. K. Ind. Com. Ltda., 208
Fabricante: Maquet Critical Care AB., 216
Fabricante: Nelcor Puritan Bennett Inc., 222
Fabricante: Respironics, 224

Bibliografia Recomendada, 227

ndice Remissivo, 233


Captulo 1

Dicionrio
Ventils-Portugus

1
Introduo

Para compreender o processo da ventilao mec-


nica, necessrio familiaridade com alguns termos de uso
dirio:

Drive respiratrio: representa o estmulo do centro


respiratrio, ou seja, o comando cerebral dado para a mus-
culatura respiratria. O estmulo ou drive respiratrio um
dos reflexos mais bsicos e importantes do tronco cere-
bral. Alteraes do drive respiratrio podem ser observa-
das nos padres anormais de respirao: Cheyne-Stokes,
Kussmaul, Biot, dentre outras.

Trabalho muscular respiratrio: representa o gasto


energtico durante a respirao. Lembramos que a cada
movimento respiratrio dos msculos (diafragma, mscu-
los intercostais internos e externos, e acessrios) gerado
um consumo de glicose e oxignio, do mesmo modo que o
uso intenso de uma musculatura pode ocasionar metabo-
lismo anaerbio e fadiga.

Presso de pico: ponto mais alto de presso atingido


na via area durante o ciclo respiratrio.
2
Presso de plat: estresse que exerce a parede dos
alvolos.

PEEP: presso positiva no final da expirao.

Auto-PEEP ou PEEP intrnseca: presso ou estresse


gerados de forma patolgica pelo volume de ar aprisiona-
do nos alvolos. A ocorrncia desse fenmeno obser-
vada principalmente em decorrncia do tempo expiratrio
insuficiente para o esvaziamento alveolar. Observamos sua
ocorrncia, principalmente, em pacientes com doenas
obstrutivas (asma, DPOC).

PEEP ou PEEP extrnseca: presso positiva que o ven-


tilador mecnico exerce ao fim da expirao. Tem como
funes bsicas: expanso alveolar, melhora da troca ga-
sosa, da oxigenao e da ps-carga do ventrculo direi-
to e diminuio do consumo de oxignio pelo miocrdio
pela reduo do fluxo coronariano, diminuindo a demanda
celular.

Relao inspirao/expirao: frao entre os tem-


pos inspiratrio e expiratrio, durante o ciclo respiratrio.

Frao inspirada de oxignio (FiO2): concentrao ou


teor de oxignio ofertado ao paciente.

Toxicidade relacionada com o oxignio: efeitos adver-


sos ao uso de altas concentraes de oxignio (FiO2 > 0,60
ou 60%).
3
Sensibilidade: a fora mnima ou sinalizao que
o paciente deve gerar para que o ventilador perceba sua
necessidade de respirar.

Volume corrente total: a quantidade de gs que en-


tra (inspirao) e sai (expirao) dos pulmes a cada ciclo
respiratrio.

Volume corrente expiratrio: a quantidade de gs


que sai (expirao) dos pulmes a cada ciclo respiratrio.
Volume corrente inspiratrio: a quantidade de gs
que entra (inspirao) nos pulmes a cada ciclo respiratrio.
Volume-minuto: a quantidade de gs que circula
em um minuto dentro dos pulmes; nada mais do que o
volume corrente frequncia respiratria.
Complacncia: forma que o parnquima pulmonar
consegue acomodar o volume de ar que entra nos pulmes
a cada ciclo respiratrio.
Resistncia: a propriedade das vias areas em re-
sistir entrada de ar.
Recrutamento: consiste em aumentar a presso
transpulmonar (presso controlada e PEEP) de modo bre-
ve e controlado, com a finalidade de reabertura de alvolos
previamente colapsados.
PRONA: o posicionamento de pacientes com hi-
poxemia grave em decbito ventral. O objetivo da posio
reduzir a presso hidrosttica no pulmo dorsal e, assim,
4
obter melhora da presso parcial de oxignio no sangue
arterial (PaO2), melhora das trocas gasosas e diminuio da
leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica.
Modo ventilatrio: a maneira pela qual sero con-
trolados os ciclos ventilatrios.
Modalidades ventilatrias: o modo pelo qual os ci-
clos ventilatrios sero disponibilizados pelo ventilador.

Disparo: a transio da face expiratria para a


fase inspiratria.

Ciclagem: a passagem da fase inspiratria para a


fase expiratria.

Desmame: refere-se ao processo de transio da


ventilao artificial para a espontnea nos pacientes que
permanecem em ventilao mecnica invasiva por tempo
superior a 24 horas.

5
Captulo 2

Ciclo Respiratrio

7
Introduo

O ciclo respiratrio fisiolgico composto por duas


fases: inspirao e expirao (Experincia 1 Quadro 2.1).
Na ventilao mecnica (VM), o fenmeno semelhan-
te, porm com algumas particularidades, decorrentes do
modo de funcionamento dos ventiladores.

Quadro 2.1: Experincia 1


Inspire e expire lentamente. Tente observar quatro etapas:
1. Inspirao: perodo de insuflao pulmonar.
2. Pequena pausa antes da expirao.
3. Expirao: perodo de desinflao pulmonar.
4. Pequena pausa antes da prxima inspirao.

Em ventils, o ciclo respiratrio composto por essas


quatro 4 fases:

1. Fase inspiratria: perodo de insuflao pulmonar,


abertura da vlvula inspiratria e entrada do fluxo de gs.
Os pulmes expandem-se, gera-se um volume corrente,
atinge-se a presso de pico (presso mxima das vias a-
reas) e, em seguida, tem-se uma discreta pausa, como
8
uma homogeneizao, mantendo os alvolos insuflados,
onde est a presso de plat.

2. Ciclagem ou mudana da fase inspiratria para a fase


expiratria: nesse perodo, h a transio da inspirao
para a expirao. A vlvula inspiratria fecha-se. O critrio
de mudana ser determinado pelo modo e pela modalida-
de ventilatria disponveis (ver adiante).

3.Fase expiratria: fase de desinsuflao pulmonar,


abertura da vlvula expiratria e sada do fluxo de gs. Os
pulmes encolhem, e a presso expiratria no final da ex-
pirao, a PEEP, mantida no interior dos alvolos, evi-
tando o seu colabamento, ou seja, o pulmo permanecer
armado.
4. Disparo ou mudana da fase expiratria para a fase
inspiratria: nessa fase, observa-se um curto repouso an-
tes do incio do prximo ciclo respiratrio. Sua durao
determinada pela frequncia respiratria; quanto maior a
frequncia, menor o tempo de repouso. A vlvula expirat-
ria ento se fecha.

9
Captulo 3

Ajustes Iniciais

11
Introduo

Diversos parmetros so comuns entre os modos e


as modalidades utilizados durante a ventilao mecnica.

Para que possamos iniciar a ventilao mecnica,


preciso ter conhecimento sobre os modos e as modalida-
des? Sim, sem dvida, e no podemos esquecer os diver-
sos parmetros e seus ajustes!

Assim, iniciaremos com o significado e importncia


dos ajustes.

12
Frao Inspirada de Oxignio

A frao inspirada de oxignio (FiO2) a concentra-


o ou teor de oxignio ofertada ao paciente. Na VM,
denominada frao inspirada de oxignio ou FiO2.

Em condies fisiolgicas, respiramos a uma con-


centrao de oxignio presente no ar ambiente de cerca de
21% (ou 0,21), salvo na altitude, onde o ar mais rarefeito,
bem como a concentrao de oxignio.

Quando indicamos a intubao orotraqueal e a ven-


tilao mecnica, exceto nas condies eletivas, como
procedimentos cirrgicos, estamos frente a um paciente
com um agravo significativo sua sade, provavelmente
em uma situao de desconforto respiratrio e/ou baixa
oxigenao tecidual (hipxia).

As diretrizes da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneu-


mologia e Tisiologia) e da AMIB (Associao Medicina In-
tensiva Brasileira), publicadas em 2013, definiram parme-
tros a serem seguidos/padronizados, a fim de uniformizar
as condutas, nas diversas situaes que demandam o em-
prego da VM.

13
Sempre que for iniciada a ventilao, devemos ajustar
a FiO2 o suficiente para manter SatO2 entre 93 e 97% (Qua-
dro 3.1). Aps a estabilizao do paciente, podemos, en-
to, titular a frao/teor para o valor mnimo que mantenha
uma oxigenao adequada.

Quadro 3.1: Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica (2013)


FiO2 inicial: o suficiente para manter SatO2 entre 93 e 97%, salvo em
situaes especficas:
Pacientes obstrutivos (asma e DPOC): SatO2 entre 92 e 95%.
Pacientes com sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA)
SatO2 > 92%.

Em VM, apesar da tranquilidade aparente de se man-


ter um paciente com SatO2 98...99...100%, h um risco in-
visvel: a toxicidade relacionada com o oxignio!

Quanto mais FiO2 utilizada, maior a concentrao de


radicais livres de oxignio ou simplesmente radicais livres.
Essas molculas so muito lesivas superfcie celular e so
responsveis por vrias entidades patolgicas, tais como
retinopatia do recm-nato, atelectasia de absoro, displa-
sia broncopulmonar, aterosclerose, dentre outras.

14
Frequncia Respiratria

A frequncia respiratria o nmero de incurses


respiratrias em um minuto (rpm). A frequncia respiratria
normal, em condies fisiolgicas, de 12 rpm. Na VM,
so utilizadas trs definies para a frequncia, que podem
ser vistas no Quadro 3.2.

1.Frequncia controlada ou programada: frequncia


ajustada no painel do ventilador pelo operador.

2. Frequncia espontnea: nmero de respiraes rea-


lizadas pelo esforo do paciente. A frequncia espontnea
sofre influncia de diversos fatores, como, por exemplo,
sedao, utilizao de bloqueadores neuromusculares, fe-
bre, dor, ansiedade, dentre outros.

3. Frequncia total: frequncia programada + espon-


tnea.

No Quadro 3.2, h um exemplo das frequncias e um


exerccio.

15
Quadro 3.2: Exemplo frequncia respiratria
Frequncia programada: 12 rpm
Frequncia espontnea: 6 rpm
Frequncia total: frequncia programada + espontnea
Frequncia total: 12 + 6 = 18 rpm
Exerccio
Frequncia respiratria programada: 12 rpm
Frequncia total: 20 rpm
Sensibilidade de presso: 2 cmH2O
PEEP: 5 cmH2O
____ respiraes disparadas pelo critrio de tempo (programadas)
____ respiraes disparadas pelo critrio de sensibilidade (espontneas)

Aps a intubao orotraqueal, o intuito da ventilao


garantir a troca gasosa, ou seja, as Diretrizes, que esto
especificadas no Quadro 3.3.

Quadro 3.3: Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica (2013)


Frequncia respiratria inicial (controlada ou programada): 12-16 rpm.
Reavaliar assim que estiver disponvel a primeira gasometria e tentar
ajustar o pH na gasometria e no o PaCO2.

16
Presso Positiva Expiratria Final (PEEP)

Em condies fisiolgicas, essa presso ou fora


para evitar o colabamento pulmonar dada pelo fecha-
mento das cordas vocais/epiglote e pela manuteno do
surfactante alveolar (Experincia 2 Quadro 3.4).

Quadro 3.4: Experincia 2 prtica para entender a PEEP.


1. Pegue um balo.
2. Encha-o, mas no amarre e cuidado para no cometer um barotrauma
(estourar).
3. Nesse momento, voc deve notar que ser necessrio manter uma
resistncia ou uma presso para mant-lo aberto; caso contrrio, ele
murchar (colaba).
Resultado da experincia
necessria uma presso mnima para evitar que o balo/pulmo
colabe!

Durante o procedimento de intubao orotraqueal,


caso deixemos o paciente em ar ambiente como se ven-
tilando com apenas o snorkel (tubo de mergulho, para os
no mergulhadores), o pulmo gradativamente sofrer co-
labamento/colapso (atelectasia).
17
Aps a conexo com o ventilador mecnico, deve-
mos, ento, sempre utilizar uma presso mnima para evi-
tar o colabamento/colapso. Na VM, o termo que define tal
presso mnima presso positiva expiratria final ou, para
os ntimos, PEEP.

No Quadro 3.5, esto especificados os valores reco-


mendados para PEEP inicialmente.

Quadro 3.5: Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica (2013)


PEEP inicial: 3-5 cmH2O

18
Sensibilidade

A capacidade de sentir ter sensibilidade. A capaci-


dade de um aparelho de reagir s mudanas a sensibili-
dade de um ventilador mecnico (Vmec). Na VM, o pacien-
te deve gerar um gradiente de presso negativa no interior
do tubo endotraqueal, circuito do ventilador e sensores do
ventilador.

A sensibilidade a fora que o paciente deve realizar


para que o ventilador reaja (dispare) e o seu ajuste nada
mais do que determinar quanto mais fcil ou mais difcil
ser para o paciente provocar a reao do ventilador.

A sensibilidade pode ser definida a fluxo ou a presso.


Quanto maior o valor, mais difcil para o paciente disparar o
Vmec. Teoricamente, o modo de fluxo mais sensvel para
detectar o esforo do paciente. J o modo positivo bas-
tante empregado na pediatria, j que os pequenos no tm
tanta fora como os adultos. E para pacientes adultos,
utilizamos a presso, que se apresenta de modo negativo.
No Quadro 3.6, esto listados os valores sugeridos para
sensibilidade.

19
Quadro 3.6: Valores mdios de sensibilidade
Disparo a presso: 0,5 a 2 cmH2O
Disparo a fluxo: 1 a 5 L/min

20
Volume Corrente

o valor de gs que entra (inspirao) e sai (expira-


o) dos pulmes a cada ciclo respiratrio, corresponden-
do a cerca de 500 mL em condies fisiolgicas.

O volume corrente varia de acordo com as caracters-


ticas individuais, como por exemplo, homem/mulher, crian-
a/jovem/adulto/idoso, repouso/esforo.

Devemos lembrar que os pulmes no sofrem alte-


rao, com o famoso efeito sanfona (pulmes no en-
gordam e emagrecem); assim, precisamos aplicar uma
frmula simples de acordo com a altura de cada paciente e
gnero ou sexo do paciente (Quadro 3.7).

Quadro 3.7: Clculo do peso predito pela estatura


Gnero masculino: 50 + 0,91(altura em cm 152,4)
Gnero feminino: 45,5 + 0,91(altura em cm 152,4)

Na VM, h dois volumes correntes:

Volume corrente inspiratrio: quantidade de ar que


entra nos pulmes durante a inspirao.
21
Volume corrente expiratrio: quantidade de ar que
sai dos pulmes durante a expirao. Isso muito rele-
vante! No podemos esquecer que durante o uso de um
ventilador mecnico necessitamos de circuito, umidificador
e prtese. Assim, nem todo volume oferecido na inspirao
chega efetivamente ao espao alveolar. O volume corrente
expiratrio representa a quantidade de gs que chegou ao
espao alveolar e utilizado como referncia para os cl-
culos de mecnica respiratria (Quadro 3.8).

Quadro 3.8: Recordando!


Volume corrente inspiratrio: volume de ar que chega ao espao alveolar
Volume corrente expiratrio: volume de ar que sai do espao alveolar. o
volume utilizado para os clculos de mecnica respiratria (ver Captulo 11)

Imagine dois gmeos que sero submetidos a um


mesmo procedimento cirrgico. Ambos com 1 m e 80 cm
de altura e 30 anos de idade, porm um (A) com 120 kg e o
outro (B) com 70 kg. Considerando-os pacientes normais,
e utilizando os valores habitualmente empregados durante
um procedimento anestsico, podemos calcular o volume
corrente dos dois, de acordo com o Quadro 3.9.

Quadro 3.9: Volume corrente: 8-10 mL/kg


Volume corrente (A): 8 120 ou 10 120 = volume corrente 960-1.200 mL
Volume corrente (B): 8 70 ou 10 70 = volume corrente 560-700 mL

22
O anestesista responsvel pela cirurgia do paciente
A utilizou: 1.000 mL.
O anestesista responsvel pela cirurgia do paciente
B utilizou: 550 mL.
Minutos depois, ocorre uma parada cardiorrespirat-
ria no paciente A...
Diagnstico: pneumotrax hipertensivo!
Causa: volutrauma ou leso induzida pela utiliza-
o de volumes correntes excessivos.
A situao poderia ter sido evitada? Provavelmente...
Como? Seguindo as recomendaes das Diretrizes
2013 para VM, que recomendam:
Peso ideal/predito e no o peso real/aferido.
Volume corrente 6 mL/kg para procedimentos
anestsicos.
Voltando cirurgia dos gmeos: calcule agora qual o
volume corrente que deveria ter sido utilizado.
Comeamos pelo clculo do peso predito. Clculo do
peso predito pela estatura: no caso dos pacientes A e B,
ambos so do gnero masculino: 50 + 0,91 (altura em cm
152,4) (Quadro 3.10).

23
Quadro 3.10: Clculo do peso predito pela estatura (A e B): 1 m 80 cm
Peso predito: 50 + 0,91(180 152,4)
Peso predito: 50 + 0,91 (27,6)
Peso predito: 50 + 25,11
Peso predito: 75,11 kg

Clculo do volume corrente ideal atravs do peso


predito pela estatura que nesse caso 75,11 kg, no caso
do volume corrente sob anestesia de 6 mL/kg peso pre-
dito (Quadro 3.11).

Quadro 3.11: Peso predito estipulado para A e B volume corrente


ideal
Volume corrente ideal: 6 75,11
Volume corrente ideal: 450 mL

Portanto, a ocorrncia do pneumotrax e da parada


cardiorrespiratria do paciente A poderia ter sido evitada,
caso o procedimento tivesse obedecido s recomendaes
das Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica 2013.

24
Volume-Minuto

O volume-minuto (Vmin) corresponde ao valor total


de ar que circula em um minuto, ou seja, volume corrente
(VC) multiplicado pela frequncia respiratria (f) medida em
um minuto. Em condies fisiolgicas o valor varia entre
5-8 L/minuto (Quadro 3.12).

Quadro 3.12: Reforo


Volume-minuto: frequncia respiratria volume corrente expiratrio

Apesar de ser um termo simples, o volume minuto


um dos principais fatores que determinam as concentra-
es arteriais e alveolares de dixido de carbono (CO2) e
oxignio. Assim, alteraes significativas (aumento ou re-
duo) do volume-minuto iro interferir nos valores do pH e
a PaCO2 (Quadro 3.13).

Quadro 3.13: Lembrete


Hipercapnia ou aumento da concentrao de CO2 arterial,
PaCO2 > 45 mmHg)
Hipocapnia ou reduo da concentrao de CO2 arterial,
PaCO2 < 45 mmHg)

25
Situaes em que o pH est baixo: por exemplo, na
cetoacidose diabtica, o volume-minuto caminha na dire-
o oposta, ou seja, o centro respiratrio aumenta o Vmin,
na tentativa de equilibrar sua relao com o pH.

Situaes em que o pH est alto: por exemplo, em si-


tuaes de hipermese (perda de suco gstrico), o Vmin
caminha na direo oposta, ou seja, o centro respiratrio re-
duz o Vmin, na tentativa de equilibrar sua relao com o pH.

Na VM, o valor ideal de volume-minuto deve ser aquele


capaz de manter o pH dentro da normalidade. No Quadro
3.14, est especificado o clculo para o volume-minuto.

Quadro 3.14: Clculo do volume-minuto ideal


O volume-minuto ideal (Vmin ideal) pode ser clculo pela frmula:
Volume-minuto ideal: 100 mL peso em kg (peso predito)

Vamos calcular o Vmin (Quadro 3.15) dos irmos A e B?

Quadro 3.15: Clculo do volume-minuto ideal de A e B


Volume minuto ideal = 100 mL/kg clculo do peso predito pela estatura
(A e B):
Volume-minuto ideal: 100 75,11
Volume-minuto ideal: 7,50 litros

O volume-minuto de 7,5 litros o preconizado alvo


para os gmeos durante o procedimento cirrgico, a fim
de manter o pH e a PaCO2 dentro da faixa de normalidade.
26
Disparo do Ventilador

O disparo do ventilador mecnico significa o modo


como ele inicia uma ventilao/respirao: tempo ou sen-
sibilidade.

Disparo a Tempo
Na VM, quando ajustamos a frequncia respiratria
no ventilador, estamos selecionando qual ser o intervalo
de tempo que o ventilador ir iniciar um ciclo respiratrio de
modo automtico (Quadro 3.16).

Quadro 3.16: Exemplo


Ventilador ajustado com f de 12 rpm
60 segundos
Janela de tempo =
12
Janela de tempo = 5 segundos
Resumo: cada ciclo respiratrio durar 5 segundos.

Nessa situao, caso o paciente no faa esforo


(disparo), ocorrer um ciclo respiratrio.
27
De acordo com o Quadro 3.17, calcule a janela de
tempo para uma frequncia respiratria de 20 rpm.

Quadro 3.17: Exerccio


Calcule a janela de tempo para uma frequncia respiratria de 20 rpm
60 segundos
Janela de tempo =
20
Janela de tempo = _____ segundos
Resumo: cada ciclo respiratrio durar _____ segundos.

Disparo a Sensibilidade
Nesse modo de disparo, o incio do ciclo respiratrio
(inspirao) acionado pelo paciente.

Para respirar, necessitamos do estmulo do centro


respiratrio (vontade), da musculatura respiratria para ge-
rar uma fora ou um gradiente necessrio para acionar o
ventilador (disparo). Cada respirao espontnea do pa-
ciente necessita percorrer todo esse trajeto.

28
Relao Inspirao/Expirao

A respirao do dia a dia composta de duas fases,


uma inspiratria e outra expiratria, sendo a primeira habi-
tualmente mais curta e a segunda mais longa. Durante a
ventilao, observamos o mesmo fenmeno, que na VM
denominado relao inspirao/expirao ou relao
insp./exp. ou, ainda, relao I:E.

No ventilador, a fase inspiratria tambm deve ser


mais curta, para permitir a completa exalao do ar.

Caso contrrio, ocorrer o aprisionamento areo ou


auto-PEEP (ver Captulo 11, pgina 136).

Devemos manter em teoria a condio fisiolgica da


respirao, em VM, mant-la entre 1:2 e 1:3 (Quadros 3.18
e 3.19).

29
Quadro 3.18: Traduzindo a relao 1:2
Dividimos o ciclo respiratrio em trs partes:
1 parte para a inspirao
2 partes para a expirao
Utilizando esse exemplo, um paciente respirando 12 vezes em um minuto,
cada ciclo respiratrio durar 5 segundos.
Nesse caso, a inspirao dever durar 1,7 segundo, e a expirao, 3,3
segundos, aproximadamente.
Exemplo:
Relao 1:2 com janela de tempo de 5 segundos
Tempo inspiratrio: 1,3 segundo
Tempo expiratrio: 2,7 segundos

Quadro 3.19: Traduzindo a relao 1:3


Dividimos o ciclo respiratrio em quatro partes:
1 parte para a inspirao
3 partes para a expirao
Um paciente respirando 15 vezes em um minuto: cada ciclo respiratrio
durar 4 segundos.
Nesse caso, a inspirao dever durar 1 segundo, e a expirao, 3
segundos, aproximadamente.
Exemplo:
Relao 1:3 com janela de tempo de 4 segundos
Tempo inspiratrio: 1 segundo
Tempo expiratrio: 3 segundos

Determinadas situaes, sobretudo em pacientes


obstrutivos (asma e DPOC) com crises muito graves, pode
ser necessria a utilizao de valores inferiores de relao,
ou seja, 1:4 ou 1:5 para permitir o esvaziamento pulmonar.

30
Captulo 4

Componentes
do Circuito e
Rede de Gases

31
Introduo

Para montar um ventilador mecnico precisamos en-


tender e conhecer as peas do circuito do ventilador e os
componentes da rede de gases. So eles:

Expanso ou traqueinha (Fig. 4.1): utilizada para


melhorar a mobilidade da conexo entre do Y e a prtese
traqueal.

Conexo em Y (Fig. 4.2): essa pea ser conectada


cnula ou traqueostomia do paciente. Ela permite a juno
dos ramos inspiratrio e expiratrio do paciente.

Traqueia (Fig. 4.3): mangueira destinada a transpor-


tar o fluxo de gases gerados pelo ventilador mecnico at o
paciente. Nos ventiladores invasivos, utilizamos no mnimo
duas peas, uma para o ramo inspiratrio e outra para o
expiratrio.

Figura 4.1: Expanso ou traqueinha.

32
Figura 4.2: Conexo em Y.

Figura 4.3: Traqueia.

Coletor de gua (Fig. 4.4): reservatrio para coleta


da gua precipitada no circuito do paciente. necessrio
quando utilizamos umidificador aquecido. No confundir
com nebulizador.

Os umidificadores substituem o trato respirat-


rio superior (nariz e seios paranasais) aquecendo e umi-
dificando o ar inspirado. Podemos utilizar dois tipos de
umidificadores:

Umidificador aquecido (Fig. 4.5): tem como desvan-


tagens uma maior condensao no circuito do paciente
33
Figura 4.4: Coletor de gua.

Figura 4.5: Umidificador aquecido.

(sendo uma fonte de proliferao bacteriana), risco de res-


friamento ou aquecimento da mucosa e maior tempo de
trabalho da equipe.

O uso do umidificador aquecido aumenta o nmero


de conexes necessrias (Fig. 4.6), alm de ser necessrio
uma fonte eltrica e um reservatrio de gua para o seu
funcionamento.
34
Traqueia para
conexo umidificador

Traqueia para
conexo paciente Coletor

Figura 4.6: Umidificador aquecido com conexes.

Permutadores de calor (HMEs Heat and Moisture Ex


changer) (Fig. 4.7): opo disponvel quando no utilizar o
umi
dificador aquecido. Atualmente, so os dispositivos
mais utilizados em anestesia e terapia intensiva. Devem ser
trocados de acordo com as recomendaes do fabricante
e protocolo da CCIH da instituio ou quando h saturao
por sangue ou secreo. As desvantagens so necessi-
dade de troca (no so reutilizveis), aumento do espao
morto e resistncia ao fluxo de gases.

Permitem menor nmero de conexes e no neces-


sitam de fonte de energia externa ou reservatrio de gua.
Veja Figura 4.8.

Sensores de fluxo (Fig. 4.9): so transdutores que


captam os dados gerados em cada ciclo respiratrio. Per-
mitem a monitorizao do fluxo, volume corrente e presso
35
na via area. Em alguns ventiladores, o transdutor de fluxo
deve ser conectado entre a prtese traqueal (tubo orotra-
queal ou traqueostomia) e o Y do circuito do ventilador.
Cada ventilador tem o seu modelo prprio. Na Figura 4.9,
podemos ver alguns modelos de marcas diferentes.

Figura 4.7: Permutadores de calor (HMEs Heat and Moisture


Exchanger).

Traqueia

HME

Figura 4.8: Modelo de permutador de calor.

36
Conexo em T (Fig. 4.10): utilizada quando h ne-
cessidade de realizar nebulizao. Lembramos que alguns
ventiladores (ver fabricante) disponibilizam conexes pr-
prias e no necessitam do tubo T.

Intermed: Inter 5 Hamilton: Raphael

Figura 4.9: Sensores de fluxo.

Figura 4.10: Conexo em T.

37
Componentes da Rede de Gases

Os componentes de gases so essenciais para o


adequado funcionamento do ventilador mecnico. Cada
marca e modelo de ventilador mecnico tem suas particu-
laridades, porm a maioria utiliza duas mangueiras (uma de
ar comprimido (Fig. 4.11) e outra de oxignio (Fig. 4.12) co-

Ar

Figura 4.11: Mangueira de ar comprimido: conexo entre a rede de ar


comprimido e o ventilador mecnico.

O2

Figura 4.12: Mangueira de oxignio: conexo entre a rede de oxig-


nio e o ventilador mecnico.

38
nectadas ao ventilador e as vlvulas reguladoras que tam-
bm so duas, uma de ar comprimido (Fig. 4.13) e outra de
oxignio (Fig. 4.14), respectivamente conectadas rgua
de gases de cada leito hospitalar.

Figura 4.13: Vlvula reguladora de ar comprimido: indicada para con-


trole de presso e distribuio de gs provenientes de cilindros ou
rede de alimentao.

Figura 4.14: Vlvula reguladora de oxignio: indicada para controle de


presso e distribuio de oxignio proveniente de cilindros ou rede
de alimentao.

39
Captulo 5

Como Montar e
Ligar o Ventilador
Mecnico

41
Introduo

Falaremos agora de alguns aspectos tcnicos dos


ventiladores disponveis no mercado.

Como Ligar o Ventilador


1. Conectar o ventilador em uma rede eltrica (toma-
da), de acordo com a voltagem 110 W ou 220 W.
2. Conectar as sadas (localizadas na parte posterior
do ventilador) s respectivas mangueiras de gases: oxig-
nio (de cor verde e menor calibre) e ar comprimido (de cor
amarela e maior calibre). Lembramos que as conexes de
alimentao de oxignio e ar esto localizadas na face pos-
terior do ventilador.

3. Conectar as mangueiras s respectivas vlvulas


reguladoras de gases: uma de oxignio (de cor verde e
menor calibre) e outra de ar comprimido (de cor amarela
e maior calibre). Nos ventiladores de turbina, necessrio
apenas a rede de oxignio.

42
Como Montar o Circuito do Ventilador
1. Utilizar, sempre que disponvel, as conexes e os
tubos (mangueiras) fornecidos pelo fabricante.

2. Escolher o modo de umidificao do circuito: umi-


dificador de gua aquecida (ver Fig. 5.1) ou trocador de
calor ou Heat and Moisture Exchanger ou, ainda, HMEs,
para os ntimos (ver Fig. 5.2). Obs.: A escolha do modo
de umidificao ir determinar a forma de conexo das
traqueias.

Figura 5.1: Umidificador aquecido.

Figura 5.2: Permutadores de calor (HME).

43
3. Conectar duas traqueias grandes (A e B) ao Y (ver
Fig. 5.3). Montar sempre o circuito de forma assptica, pro-
tegendo a sada do paciente com gaze estril (ponta livre
do Y).

4. Para ventilao mecnica utilizando HME: ligar as


conexes (A e B) (Fig. 5.4) s respectivas sadas inspiratria
e expiratria do ventilador mecnico (Fig. 5.5).

Ramo inspiratrio
Y Ponta livre Ramo expiratrio

Figura 5.3: Composio do circuito para utilizao do HME. O HME


deve ser conectado ou posicionado na ponta do Y.

Ramo expiratrio

Ramo inspiratrio

Figura 5.4: Composio do circuito para utilizao do umidificador


aquecido. Observe o maior nmero de conexes.
44
5. Para ventilao mecnica utilizando umidificador
aquecido: ligar a conexo A (ramo inspiratrio) ao reserva-
trio do umidificador e conexo B (ramo expiratrio) sada
expiratria do ventilador (D). Conectar a traqueia menor (E)
ao umidificador e sada inspiratria do ventilador (Fig. 5.6).

Ramo expiratrio

Ramo inspiratrio

Figura 5.5: Console do ventilador mecnico. Observe a presena de


uma sada ou ramo expiratrio e inspiratrio para a conexo com o
circuito do paciente.

Ventilador

D C
B
A E

Umidificador

Figura 5.6: Figura bsica de um ventilador que utiliza umidificador


aquecido. Observe a necessidade de um maior nmero de conexes.

45
6. Conectar o sensor de fluxo entre a prtese traqueal
e o Y do circuito do ventilador mecnico, quando indicado
pelo fabricante.

7. Testar o ventilador mecnico, de acordo com as


recomendaes do manual.

46
Pulmo-Teste

Alguns intensivistas e emergencistas mais experien-


tes certamente j utilizaram uma luva descartvel de pro-
cedimento para testar o circuito do ventilador, avaliando a
presena de vazamento e a preciso em ofertar o volume
corrente ajustado. claro que o pulmo-teste (Fig. 5.7)
o mais adequado, alm de permitir tambm o treinamen-
to de profissionais da sade, em simulaes de ventilao
mecnica.

Figura 5.7: Pulmo-teste utilizado em circuito respiratrio.

47
Fluxograma de Como Ligar e Montar o Ventilador

Conectar aparelho a uma rede eltrica

Conectar as vlvulas reguladoras de presso na rede de gases


e conectar as mangueiras de gases (ar comprimido e oxignio)
do ventilador nas vlvulas reguladoras

Calar as luvas

Montar o circuito de forma assptica, um ramo do circuito na sada


que mostra (sada inspiratria) e o outro ramo (sada expiratria)

Ligar o respirador e realizar teste de funcionamento com um pulmo-teste

Colocar gua destilada no copo umidificador at o limite ideal


de uso ou instalar filtro HME

Instalar uma traqueinha no final do Y do circuito do ventilador


e proteger com gaze estril

Identificar data, hora e pessoa que realizou a montagem em etiqueta especfica

Pronto para admitir o paciente, neste momento ser necessrio apenas ajustar
os parmetros de acordo com peso predito e particularidade da patologia

48
Captulo 6

Alarmes

49
Introduo

O ajuste dos alarmes fundamental para a segurana


da ventilao mecnica.

Os ventiladores atuais, alm do alarme sonoro, dis-


pem de alarmes visuais que identificam a necessidade de
interveno (Quadro 6.1).

Quadro 6.1: Alarmes visuais


Vermelho: indica alarme de alta prioridade (perigo). Requer ao imediata.
Amarelo: alarme de mdia prioridade (ateno). Requer a avaliao dos
parmetros ventilatrios atuais.

Alguns parmetros so comuns a todos os modos de


ventilao mecnica. A seguir, abordaremos os principais
alarmes.

50
Presso Mxima na Via Area

Ao calibrar o pneu de seu carro, por exemplo, voc


ajusta o valor de 26 libras. O calibrador vai pressurizar o
sistema at atingir esse valor e, caso o pneu esteja com
uma presso superior, h liberao do excesso de presso
(escape de ar). Se no houvesse essa limitao de pres-
so, o calibrador iria insuflar ar constantemente at que
o pneu estourasse. Na VM, dizemos que ao atingir essa
presso-limite ou presso de pico, o ventilador abortar o
ciclo respiratrio; caso contrrio, ocorreria um de nossos
maiores temores em VM: a ocorrncia do pneumotrax.

No Quadro 6.2, esto listados os valores aceitveis


de presso de pico em algumas patologias.

Quadro 6.2: Valores aceitveis para presso de pico


Pacientes gerais: valor a ser ajustado em 40 cmH2O.
Pacientes obstrutivos: DPOC pode ser ajustado at 45 cmH2O e na
asma com broncoespasmo grave at 50 cmH2O.
Lembramos que a utilizao de valores extremos deve ser considerada
com extrema cautela.

51
Apneia

Na VM, o alarme de apneia tem por objetivo evitar


que o paciente tenha hipoventilao, ou seja, reduo da
quantidade de ar que atinge os alvolos e, consequente-
mente, da troca gasosa (oxigenao e eliminao de gs
carbnico).

Em condies normais, conseguimos segurar a res-


pirao voluntariamente por alguns segundos. Entretanto,
determinadas situaes podem prolongar o perodo sem
respirao ou tempo de apneia, como por exemplo, coma,
idosos, comprometimento do sistema nervoso central (aci-
dente vascular cerebral), intoxicao exgena por diazep-
nicos ou barbitricos.

No ajuste, definimos o tempo mximo em que o pa-


ciente poderia ficar sem respirar; na maioria dos ventilado-
res, o valor pr-ajustado de fbrica de 15 segundos, po-
rm h a possibilidade de reajuste por parte do operador.

O alarme de apneia responsvel por verificar o tem-


po sem respirao.

52
Desconexo

Parece lgico ou redundante falar sobre o alarme de


desconexo; contudo, trata-se de um modo de proteo
fundamental para o paciente.

Imagine que um paciente est sob ventilao mecni-


ca, sedado e fazendo apenas as respiraes programadas
no ventilador. Considere que ocorra uma desconexo aci-
dental... Qual seria o desfecho? O profissional deve imedia-
tamente reconect-lo ou ento o paciente ter uma parada
respiratria.

Na VM, a desconexo significa que h perda de


presso ou escape areo significativo, em algum ponto
entre o ventilador e o paciente (prtese traqueal, circuito,
umidificador).

53
Volume Corrente Mximo

O ajuste desse parmetro importante para monito-


rar situaes nas quais o paciente possa realizar uma inspi-
rao alm do permitido, ou seja, com um volume corrente
muito alto.

Qual a importncia do ajuste de alarme de volume


corrente mximo? Resposta: evitar volume de ar excessivo
que possa provocar a hiperdistenso alveolar e risco de
leso pulmonar induzida pela ventilao mecnica.

Faa a experincia mostrada no Quadro 6.3.

Quadro 6.3: Experincia 1


1. Pegue um elstico comum e gradativamente estique-o at o mximo.
2. Voc poder observar que em alguns pontos a borracha ir apresentar
linhas esbranquiadas, ou seja, pontos de fragilidade.
3. Caso voc estique ainda mais o elstico, ele ir romper.
4. Logicamente no podemos simplificar o pulmo como um simples
elstico, mas a contnua distenso das paredes alveolares pode gerar
pontos de estresse e causar ruptura alveolar. o que chamamos de
volutrauma ou trauma causado pelo uso de volumes excessivos.

54
Volume Corrente Mnimo

O ajuste desse parmetro importante para monito-


rar situaes em que o paciente possa fazer respiraes
com um volume de ar inferior recomendada.
Qual a importncia do ajuste de alarme de volume
corrente mnimo? Resposta: evitar o risco de hipoventila-
o alveolar.
A ocorrncia de volume corrente abaixo do mnimo
preconizado pode sugerir:
Presena de escape areo (fuga de ar em algum
ponto das conexes e circuitos).
Mudanas da mecnica pulmonar (piora da com-
placncia e/ou da resistncia pulmonar).
Fadiga muscular: voc j deve ter ido academia
e feito um treino extremo, fora de seu condicionamento f-
sico; a fadiga muscular e/ou a dor sequenciais podem im-
pedi-lo de realizar at pequenos esforos posteriormente.
Dor: a dor uma das maiores limitaes extremas
do ser humano. Considere um ps-operatrio de cirurgia
torcica ou abdominal, quando o paciente tenta inspirar de
forma adequada... dor! Para minimizar sua ocorrncia, o
paciente passa a assumir uma respirao superficial.
55
Volume-Minuto Mximo

O ajuste desse parmetro importante para monito-


rar situaes onde o paciente possa fazer respiraes com
um volume de ar superior recomendada por minuto, ou
seja, o paciente est hiperventilando. A observao de sua
ocorrncia pode sugerir algumas situaes clnicas, como:
febre, dor, acidose metablica e/ou lctica, ansiedade, agi-
tao psicomotora, ajuste inadequado do ventilador, alte-
rao do sistema nervoso central (respirao de Cheyne-
-Stokes ou de Cantani ou de Kusmaull), autodisparo, etc.

A ocorrncia do alarme de volume-minuto mximo in


fere hiperventilao: volume corrente e/ou frequncia res-
piratria excessivos.

56
Volume-Minuto Mnimo

O ajuste desse parmetro importante para monito-


rar situaes em que o paciente possa fazer respiraes
com um volume de ar inferior recomendada, ou seja, o
paciente est hipoventilando. A observao de sua ocor-
rncia pode sugerir algumas situaes clnicas, tais como
sedao excessiva e/ou uso de relaxante neuromusculares,
alterao do sistema nervoso central, dor, ajuste inadequa-
do do ventilador, fadiga muscular, escape areo (fstula),
alteraes da mecnica pulmonar (piora da complacncia
e/ou da resistncia pulmonar).

Fique atento aos pontos mostrados no Quadro 6.4.

Quadro 6.4: Dicas


Mantenha os alarmes do ventilador adequadamente programados e
ativos, pois isso fundamental para a segurana do paciente.
Lembre sempre da ateno ao(s) alarme(s) informado(s) pelo ventilador.
No silencie o alarme apenas, por mais irritante que seja o barulho: olhe o
que est acontecendo!!
Observe e avalie a necessidade da mudana dos parmetros ventila
trios e/ou mudana de conduta clnica.

57
Captulo 7

Modos Ventilatrios

59
Introduo

Neste captulo, vamos abordar as dvidas quanto


aos modos ventilatrios.

H dois modos de ventilar um paciente: presso e


volume. H partidrios e combatentes ferrenhos de ambos!

E o que modo ventilatrio? a maneira pela qual


o ventilador dispensa o ciclo respiratrio, ou seja, como o
gs fornecido ao paciente e como ocorre a interrupo
da fase inspiratria.

60
Modo Limitado a Volume

Quando utilizamos o modo limitado a volume, dize-


mos que o ventilador tem como objetivo ofertar o volume
desejado (ajustado), no importando a presso necessria
que ir atingir para gerar aquele volume pr-ajustado.
Em condies pulmonares adversas (por exemplo,
broncoespasmo), as presses necessrias para atingir o
volume determinado sero elevadas, assim como o risco
da ocorrncia de barotrauma.
Em um paciente normal, sem comorbidades respira-
trias, para o ventilador ofertar o volume corrente desejado
de 400 mL, a presso de pico da via area ser baixa. Por
outro lado, em um paciente em crise grave de asma, para
o ventilador fornecer os mesmos 400 mL, a presso inspi-
ratria necessria ser alta e poder expor o paciente ao
risco do barotrauma.
Voc nesse momento deve estar perguntando: Vale
a pena ventilar um paciente em volume controlado? se-
guro? Resposta: Sim... basicamente h pouca diferena
em ventilar um paciente em modo controlado a volume ou
presso, o importante respeitar os alarmes e o ajuste do
ventilador, de acordo com a necessidade do paciente.
61
Tradicionalmente, o modo limitado a volume utili-
zado em anestesia (cirurgias) e em pacientes com leso
neurolgica grave, em que precisamos controlar com rigor
as alteraes de PaCO2 (Quadro 7.1).

Quadro 7.1: Particularidades neurolgicas


Leso neurolgica grave: pacientes com acidente vascular cerebral is
qumico ou hemorrgico e trauma cerebral com necessidade de intuba-
o orotraqueal e ventilao mecnica. Nessa situao, fundamental
evitar grandes variaes dos volumes correntes e minuto. Relembramos
que ambos so responsveis pela eliminao do gs carbnico.
Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg): promove vasodilatao cerebral, aumento
do edema e elevao da presso intracraniana. A resultante a reduo
da perfuso cerebral.
Hipocapnia (PaCO2 < 35 mmHg): promove vasoconstrio cerebral. Em situa
es agudas graves de hipertenso intracraniana, utilizada como estra-
tgia. Promove reduo transitria do edema e da presso intracraniana.

Como recomendao devemos utilizar o modo volu-


me-controlado (VCV) para pacientes com leso neurolgica
grave na fase aguda, visando evitar oscilaes de VC.

Vantagens
Garante o volume corrente, no modo limitado a volu-
me, o ventilador ir entregar o volume corrente pr-ajusta-
do, independentemente das condies do paciente.
Forma ideal para realizar os clculos de mecnica
respiratria.

62
Desvantagens
Fluxo inspiratrio constante: quando falamos em flu-
xo, devemos pensar em velocidade, ento a velocidade de
ar que vai entrar no pulmo na inspirao ser constante.
Faa a experincia 1 (Quadro 7.2).

Quadro 7.2: Experincia 1


Imagine voc fazendo um exerccio fsico:
1. Inspire rapidamente pela boca.
2. Quanto maior o esforo, mais rpido ser a velocidade de sua inspira-
o (fluxo inspiratrio).
3. Agora, com a sua mo junte os dedos indicador e polegar em formato
da letra O. Diminua o espao at o dimetro do dedo mnimo da outra
mo. Tente agora inspirar com rapidez. Garanto que agora voc deve
experimentar uma sensao desconfortvel. Por mais que voc inspire
rapidamente, a velocidade de entrada do ar insuficiente para voc
sentir satisfeito: essa sensao chamada na VM de fome de fluxo.

O pico pressrico no modo volume controlado tem por


objetivo oferecer a cada ciclo respiratrio um volume pr-
ajustado, no importando a presso necessria. Na expe
rincia 2 (Quadro 7.3), vemos de maneira muito simplifica-
do o comportamento do ventilador durante o modo volume
controlado.

63
Quadro 7.3: Experincia 2
1. Pegue uma seringa de 20 mL, encha todo o mbolo. Injete o volume
de ar rapidamente.
2. Encha de novo o mbolo e coloque uma agulha 257 ou 308 em sua
seringa. Injete o volume de ar rapidamente.
3. A semelhana entre as duas situaes que o volume de 20 mL o
mesmo.
4. A diferena entre as duas situaes est na presso necessria para
injetar o volume de ar.

No modo volume controlado, alguns fatores so mui-


to importantes para o ajuste adequado:

1. Volume corrente: volume ajustado pelo operador, no


qual o ventilador segue corretamente. Os valores devem
respeitar a patologia do paciente e peso predito.

Pacientes gerais: 6 mL/kg peso predito.

Pacientes obstrutivos (asma e DPOC): 6 mL/kg


peso predito.

Pacientes com sepse ou SARA: 4-6 mL/kg.

2. Taxa de fluxo: quanto maior o fluxo, mais rpido o


gs chega via area, por outro lado maior o risco de pico
pressrico. Taxa de fluxo: 40-60 litros/minuto (40: fluxo mais
lento, 60: fluxo mais rpido). Onda de fluxo: desacelerada.

3. Tempo inspiratrio consequncia do volume cor-


rente e da taxa (velocidade de fluxo).

4. PEEP: valores iniciais entre 3 e 5 cmH2O.


64
5. Pausa inspiratria: em torno de 0,5 segundo, para
permitir uma melhor distribuio do ar alveolar.

6. FiO2: o suficiente para manter oxigenao de 93 a


97%.

Na Figura 7.1, h um fluxograma, explicando como o


ventilador deve ser ajustado em modo limitado a volume.

65
1. O modo o mais adequado ao paciente?
2. Tenho familiaridade e experincia com o modo?
3. Sei como ajustar o modo em relao s necessidades e situaes.

Caso as respostas sejam positivas

Calcular inicialmente o peso predito do paciente

Seguir as recomendaes de volume de acordo com o perfil do paciente:


Pacientes gerais: 6 mL/kg
Pacientes obstrutivos (asma e DPOC): 6 mL/kg peso predito
Pacientes com sepse ou SARA: 4-6 mL/kg

Ajuste do alarme de presso da via area


Limitao de 40 cmH2O

Fluxo
Valores mdios de 40-60 L/minuto

PEEP
Valores iniciais em 3-5 cmH2O

Pausa inspiratria
Em torno de 0,5 segundo

Frao inspirada de oxignio (FiO2)


Valor inicial 100% ou 1,0. Reajuste aps a primeira gasometria
(rever acima)

Figura 7.1: Como ajustar o ventilador em modo limitado a volume.

66
Modo Limitado a Presso

Quando utilizamos o modo limitado presso, di-


zemos que o ventilador vai ofertar a presso desejada
(ajustada); contudo, o volume depender das condies
pulmonares do indivduo. Indivduos com pulmo normal
necessitam de baixos nveis de presso para insuflar os
pulmes. Entretanto, em pacientes com problemas pulmo-
nares, a presso ofertada pode no ser suficiente para ge-
rar o volume necessrio.

Vantagens
Permite o controle da presso inspiratria e reduz a
presso de pico na via area. Na teoria, reduz o risco de
barotrauma.

Taxa de fluxo varivel ou fluxo livre. No modo presso


controlada, a velocidade de entrada ou vazo do gs na
via area livre, ou seja, capaz de se adaptar s neces-
sidades do paciente. Ao longo do tempo sob ventilao
mecnica, o paciente vivencia situaes de alta demanda
respiratria (febre, dor, broncoespasmo, desmame, den-
tre outras) e tambm necessita inspirar com mais rapidez.
67
O modo presso controlado permite a melhor adaptao
do paciente quando comparamos a mesma situao em
modo volume controlado.
Melhor distribuio do gs na superfcie alveolar e,
consequentemente, melhor troca gasosa. No modo pres-
so controlada, o tempo inspiratrio (tempo em que a
presso inspiratria mantida) funciona como uma pausa
inspiratria.
Na teoria, de acordo com os fatores citados, h me-
nos necessidade de sedao se comparado com o modo
volume controlado.

Desvantagens
O modo presso controlada tem por objetivo garantir
a presso na via area, mas pode negligenciar uma vari-
vel importantssima: o paciente. Veja a experincia 3 no
Quadro 7.4.

Quadro 7.4: Experincia 3


Voc vai ao posto de gasolina e ajusta 28 libras no calibrador. Nessa
situao, um dos pneus est murcho e os restantes no. A presso
ofertada pelo calibrador ser a mesma para todos os pneus!
O pneu murcho receber mais volume.
Os pneus cheios recebero pouco volume com a mesma presso
ofertada.
Obs.: Situaes que modifiquem a caracterstica do paciente (vias areas
e pulmes), como, por exemplo, broncoespasmo, secreo e reduo
da complacncia pulmonar, so capazes de reduzir a oferta do volume
corrente ao paciente e gerar hipoventilao alveolar.

68
Em presso controlada, dois fatores so extremamen-
te importantes para o ajuste adequado:

Presso inspiratria: presso ajustada pelo opera-


dor e que ser obedecida pelo ventilador a cada ciclo res-
piratrio. Deve ser ajustada respeitando o limite de presso
de pico da via area. Lembramos que a presso de pico
na via area influenciada pelas condies do paciente
(broncoespasmo, secreo/rolha, SDRA), da presso ins-
piratria ajustada e da PEEP. A Tabela 7.1 apresenta uma
tabela com os limites de presso de pico.

Tabela 7.1: Tabela de limite de presso de pico


Pacientes gerais at 40 cmH2O
Pacientes asmticos < 50 cmH2O
Pacientes com DPOC at 45 cmH2O
Pacientes com SDRA at 35 cmH2O

Tempo inspiratrio: o tempo em que o ventilador


mantm a presso inspiratria ajustada. De incio, deve
ser ajustado em 0,8 a 1,2 segundo. O ajuste deve levar
em considerao a frequncia respiratria total (ajustada
no ventilador e realizada pelo paciente). Devemos respeitar
uma relao inspirao/expirao adequada, ou seja, uma
relao superior a 1:2 (1/3 de inspirao e 2/3 de expira-
o) para permitir o esvaziamento pulmonar.

69
Para exemplificar, colocamos no Quadro 7.5 um caso
clnico 1.

Quadro 7.5: Caso clnico 1


Imagine um paciente com uma frequncia respiratria de 25 rpm e tempo
inspiratrio de 1,2 segundo.
Raciocnio: 25 1,2 = 30 segundos. Em 1 minuto, temos 60 segundos,
por isso em 1 minuto esse paciente vai inspirar 30 segundos e expirar por
30 segundos; sendo assim: relao inspirao/expirao 1:1.

A Tabela 7.2 resume a correlao do volume corrente


e presso na via area de acordo com o modo ventilatrio.

Tabela 7.2: Correlao do volume corrente e da presso na via area


de acordo com o modo ventilatrio
Modo ventilatrio Volume corrente Presso na via area
Volume controlado Garantido Varivel
Presso controlada Varivel Garantida

Na Figura 7.2 h um fluxograma, explicando como o


ventilador deve ser ajustado em modo limitado presso.

70
1. O modo o mais adequado ao paciente?
2. Tenho familiaridade e experincia com o modo?
3. Sei como ajustar o modo em relao s necessidades e situaes?

Caso as respostas sejam positivas

Calcular inicialmente o peso predito do paciente

Seguir as recomendaes de volume de acordo com o perfil do paciente:


Pacientes gerais: 6 mL/kg de peso predito
Pacientes obstrutivos (asma e DPOC): 6 mL/kg peso predito
Pacientes com sepse ou SARA: 4-6 mL/kg

Ajuste do alarme de presso da via area


Limitao de 40 cmH2O

Presso inspiratria
Iniciar com valores 10-15 cmH2O. Titular com incrementos 2 em
2 cmH2O, at atingir o volume corrente ideal

PEEP
Valores iniciais em 03-05 cmH2O

Tempo inspiratrio
Em torno de 0,8-1,2 segundo

Frao inspirada de oxignio (FiO2)


Valor inicial 100% ou 1,0. Reajuste aps a primeira gasometria (rever
acima)

Figura 7.2: Como ajustar o ventilador em modo limitado a presso.

71
Captulo 8

Modalidades
Ventilatrias

73
Modalidade Controlada

As modalidades ventilatrias so a maneira pela qual


os ciclos ventilatrios sero disponibilizados pelo ventilador.

Na VM, a modalidade controlada funciona de modo


semelhante a um dispensador de ar com demandas fixas.
O ventilador ir dispensar (liberar) cada ciclo respiratrio em
intervalos de tempo predefinido pelo operador, no permi-
tindo que o paciente interfira, ou seja, dispare o ventilador.

A modalidade pode ser ajustada com limitao a vo-


lume controlado ou presso controlada.

Indicaes
Paciente sob ventilao mecnica com necessidade
de repouso absoluto da musculatura respiratria. Dentre as
suas indicaes, esto os pacientes que no conseguem
realizar esforo respiratrio (traumatismo raquimedular,
depresso do SNC por drogas, bloqueio neuromuscular),
intraoperatrio de pacientes anestesiados, pacientes com
sedao profunda e uso de relaxante neuromuscular.

74
Vantagens
Repouso muscular (desde que o paciente no apre-
sente estmulo respiratrio).

Para exemplificar, caso clnico 1 (Quadro 8.1).

Quadro 8.1: Caso clnico 1


Imagine o seguinte cenrio:
Paciente com 80 kg (peso predito), internado por politrauma, evolui com
rebaixamento do nvel de conscincia e necessidade de intubao orotra-
queal. Voc recebe o paciente na UTI com a seguinte programao:
Modo de ventilao: volume
Modalidade: controlada
Volume corrente: 400 mL
Frequncia respiratria programada: 12 rpm
Fluxo: 40 L/minuto
PEEP: 5 cmH2O
Ao exame fsico: taquicrdico, com sinais de desconforto respiratrio
(tiragem intercostal) e sudoreico.
Pergunta-se:
1. O desconforto respiratrio pode ser explicado pela escolha da modali-
dade ventilatrio? Resposta: Sim.
2. O que ocorre quando o paciente tenta disparar o ventilador? Resposta:
Nada. Nessa modalidade, no h ajuste de sensibilidade. Nessa situa-
o, o paciente respira contra um tubo fechado.
Experincia
1. Com sua mo no dominante oclua suas narinas e boca. Tente
respirar.
2. A sensao desconfortvel, no!
3. Por mais que voc tente ou quanto maior o esforo feito, no conse-
guimos respirar. Essa a sensao de desconforto e gasto energtico
despendido pelo paciente.
Concluso: modalidade atualmente em desuso.

75
Desvantagens
Em funo de seu princpio de funcionamento, no
permite a interferncia do paciente.

76
Modalidade Assistido-Controlada (A/C)

A modalidade A/C derivada da ventilao mecnica


controlada (CMV). A grande diferena permitir o ajuste
de sensibilidade, ou seja, o paciente capaz de disparar o
ventilador, se fizer um esforo.
Um exemplo de sistema semelhante de funcionamento
a bomba de PCA (patient-controlled analgesia) ou analge-
siacontrolada pelo paciente. Esse equipamento permite um
controle uniforme do uso parenteral de analgsicos. Nes-
se sistema, o operador estabelece a dosagem de analgsi-
cos que o paciente receber a cada perodo de tempo (por
exemplo: 4/4 horas ou 6/6 horas) e permite ainda doses
bolus, que so liberadas quando o paciente sente dor.
A modalidade A/C pode ser definida como o modo de
ventilao mecnica no qual todos os ciclos so idnticos,
independentemente do modo de disparo: ventilador/tempo
ou paciente/sensibilidade.
As caractersticas so:
Modo: volume ou presso;

Permite que o operador escolha o modo preferido


de limitao/controle do ciclo respiratrio;
77
Janela de tempo varivel: inicialmente, depende da
frequncia respiratria ajustada e pode sofrer interferncia,
caso o paciente apresente esforo respiratrio. Na moda-
lidade A/C, a janela de tempo tem por princpios espera e
respeito.

Espera: tempo em que o ventilador aguarda o es-


foro do paciente.

Respeito: caso o paciente apresente esforo e dis-


pare o ciclo respiratrio, o ventilador respeita a janela de
tempo estabelecida para um novo ciclo respiratrio. Caso
o paciente no apresente esforo respiratrio, o dispa-
ro ocorre por tempo. Nas Figuras 8.1, 8.2, 8.3 e 8.4, h
exemplos da modalidade A/C a presso e a volume. Em
seguida, exerccios (Tabela 8.1).

Ventilao assistido-controlada presso


Limitao presso Ciclagem: tempo
Presso inspiratrio
(cmH2O)

Sem esforo:
disparo por tempo
Volume
(mL) Volume varivel

0 4 8 12 Tempo (s)

Figura 8.1: No grfico de presso, observem que no h esforo res-


piratrio do paciente, todos os ciclos so controlados (disparo por
tempo) e ocorrem a cada 4 segundos (respeito janela de tempo). No
grfico de volume, observem que o volume corrente gerado pode ser
varivel quando utilizamos o modo presso controlada. A ciclagem
ocorre aps trmino do tempo inspiratrio.

78
Ventilao assistido-controlada presso
Presso inspiratria igual para ciclos controlados ou assistidos
Presso
(cmH2O)

Ausncia de Esforo do paciente: ciclo assistido


Volume esforo: ciclo controlado
(mL) Volume varivel

0 2 5 9 Tempo (s)

Figura 8.2: Note o grfico de tempo, aps o paciente disparar o ventila-


dor (ciclo assistido), a janela de tempo zerada, o ventilador aguarda
(respeita) 4 segundos e caso o paciente no apresente esforo (espe-
ra), inicia outro ciclo controlado. No grfico de presso, observe que a
presso inspiratria igual em todos os ciclos (assistidos ou contro-
lados). No grfico de volume, observe que o volume corrente gerado
pode ser varivel quando utilizamos o modo presso controlada.

Ventilao assistido-controlada volume Presso inspiratria varivel

Presso
(cmH2O)
Ausncia de esforo: ciclo controlado
Volume corrente igual Ciclagem: aps atingir
para ciclos assistidos volume corrente ajustado
Volume ou controlados
(mL)

0 2 7 12 Tempo (s)

Figura 8.3: Observe no grfico de presso-tempo que o paciente no


apresenta esforo muscular. Todos os ciclos respiratrios so iniciados
e terminados pelo ajuste do ventilador mecnico (ciclos controlados),
no h interferncia do paciente. A janela de tempo respeitada e a
frequncia pr-ajustada em 12 rpm, ou seja, um ciclo ocorrer a cada
5 segundos. No grfico de presso-tempo, observe que a presso ins-
piratria varivel. No grfico de volume/tempo, observe que o volume
corrente gerado fixo quando utilizamos o modo volume controlado.

79
Ventilao assistido-controlada volume
Presso inspiratria varivel
Presso
(cmH2O)

Ausncia de esforo:
Esforo do paciente: ciclo controlado
ciclo assistido Volume corrente igual para
Volume ciclos assistidos ou controlados
(mL)

0 2 5 9 Tempo (s)

Figura 8.4: Note o grfico de presso-tempo, aps o paciente dis-


parar o ventilador (ciclo assistido), a janela de tempo zerada,
o ventilador aguarda (respeita) 4 segundos e caso o paciente no
apresente esforo (espera), inicia outro ciclo controlado. Observe
que a presso inspiratria varivel (assistidos ou controlados). No
grfico de volume-tempo, observe que o volume corrente gerado
fixo quando utilizamos o modo volume controlado.

Tabela 8.1: Exerccio de ajustes ventilatrios


Paciente A B A B
Modalidade A/C A/C A/C A/C
Modo Presso Presso Volume Volume
Frequncia respiratria 15 rpm 15 rpm 12 rpm 15 rpm
Frequncia total 15 rpm 20 rpm 12 rpm 22 rpm
Tempo inspiratrio 1,0 s 1,0 s 40 L/min 40 L/min
Sensibilidade 2 L/min 2 L/min 2 L/min 2 L/min
PEEP 5 cmH2O 5 cmH2O 5 cmH2O 5 cmH2O
Janela de tempo 60/__ =__ 60/__ =__ 60/__ =__ 60/__ =__

80
Vantagens
H uma reduo do trabalho muscular, por causa do
repouso da musculatura respiratria. Em condies nor-
mais, a musculatura respiratria responsvel por cerca
2-5% do consumo calrico global. Em paciente com insu-
ficincia respiratria, a musculatura respiratria pode ser
responsvel por 20-30% do consumo energtico e em tor-
no de 12% do consumo de oxignio. Em situaes crticas,
a reduo do gasto energtico e do consumo de oxignio
uma estratgia teraputica fundamental.

Garantia da ventilao pulmonar, a modalidade A/C


permite que o operador exera controle rgido sobre os de-
terminantes da ventilao pulmonar (frequncia respiratria
e volume corrente) a assim garantir uma ventilao mnima
para uma troca gasosa adequada.

Desvantagens
No deve ser utilizada como mtodo de desmame
do paciente. s vezes, o paciente necessita de sedao
mais profunda. A principal desvantagem da modalidade
A/C reside sobretudo na ocorrncia da hiperventilao (au-
mento excessivo do volume-minuto) e suas complicaes.
Pacientes com febre, dor, agitao psicomotora, ansieda-
de, leso cerebral grave e sepse, entre outros, so os mais
susceptveis.

81
Risco de alcalose respiratria, o aumento excessivo
do volume-minuto acarreta reduo dos nveis da PaCO2.

O volume-minuto consequncia do volume corrente


e da frequncia respiratria, e o aumento excessivo de um
dos fatores ou de ambos pode acarretar reduo do tempo
expiratrio e aprisionamento progressivo de ar, auto-PEEP.

Quando respiramos de modo espontneo, sem su-


porte ventilatrio, a inspirao e expirao ocorrem de for-
ma fisiolgica. A inspirao acontece por meio da reduo
da presso intratorcica, gerando gradiente negativo para
a entrada de ar e aumento do retorno venoso ao corao.
A expirao ocorre por aumento da presso intratorcica,
gerando gradiente positivo para a sada do ar e reduo
do retorno venoso ao corao. Em pacientes submetidos
a suporte ventilatrio (seja invasivo ou no), observamos
a inverso da fisiologia, ou seja, a inspirao passa a ser
realizada em presso positiva, com aumento da presso
intratorcica, acarretando reduo do retorno venoso. A
expirao, em funo da diminuio da presso intrato-
rcica, passa a ser favorvel ao retorno venoso. Alm da
inverso da fisiologia, devemos acrescentar a indicao
(procedimento cirrgico, infeco, choque, parada car-
diorrespiratria, etc.) da ventilao mecnica e o status/
comorbidades do paciente como fatores que potencializam
a instabilidade hemodinmica (no caso, hipotenso).

82
Indicao
Recomendada como modo inicial para a ventilao
mecnica de pacientes submetidos a intubao orotraqueal.

Recomendaes
A seguir, podemos ver na Tabela 8.2 as diferenas
entre A/C a volume a presso.

Tabela 8.2: Diferenas entre a modalidade A/C limitada a volume e a


presso
Volume Presso
Riscos Presso de pico na via Volume corrente e minuto
area
Ajuste Fluxo inspiratrio Tempo inspiratrio
Sempre Rever sempre o conforto do Rever sempre o conforto do
paciente paciente

No modo a volume, lembrar de ajustar o alarme de


presso da via area e reavaliar o ajuste dos nveis de fluxo
inspiratrio, que so fixos e devem ser ajustados de acordo
com as necessidades do paciente.

Verificar o conforto do paciente, ajustar dose de se-


dao, se necessrio, e ajustes no ventilador.

83
Ventilao em Presso de Suporte (PSV)

Hoje, a PSV o mtodo ideal de retirada progressiva


do suporte ventilatrio, nos pacientes que no podem res-
pirar espontaneamente (sem suporte ventilatrio invasivo),
perodo esse definido como desmame.
A modalidade PSV tem por princpio a liberdade de
controle. Nessa modalidade, o paciente controla a frequn-
cia respiratria, a durao do ciclo e o esforo respiratrio
(consequentemente o volume corrente).
Pensando em um paciente submetido prtese total
de quadril e comparando com as modalidades ventilatrias:
a modalidade A/C corresponderia fase de imobilizao
(cadeira de rodas) e a PSV como a fase em que paciente
utiliza uma rtese (bengala, andador), ou seja, quando o
paciente necessita de ajuda para caminhar (suporte).
No h ciclos programados, todas as respiraes
so feitas com o auxlio de uma presso mnima pr-ajus-
tada (suporte) para vencer a resistncia do circuito, tubo
traqueal e sensibilidade. Assim como a rtese no caminha
pelo paciente, a PSV no respira pelo mesmo, ou seja,
necessrio que o paciente tenha fora e estmulo para res-
pirar (caminhar).
84
Todos os ciclos so espontneos (relembrando: inicia-
dos e terminados pelo prprio paciente). No h frequncia
respiratria ajustada (programada pelo operador); assim, o
paciente fica livre para respirar quantas vezes desejar por
minuto.

Ao contrrio da modalidade presso controlada, na


qual a ciclagem ocorre aps o trmino do tempo inspirat-
rio, na PSV a ciclagem acontece aps o ventilador detectar
a queda do fluxo inspiratrio (Fig. 8.5 e Quadro 8.2).

De modo impreciso, podemos dizer que a modalida-


de funciona de forma semelhante. O paciente inspira, o ar
entra rapidamente e ao longo do tempo a velocidade (fluxo)

PS + PEEP
Ciclagem: fluxo
Fluxo
(L/m)

Ajuste: PS Disparo
Presso

PEEP
Volume
(mL)
Tempo (s)

Figura 8.5: Observe que todos os ciclos so espontneos, necessi-


tando do esforo (disparo) do paciente. Note no grfico de volume
que o volume corrente, como todo modo limitado a presso, pode
ser varivel.

85
vai sendo reduzida. Aps atingir um valor pr-determinado,
a vlvula expiratria (cancela) abre e ocorre a ciclagem.

Quadro 8.2: Experincia 1


Faa uma inspirao profunda.
Voc pode perceber que em seu incio a entrada de ar rpida e que,
gradativamente, com a insuflao do trax, a velocidade de entrada do ar
vai sendo reduzida.
Agora, pense na estrada com algum pedgio automatizado, e quando
voc reduz a velocidade do carro at um valor pr-determinado (em 30
km/h), a cancela se abre (ciclagem) e voc segue viagem (expirao).

Na maioria dos ventiladores, o valor pr-determinado


de 25% do fluxo inspiratrio, entretanto, nos ventilado-
res atuais existe a possibilidade de ajuste desse critrio,
Figura 8.6. Quanto maior a porcentagem (30%, 40%, 50%,
60%) mais rpido ocorre o trmino da inspirao (tempo
inspiratrio menor). Por outro lado, quanto menor a por-
centagem (20%, 15%, 10%) mais tardiamente ocorre a ci-
clagem (maior o tempo inspiratrio) (Fig. 8.7).Haver cicla-
gem ocorrer quando o pico de fluxo atingir (cair) o valor
de 30 L/min. Aps atingir esse valor, ocorrer a abertura da
vlvula expiratria.

Como reforo, o Quadro 8.3 ir ajud-lo.

86
Ventilao presso de suporte (PSV)
120
Critrio de ciclagem: 25% Incio da expirao

40
.
V
LPM
1 2 3 4 5 6

Segundos
120

Figura 8.6: Observe o princpio de ciclagem (passagem da inspirao


para a expirao) da modalidade PSV. Nesse exemplo, o critrio de ci-
clagem foi estabelecido em 25% do pico do fluxo na inspirao. Pico de
fluxo: 120 L/min. Critrio de ciclagem: 25% do pico do fluxo inspiratrio.

PS + PEEP
Ciclagem: 25% Ciclagem: 40%

Fluxo 30 Lpm 48 Lpm


(L/m)

Volume 500 mL
(mL) 350 mL

Tempo (s)

Figura 8.7: Descreve o comportamento do ciclo respiratrio em dois


ciclos com critrios de ciclagem diferentes, o primeiro ciclo com
critrio de ciclagem em 25% do valor mximo de fluxo na inspirao
(120 L/min) e o segundo com critrio de ajuste em 40%. No pri-
meiro exemplo, a ciclagem foi ajustada em 25%, o volume corrente
gerado foi de 500 mL e o tempo total do ciclo respiratrio foi de 3
segundos. No segundo exemplo, a ciclagem foi ajustada em 40%,
o volume corrente gerado foi de 350 mL e o tempo total do ciclo
respiratrio foi de 2 segundos.

87
Quadro 8.3: Para reforar
1. Quanto menor o ajuste de ciclagem (por exemplo: 25%, 20%, 15% e
10%), mais longo ser o tempo inspiratrio
2. Quanto maior o ajuste de ciclagem (por exemplo: 30%, 40%, 50% e
60%), mais curto ser o tempo inspiratrio

Indicao
A modalidade PSV est indicada para pacientes que
j resolveram a causa da insuficincia respiratria e esto
iniciando o desmame ventilatrio.

Devem, na teoria, ter estabilidade cardiovascular


(permitido o uso de baixas doses de drogas vasoativas),
da mecnica respiratria (melhora da complacncia e re-
sistncia), da troca gasosa (oxigenao adequada e nor-
mocapnia ou retorno aos valores basais em paciente re-
tentores de CO2) e hidroeletroltica (correo dos distrbios
acidobsicos e normalizao dos nveis sricos de clcio,
magnsio, fsforo, sdio e potssio).

Outro fator fundamental que o paciente ideal deve


apresentar drive e estmulo respiratrio adequado.

Os valores mdios utilizados: 5-20 cmH2O. O nvel


ideal: deve manter a atividade muscular diafragmtica sem
causar fadiga, hiperinsuflao pulmonar, assincronia ou au-
mento do trabalho inspiratrio.

88
Vantagens
o mtodo ideal para retirada gradual do suporte
ventilatrio. Maior conforto para o paciente, menor neces-
sidade de sedao. O paciente controla o tempo inspira-
trio e a frequncia respiratria. Traz menor risco de atrofia
muscular.

Desvantagens
O risco de hipoventilao alveolar, como o mtodo
controlado a presso, o ventilador garante a presso ajus-
tada, porm o volume corrente varivel. Todos os ciclos
respiratrios so espontneos, caso o paciente no dis-
pare o ventilador: seja por alterao do drive respiratrio,
nvel de conscincia, ou por fadiga muscular, no haver
ventilao, o paciente apresentar apneia.

Risco de hiperventilao alveolar, pense em um pa-


ciente com dor, febre, ansiedade ou respirao de Cheyne-
-Stokes. Nesses exemplos, podemos observar aumen-
to da frequncia respiratria e, consequentemente, do
volume-minuto.

Na Figura 8,8, h um fluxograma que ensina a ajustar


o ventilador em presso de suporte.

89
1. O paciente tem drive respiratrio?
2. Tenho familiaridade e experincia com a modalidade?
3. Tenho certeza que o paciente no est fazendo apneia?

Caso as respostas sejam positivas

Calcular inicialmente o peso predito do paciente

Seguir as recomendaes de volume de acordo com o perfil do paciente:


Pacientes gerais: 6 mL/kg peso predito
Pacientes obstrutivos (asma e DPOC): 6 mL/kg peso predito
Pacientes com sepse ou SARA: 4-6 mL/kg

Ajuste do alarme de presso da via area


Limitao de 40 cmH2O

Presso inspiratria
Iniciar com 20 cmH2O. Reduzir de 2 em 2 cmH2O em intervalos de 6/6 horas,
desde que o paciente no apresente sinais de desconforto respiratrio. A reduo
pode ser realizada com mais rapidez caso o paciente gere volume corrente
superior ao valor mximo (10 mL/kg).
Caso o paciente necessite de valores superiores a 20 cmH2O, considerar a troca para
outra modalidade ventilatrio e/ou necessidade de sedao.

PEEP
Valores iniciais em 3 a 5 cmH2O

Frequncia respiratria alvo


FR < 30 irpm

Tempo inspiratrio
O tempo inspiratrio no ajustado na modalidade PSV.
O tempo inspiratrio e o tempo total do ciclo respiratrio dependem do critrio
de ciclagem (ver acima). A titulao deve ser individualizada de acordo
com o perfil do paciente; em geral, o valor utilizado de 25%.
Pacientes obstrutivos podem se beneficiar de critrios mais elevados
(40%, 50%, 60% ...), a fim de evitar o aparecimento de auto-PEEP.

Frao inspirada de oxignio (FiO2)


Valor inicial 100% ou 1,0. Reajuste aps a primeira gasometria (rever acima).

Figura 8.8: Como ajustar o ventilador em presso de suporte.

90
Ventilao Mandatria Intermitente Sincronizada

A ventilao mandatria intermitente sincronizada


(SIMV) ainda largamente utilizada em nosso pas. Para
os desavisados, constitui como mtodo ideal de ventila-
o mecnica, pois contempla as diversas fases: intubao
orotraqueal, suporte ventilatrio e desmame. Tem caracte-
rsticas comuns entre a forma A/C e a ventilao em pres-
so de suporte.

Na modalidade SIMV/PS, a janela de tempo tem por


princpio a pontualidade.

Pontualidade: a SIMV/PS cumpre seus ajustes, inde-


pendentemente do paciente disparar ou no o ventilador,
um ciclo respiratrio ocorrer aps o trmino da janela de
tempo.

Confira o exemplo 1 (Tabela 8.3).

91
Tabela 8.3: Exemplo 1
O paciente A foi submetido a IOT + Vmec em consequncia de insuficincia
respiratria (pneumonia bacteriana). Aps melhora clnica, foi sugerido a
mudana para a modalidade SIMV, com a seguinte programao:
Paciente A
Modalidade SIMV
Modo Presso controlada
Frequncia respiratria 12 rpm
Frequncia total 16 rpm
Fluxo inspiratrio 40 L/min
Sensibilidade 2 L/min
PEEP 5 cmH2O
Janela de tempo 60/__ =__
Cada janela de tempo ocorrer
a cada __ (5) segundos

Observem nas Figuras 8.9 e 8.10, a diferena de ja-


nela de tempo em SIMV/PS e assisto-controlado a presso.
O SIMV pode ser utilizado de modo assistido-contro-
lado limitado a presso ou volume ou ento como ventila-
o espontnea em PSV. Na Figura 8.11, h um fluxogra-
ma representativo.
Alguma vez voc j caminhou sobre uma escada com
tamanhos diferentes de degraus? Quando nos deparamos
com uma escada com degraus de largura ou altura dife-
rentes, temos dificuldade e descoordenao do movimento
(assincronia), inclusive com risco de queda.
Na VM, a SIMV apresenta um problema similar. Lem-
bramos que a SIMV tem a combinao de ciclos assistidos

92
SIMV (PC) + PS
Fluxo
(L/m)

Limitao PC
Limitao PS

PEEP

2 5 7 12 Tempo (s)

Figura 8.9: Independentemente de haver ou no disparo do paciente,


observamos um ciclo programado a cada 5 segundos (pontualida-
de). Nesse exemplo, o paciente disparou o ventilador no 5 segun-
do, o prximo ciclo ocorreu pontualmente aps 5 segundos (no 7
segundo), e assim sucessivamente (12 segundo, 17 segundo...).

Ventilao assistido-controlada presso


Presso inspiratria para ciclos
controlados ou assistidos
Presso
(cmH2O)

Esforo do paciente:
Ausncia de esforo:
ciclo assistido
ciclo controlado
Volume Volume varivel
(mL)

0 2 4 9 Tempo (s)

Figura 8.10: A modalidade A/C que zera a janela de tempo aps o dis-
paro do paciente (respeito). Nesse exemplo, o disparo (esforo) ocor-
reu no 5 segundo, como paciente no fez outro esforo (disparo),
o ciclo programado ocorreu no 9 segundo (aguardou 5 segundos).

93
SIMV

Assistido-controlado Ventilao presso


Presso ou volume suporte

Ciclos controlados Ciclos espontneos


Operador ajusta a frequncia Paciente dispara
respiratria mnima o ventilador

Figura 8.11: Modo de funcionamento da modalidade SIMV.

e/ou controlados (A/C) e ciclos espontneos (PS). Assim,


podemos ter ciclos (degraus) respiratrios diferentes, com
risco de assincronia. Veja as Figuras 8.12 e 8.13.

Vantagens em Relao Modalidade A/C


As vantagens em relao modalidade A/C so:
maior conforto para o paciente, menor necessidade de
sedao, menor incidncia de auto-PEEP e menor efeito
sobre a hemodinmica do paciente. Os ciclos espontneos
permitem um melhor retorno venoso ao corao, compa-
rados com os ciclos A/C.
94
SIMV (PC) + PS

Ciclagem Ciclagem
tempo fluxo

Fluxo

Ajuste PS: 12 PC: 20 cmH2O


Presso

VC: 300 mL VC: 450 mL


Volume

Tempo (s)
Ciclo PS

Figura 8.12: Observe o grfico, nesse exemplo, observamos um pa-


ciente ventilado em SIMV/PS em modalidade presso controlada.
Em relao curva de fluxo, observamos diferena nos critrios de
ciclagem. Os ciclos assistidos (vermelho) a ciclagem ocorre aps
o trmino do tempo inspiratrio, nos ciclos espontneos (azul), a
ciclagem ocorre aps a queda do fluxo inspiratrio. Em relao
curva de presso, observamos diferena nos valores de presso
inspiratria. Os nveis da presso inspiratria dos ciclos controlados
esto mais elevados que a presso de suporte ajustada, e deveriam
estar ajustados com o mesmo valor. Em relao curva de volume,
observamos a diferena do volume corrente gerado entre os ciclos
assistido e espontneos.

95
SIMV (VC) + PS

Ciclagem
fluxo

Fluxo

Presso pico: 30 cmH2O


Ajuste PS: 12

Presso

Ciclagem
Volume corrente
volume corrente
garantido: 500 mL
Volume VC: 300 mL

Ciclo PS Tempo (s)

Figura 8.13: Observe o grfico, nesse exemplo, observamos um pa-


ciente ventilado em SIMV/PS em modalidade volume controlado.
Em relao curva de fluxo, observamos diferena nos critrios de
ciclagem. Os ciclos assistidos (vermelho) a ciclagem ocorre atingir
o volume corrente programado, nos ciclos espontneos (verde), a
ciclagem ocorre aps a queda do fluxo inspiratrio. Em relao
curva de presso, observamos diferena nos valores de presso
inspiratria. Os nveis da presso inspiratria dos ciclos assistidos
esto mais elevados que a presso de suporte ajustada, e deveriam
estar ajustados com o mesmo valor. Em relao ao grfico de vo-
lume, observamos a diferena do volume corrente gerado entre os
ciclos assistido e espontneos.

96
Desvantagens
A primeira limitao a acomodao. Lembre-se do
exemplo da artroplastia de quadril. O paciente A foi subme-
tido a artroplastia. Como tem dor deambulao, prefere
permanecer mais tempo na cadeira de rodas do que se
esforar e conseguir caminhar sem auxlio. Assim, o pero
do de reabilitao (desmame) ser mais prolongado. Na
VM, um dos problemas da SIMV a acomodao na ven-
tilao mecnica ou o famoso conceito o paciente est
encostado no ventilador. Nessa situao, as frequncias
programadas so tudo que o paciente deseja, no h dis-
paro por sensibilidade (esforo respiratrio para disparar
o ventilador). Em geral, quando o profissional (mdico ou
fisioterapeuta) enfrenta essa situao, evita a evoluo do
desmame, por achar que o paciente no ter estmulo res-
piratrio para manter uma ventilao adequada.
Observamos essa situao sobretudo quando redu-
zimos gradativamente a frequncia respiratria durante o
processo de desmame.
A fadiga crnica outra desvantagem. Na teoria, a
modalidade SIMV deveria permitir o repouso da muscula-
tura durante os ciclos assistidos-controlados e a atividade
muscular durante os ciclos espontneos (PSV). Contudo,
sobretudo nos ventiladores mais antigos, (por exemplo:
Bear 1000, Bird 8400, Bennet 720, Servo 300 e 900) ob-
servamos a resposta inadequada dos sensores (percepo
do esforo do paciente e liberao do fluxo de gs), princi-
palmente quando o paciente tem variabilidade da frequn-
97
cia respiratria. A assincronia proporcionada pela interao
paciente-ventilador aumenta o trabalho respiratrio, acar-
reta fadiga muscular crnica e, em consequncia, retarda o
processo de desmame da ventilao.

Em funo do ajuste inadequado dos parmetros


ventilatrios, h um aumento do trabalho respiratrio.

Indicaes
As indicaes para o uso da SIMV so em ps-ope-
ratrio de pacientes submetidos anestesia geral e porta-
dores de neuropatias em fase inicial do processo de des-
mame, a fim de garantir o volume-minuto mnimo.
Assim que o controle (drive ou estmulo) ventilatrio
se mostrar estvel, deve-se modificar para a modalidade
presso de suporte.

98
Captulo 9

Interpretao
de Grficos

99
Introduo

A monitorizao multiparamtrica (eletrocardiograma


contnuo, oximetria de pulso e presso arterial) de um pa-
ciente grave inquestionvel; entretanto, a observao dos
grficos do ventilador mecnico pouco valorizada.

Os ventiladores atuais permitem diversos modos de


monitorizao grfica. Por conveno, disponibilizam em
sua tela principal os trs grficos mais utilizados para a mo-
nitorizao ventilatria. So eles: grfico presso/tempo,
fluxo/tempo e volume/tempo.

O presente capitulo tem por objetivo abordar a impor-


tncia da utilizao dos grficos ventilatrios para o manejo
do paciente e ajud-lo a decifrar esse mistrio.

A monitorizao grfica permite em tempo real a deteco


de diversos processos patolgicos, a conduo e o ajuste adequado
da ventilao mecnica e mudanas na estratgia ventilatria.

100
Grfico Presso/Tempo

A curva de presso/tempo representa o comporta-


mento da presso na via area ao longo do ciclo respirat-
rio, sendo expressa em cmH2O. O valor mximo atingido
denominado presso de pico inspiratria (Ppico) e depen-
de da complacncia e resistncia do paciente.

A Ppico diretamente proporcional resistncia,


ou seja, quanto maior a resistncia, maior a presso de
pico na via area. Entretanto, inversamente proporcional
complacncia, ou seja, quanto menor a complacncia,
maior a Ppico e a resistncia.

As fases inspiratria e expiratria esto dispostas


sempre na poro superior do grfico, ou seja, acima da
linha de base, representada pelo valor mnimo de presso
na via area ou valor da PEEP pr-ajustada (Fig. 9.1).

O comportamento da presso inspiratria diferente


nos modos ventilatrio, fato que permite distingui-los. Em
presso controlada ou presso de suporte, o grfico assu-
me a caracterstica achatada tipo chapu, a presso da
via area sobe rapidamente e se mantm constante ao lon-
go do ciclo. Em volume controlado, assume a caracters-
101
Grfico presso/tempo

Presso
(cmH2O) Ciclo A Ciclo B
20
PEEP PEEP
5
0
Tempo (s)

Ausncia de esforo: Esforo do paciente:


disparo por tempo disparo por sensibilidade

Figura 9.1: Observe o grfico presso/tempo. Neste exemplo, o valor


da presso mnima da via area 5 cmH2O ou valor da PEEP pr-a-
justada. possvel determinar o modo de disparo do ventilador. No
ciclo A, no h presena de esforo por parte do paciente, sendo o
disparo por tempo; nesse caso, o paciente recebeu um ciclo con-
trolado. No ciclo B, h esforo do paciente para iniciar o ciclo respi-
ratrio, marcado pela presena do esforo respiratrio (negativao
da presso na via area); assim, o ciclo assistido-controlado e o
disparo por sensibilidade.

tica tipo pico de montanha, a presso da via area sobe


com mais lentido e se eleva ao longo do ciclo respiratrio
(Fig. 9.2).

Na curva presso/tempo, as fases inspiratria e expiratria esto dispostas


sempre acima da linha de base, e caso surja alguma negativao na fase
do disparo, significa que o paciente realizou um esforo respiratrio.

102
Volume controlado

Presso 0

Presso controlada

Presso 0

Presso de suporte

Presso 0

Figura 9.2: Exemplo de grfico de um paciente ventilado em volu-


me controlado, presso controlada e presso de suporte. Observe
o diferente comportamento da presso na via area: ciclo volume
controlado (forma de pico de montanha), presso controlada e
presso de suporte (forma de chapu).

103
Grfico Fluxo/Tempo

A anlise da curva fluxo/tempo representa o compor-


tamento do fluxo (expresso em litros/segundos) ao longo do
ciclo respiratrio (expresso em segundos). Convencional-
mente, a poro positiva do grfico representa a fase inspi-
ratria, ou seja, a entrada do influxo de gs para o pacien-
te. O ponto positivo mais alto dessa fase constitui o pico de
fluxo inspiratrio (importante para a modalidade presso de
suporte). A poro negativa do grfico representa a sada
do fluxo de gs ou fase expiratria (importante para avaliar
a presena de auto-PEEP) (Fig. 9.3).

Na Figura 9.4, vemos o comportamento da curva de


fluxo/tempo na ventilao volume controlado, presso con-
trolada e presso de suporte.

A curva de fluxo/tempo apresenta na poro positiva do grfico a fase


inspiratria e a poro negativa do grfico representa a fase expiratria.
Esse grfico muito utilizado para identificar auto-PEEP.

104
Grfico fluxo/tempo

Fase inspiratria
Fluxo
(L/min)

Tempo (s)

Fase expiratria

Figura 9.3: Observe a poro positiva do grfico ou fase inspiratria


(vermelho). Aps a abertura da vlvula inspiratria, h rpida entrada
do fluxo de ar, at um valor mximo ou pico de fluxo inspiratrio.
Aps atingir esse valor, a velocidade de entrada de ar vai sendo
reduzida at atingir a linha de base. Nesse momento, o fluxo de gs
igual a zero e acontece a ciclagem (passagem da fase inspiratria
para a fase expiratria). O incio da onda negativa representa o incio
da expirao (azul). Observe a reduo do fluxo de sada at atingir
a linha de base (trmino).

105
Volume controlado

Fluxo 0

Presso controlada

Fluxo 0

Presso de suporte

Fluxo 0

Figura 9.4: O comportamento da curva fluxo/tempo diferente nos


modos ventilatrios. Quando ventilado a volume controlado, a cur-
va de fluxo se apresenta em um formato quadrado; na ventilao
a presso controlada, a imagem representada por um pico de
montanha, e quando ventilado em presso de suporte, como se
houvesse uma montanha com um pico direto e aos poucos ele vai
diminuindo (curva descendente).

106
Curva Volume/Tempo

A anlise da curva volume/tempo expressa o compor-


tamento do volume de gs ao longo do ciclo respiratrio.
Ao contrrio dos demais grficos, a curva volume/tempo
deve, em condies normais, sempre iniciar e terminar na
linha de base (zero), no havendo deflexo negativa (abaixo
da linha de base). A fase inspiratria vai desde o incio at
o ponto mais alto de cada grfico e a fase expiratria inicia-
se aps o ponto mximo e vai at a linha de base (Fig. 9.5).

PSV
Volume
(mL)

500 mL
350 mL

Tempo (s)

Figura 9.5: Grfico volume/tempo. Observe que o volume corrente


inspiratrio corresponde ao ponto mais alto atingido (crculo), linha
azul. Aps esse ponto, ocorre a ciclagem, ou seja, passagem da
fase inspiratria para a expiratria, linha vermelha.
107
Os volumes correntes inspiratrio e expiratrio so
semelhantes; em condies normais, h uma pequena va-
riao em torno de 10%.

Na Figura 9.6, podemos observar como a curva de


volume/tempo se comporta na ventilao volume controla-
do, presso controlada e em presso de suporte.

Volume controlado

Volume 0

Presso controlada

Volume 0

Presso de suporte

Volume 0

Figura 9.6: O comportamento da curva fluxo/tempo diferente nos


modos ventilatrios. Quando ventilado a volume controlado, a cur-
va de fluxo se apresenta em um formato pico de montanha; na
ventilao a presso controlada, a imagem representada de uma
montanha quadrada; e quando ventilado em presso de suporte,
como se houvesse uma lombada.

108
A curva volume/tempo deve sempre iniciar e terminar
na linha de base (zero).
bastante utilizada para identificar escape areo.

A observao do grfico volume/tempo permite tam-


bm a avaliao do volume corrente de cada ciclo respira-
trio e a deteco da presena de escape areo (desco-
nexo parcial, fstula, cuff desinsuflado ou furado, dentre
outros) (Fig. 9.7).

Escape areo
Volume
(mL)
400 mL

100 mL
Escape areo
Tempo (s)

Figura 9.7: Presena de escape areo detectado no grfico volume/


tempo. Observe que a fase expiratria no atinge a linha de base
(setas vermelhas). O volume perdido pode ser estimado em 100 mL.

109
Captulo 10

Assincronias

111
Introduo

A assincronia pode ser definida como a incompati-


bilidade entre o paciente e as fases do ciclo ventilatrio
mecnico (inspiratria e expiratria).

A ocorrncia da assincronia um fenmeno comum,


presente tanto na ventilao invasiva quanto na ventilao
no invasiva e em muitos casos subestimada ou no re-
conhecida pelos profissionais durante o tempo de ventila-
o mecnica.

Qualquer paciente, independentemente do seu diag-


nstico, pode apresentar assincronia durante a ventilao
mecnica. Alguns autores referem que a prevalncia de
assincronia maior em pacientes portadores de DPOC,
devido presena do auto-PEEP intrnseca e da hiperinsu-
flao dinmica.

Entretanto, a gama de pacientes variada: doentes


neurolgicos (acidente vascular cerebral, hipertenso intra-
craniana...), idosos, cardiopatas, dentre outros, so susce-
tveis sua ocorrncia.

A presena de assincronia promove aumento o tra-


balho respiratrio, desconforto, aumento do tempo de se-
112
dao e VM, elevao dos custos (tempo de internao)
e provavelmente da mortalidade. Assim, devemos sempre
avaliar sua ocorrncia e corrigi-la, quando presente.

Os fatores mais comuns relacionados com o paciente


so alteraes da resistncia e complacncia, presena de
auto-PEEP, fadiga da musculatura respiratria, alteraes
do drive respiratrio, febre, dor, sedao e presena de
secreo.

Quanto aos fatores relacionados com o ventilador


mecnico, salientamos a escolha inadequada da forma de
disparo, modo ou modalidade ventilatria, uso de circuitos
longos e aparelhos de tecnologia mais antiga.

A deteco de uma assincronia nem sempre fcil,


ainda mais sem equipamentos sofisticados, porm a ava-
liao inicial pode ser feita em qualquer local. O primeiro
passo pensar em sua existncia (o paciente se encaixa
no perfil de risco?), procurar por sinais clnicos sugestivos
(sudorese, taquicardia, hipertenso, ...) e observar o grfico
do ventilador. Neste captulo, tentaremos abordar de modo
claro as assincronias mais comuns.

113
Disparo Ineficaz

a mais comum das assincronias. Ocorre quando o


esforo do paciente no suficiente para disparar o ven-
tilador. As principais causas do disparo ineficaz so: auto-
-PEEP, depresso do drive respiratrio (sedao), fraqueza
da musculatura respiratria, ajuste excessivo da sensibi-
lidade e defeitos no sensor do ventilador. O disparo inefi-
caz pode ser compararado aos bloqueios atrioventriculares
do eletrocardiograma (Fig. 10.1), em que h necessidade
de duas ou mais ondas P para que ocorra um batimento
cardaco.

Figura 10.1: Observe a presena do bloqueio atrioventricular (setas)


Mobitz 2:1, ou seja, so necessrias duas ondas P para a ocorrn-
cia de um batimento cardaco.

114
A presena do disparo ineficaz acarreta em consumo
energtico, fadiga muscular crnica e contribui para a fa-
lncia do desmame.

Na Figura 10.2, podemos ver a representao grfica


do disparo ineficaz.

20
Presso
10
(cmH2O) 0

Fluxo 1,0
0,5
(L/s) 0

Figura 10.2: Observe a presena do bloqueio (setas vermelhas) Mo-


ratz 2:1, ou seja, so necessrios dois esforos (onda E de esforo)
para a ocorrncia de ciclo respiratrio.

115
Duplo Disparo

Na VM, o duplo disparo definido como a ocorrncia


de esforo ventilatrio aps a ciclagem do ventilador, pro-
movendo duas inspiraes consecutivas. Podemos tradu-
zir como a ocorrncia de duas respiraes seguidas, sem
pausa entre elas.

Essa sensao pode ser experimentada quando voc


est respirando tranquilamente e, no meio da respirao,
ocorre um soluo, que promove a atividade do diafragma e
provoca um esforo respiratrio.

Se compararmos com o ECG, o duplo disparo se-


melhante ocorrncia do bigeminismo (Fig.10.3).

Na Figura 10.4, est representado o duplo disparo.

Qual a importncia em detectar o duplo disparo?


Resposta: A presena do duplo disparo indica que o volu-
me corrente ou a velocidade de oferta do gs (fluxo inspira-
trio) est insuficiente, ou seja, o paciente est com fome
de ar.

116
Figura 10.3: Observe a ocorrncia de um batimento ventricular origi-
nado precocemente (setas).

1
0,8
0,6
0,4
0,2 Tempo
Fluxo 0
-0,2 0 4 8
-0,4
-0,6
25
20
15
Presso 10
5
Tempo
0
0 4 8

Figura 10.4: Observe a presena do duplo disparo ou a ocorrncia


duas respiraes seguidas (setas) sem pausa entre elas. O paciente
realiza uma nova respirao antes do trmino do ciclo respiratrio.
Adaptado de: Hess DR. Respiratory Care 2005; 50(2):166-83.

117
Do ponto de vista prtico, sua ocorrncia ocasiona:

Conflito (briga) entre o paciente o ventilador.

Em geral, o segundo ciclo gera volume corrente ex-


cessivo e potencializa a ocorrncia de leso induzida pela
ventilao mecnica (barotrauma, volutrauma, atelectrau-
ma e biotrauma).

118
Autodisparo

Na VM, o autodisparo pode ser definido como o dis-


paro de um ciclo assistido pelo ventilador, sem a presena
do esforo muscular do paciente. Na lngua portuguesa,
pode ser traduzido como a ocorrncia de respiraes fan-
tasmas, que no so explicadas pelo esforo do paciente
ou do ajuste do ventilador. De novo, comparado com o
ECG (Fig. 10.5), se assemelha ocorrncia da fibrilao
ventricular.

Figura 10.5: Observe a morfologia de fibrilao ventricular (ausncia


de onda P e alargamento do complexo QRS).

119
Presso

Fluxo

Volume

Figura 10.6: Note a ocorrncia da autociclagem durante a ventilao


mecnica em funo do ajuste inadequado da sensibilidade (muito
fcil de disparar o ventilador mecnico). Observe que os diversos
parmetros (presso, fluxo e volume) apresentam morfologia seme-
lhante. Nessa situao o ajuste da sensibilidade, circuito (Vazamen-
to? Nebulizao?) e o ventilador mecnico (funcionamento adequa-
do?) devem ser revistos.

120
Captulo 11

Mecnica
Ventilatria

121
Introduo

Os pacientes submetidos VM esto vulnerveis a


diversas complicaes provenientes da doena de base ou
de leses induzidas pela prpria ventilao artificial, e os
cuidados a esses pacientes requerem ateno especial em
relao monitorizao da sua mecnica respiratria.

A monitorizao contnua da funo pulmonar tem


sido apontada como um importante subsdio na preveno
de leses induzidas pela VM.

O clculo correto da mecnica respiratria deve res-


peitar as seguintes recomendaes:

Relaxamento muscular: a presena de esforo res-


piratrio do paciente pode interferir nos valores aferidos.

Modo volume controlado.

Modalidade assistido/controlada.

Fluxo inspiratrio de 60 L/min.

Onda de fluxo quadrada.

Pausa inspiratria 2 s.

122
Presso de Plat

Na VM, a presso de plat corresponde presso de


equilbrio alveolar, medida por meio de uma pausa inspira-
tria (Quadro 11.1 Experincia 1).

Quadro 11.1: Experincia 1


1. Pegue uma bexiga de festa ou uma sacolinha de supermercado.
2. Enche-a de ar.
3. Aps ench-la de ar, amarre.
4. (assim no haver entrada ou sada de ar, ou seja, fluxo zero). Observe
a tenso ou a fora que o ar exerce em seu interior.

Agora, como podemos determinar o estresse ou a


presso exercida sobre os alvolos quando o ventilador in-
sufla os pulmes? Para medir o estresse ou a presso de
plat, devemos realizar uma pausa inspiratria. Nesse mo-
mento, no h entrada ou sada de ar, ou seja, fluxo zero.

Podemos traduzir a presso de plat como o estres-


se que determina a quantidade de ar exercida sobre os
alvolos.

123
Em condies em que a complacncia est diminu-
da, como na SDRA, dizemos que os alvolos acomodam
mal o volume de ar ofertado ou volume corrente. A tenso
exercida ou presso de plat est elevada.

E qual a importncia de medir a presso de plat?


Resposta: Na natureza os diversos sistemas orgnicos ou
no, quando submetidos a situaes de estresse sofrem
tendncia ao colapso e os pulmes sob ventilao mecni-
ca tm o mesmo comportamento. A importncia de medir
a presso de plat reside em medir a tenso que exerce-
mos sobre os pulmes ou o risco de complicao associa-
da ventilao mecnica.

Relembrando a experincia da bexiga, caso seja in-


suflada uma quantidade excessiva de ar, h um aumento
da tenso exercida sobre suas paredes at um ponto de
tenso e observamos a ocorrncia do colapso (estouro).
Na VM, se a estratgia ventilatria exercer um estresse ex-
cessivo sobre o sistema, haver risco de colapso do siste-
ma, sendo um exemplo o pneumotrax.

Aps a insuflao pulmonar, para sua determinao


devemos acrescentar uma pausa inspiratria; nesse mo-
mento, o ventilador fecha a vlvula inspiratria (no h en-
trada ou sada de ar). Em geral, os ventiladores atuais h
uma tecla especfica no painel para o clculo da presso
de plat: pausa inspiratria ou Insp.hold. Aps pressionada
a tecla, o ventilador realiza de forma automtica a aferio
da presso de plat (alguns ventiladores so capazes de
calcular automaticamente a complacncia).
124
Nos ventiladores mais antigos, necessrio ajustar
manualmente o valor da pausa inspiratria, observar e ano-
tar o valor da presso de plat no grfico de presso/tempo.

125
Complacncia Esttica

definida como a variao de volume pulmonar para


cada unidade de variao na presso transpulmonar (C =
V/P). A complacncia a forma com que o parnquima
pulmonar consegue acomodar o volume de ar que entra e
sai dos pulmes a cada ciclo respiratrio.
Em pacientes submetidos ventilao mecnica, os
valores entre 70-80 mL/cmH2O so considerados normais
e os valores inferiores a < 50 mL/cmH2O so considerados
baixos.
A reduo da complacncia pulmonar pode ser en-
contrada em inmeras patologias, sendo um exemplo tpi-
co a SDRA (sndrome do desconforto respiratrio do adul-
to). Nessa patologia, observamos o preenchimento alveolar
por infiltrado inflamatrio (plasma, hemcias, leuccitos e
plaquetas). O parnquima pulmonar fica pesado e perde a
elasticidade, tornando-se duro ou pouco complacente.
Exemplos de reduo da complacncia pulmonar:
pneumotrax, edema pulmonar, derrame pleural volumoso,
fibrose pulmonar, dentre outros.
Nos exemplos de reduo da complacncia pulmo-
nar, observamos que em geral o pulmo uma estrutura
126
elstica, capaz de acomodar o volume de ar (Quadro 11.2
Experincia 2).

Quadro 11.2 Experincia 2


Pegue um recipiente de manteiga e uma faca.
Qual o aspecto da manteiga na geladeira? Dura e pouco moldvel?
Resposta: Caso voc exera presso ou fora com a faca, ela ter a
propriedade de acomodar ou reagir mal a sua vontade: dura ou pouco
complacente.
Deixe agora a manteiga fora da geladeira por cerca de 15 minutos.
Qual o aspecto da manteiga?
Resposta: Mole e moldvel. Caso voc exera presso ou fora com a
faca, ser fcil cort-la.

Para calcular a complacncia esttica, necessitamos


de trs variveis: volume corrente expiratrio (aferido no
ventilador mecnico), presso de plat (ver acima como
calcular) e a presso positiva ao final da expirao (cari-
nhosamente chamada de PEEP e ajustada pelo operador).
A seguir, temos a frmula utilizada para calcular a compla-
cncia esttica (Tabela 11.1):
Volume corrente (expiratrio)
Cest =
Pplat PEEP

127
Tabela 11.1: Exerccio calcule a complacncia esttica
Paciente A, 60 anos, 60 kg (peso ideal)
Modalidade Assistido/controlada
Modo Presso
Frequncia respiratria 12 rpm
Frequncia total 16 rpm
Tempo inspiratrio 1,2 s
Volume corrente 360 mL
Sensibilidade 2 L/min
PEEP 5 cmH2O
Para isso, precisamos:
1. Modificar o modo ventilatrio para volume controlado.
2. Volume corrente: 6 mL/kg.
3. Fixar o fluxo inspiratrio em 60 L/min.
4. Pausa inspiratria de 2 s.
Aps a aplicao da pausa inspiratria, o valor aferido da presso de
plat foi de 30 cmH2O (Figura 11.1).
Volume corrente (expiratrio) 360 360
Cest = = = = 14,4 mL/cmH2O
Pplat PEEP 30 5 25

128
Pplat
PIP
Presso (cmH2O)

Pausa
30 cmH2O
(Pva)

(Palveolar) PEEP

Tempo (s)

Incio inspirao Incio expirao

Presso alveolar
Presso via area

Figura 11.1: Grfico presso/tempo.

129
Complacncia Dinmica

A complacncia dinmica um ndice comum e facil-


mente medido em qualquer modo ou modalidade ventilat-
ria, seja volume ou presso controlada, seja em assistido-
controlado ou ventilao presso de suporte. Assim, no
h necessidade de repouso muscular total do paciente, uti-
lizar modo ventilatrio limitado a volume ou uso de pausa
inspiratria.

Agora, voc deve formular a seguinte pergunta: por


que medir a complacncia esttica, j que a complacncia
dinmica menos complexa de ser calculada? Resposta:
A complacncia dinmica leva em considerao a presso
resistiva das vias areas e pode ser alterada por broncoes-
pasmo, presena de secreo nas vias areas ou de varia-
es do fluxo inspiratrio. Assim, ela deve ser interpretada
de forma criteriosa.

Em pacientes submetidos ventilao mecnica, os


valores entre 100 e 200 mL/cmH2O so considerados nor-
mais e os valores inferiores a < 100 mL/cmH2O so consi-
derados baixos.

130
A complacncia dinmica deve ser avaliada sobretu-
do em pacientes em processo de desmame da ventilao
mecnica, fundamentalmente em modalidade presso de
suporte.

Valores acima de 30 mL/cmH2O


predizem sucesso no desmame ventilatrio.

A seguir, temos a frmula utilizada para calcular a


complacncia dinmica (Tabela 11.2):
Volume corrente (expiratrio)
Cdin =
Presso de pico PEEP

Tabela 11.2: Exerccio calcule a complacncia dinmica


Paciente A, 60 anos, 60 kg (peso ideal)
Modalidade Presso de suporte
Modo Presso controlada
Frequncia respiratria 24 rpm
Presso de pico 25 cmH2O
Volume corrente expiratria 380 mL
Sensibilidade 2 L/min
PEEP 5 cmH2O
Volume corrente (expiratrio) 380 380
Cdin = = = = 19 mL/cmH2O
Ppico PEEP 25 5 20

131
Resistncia

A resistncia corresponde oposio ao fluxo de


gases e movimento dos tecidos devido a fora de frico
atravs do sistema respiratrio.

Pode ser definida como a razo da diferena de pres-


so entre a abertura da via area e alvolo (gradiente trans-
respiratrio) pelo fluxo inspiratrio, e costuma ser expressa
em centmetro de gua por litro por segundo (cmH2O/L/s).
Podemos traduzir resistncia como a ao ou efeito de re-
sistir e a qualidade de um corpo que reage contra a ao
de outro corpo.

A resistncia a propriedade das vias areas em re-


sistir entrada de ar. Na VM, devemos acrescentar ou-
tros componentes: circuito do ventilador, prtese traqueal
(orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia) e o filtro HME
(quando presente). Durante a respirao espontnea nor-
mal, o valor normal esperado varia de 4 a 7 cmH2O/L/s
(Quadro 11.3).

132
Quadro 11.3: Experincia 3
Necessitamos de um canudo de refrigerante/suco.
1a etapa: Inspire calmamente. Agora, inspire exclusivamente pelo canudinho.
Gostaria que voc observasse que h maior dificuldade (resistncia)
entrada de ar.
2a etapa: Expire calmamente. Agora, expire exclusivamente pelo canudinho.
Gostaria que voc observasse que h maior dificuldade (resistncia)
sada de ar.
Concluso: a ocorrncia de resistncia implica dificuldade ou perda de
eficincia de um sistema.

Tomemos como exemplo as lmpadas eltricas e


seus respectivos gastos energticos (Tabela 11.3).

Tabela 11.3: Gastos energticos das lmpadas eltricas


Lmpadas Incandescentes Fluorescentes Led
Eficincia Menor Maior em Maior em
relao s relao s
incandescentes fluorescentes
Selo de eficincia E A A
Consumo 80 W 9W 9W
Potncia em watts 80 W 80 W 80 W
Concluso: a resistncia proporcional ao gasto energtico:
Maior resistncia maior gasto energtico
Menor resistncia menor gasto energtico

Na VM, quanto maior a resistncia entrada ou sada


do fluxo areo no sistema respiratrio maior o gasto ener-
gtico muscular e o consumo de oxignio, e quanto maior
o gasto energtico maior o risco de fadiga muscular.
133
Agora, como podemos determinar a dificuldade ou
resistncia da via area? Resposta: Para medir a resistn-
cia da via area devemos ventilar o paciente em volume
controlado, com onda de fluxo quadrada e aplicar uma
pausa inspiratria de 2 segundos para obter presso de
plat.

O fluxo inspiratrio deve ser ajustado em 60 L/min


para facilitar o clculo, j que a unidade de clculo da re-
sistncia expressa em litros/segundo (60 L/min = 1 L/s).

Para calcular a resistncia, preciso obter a presso


de pico (aferida pelo manmetro do ventilador), a presso
de plat (aplicao da pausa inspiratria para aferio) e o
fluxo inspiratrio (ajustado pelo operador). A frmula para o
clculo de resistncia :
Presso de pico Presso de plat
Resistncia:
Fluxo inspiratrio

Em condies em que a resistncia est aumenta-


da, como em pacientes em broncoespasmo (DPOC, asma,
rolha de secreo...), dizemos que h dificuldade para a
entrada e sada do fluxo areo. Quanto maior a resistncia,
maior o consumo energtico e de oxignio.

O aumento da resistncia pode acarretar o surgimen-


to de auto-PEEP (Tabela 11.4).

134
Tabela 11.4: Exerccio Clculo de resistncia
Paciente A B
Diagnstico DPOC Ps-operatrio
gastrectomia
Modalidade A/C A/C
Modo Volume controlado Volume controlado
Frequncia respiratria 12 rpm 15 rpm
Fluxo inspiratrio 60 L/min 60 L/min
Sensibilidade 2 L/min 2 L/min
PEEP 5 cmH2O 5 cmH2O
Presso de pico 35 cmH2O 20 cmH2O
Presso de plat 16 cmH2O 18 cmH2O
Vamos calcular a resistncia:

Presso de pico Presso de plat


Resistncia:
Fluxo inspiratrio
Paciente A B
Resistncia Ppico Pplat Ppico Pplat
Fluxo Fluxo
Resistncia 35 16 20 18
1 1
Resistncia 19 2
Concluso: o paciente A paciente apresenta maior esforo respiratrio e
risco de fadiga muscular

A avaliao da resistncia permite avaliar a resposta


teraputica dos broncodilatadores e a evoluo clnica do
paciente.

Diversos estudos comprovam que pacientes com o


aumento da resistncia das via areas tm mais risco de
falha durante o processo de desmame.
135
Auto-PEEP

O auto-PEEP a persistncia de uma presso al-


veolar positiva, ao final da expirao, no intencional, por
causa de presena de um volume pulmonar expiratrio fi-
nal maior do que a capacidade residual funcional prevista
(Quadro 11.4).

Quadro 11.4: Experincia 4


Material: esfigmomanmetro.
1. Desenrole a braadeira, e ajuste as presilhas ou o velcro. Oclua a
vlvula.
2. Insufle-o livremente, at o valor pressrico de 80 mmHg.
3. Abra a vlvula. Deixe que o ar saia livremente at zerar o manmetro.
No aperte a braadeira.
4. Feche a vlvula. Observe a presena de um volume residual de ar.
Aperte suavemente a braadeira.
5. Observe que aps aperta-la, o manmetro desloca e afere a presso
gerada pelo ar aprisionado.

O auto-PEEP representa a presso gerada pelo volu-


me de ar aprisionado nos pulmes (esfigmomanmetro) ao
final da expirao.
136
Para medir o aprisionamento ou auto-PEEP, devemos
realizar uma pausa expiratria (Exp. Hold). Nesse momen-
to, o ventilador ir medir a presso gerada pelo volume de
ar aprisionado.

Como desconfiar que o paciente apresenta auto-


-PEEP? Resposta: Um modo simples de suspeitar do au-
to-PEEP ou aprisionamento areo observar a curva fluxo/
tempo. Observe na Figura 11.2 que o fluxo expiratrio no
atinge a linha de base.

A presena do auto-PEEP denota, dentre outros fato-


res, que o tempo expiratrio est insuficiente. Observamos
que o paciente inicia uma nova inspirao antes de conse-
guir expirar totalmente.

Incio da inspirao
Fluxo

Expirao completa Expirao incompleta:


auto-PEEP

Volume

Tempo (s)

Figura 11.2: Observe a curso de fluxo/tempo, onde o fluxo expiratrio


no atinge a linha de base, ele permanece negativo e no zerado,
que seria o correto.

137
Como medir o auto-PEEP? Resposta: Os ventilado-
res tm uma tecla especfica, denominada pausa expirat-
ria (expiratory hold). A manobra promove a ocluso da via
expiratria do ventilador antes do incio de um novo ciclo
inspiratrio, permitindo o equilbrio entre a presso alveolar
e a presso traqueal.

Assim como a experincia do esfigmomanmetro, o


ventilador medir a presso gerada pelo ar aprisionado. A
visualizao pode ser feita no manmetro de presso do
ventilador (nos ventiladores mais antigos, como, por exem-
plo, Bird 8400, Bear 1000) e nos aparelhos mais novos o
valor do auto-PEEP est visvel na tela principal.

A importncia da medio de auto-PEEP que a sua


presena pode ocasionar alteraes importantes na mec-
nica ventilatria e nas condies hemodinmicas.

Implicaes Ventilatrias do Auto-PEEP


Em condies fisiolgicas, durante a inspirao, a
caixa torcica se expande e o diafragma deslocado no
sentido inferior, a presso intratorcica reduzida e gera
um gradiente de presso negativo favorvel entrada do
ar. Na VM, durante a inspirao, a caixa torcica se expan-
de e o diafragma deslocado no sentido inferiormente, e a
presso intratorcica aumentada em funo da pressuri-
zao da via area.
Em condies patolgicas, mesmo em situaes am-
bulatrias, pode-se observar a presena do auto-PEEP em
138
pacientes com DPOC ou asmticos. Esses pacientes tm
dificuldade para o esvaziamento pulmonar (aumento da re-
sistncia das vias areas) e necessitam de maior tempo
expiratrio. Mesmo em condio estvel, podemos notar a
presena do aprisionamento areo ou auto-PEEP.
Durante o exerccio ou a exacerbao da doena, h
aumento da frequncia respiratria e reduo do tempo
expiratrio. O volume de ar aprisionado pode modificar a
geometria torcica: ocorre retificao dos arcos costais,
retificao do diafragma e aumento do dimetro antero-
posterior. A perda de desempenho muscular e o aumento
da presso alveolar (resultante do auto-PEEP) promovem
aumento do trabalho respiratrio e piora da dispneia.
Em pacientes submetidos intubao orotraqueal, o
ventilador mecnico representa uma fora que pressuriza
a via area e eleva a presso alveolar. A presena do auto-
-PEEP representa o aprisionamento de ar e o aumento da
presso alveolar.
Portanto, a pressurizao da via area e a presena
do auto-PEEP atuam de modo sinrgico na elevao da
presso alveolar e no risco de barotrauma.
A presena do auto-PEEP aumenta o trabalho respi-
ratrio e consequentemente eleva o tempo necessrio para
o desmame da ventilao mecnica. Os pacientes em que
mais encontramos o auto-PEEP so os obstrutivos (asma
ou DPOC) e isso ocorre em decorrncia do ajuste inade-
quado da ventilao mecnica: volume corrente excessivo
e tempo inspiratrio prolongado.
139
Efeitos Hemodinmicos

Voc j deve ter se deparado com um paciente em


uso de sonda vesical de demora com trs vias. A irrigao
vesical feita pelo gradiente pressrico positivo (fora da
gravidade).

Caso voc exera uma compresso abdominal, o


que acontecer no gotejamento? Haver uma reduo da
velocidade de gotejamento, correto? Qual o motivo? A for-
a exercida sobre o abdmen (presso positiva) diminui o
gradiente pressrico.

Em condies fisiolgicas, durante a inspirao, a


caixa torcica se expande e o diafragma deslocado no
sentido inferiormente, causando expanso pulmonar, bem
como dilatao da veia cava. A reduo da presso intrato-
rcica e, consequentemente, diminuio da presso atrial,
facilita o retorno venoso.

Realmente, a movimentao de ambos semelhante,


mas onde estaria a diferena? Resposta: A ventilao me-
cnica realizada em presso positiva, o ventilador pres-
suriza a via area e torna a presso intratorcica positiva.
O aumento da presso intratorcica e a consequente ele-
140
vao da presso atrial direita, associados ao colapso de
zonas vasculares entre a veia cava superior e o trio direi-
to, prejudicam o retorno venoso e potencializam o risco de
hipotenso.

A presena do auto-PEEP agregada presso ge-


rada pela ventilao mecnica e prejudica ainda mais o re-
torno venoso.

141
Captulo 12

Procedimentos
Gerais

143
Nebulizao

A nebulizao um modo eficaz e eficiente para ofe-


recer certas medicaes diretamente aos pulmes por ina-
lao, sobretudo broncodilatadores (fenoterol, salbutamol
e ipratrpio) e corticoterapia inalatria (beclometasona e
budesonida).

Deve ser feita exclusivamente em soluo salina (soro


fisiolgico). A utilizao de gua destilada pode desenca-
dear broncoespasmo.

Tem por finalidade: a umidificao da via area infe-


rior, facilita a drenagem de muco e secrees e reduz o
broncoespasmo ou resistncia das vias areas.

O modo de empregar a nebulizao depende do ven-


tilador mecnico disponvel no servio. Podemos dividir os
ventiladores em duas categorias:

1. Sem sada de nebulizao: necessitam de fluxmetro


externo, no tm sada especfica de nebulizao.

2. Com sada de nebulizao: no necessitam de flux-


metro externo, possuem sada especfica para nebulizao
e funo nebulizao nos ajustes da tela principal.
144
Qual a importncia? Um dos maiores problemas de
utilizarmos a famigerada bombinha obter a sincronia
entre o seu disparo e a respirao do paciente (voc j
deve ter observado um paciente que dispara a bombinha
quando est expirando).

Os ventiladores sem sada especfica realizam uma


nebulizao contnua, ou seja, o fluxo constante, seja na
inspirao ou expirao. Diversos estudos comprovam que
podemos observar elevao do volume corrente (em torno
de 250-500 mL) e da presso da via area, apenas por
acoplarmos o nebulizador/fluxmetro.

Os alarmes de volume corrente e volume-minuto de-


vem ser ativados. O barulho ser incmodo, e a reao
natural silenciar o alarme, mas o correto identificar o
problema (nebulizao) e corrigi-lo (ajustar o ventilador).

importante ajustar (reduzir) o volume corrente para


manter a ventilao de segurana (ver ajuste do volume
corrente), pois ao se conectar a nebulizao, o volume cor-
rente aumenta automaticamente.

J os ventiladores com sada especfica permitem


uma sincronia entre a nebulizao e a fase inspiratria, o
que reduz automaticamente o volume corrente para manter
o volume pr-ajustado e, assim, promove menor aumento
pressrico.

145
Posso fazer a nebulizao em qualquer tipo de ven-
tilador? Resposta: Sim, mas no se esquea de respeitar
essas recomendaes e, quando possvel, opte por venti-
ladores com sada especfica (Quadro 12.1).

Quadro 12.1: Exerccio


O paciente A tem 32 anos e foi intubado em funo de uma crise grave de
asma. Nessa situao, a utilizao de broncodilatadores fundamental.
1. Vamos iniciar a medicao inalatria em um ventilador sem sada de
nebulizao.
2. Qual o material necessrio?
Resposta: Circuito de nebulizao, fluxmetro de oxignio ou ar com-
primido e conexo T.

Deve-se adaptar o copo de nebulizao ao tubo T


e, em seguida, colocar o dispositivo no ramo inspiratrio
do circuito, a uma distncia de 30 cm do tubo endotra-
queal (mais eficiente), porque assim o circuito do ventilador
mecnico atua como um espaador para o acmulo de
aerossol entre as inspiraes. Caso conecte no ramo expi-
ratrio do circuito do ventilador, pode ocorrer precipitao
da nvoa gerada nos componentes eltricos internos do
ventilador e acontecer a queima de circuitos importantes e
146
inutilizar o ventilador (por vezes, a substituio de compo-
nentes queimados invivel do ponto de vista financeiro).

As recomendaes para a nebulizao ideal so: fre-


quncia respiratria em torno 10-12 rpm, para melhorar a
deposio de aerossol/nvoa, e pausa inspiratria de 0,5
segundo para favorecer a deposio do aerossol.

Na presena de filtro HME (heat and moisture exchan-


gers) no circuito de ventilao mecnica, deve-se retirar o
umidificador da ventilao mecnica e realizar a inalao
sem o filtro HME, j que o mesmo encharca e gera um
aumento da resistncia da via area em virtude da filtrao
de partculas. Contudo, no dia a dia, as tcnicas descritas
antes no so prticas e pouco usadas.
Quais so os riscos da nebulizao? Resposta: Risco
potencial de transmisso de infeco; efeitos adversos das
medicaes utilizadas, sobretudo com o uso de broncodi-
latadores -agonistas (salbutamol e fenoterol); despressu-
rizao pulmonar, pois o pulmo como rgo elstico tem
tendncia ao colapso ou colabamento. Para conectar uma
nebulizao, precisamos temporariamente desconectar o
paciente do ventilador e colocar o tubo T entre a prtese
traqueal e o circuito do ventilador. Mesmo por um curto
espao de tempo, existe colapso pulmonar parcial, e na re-
tirada da conexo do tubo T, o fenmeno de colabamento/
colapso ocorrer de novo.

147
O tratamento inalatrio por aerossol dosimetrado
ou bombinha deveria ser o mtodo de escolha para ad-
ministrao de broncodilatadores. Entretanto, por desco-
nhecimento, ausncia de protocolo institucional ou falta
de conexes apropriadas, permanece pouco utilizado em
nossos servios de sade, seja ambulatorial ou hospita-
lar. O mtodo proporciona maior deposio na via area
distal, efeito teraputico mais rpido, menor incidncia de
efeitos adversos e economia de custos (humano, tempo e
oxignio).

Na unidade de terapia intensiva, os exames clnicos


e a avaliao da interao paciente-ventilador continuam
sendo o mtodo mais amplo e utilizado para avaliao do
broncodilatador.

De preferncia, utilizar nebulmetros dosimetrados,


pois eles reduzem o risco de contaminao e disseminao
de infeces hospitalares. Na utilizao do nebulmetro do-
simetrado, deve ser realizado quatro puffs para se obter a
reduo ideal da resistncia das vias areas, e quando ele
for utilizado com espaador h um aumento da deposio
pulmonar de 30 a 35%.

Utilizando tcnica semelhante ao da respirao es-


pontnea, deve-se colocar um espaador na linha inspira-
tria do circuito do ventilador, agitar vigorosamente a bom-
binha ou aerosol dosimetrado e adapt-lo no espaador;
se houver algum aparelho de troca de calor e umidade,
como umidificadores e filtros, deve-se retir-los, no alterar
as configuraes de ventilador, pressione o MDi sincroni-
148
zando com o incio do fluxo inspiratrio e reinicie a tcnica
aps 20-30 s at que a dose total entregue, devendo co-
mear com 4-6 puffs e observar a resposta do tratamento
broncodilatador e, por fim, repita operao completa, se
necessrio, aps trs a quatro horas.

149
Cuidados com o Balonete

A principal funo do cuff evitar o escape de ar


ao redor da cnula de traqueostomia para as vias areas
superiores. Auxilia no direcionamento adequado do fluxo
areo do ventilador para as vias areas inferiores e as pro-
tege, j que impede a broncoaspirao macia de saliva
quando est insuflado.

O cuidado com o cuff no apenas insufl-lo com


uma seringa de 20 mL e palp-lo para saber se est cor-
retamente pressurizado. Essa prtica costumeira incor-
reta, imprecisa e potencialmente prejudicial ao paciente.
O modo correto de monitorizao utilizar um dispositivo
denominado medidor e calibrador da presso do cuff ou
chamado de cuffmetro.

O uso de presses excessivas acarreta a reduo da


perfuso sangunea da mucosa traqueal. Presses superio-
res a 25 mmHg na traqueia por mais de 20 minutos j so
suficientes para estabelecer leso do epitlio colunar da
traqueia. As principais complicaes so ulcerao local,
formao de granuloma, colonizao secundria de bac-
trias, traqueomalcia e estenose traqueal (Quadro 12.2).
150
Quadro 12.2: Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica (2013)
Manter a presso do balonete da prtese traqueal entre 18 e 22 mmHg
ou entre 25 e 30 cmH2O (cuffmetro) visando evitar vazamentos de ar
sem compresso excessiva da mucosa traqueal.
Evitar presses do balonete maiores que 22 mmHg ou 30 cmH2O.
Verificar a presso do balonete no mnimo 4 vezes/dia e antes de reali-
zar a higiene oral.

151
Captulo 13

Como Ventilar?

153
Introduo

essencial aprender a ventilar pacientes sem e com


comorbidades pulmonares. No decorrer deste captulo, va-
mos abordar algumas particularidades para facilitar a vida
de vocs.

Para simplificar a vida dos intensivistas, na Tabela


13.1 esto disponveis as alturas e o volume corrente de 3
a 6 mL/kg de peso predito para homens e mulheres.

154
Tabela 13.1: Volume corrente ideal de acordo com o peso predito
Gnero masculino: 50 + 0,91 (altura em cm 152,4)
Altura (cm) 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200
Peso predito (kg) 48 52 57 62 66 71 75 80 84 89 93
3 mL/kg de peso predito 144 156 171 186 198 213 225 240 252 267 279
4 mL/kg de peso predito 192 208 228 248 264 284 300 320 336 356 372
5 mL/kg de peso predito 240 260 285 310 330 355 375 400 420 445 1465
6 mL/kg de peso predito 288 315 342 369 396 424 451 478 505 532 559
Gnero feminino: 45,5 + 0,91 (altura em cm 152,4)
Altura (cm) 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190
Peso predito (kg) 34 39 43 48 52 57 62 66 71 75 80
3 mL/kg de peso predito 102 117 129 144 156 171 186 198 213 225 240
4 mL/kg de peso predito 137 156 174 192 210 228 246 264 282 301 319
5 mL/kg de peso predito 172 194 217 240 262 285 308 330 353 376 398
6 mL/kg de peso predito 206 233 261 288 315 342 369 397 424 451 478
De acordo com o gnero, alturas e volume corrente de 3 a 6 mL/kg.

155
Como Ventilar Pacientes Normais

Ps-operatrio eletivo, pacientes com as seguintes


causas de intubao no pulmonar: cetoacidose diabtica,
problemas neurolgicos (AVC e crise convulsiva), cardio-
verso eltrica, etc. e pacientes sem comorbidades pulmo-
nares graves.

Princpios
Proteo pulmonar Presso de plat: < 35 cmH2O.

No atrasar o desmame do paciente.

1o Passo: Determinar o peso ideal do paciente:


Gnero masculino: 50 + 0,91 (altura em cm
152,4).
Gnero feminino: 45,5 + 0,91 (altura em cm
152,4).

2o Passo: Determinar o volume corrente ideal:


Pacientes gerais: 6 mL/kg de peso predito.

156
3o Passo: Ajustar os alarmes de segurana:
Presso mxima nas vias areas: 40 cmH2O.
Presso mnima nas vias areas: abaixo do valor
de PEEP ajustado.

4o Passo: Escolher a modalidade:


Inicialmente, ventilar em modalidade assistido/
controlado at que o paciente apresente drive
respiratrio e/ou a causa da intubao tenha sido
resolvida.

5o Passo: Escolher o modo ventilatrio de acordo


com a sua preferncia e familiaridade (Tabela 13.2):

Tabela 13.2: Ajustes iniciais da Vmec para pacientes normais


Volume
Inicialmente, ajustar o valor do fluxo inspiratrio em 40-60 L/min
Ajustar o volume corrente inspiratrio calculado (ver 2 passo)
Presso
Iniciar com valores de presso inspiratria de 10-15 cmH2O
Ajustar o tempo inspiratrio em 0,8-1,2 s

6o Passo: Regular a frequncia respiratria:


Ajustar a frequncia respiratria em 12-16 rpm. Ini-
cialmente, manter a relao I:E (inspirao/expira-
o) em 1:2 a 1:3.
Reavaliar, assim que possvel, aps a primeira ga
sometria.
157
7o Passo: Ajustar a frao inspirada de oxignio (FiO2):
Utilizar a FiO2 necessria para manter a SpO2 entre
93 e 97%.

8o Passo: Ajustar a sensibilidade do ventilador:


A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada
para o valor facilitar o disparo, porm sem promo-
ver autodisparo.
Sugerimos o emprego do disparo de sensibilidade
a fluxo por ser teoricamente mais confortvel para
o paciente. Os valores mdios utilizados so:
Sensibilidade a presso: 0,5 a 2 cmH2O.
Sensibilidade a fluxo: 2 a 4 L/min.
9o Passo: Ajustar o valor de PEEP:
Inicialmente, o valor a ser utilizado deve estar entre
3 e 5 cmH2O.

158
Como Ventilar Pacientes com Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica (DPOC)

Princpios
Promover repouso da musculatura respiratria.

Promover a melhora dos distrbios agudos da tro-


ca gasosa.

Reduo da hiperinsuflao pulmonar.


Observar a sincronia paciente-ventilador (risco de
assincronia).

Proteo pulmonar Presso de plat: < 35 cmH2O.

1o Passo: Determinar o peso ideal do paciente:


Gnero masculino: 50 + 0,91 (altura em cm
152,4).
Gnero feminino: 45,5 + 0,91 (altura em cm
152,4).

2o Passo: Determinar o volume corrente ideal:


Inicialmente, 6 mL/kg de peso ideal.

159
3o Passo: Ajustar os alarmes de segurana:
Presso mxima nas vias areas at 45 cmH2O.
Presso mnima nas vias areas: abaixo do valor
de PEEP ajustado.

4o Passo: Escolher a modalidade:


Inicialmente, ventilar em modalidade assistido-con
trolado at que o paciente apresente drive res-
piratrio e/ou a causa da intubao tenha sido
resolvida.

5o Passo: Escolher o modo ventilatrio de acordo


com a sua preferncia e familiaridade (Tabela 13.3):

Tabela 13.3: Ajustes iniciais da Vmec para pacientes com DPOC


Volume
Inicialmente, ajustar o valor do fluxo inspiratrio em 40-60 L/min
Ajustar o volume corrente inspiratrio calculado (ver 2 passo)
Presso
Ajustar a presso inspiratria em iniciar com valores 10-15 cmH2O
Aps iniciar a ventilao, aumentar de 2-2 cmH2O at alcanar o volume
corrente ideal
Ajustar o tempo inspiratrio em 0,8-1,2 s

6o Passo: Regular a frequncia respiratria:


Ajustar a frequncia respiratria inicial entre 8 e
12 rpm.

160
Lembramos que o volume-minuto (frequncia res-
piratria volume corrente) deve ser ajustado para
normalizar o pH arterial, e no a PaCO2. Inicial-
mente, manter a relao I:E (inspirao/expirao)
inferior a 1:3, ou seja, 1:4, 1:5.
Reavaliar, assim que possvel, aps a primeira ga-
sometria.

7o Passo: Ajustar a frao inspirada de oxignio (FiO2):


Ajustar a FiO2 com base na gasometria arterial e
oximetria de pulso.
Utilizar a menor FiO2 que mantenha a SpO2 entre
92 e 95% e PaO2 entre 65 e 80 mmHg.

8o Passo: Ajustar a sensibilidade do ventilador:


A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada
para o valor facilitar o disparo, porm ser promo-
ver autodisparo.
Sugerimos a utilizao de disparo de sensibilidade
a fluxo por ser em teoria mais confortvel para o
paciente. Os valores mdios utilizados so:
Sensibilidade presso: 0,5 a 2 cmH2O.
Sensibilidade a fluxo: 2-4 L/min.

9o Passo: Ajustar o valor de PEEP:


Inicialmente, o valor a ser utilizado deve estar entre
3 e 5 cmH2O.

161
Na presena de auto-PEEP 8 cmH2O, podemos
utilizar o ajuste da PEEP para facilitar a interao
paciente-ventilador e reduzir o trabalho muscular.
Ajustar a PEEP em torno de 85% do valor medido
do auto-PEEP (ver Captulo 11, pgina 136). Por
exemplo, em um paciente com auto-PEEP medido
de 12 cmH2O, o valor da PEEP pode ser ajustado
em 10 cmH2O (12 0,85 = 10,2).

162
Como Ventilar Pacientes com Crise de Asma

Princpio
Permitir tempo expiratrio prolongado, suficiente
para promover a desinsuflao pulmonar e reduzir o apri-
sionamento areo (auto-PEEP: < 15 cmH2O).

Proteo pulmonar Presso de plat: < 35 cmH2O.

1o Passo: Determinar o peso ideal do paciente:


Gnero masculino: 50 + 0,91 (altura em cm
152,4).
Gnero feminino: 45,5 + 0,91 (altura em cm
152,4).

2o Passo: Determinar o volume corrente ideal:


Inicialmente, 6 mL/kg de peso ideal, podendo va-
riar at 5 mL/kg de peso.

3o Passo: Ajustar os alarmes de segurana:


Presso mxima nas vias areas: 50 cmH2O.
Presso mnima nas vias areas: abaixo do valor
de PEEP ajustado.

163
4o Passo: Escolher a modalidade:
Ventilar em modalidade assistido/controlado.

5o Passo: Escolher o modo ventilatrio de acordo


com sua preferncia e familiaridade (Tabela 13.4):

Tabela 13.4: Ajustes iniciais da Vmec para pacientes com


crise de asma
Volume
Inicialmente, ajustar o valor do fluxo inspiratrio em 60-100 L/min
Ajustar o volume corrente inspiratrio calculado (ver 2 passo)
Presso controlada
Ajustar a presso inspiratria e iniciar com valores 10-15 cmH2O
Aps iniciar a ventilao aumentar de 2-2 cmH2O, at alcanar o volume
corrente ideal
Ajustar o tempo inspiratrio em 0,8-1,2 s

6o Passo: Regular a frequncia respiratria:


Ajustar a frequncia respiratria inicial entre 8 e
12 rpm.
Lembramos que o volume-minuto (frequncia res-
piratria volume corrente) deve ser ajustado para
normalizar o pH arterial, e no a PaCO2. Inicial-
mente, manter a relao I:E (inspirao/expirao)
superior a 1:3, ou seja, 1:4, 1:5.
Reavaliar, assim que disponvel, aps a primeira
gasometria.

164
7o Passo: Ajustar a frao inspirada de oxignio (FiO2):
Ajustar a FiO2 com base na gasometria arterial e na
oximetria de pulso de modo.Utilizar a menor FiO2
para manter para manter SpO2 > 92%; PaO2 >
60 mmHg.

8o Passo: Ajustar a sensibilidade do ventilador:


A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada
para o valor facilitar o disparo, porm sem promo-
ver autodisparo.
Sugerimos a utilizao de disparo de sensibilidade
a fluxo por ser teoricamente mais confortvel para
o paciente. Os valores mdios utilizados so:
Sensibilidade a presso: 0,5 a 2 cmH2O.
Sensibilidade a fluxo: 2 a 4 L/min.

9o Passo: Ajustar o valor de PEEP:


Inicialmente, o valor a ser utilizado deve estar entre
3 e 5 cmH2O.
A regra adotada para o combate do auto-PEEP
em pacientes com DPOC controversa na abor-
dagem do paciente em status asmtico.

165
Como Ventilar Pacientes com Sndrome do
Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA)

Princpio
Minimizar o risco de provocar ou agravar a SDRA.
Proteo pulmonar.
Tentar manter o driving-pressure (presso de plat
PEEP) < 15 cmH2O.
A estratgia ventilatria deve ser direcionada de
acordo com a gravidade e
Buscar manter presso de plat 30 cmH2O.

Na Tabela 13.5, h a classificao de gravidade da


SDRA.

Tabela 13.5: Classificao de gravidade da SDRA


SARA leve 200 mmHg < PaO2/FiO2 300 mmHg com PEEP ou
CPAP 5 cmH2O

SARA moderada 100 mmHg < PaO2/FiO2 200 mmHg com PEEP
5 cmH2O
SARA grave PaO2/FiO2 100 mmHg com PEEP 5 cmH2O

166
1o Passo: Determinar o peso ideal do paciente:
Gnero masculino: 50 + 0,91 (altura em cm
152,4).
Gnero feminino: 45,5 + 0,91 (altura em cm
152,4).

2o Passo: Determinar o volume corrente ideal:


Inicialmente, 6 mL/kg de peso ideal, podendo
variar de 3 a 6 mL/kg de peso.

3o Passo: Ajustar os alarmes de segurana:


Presso mxima nas vias areas: 40 cmH2O.
Presso mnima nas vias areas: abaixo do valor
de PEEP ajustado.

4o Passo: Escolher a modalidade: ventilar em modali-


dade assistido/controlado.
5o Passo: Escolher o modo ventilatrio de acordo
com sua preferncia e familiaridade (Tabela 13.6):

Tabela 13.6: Ajustes iniciais da Vmec para pacientes com SDRA


Volume
Inicialmente, ajustar o valor do fluxo inspiratrio em 40-60 L/min
Ajustar o volume corrente inspiratrio calculado (ver 2 passo)
Presso
Ajustar a presso inspiratria em Iniciar com valores 10-15 cmH2O
Aps iniciar a ventilao, aumentar em 2-2 cmH2O, at alcanar o volume
corrente ideal
Ajustar o tempo inspiratrio em 0,8-1,2 s

167
6o Passo: Regular a frequncia respiratria:
Ajustar a frequncia respiratria inicial em 20 rpm.
Pode ser ajustada at 35 rpm, desde que no oca-
sione auto-PEEP, de acordo com a PaCO2 almeja-
da (manter abaixo de 80 mmHg).
Reavaliar. assim que possvel, aps a primeira ga-
sometria.

7o Passo: Ajustar a frao inspirada de oxignio (FiO2):


Ajustar a FiO2 com base na gasometria arterial e
oximetria de pulso.
Usar a menor FiO2 possvel para garantir SpO2 >
92% em todas as categorias de gravidade SDRA.
8o Passo: Ajustar a sensibilidade do ventilador:
A sensibilidade do ventilador deve ser ajustada
para o valor facilitar o disparo, porm ser promo-
ver autodisparo.
Sugerimos a utilizao de disparo de sensibilidade
a fluxo por ser teoricamente mais confortvel para
o paciente. Os valores mdios utilizados so:
Sensibilidade a presso: 0,5 a 2 cmH2O.
Sensibilidade a fluxo: 2 a 4 L/min.

9o Passo: Ajustar o valor de PEEP:


Inicialmente, utilizar PEEP 5 cmH2O em todo pa-
ciente com SDRA.

168
Observar efeito do valor da PEEP sobre a hemo-
dinmica do paciente. Cuidado com a presso ar-
terial mdia (evitar valores inferiores a 65 mmHg).

A seguir, temos algumas sugestes de FiO2 PEEP. A


Tabela 13.7 direcionada para pacientes com SDRA leve e
as Tabelas 13.8 e 13.9 podem ser utilizadas em pacientes
portadores de SDRA moderada ou grave, com resultados
semelhantes. O emprego da Tabela 13.9 (estudo LOVS)
tende a deixar o paciente mais tempo em uso de PEEP
elevada.

A seguir, na Tabela 13.10, esto listados alguns ajustes


rpidos para ventilao mecnica em algumas patologias.

169
170
Tabela 13.7: Sugerida para pacientes com SDRA leve (ARDSNET)
FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

Tabela 13.8: Estudo Alveoli* sugerida para pacientes com SDRA moderada e grave
FiO2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5-0,8 0,8 0,9 1,0
PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24

Tabela 13.9: Estudo LOVS* sugerida para pacientes com SARA moderada e grave
FiO2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0
PEEP 5-10 10-18 18-20 20 20 20-22 22 22-24
Tabela 13.10: Sugesto de alguns parmetros ventilatrios de acordo com a particularidade de cada
patologia
Admisso Asma DPOC SDRA
Modo VCV ou PCV VCV ou PCV VCV ou PCV VCV ou PCV
Volume corrente 6 mL 5 a 6 mL 6 mL 4 a 6 mL
Frequncia 12 a 16 8 a 12 8 a 12 at 35
respiratria
Tempo inspiratrio 0,8 a 1,2 0,8 a 1,2 0,8 a 1,2 0,8 a 1,2
Pausa inspiratria 0,5 a 0,8 0,5 a 0,8 0,5 a 0,8 0,5
Fluxo 40 a 60 60 a 100 40 a 60 40 a 60
Relao I:E 1:2 ou 1:3 Inferior a 1:3 Inferior a 1:3 1:1 ou 1:2
PEEP 3 a 5 inicialmente 3 a 5 inicialmente 5 inicialmente ARDSnet
Presso de plat 35 cmH2O 35 cmH2O 30 cmH2O 30 cmH2O
Presso de pico 40 cmH2O 50 cmH2O 45 cmH2O 40 cmH2O
FiO2 SpO2 100% reduzir at SpO2 > 93% 92 a 95% ARDSnet
93 a 97% SpO2 > 92%
Ciclagem 40 a 60%

171
Captulo 14

Descrio dos
Ventiladores
Mecnicos

173
Fabricante: Carefusion Corporation

Vela

Figura 14.1: Ventilador mecnico Vela.

174
Tabela 14.1: Ventilador mecnico Vela principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria at 6 horas
(PC/A)
Volume controlado/assistido (VC/A) Compensa perdas at 40 L/min
Presso de suporte (PSV) Resposta da vlvula inspiratria em
4 ms
Presso positiva contnua das vias Curvas disponveis a presso, fluxo
areas (CPAP) e volume pelo tempo

Ventilao mandatria intermitente Disparo a fluxo


sincronizada (SIMV)

Airway pressure-release ventilation Monitorao adicional para


(APRV)/BiPhasic tempo inspiratrio, relao I:E,
concentrao de O2 medida e
presso inspiratria negativa
Volume controlado com presso PEEP mxima: 35 cmH2O (45/60
regulada (PRVC) cmH2O em APRV)
Loops a presso e fluxo pelo
volume
Possibilidade de nebulizao,
ventilao no invasiva,
monitorao bsica e mecnica
respiratria
Volume corrente de 50-2.000 mL

175
Avea

Figura 14.2: Ventilador mecnico Avea.

176
Tabela 14.2: Ventilador mecnico Avea principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador at 2 horas (6 horas,
opcional)

Volume controlado/assistido (VC/A) Compensa perdas at 80 L/min


Presso de suporte (PSV) Curvas disponveis: presso via
erea, presso esofgica, presso
traqueal, presso transpulmonar,
fluxo e volume pelo tempo
Presso positiva contnua das vias Loops a fluxo/volume, presso via
areas (CPAP) area/volume, presso esofgica/
volume, presso traqueal/volume,
presso transpulmonar/volume
Ventilao mandatria intermitente Disparo a fluxo e presso
sincronizada (SIMV)
Airway pressure-release ventilation Monitorao adicional para o
(APRV)/BiPhasic tempo inspiratrio, relao I:E,
concentrao de O2, P01, presso
inspiratria mxima, delta de
presso esofgica, presso
inspiratria mxima, trabalho
respiratrio e trabalho imposto
Volume controlado com presso PEEP mxima: 50 cmH2O
regulada (PRVC)
Compensao da via area artificial Possibilidade de nebulizao,
(AAC) ventilao no invasiva,
monitorao bsica e mecnica
respiratria
Resposta da vlvula inspiratria em
4 ms
Volume corrente: 2-2.500 mL

177
Sensormedics 3100A

Figura 14.3: Ventilador mecnico de alta frequncia Sensormedics 3100A.

178
Tabela 14.3: Ventilador mecnico de alta frequncia Sensormedics
3100A principais caractersticas e indicadores
Caractersticas operacionais Indicadores
Limite mximo de presso mdia Presso mdia de vias areas
de 10 a 45 cmH2O

Presso oscilatria (P) > 90 Amplitude oscilatria (P)


cmH2O
Frequncia de 3-5 Hz Tempo inspiratrio (%)
% do tempo inspiratrio de Frequncia
30-50%
Monitorao da presso mdia e Posio do pisto e deslocamento
amplitude oscilatria (P)

Ajuste de centro de pisto Bias flow

179
LTV 1.200 (Ventilador porttil)

Figura 14.4: Ventilador mecnico porttil LTV 1200.

180
Tabela 14.4: Ventilador mecnico porttil LTV 1200 principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Controlado a volume e presso Alarme para apneia, presso alta,
presso baixa, baixo volume-
minuto, ventilador inoperante,
bateria baixa e energia eltrica
desconectada
Assistido/controlado Capacidade de bateria interna at
1 hora
SIMV Compensao de vazamento de 6
L/min
PSV Monitorao para pico de presso,
presso mdia de vias areas,
volume corrente exalado, volume-
minuto exalado, relao I:E, auto-
PEEP e complacncia esttica
CPAP PEEP/CPAP: 0-20 cmH2O
VNI Rise time (rampa de subida)
ajustvel na presso controlada e
presso de suporte
Respirao manual e ventilao de
backup
Volume corrente: 50-2.000 mL

181
Fabricante: Drger Medical

Savina

Figura 14.5: Ventilador mecnico Savina.

182
Tabela 14.5: Ventilador mecnico Savina principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Ventilao com presso positiva Capacidade da bateria do
intermitente IPPV (CMV)/IPPVassist ventilador at 45 minutos (opcional
(CMVassist) at 7 h)
Ventilao mandatria intermitente Capacidade de compensar perdas
sincronizada (SIMV) de at 25 L/min
SIMVASB (SIMV/PS) Curvas disponveis a presso e
fluxo pelo tempo

Presso positiva contnua das vias Possibilidades de monitorao


areas (CPAP) bsica, nebulizao e ventilao
no invasiva
CPAPASB (CPAP/PS) Disparo a fluxo
Biphasic intermittent positive Monitorao adicional para VT
airway pressure BIPAP (PCV+) expirado, volume-minuto expirado,
relao I:E, concentrao de O2
medida e temperatura do gs
respiratrio
BIPAPASB (PCV+/PS) PEEP mxima: 35 cmH2O
AutoFlow adaptao automtica Resposta da vlvula inspiratria em
do fluxo inspiratrio em modos T0-90 < 5 ms
volume controlado Volume corrente: 50-2.000 mL

183
Evita XL

Figura 14.6: Ventilador mecnico Evita XL.

184
Tabela 14.6: Ventilador mecnico Evita XL principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Ventilao com presso positiva Capacidade da bateria do
intermitente IPPV (CMV)/IPPVassist ventilador: at 10 minutos (bateria
(CMVassist) adicional de 2 horas)
Ventilao mandatria intermitente Capacidade de compensar perdas
sincronizada (SIMV)/SIMVASB (SIMV/ at 30 L/min
PS)
Ventilao mandatria por minuto Curvas disponveis a presso, fluxo
(MMV)/MMVASB e volume pelo tempo
Presso positiva contnua das vias Loops a volume/presso, fluxo/
areas (CPAP)/CPAPASB (CPAP/PS) volume e presso/fluxo
Biphasic intermittent positive Medida do espao morto (opcional)
airway pressure BIPAP (PCV+) e temperatura dos gases
BIPAPASB (PCV+/PS), BIPAPAssist Disparo a fluxo
(PCV/Assist)

Airway pressure-release ventilation Monitorao adicional para VT


(APRV) expirado, volume-minuto expirado,
PImx, concentrao de O2 medida,
capnometria (opcional)
Proportional pressure suport PPS PEEP mxima: 50 cmH2O. Volume
(opcional) corrente: adulto: 100-2.000 mL,
peditrico 20-300 mL e neonatal
3-100 mL
AutoFlow adaptao automtica Possibilidade de nebulizao,
do fluxo inspiratrio em modos ventilao no invasiva,
volume controlado monitorao bsica e mecnica
respiratria.

Automatic tube compensation Resposta da vlvula inspiratria em


(ATC) T0-90 < 5 ms.

185
Evita 4 Edition

Figura 14.7: Ventilador mecnico Evita 4 Edition.

186
Tabela 14.7: Ventilador mecnico Evita 4 Edition principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
IPPV, IPPVAssist, (CMV, CMVAssist) Formas de ondas PxT, FxT, VxT
SIMV, SIMVASB, (SIMV, SIMV/Psupp) Loops presso-volume, volume-
fluxo, fluxo-presso
MMV, MMVASB, (MMV, MMV/Psupp) Capnografia
BIPAP Produo de CO2
(PCV+, PCV+/Psupp, PCV+Assist) Ventilao de espao morto
APRV Tempo de alarme de apneia 5 a
60 s
CPAP, CPAPASB, (CPAP, CPAP/ Fluxo mximo para presso de
Psupp) suporte 180 L/min (adulto), 60
L/min (peditrico) e respirao
espontnea
PPS (opcional)* Tempo de resposta da vlvula T0 - 90
< 5 ms
AutoFlow Adaptao automtica Compensao de vazamento
do fluxo inspiratrio em modos
orientados a volume
Compensao automtica de tubo Sada para nebulizador pneumtico
Bateria recarregvel de 10 a 120
minutos

187
Oxylog 3000

Figura 14.8: Ventilador mecnico de transporte Oxylog 3000.

188
Tabela 14.8: Ventilador mecnico de transporte Oxylog 3000
principais modos/modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Ventilao com presso positiva Capacidade da bateria do
intermitente IPPV: (CMV), ventilador: at 4 horas
IPPVassist: disparo ligado (CMVassist)
Ventilao mandatria intermitente Capacidade de compensar perdas
sincronizada (SIMV)/SIMVASB (SIMV/ at 30 L/min
PS)
BIPAPASB (PCV+/PS), BIPAPAssist Curvas disponveis a presso, fluxo
(PCV/Assist) e volume pelo tempo. Disparo a
fluxo. Ventilao de apneia
Presso positiva contnua das vias Loops a volume/presso, fluxo/
areas (CPAP)/CPAPASB (CPAP/PS) volume e presso/fluxo
Presso de suporte (ASB) Monitorao adicional para VT
expirado, volume-minuto expirado,
PImx, concentrao de O2 medida,
I:E.
NIV (ventilao no invasiva): PEEP mxima: 20 cmH2O. Volume
BIPAPASB ou CPAPASB corrente mximo: 2.000 mL

189
Fabricante: Dixtal Biomdica Ind. Com. Ltda.

DX3012

Figura 14.9: Ventilador mecnico Dixtal 3012.

190
Tabela 14.9: Ventilador mecnico Dixtal 3012 principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Volume controlado (VCV), Bateria interna: autonomia de
assistido/controlado 2h30m
Presso controlada (PCV), Frequncia respiratria: 1 a 150 rpm
assistido/controlado
Presso de suporte (PSV) Formas de onda: presso tempo,
fluxo tempo e volume tempo
Presso positiva contnua das vias Loops: presso volume e fluxo
areas (CPAP) volume
SIMV (VCV) + PSV Clculos de auto-PEEP,
complacncia dinmica e esttica,
resistncia inspiratria e expiratria,
capacidade vital no forada, P0.1,
Pi mx. e clculo VD/VT fisiolgico
SIMV (PCV) + PSV Modo em espera/Stand by
Ventilao mandatria minuto Tempo de subida/Rise time ajustvel
(MMV) + PSV em todos os modos a presso
PSV + volume corrente garantido Tendncias grficas e numricas at
72 horas
APRV (ventilao com liberao Cursores para anlise e impresso
de presso em vias areas) atravs do software
Ventilao no invasiva (VNI) + Curva P/V
PSV (com compensao de fugas)

Volume controlado com presso Formas de onda de fluxo: quadrada


regulada (PRVC) e descendente
Ciclado por tempo com presso O2 a 100% temporizado para
limitada (TCPL) oxigenao pr e ps-aspirao
TCPL/SIMV + PSV Nebulizao: sincronizada com a
inspirao
CPAP com fluxo contnuo (c/ Volume corrente: 5 a 2.500 mL
compensao de fugas)

191
Dixtal 3023

Figura 14.10: Ventilador mecnico Dixtal 3023.

192
Tabela 14.10: Ventilador mecnico de transporte Dixtal 3023
principais modos/modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas principais
VCV (volume controlado) nos Monitor incorporado com visor
modos Assistido/ Controlado e de cristal lquido, manmetro de
SIMV com Presso presso e touch screen
PSV (presso de suporte) Bateria de 7 horas recarregvel
CPAP (presso positiva contnua Ajuste de ventilao de backup
das vias areas) Silncio de 2 minutos
Sistema venturi para ajuste da FiO2
Volume Corrente de 50 a 2.500 mL

193
Fabricante: GE Healthcare

Engstrm Pro

Figura 14.11: Ventilador mecnico Engstrm Pro.

194
Tabela 14.11: Ventilador Engstrm Pro principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador at 120 minutos (mnimo
30 minutos)
Volume controlado/assistido (VC/A) Capacidade de compensar perdas
de 5-95% (200 L/min)
Presso de suporte (PSV) Curvas disponveis a presso,
fluxo, volume, capnografia e
presso auxiliar pelo tempo
Presso positiva contnua das vias Loops a volume/presso, fluxo/
areas (CPAP) volume e presso/fluxo
Ventilao mandatria intermitente Mtodo de disparo a fluxo e
sincronizada (SIMV) presso
Volume controlado com presso Monitorao adicional para VT
regulada (PRVC) expirado, volume-minuto expirado,
tempo inspiratrio, relao
I:E, P0,1, concentrao de O2
medida, espirometria dinmica,
capnometria, calorimetria
Bi-Level (semelhante ao modo PEEP mxima: 50 cmH2O
BIPAP)
Automatic tube compensation Possibilidade de nebulizao,
(ATC) ventilao no invasiva, ventilao
independente (opcional),
monitorao bsica e mecnica
respiratria
Resposta da vlvula inspiratria em
15 ms
Volume corrente: 3-2.000 mL

195
Engstrom Carestation

Figura 14.12: Ventilador mecnico Engstrom Carestation.

196
Tabela 14.12: Ventilador mecnico Engstrom Carestation principais
modos/modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador at 120 minutos (mnimo
30 minutos)
Volume controlado/assistido (VC/A) Capacidade de compensar perdas
de 5 -95% (200 L/min)
Presso de suporte (PSV) Curvas disponveis a presso,
fluxo, volume, capnografia e
presso auxiliar pelo tempo
Presso positiva contnua das vias Loops a volume/presso, fluxo/
areas (CPAP) volume e presso/fluxo
Ventilao mandatria intermitente Mtodo de disparo a fluxo e
sincronizada (SIMV) presso
Volume controlado com presso Monitorao adicional para VT
regulada (PRVC) expirado, volume-minuto expirado,
tempo inspiratrio, relao
I:E, P0,1, concentrao de O2
medida, espirometria dinmica,
capnometria, calorimetria
Bi-Level (semelhante ao modo PEEP mxima: 50 cmH2O
BIPAP)
Automatic tube compensation Possibilidade de nebulizao,
(ATC) ventilao no invasiva, ventilao
independente (opcional),
monitorao bsica e mecnica
respiratria
Resposta da vlvula inspiratria em
15 ms
Volume corrente: 3-2.000 mL

197
Fabricante: Hamilton Medical AG

Hamilton G5

Figura 14.13: Ventilador mecnico Hamilton G5.

198
Tabela 14.13: Ventilador Hamilton G5 principais modos/modalidades
e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Ventilao suporte adaptado (ASV)
(PC/A)
Volume controlado/assistido (VC/A) Controle da presso de cuff para
reduzir presso de vias areas
(VAP) e leses traqueais
Presso de suporte (PSV) Ventilao cockpit melhora da
segurana da ventilao
Presso positiva contnua das vias Ventilao com loop fechado
areas (CPAP) aplica automaticamente estratgia
protetora pulmonar, reduzindo
o risco de erro operacional e
promovendo o desmame precoce
Ventilao mandatria intermitente Volume monitorado
sincronizada (SIMV)
Volume controlado com presso Disparo a fluxo
regulada (PRVC)

199
Raphael Color

Figura 14.14: Ventilador mecnico Raphael Color.

200
Tabela 14.14: Ventilador Raphael Color principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador at 2 horas
Volume controlado/assistido (VC/A) Capacidade de compensar perdas
at 180 L/min
Presso de suporte (PSV) Curvas disponveis a presso, fluxo
e volume pelo tempo
Presso positiva contnua das vias PEEP mxima: 35 cmH2O
areas (CPAP)
Ventilao mandatria intermitente Possibilidade de nebulizao,
sincronizada (SIMV) ventilao no invasiva,
monitorao bsica e mecnica
respiratria
DuoPAP (similar ao modo BIPAP) Loops a presso/volume, fluxo/
volume, presso/fluxo, volume
corrente/frequncia respiratria
Airway pressure-release ventilation Mtodo de disparo a fluxo
(APRV)
Adaptative-support ventilation Monitorao adicional para
(ASV) tempo inspiratrio, relao I:E,
concentrao de O2 medida,
constante de tempo
Tube resistance compensation Resposta da vlvula inspiratria <
(TRC) 60 ms
Volume corrente: adulto e
peditrico: 50-2.000 mL

201
Galileo

Figura 14.15: Ventilador mecnico Galileo.

202
Tabela 14.15: Ventilador Galileo principais modos/modalidades e
caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador at 1 hora
Volume controlado/assistido (VC/A) Capacidade de compensar perdas
at 180 L/min
Presso de suporte (PSV) Curvas disponveis a presso,
presso auxiliar, fluxo e volume
pelo tempo
Presso positiva contnua das vias Loops: todos envolvendo presso,
areas (CPAP) fluxo, volume e presso auxiliar,
e volume corrente/frequncia
respiratria (ASV)
Ventilao mandatria intermitente Mtodo de disparo a fluxo, presso
sincronizada (SIMV)
DuoPAP (similar ao modo BIPAP) Monitorao adicional para o
tempo inspiratrio, relao I:E,
constante de tempo, produto
presso-tempo, concentrao de
O2 medida e P0,1
Airway pressure-release ventilation PEEP mxima: 50 cmH2O
(APRV)
Adaptative-support ventilation Possibilidade de nebulizao
(ASV) (opcional), ventilao no invasiva,
monitorao bsica e mecnica
respiratria
Adaptative pressure ventilation Resposta da vlvula inspiratria em
(APV) < 60 ms
Volume corrente: 10-2.000 mL

203
Fabricante: Intermed

Inter 5

Figura 14.16: Ventilador mecnico Inter 5.

204
Tabela 14.16: Ventilador Inter 5 principais modos/modalidades e
caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador at 2 horas
Volume controlado/assistido (VC/A) Capacidade de compensar perdas
at 40 L/min
Presso de suporte (PSV) PEEP mxima: 30 cmH2O
Presso positiva contnua das vias Possibilidade de monitorao
areas (CPAP) bsica, nebulizao, ventilao no
invasiva
Ventilao mandatria intermitente Mtodo de disparo a fluxo, presso
sincronizada (SIMV)
Fluxo contnuo ciclado a tempo e Monitorao adicional para o
limitado a presso tempo inspiratrio e relao I:E
Resposta da vlvula inspiratria em
15 ms

205
Inter 7 Plus

Figura 14.17: Ventilador mecnico Inter 7 Plus.

206
Tabela 14.17: Ventilador Inter 7 Plus principais modos/modalidades e
caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador at 3 horas
Volume controlado/assistido (VC/A) Capacidade de compensar perdas
at 40 L/min
Presso de suporte (PSV) PEEP mxima: 50 cmH2O
Presso positiva contnua das vias Possibilidade de monitorao,
areas (CPAP) nebulizao, ventilao no
invasiva
Ventilao mandatria intermitente Mtodo de disparo a fluxo, presso
sincronizada (SIMV)
Fluxo contnuo ciclado a tempo e Curvas de presso, fluxo e volume
limitado presso x tempo, volume presso e fluxo
volume
TGI (insuflao de gs traqueal) e Resposta da vlvula inspiratria em
nebulizao com compensao de 15 ms
volume e FiO2 Volume corrente: 10-2.000 mL

207
Fabricante: K. T. K. Ind. Com. Ltda.

Smart

Figura 14.18: Ventilador mecnico Smart.

208
Tabela 14.18: Ventilador Smart principais modos/modalidades e
caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador at 2 horas
Volume controlado/assistido (VC/A) Capacidade de compensar perdas
at 40 L/min
Presso de suporte (PSV) Curvas disponveis a presso, fluxo
e volume por tempo
Presso positiva contnua das vias Loops a presso/volume e fluxo/
areas (CPAP) volume
Ventilao mandatria intermitente Mtodo de disparo a fluxo e
sincronizada (SIMV) presso
Ventilao espontnea com dois Monitorao adicional com tempo
nveis de presso (BIPV) inspiratrio, relao I:E, P0,1, PIMax
PEEP mxima: 50 cmH2O
Possibilidades de monitorao
bsica e mecnica respiratria e
nebulizao
Resposta da vlvula inspiratria em
40 ms
Volume corrente: 20-2.000 mL
Compensao automtica da
complacncia do circuito

209
Carmel

Figura 14.19: Ventilador mecnico Carmel.

210
Tabela 14.19: Ventilador Carmel principais modos/modalidades e
caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade de compensar perdas:
(PC/A) 40 L/min
Volume controlado/assistido (VC/A) Capacidade da bateria do
ventilador at 2 horas
Presso de suporte (PSV) Caracterstica da resposta da
vlvula inspiratria em 10 ms
Presso positiva contnua das vias Curvas disponveis a presso, fluxo
areas (CPAP) e volume pelo tempo
Ventilao mandatria intermitente Loops a presso/volume, fluxo/
sincronizada (SIMV) volume
Ventilao espontnea com dois Mtodo de disparo a fluxo e
nveis de presso (BIPV) presso
Monitor informa se h baixa carga
de bateria. Mensagens: "sem rede
eltrica", informando operao
por bateria, e "bateria fraca", com
alarme sonoro intermitente
Monitorao adicional para VT
expirado, volume-minuto expirado,
tempo inspiratrio, relao I:E, TI/
Ttot, P0,1, PImx, concentrao de
O2 medida, capnometria, presso
auxiliar
PEEP mxima: 50 cmH2O
Possibilidades de monitorao
bsica e mecnica respiratria,
ventilao independente (opcional
necessita de sincronizador),
ventilao no invasiva,
nebulizao
Ventilao de backup disponvel
Volume corrente: 20-2.500 mL

211
Color

Figura 14.20: Ventilador mecnico Color.

212
Tabela 14.20: Ventilador Color principais modos/modalidades e
caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador at 2 horas
Volume controlado/assistido (VC/A) Capacidade de compensar perdas
at 40 L/min
Presso de suporte (PSV) Caracterstica da resposta da
vlvula inspiratria em 10 ms
Presso positiva contnua das vias Curvas disponveis a presso, fluxo
areas (CPAP) e volume pelo tempo
Ventilao mandatria intermitente Loops a presso/volume, fluxo/
sincronizada (SIMV) volume
Ventilao mandatria por minuto Mtodo de disparo a fluxo e
(MMV) presso
Ventilao espontnea com dois Monitorao adicional para VT
nveis de presso (BIPV) expirado, volume-minuto expirado,
tempo inspiratrio, relao I:E, TI/
Ttot, P0,1, Pimx, concentrao de
O2 medida, capnometria, presso
auxiliar
Servoventilao volumtrica com PEEP mxima: 50 cmH2O
presso de suporte (VSV) Possibilidades de monitorao
bsica e mecnica respiratria,
nebulizao, ventilao
independente (opcional necessita
de sincronizador), ventilao no
invasiva
Volume corrente: 20-2.500 mL
Compensao da complacncia
do circuito respiratrio

213
Microtak 920 resgate

Figura 14.21: Ventilador mecnico de transporte Microtak 920


resgate.

214
Tabela 14.21: Ventilador Microtak 920 resgate principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Ventilao mandatria controlada Alarme para presso mxima
(CMV) inspiratria, desconexo, bateria
fraca e rede de gases
Ventilao assistida/controlada Boto de ciclo manual
(A/C)
Ventilao mandatria intermitente Capacidade da bateria interna
sincronizada (SIMV) recarregvel com autonomia at 8
horas
Possui misturador de ar ambiente
e permite ajuste de 50 a 100% de
oxignio
Silenciador de alarme por 2
minutos
Sistema de fixao especfico para
uso em ambulncias, macas e
unidades mveis de resgate
Volume corrente: 200-1.000 mL

215
Fabricante: Maquet Critical Care AB.

Servo I

Figura 14.22: Ventilador mecnico Servo I.

216
Tabela 14.22: Ventilador Servo I principais modos/modalidades e
caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador at 3 horas
Volume controlado/assistido (VC/A) Capacidade de compensar perdas
em crianas 15 L/min e adultos 50
L/min
Volume controlado com presso Curvas disponveis a presso, fluxo
regulada (PRVC) e volume pelo tempo
Volume de suporte (VS) Loops a volume/presso e fluxo/
volume
Presso de suporte (PSV) Mtodo de disparo a presso e
fluxo
Presso positiva contnua das vias Monitorao adicional para VT
areas (CPAP) expirado, volume-minuto expirado,
tempo inspiratrio, relao I:E,
TI/Ttot, constante de tempo,
concentrao de O2 medida,
capnometria (opcional), medida
de fuga area, tempo de bateria
remanescente
Ventilao mandatria intermitente PEEP mxima: 50 cmH2O
sincronizada (SIMV)
Bi-Vent (opcional) similar ao Possibilidade de nebulizao,
modo BIPAP ventilao no invasiva,
monitorao bsica e mecnica
respiratria
Automode modo de duplo Resposta da vlvula inspiratria em
controle ciclo a ciclo (opcional) VC 6 ms
VS, PC PSV, PRVC VS Volume corrente: crianas: 2-350
mL e adultos 100-4.000 mL

217
Servo I com NAVA

Figura 14.23: Ventilador mecnico Servo I com NAVA.

218
Tabela 14.23: Ventilador Servo I com NAVA principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador at 3 horas
Volume controlado/assistido Capacidade de compensar perdas
(VC/A) em crianas 15 L/min e adultos 50
L/min
Volume controlado com presso Curvas disponveis a presso, fluxo
regulada (PRVC) e volume pelo tempo e captao
Edi
Volume de suporte (VS) Loops a volume/presso e fluxo/
volume
Presso de suporte (PSV) Mtodo de disparo a presso e
fluxo
Presso positiva contnua das vias Monitorao adicional para VT
areas (CPAP) expirado, volume-minuto expirado,
tempo inspiratrio, relao I:E,
TI/Ttot, constante de tempo,
concentrao de O2 medida,
capnometria (opcional), medida
de fuga area, tempo de bateria
remanescente
Ventilao mandatria intermitente PEEP mxima: 50 cmH2O
sincronizada (SIMV)
Bi-Vent (opcional) similar ao Possibilidade de nebulizao,
modo BIPAP ventilao no invasiva,
monitorao bsica e mecnica
respiratria
Automode modo de duplo Resposta da vlvula inspiratria em
controle ciclo a ciclo (opcional) VC 6 ms
VS, PC PSV, PRVC VS Volume corrente: crianas: 2-350
mL e adultos 100-4.000 mL
Cateter Edi oral ou nasal software

219
Servo I com Heliox

Figura 14.24: Ventilador mecnico Servo I com Heliox.

220
Tabela 14.24: Ventilador Servo I com Heliox principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador at 3 horas
Volume controlado/assistido (VC/A) Capacidade de compensar perdas
em crianas 15 L/min e adultos 50
L/min
Volume controlado com presso Curvas disponveis a presso, fluxo
regulada (PRVC) e volume pelo tempo
Volume de suporte (VS) Loops a volume/presso e fluxo/
volume
Presso de suporte (PSV) Mtodo de disparo a presso e
fluxo
Presso positiva contnua das vias Monitorao adicional para VT
areas (CPAP) expirado, volume-minuto expirado,
tempo inspiratrio, relao I:E,
TI/Ttot, constante de tempo,
concentrao de O2 medida,
capnometria (opcional), medida
de fuga area, tempo de bateria
remanescente
Ventilao mandatria intermitente PEEP mxima: 50 cmH2O
sincronizada (SIMV)
Bi-Vent (opcional) similar ao Possibilidade de nebulizao,
modo BIPAP ventilao no invasiva,
monitorao bsica e mecnica
respiratria
Automode modo de duplo Resposta da vlvula inspiratria em
controle ciclo a ciclo (opcional) VC 6 ms
VS, PC PSV, PRVC VS Volume corrente: crianas: 2-350
mL e adultos 100-4.000 mL
Kit adaptador heliox software

221
Fabricante: Nelcor Puritan Bennett Inc.

Puritan Bennett 840

Figura 14.25: Ventilador mecnico Puritan Bennett 840.

222
Tabela 14.25: Ventilador Puritan Bennett 840 principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Capacidade da bateria do
(PC/A) ventilador mnima de 30 min
Volume controlado/assistido (VC/A) Capacidade de compensar de
perdas at 20 L/min
Presso de suporte (PSV) Curvas disponveis a presso, fluxo
e volume pelo tempo
Presso positiva contnua das vias Loops a presso/volume
areas (CPAP)
Ventilao mandatria intermitente Mtodo de disparo a fluxo e
sincronizada (SIMV) presso
Presso controlada com volume- Monitorao adicional para VT
alvo (VVPLUS) expirado, volume-minuto expirado,
tempo inspiratrio, relao I:E,
TI/Ttot, trabalho respiratrio,
concentrao de O2 medida
Presso de suporte com volume- PEEP mxima: 45 cmH2O
alvo (VVPLUS)
Ventilao controlada por presso Possibilidade de ventilao no
tipo BIPAP/APRV invasiva, monitorao bsica e
mecnica respiratria
Compensao de tubo Utilizao de nebulizador
endotraqueal automtica (ATC) ultrassnico externo
Ventilao assistida proporcional Resposta da vlvula inspiratria em
com mecnica respiratria 80 ms
automtica (PAVPLUS) Volume corrente: adulto e
peditrico: 25-2.500 mL e neonatal
5-315 mL

223
Fabricante: Respironics

Trilogy 100

Figura 14.26: Ventilador mecnico Trilogy 100.

224
Tabela 14.26: Ventilador mecnico Trilogy 100 principais modos/
modalidades e caractersticas especiais
Modos e modalidades principais Caractersticas especiais
Presso controlada/assistida Baterias internas e removveis,
(PC/A) durao de 3 a 4 horas
Volume controlado/assistido (VC/A) Dois tipos de circuitos: ativo (com
vlvula de expirao e linha de
presso proximal) e passivo (com
possibilidade de fuga)
Presso de suporte (espontneo) Mtodo de disparo a fluxo
Presso positiva contnua das vias Monitorao: VC expirado, volume-
areas (CPAP) minuto expirado, taxa de fuga,
FR, pico de fluxo inspiratrio e
de presso inspiratria, pico de
fluxo inspiratrio e de presso
inspiratria, presso mdia das
vias areas e relao I:E
Ventilao mandatria intermitente PEEP mxima: 25 cmH2O
sincronizada (SIMV presso ou
volume)
Algoritmo auto TRAK Possibilidade de ventilao no
compensao de fuga avanada invasiva, monitorao bsica e
em ventilao invasiva e no mecnica respiratria
invasiva
AVAPS Suporte de presso Tempo de elevao de curva 1
garantida de volume mdio, (100 ms) a 6 (600 ms)
ventilao hbrida em modos de
presso para modalidades invasiva
e no invasiva
Ventilao controlada por presso Volume corrente de 21 a 2.000 mL
tipo BIPAP/APRV

225
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twork. N Engl J Med 2000; 342(18):1301-1308.

231
ndice Remissivo

A
Aerossol dosimetrado, 148
Ajustes ventilatrios, exerccios, 80
Alarme(s)
ajuste dos, 50
de apneia, 52
de desconexo, 53
de volume corrente, 145
de volume-minuto, 145
mximo, 56
visuais, 50
AMIB (Associao de Medicina Intensiva Brasileira), 13
Analgesia controlada pelo paciente, 77
Apneia, alarme de, 52
Ar comprimido
mangueira de, 38
vlvula reguladora de, 39
Asma, 3
Assincronia, 92, 98
autodisparo, 119
definio, 112
disparo ineficaz, 114
duplo disparo, 116
Atelectasia, 17
Atelectrauma, 118
Autociclagem, 120
Autodisparo, 56, 119
Auto-PEEP, 3, 94, 136
como medir, 138
implicaes ventilatrias do, 138
Avea, ventilador mecnico, 176

233
B
Balonete, cuidados com o, 150
Barotrauma, 118
Batimento ventricular, 117
Biotrauma, 118
Bloqueio
atrioventricular, 114
neuromuscular, 74
Bomba de PCA, 77
Bombinha, 145
Briga entre o paciente e o ventilador, 118
Broncodilatadores, 144
Broncoespasmo, 61, 67

C
Calor, permutadores de, 35
Carefusion Corporation, 174
Carmel, ventilador mecnico, 210
Cetoacidose diabtica, 156
Ciclagem, 5, 9
princpio de, 87
Ciclo(s)
respiratrio
fases, 8
ciclagem, 9
disparo, 9
expiratria, 9
inspiratria, 8
fisiolgico, 8
Circuito
componentes do, 31
respiratrio pulmo-teste utilizado no, 47
Colapso, 124
Coletor de gua, 33, 34
Color, ventilador mecnico, 212
Complacncia, 4
dinmica, 130
frmula para calcular, 131
esttica, 126
calcule, exerccio, 128

234
frmula para calcular, 127
Complexo QRS, alargamento do, 119
Conexo
em T, 37
em Y, 32, 33
Conflito entre o paciente e o ventilador, 118
Console do ventilador mecnico, 45
Corticoterapia inalatria, 144
Crise convulsiva, 156
Cuff, 150
Cuffmetro, 150
Curva
fluxo/tempo, 104
comportamento da, 106
montanha quadrada, 108
pico da montanha, 108
presso/tempo, 101
volume/tempo, 104, 107
comportamento da, 108

D
Depresso
do drive respiratrio, 114
do SNC por drogas, 74
Desconexo, 53
Desmame, 5, 67, 84
Diafragma, 2
Diretrizes
Brasileiras de Ventilao Mecnica, 14, 151
da AMIB, 13
da SBPT, 13
Disparo, 5, 9
a sensibilidade, 28
a tempo, 27
do ventilador, 27
ineficaz, 114
Dispensador, 74
Dixtal
3023, ventilador mecnico, 192
Biomdica Ind. e Com. Ltda., 190
Dor, 55, 67

235
Doses bolus, 77
Drger Medical, 182
Drive ventilatrio, 2
Duplo disparo, 116
DX3012, ventilador mecnico, 190

E
Efeito(s)
hemodinmicos, 140
sanfona, 21
Engstrm
Carestation, ventilador mecnico, 196
Pro, ventilador mecnico, 194
Escape
areo, 57, 109
de ar, 51
Esforo respiratrio, 74
Estenose traqueal, 150
Estmulo do centro respiratrio, 28
Estouro, 124
Estudo
Alveoli, 170
LOVS, 170
Evita
4 Edition, ventilador mecnico, 186
XL, ventilador mecnico, 184
Expanso, 32
Expirao, 8
Expiratory hold, 138

F
Fadiga crnica, 97
Febre, 67
Fibrilao ventricular, 119
Filtro HME, 147
Fstula, 57
Fluxo
inspiratrio, 134
livre, 67
zero, 123

236
Fome de ar, 116
Fora da gravidade, 140
Frmula
para calcular
complacncia
dinmica, 131
esttica, 127
resistncia, 134
Frao inspirada de oxignio, 3, 13
Frequncia
controlada, 15
espontnea, 15
programada, 15
respiratria, 15, 16
total, 15

G
Galileo, ventilador mecnico, 202
Gases
no essenciais, componentes, 38
rede de, componentes, 38
rgua de, 39
rede de, 31
GE Healthcare, 194
Gradiente
pressrico positivo, 140
transrespiratrio, 132
Grfico
fluxo/tempo, 104
interpretao de, 99-109
presso/tempo, 101, 102, 129
tipo chapu, 101
tipo pico de montanha, 102, 103
volume/tempo, 107
Gravidade, fora da, 140

H
Hamilton
G5, ventilador mecnico, 198
Medical AG, 198

237
Heat and Moisture Exchanger (HME), 35, 36, 43
circuito para utilizao do, composio do, 44
Hipercapnia, 62
Hipertenso, 113
Hiperventilao, 56
Hipocapnia, 62
Hipotenso, 82
Hipxia, 13
HME, ver Heat and Moisture Exchanger
Homogeneizao, 9

I
Insp.hold., 124
Inspirao, 8, 28
Instabilidade hemodinmica, 82
Inter
5, ventilador mecnico, 204
7 Plus, ventilador mecnico, 206
Intermed, 204
Intubao, 156
orotraqueal, 83
Inverso da fisiologia, 82

J
Janela de tempo, 28
varivel, 78

K
K. T. K. Ind. Com. Ltda., 208

L
Leso neurolgica grave, 62

M
Mangueira
de ar comprimido, 38
de oxignio, 38
Maquet Critical Care AB., 216

238
Mecnica
pulmonar, alteraes da, 57
ventilatria
auto-PEEP, 136
complacncia
dinmica, 130
esttica, 126
efeitos hemodinmicos, 140
presso de plat, 123
resistncia, 132
Microtak 920 resgate, 214
Modalidade(s)
assistido-controlada
desvantagens, 81
indicao, 83
limitada a volume e a presso, diferenas entre, 83
recomendaes, 83
vantagens, 81
controlada
caso clnico, 75
desvantagens, 76
indicaes, 74
vantagens, 75
ventilao mandatria intermitente sincronizada, modelo de
funcionamento, 94
ventilatrias, 5, 73-98
Modo(s)
limitado
a presso, 67
a volume, 61
ventilatrios, 5, 59-71
limitado a presso
desvantagens, 68
vantagens, 67
ventilador em, como ajustar, 71
limitado a volume
como ajustar o ventilador em, 66
desvantagens, 63
vantagens, 62
ventilador em, como ajustar, 66
volume-controlado, 62
pico pressrico no, 63

239
Monitorizao
contnua da funo pulmonar, 122
grfica, 100
multiparamtrica, 100
Msculos intercostais, 2

N
Nebulizao, 144
Nelcor Puritan Bennett Inc., 222

O
O paciente est encostado no ventilador, conceito, 97
Onda
E de esforo, 115
P, 114
ausncia de, 119
rtese, 84
Oxignio
frao inspirada de oxignio, 3, 13
mangueira de, 38
toxicidade relacionada com, 3
Oxylog 3000, ventilador mecnico, 188

P
Pausa
expiratria, 138
inspiratria, 68, 124
PCA (patient-controlled analgesia), bomba de, 77
PEEP
extrnseca, 3
intrnseca, 3
prtica para entender a, 17
Permutador de calor, 35, 36, 43
Peso predito pela estatura, clculo, 21, 24
pH
alto, 26
baixo, 26
Pontualidade, princpio da, 91
Presso(es)
controlada, 69

240
de pico, 2
limite de, 69
valores aceitveis, 51
de plat, 3, 123, 156
clculo, 124
inspiratria, 69
positiva, 82
Problemas neurolgicos, 156
Prona, 4
Prtese
total de quadril, 84
traqueal, 53, 132
Pulmo-teste, 47
Puritan Bennett 840, ventilador mecnico, 222

R
Raphael Color, ventilador mecnico, 200
Recrutamento, 4
Rede de gases, 31
Rgua de gases, 39
Relao inspirao/expirao, 3, 29
Repouso muscular, 75
Resistncia, 4,132
clculo de, exerccio, 135
frmula para clculo, 134
Respirao
de Cantani, 56
de Cheyne-Stokes, 56
de Kusmaull, 56
do dia a dia, 29
fantasmas, 119
Respironics, 224

S
Savina, ventilador mecnico, 182
SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia), 13
SDRA, ver Sndrome do desconforto respiratrio do adulto
Sensibilidade, 4, 19
disparo a, 28
valores mdios de, 20

241
Sensor de fluxo, 35, 37
Servo I
com Heliox, ventilador mecnico, 220
com NAVA, 218
ventilador mecnico, 216
Sndrome do desconforto respiratrio agudo, 126
como ventilar pacientes com, 166
gravidade, 166
Smart, ventilador mecnico, 208
Snorkel, 17
Soro fisiolgico, 144
Sudorese, 113

T
Taquicardia, 113
Taxa de fluxo varivel, 67
Tempo inspiratrio, 69
Toxicidade relacionada com o oxignio, 14
Trabalho muscular respiratrio, 2
Traqueia, 32, 33
Traqueinha, 32
Traqueomalcia, 150
Traqueostomia, 36
Traumatismo raquimedular, 74
Trilogy 100, ventilador mecnico, 224
Troca gasosa, 52
Tubo orotraqueal, 36

U
Umidificador aquecido, 33, 34
com conexes, 35
composio do circuito para, 44

V
Vlvula
expiratria, 86
reguladora
de ar comprimido, 39
de oxignio, 39
Vasodilatao cerebral, 62

242
Vela, ventilador, 174
Ventilao
em presso de suporte
desvantagens, 89
indicao, 88
vantagens, 89
ventilador em, como ajustar, 90
mandatria
intermitente sincronizada
desvantagens, 97
indicaes, 98
vantagens em relao modalidade assistido-controlada, 94
Mecnica, Diretrizes Brasileiras de, 14, 16
Ventilador
circuito do, 132
como montar o, 43
como ligar e montar, fluxograma, 48
com sada de nebulizao, 144
disparo do, 27
em modo limitado
a presso, como ajustar, 71
a volume, como ajustar, 66
em presso de suporte, como ajustar, 90
mecnico
Avea, 176
Carmel, 210
Color, 212
como ligar, 42
como montar e ligar, 41
console do, 45
de alta frequncia Sensormedics 3100A, 178
Dixtal
3012, 190
3023, 192
Engstrm
Carestation, 196
Pro, 194
Evita
4 Edition, 186
XL, 184
Galileo, 202
Hamilton G5, 198

243
Inter 5, 204
Inter 7 Plus, 206
Microtak 920 resgate, 214
Oxylog 3000, 188
porttil LTV 1200, 180
Puritan Bennett 840, 222
Raphael Color, 200
Savina, 182
Servo I, 216
com Heliox, 220
com NAVA, 218
Smart, 208
Trilogy 100, 224
Vela, 174
que utiliza umidificador aquecido, 45
sem sada de nebulizao, 144
Ventilar pacientes
normais, 156
com crise de asma, 163
com doena pulmonar obstrutiva crnica, 159
com sndrome do desconforto respiratrio agudo, 166
Via area, presso mxima na, 51
Volume
corrente, 21
abaixo do mnimo preconizado, 55
expiratrio, 4, 22
ideal de acordo com o peso predito, 155
inspiratrio, 4, 21
mximo, ajuste, 54
mnimo, ajuste, 55
total, 4
minuto
mximo, ajuste, 56
mnimo, ajuste, 57
Volume-minuto, 4, 25
ideal, clculo, 26
Volutrauma, 118
Vontade, 28

244